Perbandingan Kebocoran Anastomosis pada Operasi Low Anterior Resection dengan Menggunakan Ileostomy atau Ghost Ileostomy di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU Medan

TESIS

PERBANDINGAN KEBOCORAN ANASTOMOSIS PADA OPERASI

LOW ANTERIOR RESECTION DENGAN MENGGUNAKAN ILEOSTOMY ATAU GHOST ILEOSTOMY DI RUMAH SAKIT

PENDIDIKAN FK – USU MEDAN

Diajukan Oleh K H U Z A I N I NIM : 077102016

CHS : 1123

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2013

PERNYATAAN

PERBANDINGAN KEBOCORAN ANASTOMOSIS PADA OPERASI LOW ANTERIOR RESECTION DENGAN MENGGUNAKAN ILEOSTOMY ATAU GHOST ILEOSTOMY DI

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN FK – USU MEDAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

MEDAN, 15 APRIL 2013

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualikum Wr. Wb

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di FK – USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing dr. Budi Irwan, SpB, KBD yang telah memberi bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Prof. dr. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.

3. dr. Marshal, SpB-TKV (K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah FK-USU dan dr. Asrul, SpB, KBD sebagai Seketaris Program Studi yang telah banyak membantu dalam penyelesaian tesis ini.

4. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpA(K) serta Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH selaku dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di FK-USU.

5. dr. Emir Taris Pasaribu, SpB, K(Onk) selaku Ketua Departemen Ilmu Bedah FK-USU dan dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA sebagai Seketaris Departemen Ilmu Bedah FK-USU yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

6. Guru Besar di Departemen Ilmu Bedah , terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

7. Seluruh Staf pengajar di Departemen Ilmu Bedah FK-USU/RSUP HAM, RSU Pirngadi Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

8. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Ilmu Bedah FK-Unsyiah/RSU Zainoel Abidin Banda Aceh.

9. Badan Rehabilitasi dan Rekontruksi (BRR) Nanggroe Aceh Darussalam dan Yayasan Pendidikan Tenaga Kesehatan Nanggroe Aceh Darussalam yang telah memberikan bantuan dalam pendidikan dan penelitian serta penyelesaian tesis ini.

10.Para Senior dan teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, Eka Agusfansyah, Syariful Anwar Harefa, Jerry, Kapri Jaya, Eri Darmawan, Hendro Mustaqim, Bayu Irvia. Terima Kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan dan penelitian ini.

11.Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik,

RSU Pirngadi, RSUD Aceh Singkil, RSUD Gayo Lues, RSU HKBP Balige dan di semua tempat bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Teristimewa untuk istri tercinta dr. Poppy Riflizawany, M.ked(Ped), SpA dan ananda tersayang Muhammad Rifqy Khuzaini dan Reza Fahlevi Khuzaini, terima kasih atas doa, pengertian, dukungan dan pengorbanan yang telah diberikan selama saya menempuh pendidikan. Orang tua yang saya cintai dan hormati H. Wahidin dan Hj. Salimah, kakak dan adik saya, serta Ayah dan ibu mertua dr. H. Arif Fadilah, SpPD, FINASIM dan Hj. Elisma yang telah memberikan dukungan, bantuan moril dan materil selama saya mengikuti pendidikan ini. Terima kasih karena selalu mendoakan dan memberi dorongan selama menjalani pendidikan. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semuan, Amin.

Wassalamualikum Wr. Wb

Medan, April 2013

DAFTAR ISI

Halaman

Persetujuan Tesis

Pembimbing, Ketua Departemen, Ketua Program Studi i

Seksi Ilmiah ii

Konsultan Metodologi Penelitian iii

Pernyataan iv

Ucapan Terima Kasih v

Daftar isi viii

Daftar Tabel x

Daftar Lampiran xi

Abstrak xii

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 3 1.3. Hipotesis 3 1.4. Tujuan 3

1.4.1. Tujuan Umum 3 1.4.2. Tujuan Khusus 3 1.5.ManfaatPenelitian 4 1.5.1. Bidang ilmiah 4 1.5.2. Bidang pelayanan Masyarakat 4 1.5.3. Bidang pengembangan penelitian 4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pendahuluan 5

2.2. Low Anterior Resektion 6 2.2.1 Tehnik Operasi 6 2.3. Ileostomy pada low anterior resection 11 2.3.1 Tehnik Operasi 11 2.4 Ghost Ileostomy 13 2.4.1 Tehnik Operasi 13 2.5 Anastomosis 17

2.6 Kebocoran 17 2.6.1 Grade dari kebocoran anastomosis 18 2.6.2 Tanda klinis dan radiologi kebocoran anastomosis 19

2.7 Kerangka Konsep 21

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan penelitian 23

3.2. Tempat dan waktu penelitian 23

3.3. Populasi dan Sampel 23

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 24

3.4.1. Kriteria inklusi 24

3.4.2. Kriteria eksklusi 24

3.5. Persetujuan setelah perjanjian (informed consent) 24

3.6. Etika Penelitian 24

3.7. Cara Kerja/pengumpulan data 24

3.8. Identifikasi Variabel 25

3.9. Pengolahan dan analisa data 25

3.10. Defenisi operasional 25

BAB 4. HASIL PENELITIAN 26

4.1 Karateristik Sampel 26

BAB 5. PEMBAHASAN 29

BAB 6. SIMPULAN DAN SARAN 31

6.1 Simpulan 31

6.2 Saran 32

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

2.6.1 Grade dari kebocoran Anastomosis 18

2.6.2 Tanda klinis dan radiologis kebocoran anastomosis 20

4.1 Karateristik Demografi 26

4.2 Kondisi pasien setelah LAR +Ileostomy dan LAR+Ghost Ileostomy 27 4.3 Perbedaan Kebocoran Anastomosis dan Volume Drain Pasca Operasi 28

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1. Susunan Peneliti 35

2. Riwayat Hidup Peneliti 36

3. Rencana Anggaran Penelitian 38

4. Jadwal Penelitian 39

5. Naskah Penjelasan kepada Orang Tua / Kerabat Pasien lainnya 40

6. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) 42

7. Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian 43

ABSTRAK

Objektif : Ileostomy diciptakan untuk meminimalkan dampak klinis dari kebocoroan anastomosis kolorektal. Akan tetapi ada banyak komplikasi yang berkaitan dengan keberadaan

ileostomy dan usaha untuk menutup kembali. Terlebih lagi pasien sering kali sulit menerima kualitas hidup yang disebabkan oleh ileostomy. Kami memberikan gambaran tentang sebuah teknik sederhana (ghost ileostomy) yang memiliki semua kelebihan ileostomy tanpa diikuti komplikasinya pada pasien yang menjalani reseksi rektum letak rendah. Apabila tidak terjadi sesuatu pada pasca operasi yang kurang menguntungkan, ghost ileostomy dapat mencegah semua komplikasi yang berkaitan dengan defunctioning ileostomy. Pada saat terjadi kebocoran anastomosis, ghost ileostomy dapat dengan mudah dan aman diubah menjadi defunctioning ileostomy.

Bahan dan Cara kerja : Seluruh pasien kanker rektum yang dilakukan operasi dilakukan pencatatan follow up pasca operasi mulai dari hari pertama sampai hari rawatan ke sepuluh dilihat kedaan klinis, produksi drain serta apakah ada tanda-tanda kebocoran dari anastomosis pada pasien yang dilakukan LAR+ Ileostomy dengan LAR+ Ghost Ileostomy.

Hasil : Dari 6 kasus kanker rektum yang dilakukan LAR + Ileostomy ada 2 pasien perempuan dan LAR+Ghost Ileostomy ada 4 pasien laki-laki. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari

anal verge di antara kedua kelompok terapi. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok , namun sebanyak 3 penderita (75%) yang diterapi dengan ghost ileostomy

mengalami kematian dan 2 pasien yg diterapi ileostomy tidak mengalami kebocoran.

Simpulan : Pasca operasi tidak ditemukan ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari (9-14) hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari (8-14) hari.

Kata kunci : Kanker rectum, Kebocoran anastomosis, LAR+Ileostomy dan LAR+ Ghost Ileostomy.

ABSTRAK

Objektif : Ileostomy diciptakan untuk meminimalkan dampak klinis dari kebocoroan anastomosis kolorektal. Akan tetapi ada banyak komplikasi yang berkaitan dengan keberadaan

ileostomy dan usaha untuk menutup kembali. Terlebih lagi pasien sering kali sulit menerima kualitas hidup yang disebabkan oleh ileostomy. Kami memberikan gambaran tentang sebuah teknik sederhana (ghost ileostomy) yang memiliki semua kelebihan ileostomy tanpa diikuti komplikasinya pada pasien yang menjalani reseksi rektum letak rendah. Apabila tidak terjadi sesuatu pada pasca operasi yang kurang menguntungkan, ghost ileostomy dapat mencegah semua komplikasi yang berkaitan dengan defunctioning ileostomy. Pada saat terjadi kebocoran anastomosis, ghost ileostomy dapat dengan mudah dan aman diubah menjadi defunctioning ileostomy.

Bahan dan Cara kerja : Seluruh pasien kanker rektum yang dilakukan operasi dilakukan pencatatan follow up pasca operasi mulai dari hari pertama sampai hari rawatan ke sepuluh dilihat kedaan klinis, produksi drain serta apakah ada tanda-tanda kebocoran dari anastomosis pada pasien yang dilakukan LAR+ Ileostomy dengan LAR+ Ghost Ileostomy.

Hasil : Dari 6 kasus kanker rektum yang dilakukan LAR + Ileostomy ada 2 pasien perempuan dan LAR+Ghost Ileostomy ada 4 pasien laki-laki. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari

anal verge di antara kedua kelompok terapi. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok , namun sebanyak 3 penderita (75%) yang diterapi dengan ghost ileostomy

mengalami kematian dan 2 pasien yg diterapi ileostomy tidak mengalami kebocoran.

Simpulan : Pasca operasi tidak ditemukan ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari (9-14) hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari (8-14) hari.

Kata kunci : Kanker rectum, Kebocoran anastomosis, LAR+Ileostomy dan LAR+ Ghost Ileostomy.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang.

Kanker kolorektal adalah keganasan yang paling sering pada saluran cerna. Di Amerika menurut insiden kanker tahunan, kanker kolorektal menempati urutan ketiga pada kedua gender dan menurut mortalitas kanker menempati urutan kedua setelah kanker paru dan prostat atau payudara. (Michael J. Zinner,2007)

Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita. (Soeripto ,2007)

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah ialah menperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah ada metastase jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan , anemia, inkontenensia, fistel, dan nyeri.(Gordon P H, 2007)

Low anterior resection (LAR) adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga tengah dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor. (Yann P ,2010)

Penyebab kebocoran adalah : (1) Persiapan dari bowel prepation yang tidak adekuat, (2) udem dari usus, (3) adanya tension dari usus, (4) tehnik operasi yang salah. (Mary E,2008)

Manfaat ileostomy adalah untuk meminimalkan dampak klinis dari kebocoran anastomosis kolorektal, namun banyak kerugian yang dapat dikaitkan dengan kehadiran dari pada ileostomy, terlebih lagi pasien sering kali sulit menerima kualitas hidup yang disebabkan oleh ileostomy. ( Miccini M,2010)

Michelangelo miccini pada tahun 2008 memperkenalkan pertama kali tindakan ghost ileostomy pada operasi low anterior resection. Ghost Ileostomy merupakan teknik sederhana yang memiliki semua kelebihan ileostomy tanpa diikuti komplikasinya pada pasien yang menjalani reseksi rektum letak rendah. Apabila tidak terjadi kebocoran setelah operasi, ghost ileostomy dapat mencegah semua komplikasi yang berkaitan dengan ileostomy. Pada saat terjadi kebocoran anastomosis, ghost ileostomy dapat dengan mudah dan aman diubah menjadi

ileostomy. ( Miccini M,2010)

Tahun 2008 , Michelangelo memperkenalkan tindakan low anterior resection dengan

ghost ileostomy terhadap 36 pasien, dan terdapat 4 pasien yang diubah dari ghost ileostomy

menjadi loop ileostomy. ( Miccini M,2010)

Selama januari 2008 sampai dengan januari 2009, Nino Gula, melakukan tindakan low anterior resection terhadap 45 penderita, dengan 18 pasien dengan ghost ileostomy dan 27 pasien dengan loop ileostomy. (Gulla N, 2011)

Sepanjang penelusuran kami belum pernah ada pengalaman atau pemakaian ghost ileostomy tersebut di Indonesia khususnya di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU , untuk itu penelitian ini bermaksud mendapatkan pengalaman tentang manfaat ghost ileostomy terutama dalam hal kebocoran pada operasi low anterior resection.

1.2.Perumusan Masalah

Apakah ada perbedaan kebocoran anastomosis pada tindakan low anterior resection

dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy pada pasien yang di operasi di rumah sakit pendidikan FK - USU Medan.

1.3. Hipotesa

Tidak ada perbedaan kebocoran anastomosis pada operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy di rumah sakit pendidikan FK - USU Medan.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Umum

Mengetahui kejadian kebocoran anastomosis pada operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy di Rumah Sakit Pendidikan FK- USU.

1.4.2. Khusus

Untuk mengetahui tingkat kebocoran pada operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU.

1.5. Manfaat Penelitian 1.5.1. Bidang Ilmiah

Sebagai data base mengenai kebocoran dari anastomosis pada operasi low anterior resection dengan ileostomy atau ghost ileostomy yang dilakukan di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU.

1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat

Sebagai bahan masukan dan memberikan informasi bagi pihak Rumah Sakit Pendidikan FK – Universitas Sumatera Utara, terutama bagi pembuat keputusan dan pelaksana pelayanan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dalam perawatan dan pengobatan penderita kanker kolorektal.

1.5.3. Bidang Pengembangan Penelitian

Memberikan data awal mengenai tingkat kebocoran dari anastomosis pada tindakan operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy pada pasien operasi di Rumah Sakit Pendidikan FK – Universitas Sumatera Utara.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Kanker kolorektal adalah salah satu dari tumor ganas yang sering dijumpai dimana insidensinya masih meningkat di Negara Barat. Kini kanker kolorektal adalah kanker yang paling sering kedua di Eropa baik insidens maupun mortalitasnya. (Stein, 2007)

Dewasa ini, perhatian terhadap kanker kolorektal makin meningkat. Data statistik mencatat, angka kejadian kanker kolorektal di seluruh dunia meningkat tajam sejak tahun 1975. Sekitar 783.000 kasus baru kanker kolorektal didiagnosis pada tahun 1990. Data statistik juga menunjukkan bahwa di antara berbagai keganasan, kanker kolorektal menduduki peringkat keempat teratas di seluruh dunia. (Kurniawati , 2011)

Tahun 2008, terdapat 36 pasien dengan kanker rektum dan menjalani low anterior resection dengan ghost ileostomy . Usia rata-rata pasien adalah 62,5 tahun (kisaran 39-88 tahun) dengan rasio pria-wanita 1,2:1 (20 pria, 16 wanita). Terdapat 4 pasien (11%) yang di ubah dari

ghost ileustomy pada hari ke 5 dan 6 menjadi loop ileostomy karena didapati kebocoran dari anastomosis. Tidak ada morbiditas tambahan pada pasien, baik komplikasi umum maupun lokal yang terkait dengan ghost ileostomy yang diamati pada 32 pasien yang tersisa, selama rawatan pasien di rumah sakit selama 10 hari tidak ditemukan kebocoran dari anastomosis maka ghost iloestomy dianggap tidak diperlukan lagi. ( Miccini M,2010)

Selama januari 2008 sampai dengan januari 2009, Nino Gula melakukan tindakan low anterior resection terhadap 45 penderita, dengan 18 pasien dengan ghost ileostomy dan 27

pasien dengan loop ileostomy. Setelah dilakukan pemeriksaan kontras enema pada hari 10 sampai dengan 15 rawatan setelah operasi tidak dijumpai kebocoran dilakukan melepas pita

ghost ileostomy. (Gulla N, 2011)

2.2. Low Anterior Resection

Low anterior resection (LAR) adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga tengah dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor,

teknik anastomosis dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled.

(Yann P,,2010)

Dalam operasi ini, bagian dari rectum yang terdapat tumor diangkat tanpa mengganggu anus. Usus tersebut kemudian melekat pada bagian yang tersisa dari rectum

sehingga setelah operasi, penderita akan buang air besar seperti biasa. ( Zinner M J, 2007) Sebuah Ileostomy atau colostomy proksimal jarang dilakukan, namun ketika integritas sebuah anastomosis dipertanyakan , ahli bedah tidah perlu ragu untuk melakukan stoma, baik ileostomy ataupun colostomy.(Gordon P H,2007)

2.2.1 Tehnik Operasi

Tindakan reseksi anterior pada low anterior resection adalah penyambungan antara colon desenden dengan rectum dilakukan dibawah peritoneal floor.

 Dibuat insisi mediana mulai 2 jari atas umbilikus sampai symfisis pubis. Insisi diperdalam sampai tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam.

 Lesi pada kolon sigmoid dan rektum diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya dilakukan pengangkatan tumor. Jika lesi diprediksi ganas,

palpasi kelenjar limfe mesosigmoid dan hepar untuk melihat metastase (dilakukan staging tumor).

 Dengan menggunakan kasa besar, usus halus disisihkan agar ekspose dari kolon descenden dan kolon sigmoid tampak jelas.

 Peritoneum dibebaskan dari sigmoid pada kedua sisi dan terus dibebaskan kebawah . Indentifikasi dan isolasi ureter kanan- kiri dan pembuluh darah ovarium dan spermatika.

 Lipatan peritonum anterior rektum dibebaskan dan dipisahkan sampai dasar buli-2 atau serviks

 Rektum dibebaskan dari sisi anterior dan posterior dengan melakukan diseksi mesorektal. Diusahakan rektum dan mesorektum dalam keadaan utuh. A.hemoroidalis medius diikat dan dipotong untuk menambah mobilitas rektum.

 A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada ujungnya.

 Rektum pada distal tumor dan sigmoid pada proksimal tumor dipotong sesuai kaidah onkologi.

 Pastikan segmen proksimal cukup longgar dan tidak tegang pada saat anastomose. Bila terdapat ketegangan sisi lateral kolon desenden sampai fleksura lienalis dibebaskan untuk menambah mobilitas kolon desenden.

 Dilakukan penyambungan kolon desenden dengan rektum secara end to end.

 Perdarahan dirawat dan dilakukan peritonealisasi. Pada low reseksi anterior dianjurkan memasang rectal tube retroperitoneal untuk beberapa hari.

 Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar II :

(E) Ligasi mesenterika inferior distal arteri iliaka kiri (F) Ligasi cabang dari mesenterika inferior (G) Identifikasi saraf cation of presacral.

Gambar : Single-layer anastomosis dan penyelarasan bagian posterior sebelum dilakukan pengikatan.

2.3. Ileostomy pada LAR

Loop ileostomy merupakan suatu kebiasaan yang dilakukan setelah anastomosis

rectum letak rendah untuk menurunkan tingkat kejadian sepsis pelvik yang dapat disebabkan oleh kebocoran anastomosis. Mengevaluasi komplikasi dari penutupan stoma merupakan hal yang penting untuk memaksimalkan keuntungan dari membuat loop

ileostomy. (Akiyosi T,2010)

Ileostomy merupakan tindakan bedah yang membuat suatu loop pada usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal atau bahkan lebih proximal dari usus halus. ( Zinner M J,2007).

Komplikasi yang sering terjadi setelah pembuatan loop ileostomy biasanya dijumpai ; dehidrasi, retraksi stoma, prolaps stoma, iritasi kulit periostoma, nekrosis. (Zinner M J,2007)

2.3.1. Tehnik Operasi

- Diawali dengan incisi mediana laparotomi hingga membuka peritoneum, kurang lebih diameter 2 – 3 cm lateral dari incisi mediana kulit dan lemak dilakukan incisi longitudinal kurang lebih 3 – 4 cm, menekan ke atas dengan satu jari dari dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher clamps.

- Musculus rectus kemudian disisihkan secara vertical Kemudian fascia posterior dan peritonium dipotong dengan melindungi bagian bawah abdomen.Kemudian 2 jari dimasukkan dari bawah untuk memastikan opening cukup untuk mengakomodasi ileum.

- Tepi mesenterium kemudian dijahit anterior dinding abdomen dengan interrupted atau continous suture.Penjahitan dimulai dari tepi stoma dengan meninggalkan 2,5 cm gap sampai ke ligament falciforme jangan sampai merusak vascularisasi mesentrium. Penjahitan stabilisasi dilakukan dengan 3.0 absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritoniumdisekeliling internal aperture.

- Maturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung stoma ditutup untuk mengurangi kontaminasi.Apabila diragukan suplai pembuluh darah ileum dapat direseksi kembali.

- Protusi dan eversi dari stoma dilakukan dengan menggunakan benang chromic 3.0 melalui full thickness dari ileum dengan lapisan subcutis.

- Terdapat delapan titik suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk mencegah ischemi.

- Melengkapi pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi bag. Yang harus diperhatikan dari stoma adalah warna stoma , swelling operasi dari mucocutan ( Zinner M J,2007).

2.4. Ghost Ileostomy

Beberapa ahli bedah baru- baru ini mengusulkan penciptaan dari pre-tahap ileostomy (Ghost Ileostomy). Loop usus diidentifikasi pada bagian ileum terminal dengan kateter pediatric melalui dinding perut, bebas dari ketegangan dan kemudian jahit pada dinding perut.(Michelle Cerroni,2011)

Kehadiran Ghost Ileostomy (Ileostomi hantu) merupakan tehnik yang sederhana dari gabungan ileostomy tanpa komplikasi setelah dilakukan tindakan operasi low anterior resection. Pada saat yang sama dalam kasus kebocoran dari anastomosis dengan

ghost ileostomy dengan mudah dan aman dikonversikan menjadi loop ileostomy. (Miccini M, 2010)

2.4.1 Tehnik Operasi

- Setelah anastomosis kolorektal dikerjakan, bagian ileum yang akan dijadikan ghost ileostomy diidentifikasi dan dibuat lubang dalam mesenterium yang berdekatan dengan usus untuk menghindari kerusakan paksa pembuluh darah marjinal.

- Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum dan keluar dari perut melalui lubang kecil di fosa iliaka kanan.

- Kemudian difiksasikan dengan kasa di dinding perut untuk menghindari retraksi intra-abdominal.

- Selalu Menggunakan kasa dan foley cateter untuk mengurangi resiko traksi yang berlebihan dan adhesi ghost ileostomy ke dinding perut.

- Selama perawatan dirumah sakit paska operasi anastomosis tidak ditemukan tanda-tanda kebocoran, maka fiksasi dari ghost ileustomi yang didinding perut hanya dipotong dan loop turun kembali.

- Namun, jika kebocoran anastomotic terjadi, ghost ileostomy itu hanya dikonversi dengan anestesi lokal dengan mengekstraksi loop terisolasi melalui lubang dinding yang sebelum nya sudah di persiapkan. ( Miccini M,2010)

Gambar : Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum

2.5. Anastomosis

Anastomosis dapat dibuat antara dua segmen dari usus dalam banyak cara.

Geometri anastomosis mungkin end to end, end to side, side to end, atau side to side. Teknik anastomosis dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled . Lapisan submukosa usus memberikan kekuatan dinding usus besar dan harus dimasukkan dalam anastomosis untuk menjamin penyembuhan. Pemilihan anastomosis tergantung pada anatomi operasi dan kemampuan ahli bedah. Vaskularisasi yang baik, badan yang sehat dari usus tanpa ketegangan, keadaan gizi pasien yang baik dan tekanan darah yang normal hampir selalu menghasilkan hasil yang baik. Anastomosis beresiko tertinggi kebocoran atau penyempitan adalah pada daerah anus distal. (Charles F,2008).

2.6 Kebocoran (Leakage)

Istilah yang paling sering digunakan untuk menggambarkan komplikasi kegagalan integritas anastomosis kolorektal / coloanal ini adalah kebocoran anastomosis. Istilah kebocoran anastomosis, anastomosis insufisiensi, anastomosis kegagalan, anastomosis rusak, anastomosis cacat, pemisahan anastomosis, dan anastomosis dehiscence digunakan kurang umum. (Rahbari N N,2010)

Defenisi Kebocoran menurut Jung tahun 2008 adalah adanya tanda tanda dari keluarnya gas, pus atau keluar feces dari drain pelvic atau tanda tanda peritonitis. (Rahbari N N,2010)

Kebocoran anastomosis merupakan komplikasi utama setelah reseksi tumor anterior rectum bawah. Insides kebocoran anastomosis bervariasi antara studi klinis sebagian karena kurangnya definisi standart dari komplikasi ini. (Mary E,2008)

2.6.1. Grade dari kebocoran anastomosis

Definisi yang kami usulkan menggambarkan adanya kebocoran anastomosis setelah reseksi anterior rektum. Karena definisi ini terdiri dari semua jenis kebocoran mulai dari kebocoran dengan gejala hingga kebocoran menghasilkan kondisi yang mengancam jiwa, kami sarankan juga sistem penilaian klinis. Klasifikasi ini merupakan tingkat kebocoran anastomosis (grade A, B, atau C) menurut manajemen infeksi klinis. (Rahbari N N,2010)

Tabel : Defenisi dan grading keparahan kebocoran anastomosis setelah low anterior resection Defenition

(leakage)

Defec of the intestinal wall intergrity at the colorectal or coloanal anastomotic site (including suture and staple lines of neorectal reservoirs) leading to a communication between the intra-and extraluminal compartement. A pelvic abscess close to the anastomosis is also considered as anastomotic leakage.

Grade A Anastomotis leakage requiring no active therapeutic intervention

B Anastomotis leakage requiring active therapeutic intervention but manageable without re-laparotomy

C Anastomotis leakage requiring re-laparotomy

2.6.2. Tanda klinis dan radiologi kebocoran anastomosis

Kebanyakan penulis menegaskan dugaan kebocoran anastomotic oleh computed tomography (CT) dengan enema kontras dubur atau radiografi kontras enema sederhana dengan agen kontras yang larut dalam air. Pemeriksaan klinis (digital rectal palpasi) dan studi endoskopi (rectoscopy kaku atau flexible sigmoidoscopy) dilakukan untuk memverifikasi diagnosis kebocoran anastomotic. (Rahbari N N,2010)

Prosedur diagnostik utama adalah re-laparotomi dengan verifikasi langsung dari kebocoran anastomotic dan / atau (fecal) peritonitis. Kebutuhan untuk intervensi aktif apapun membentuk prasyarat untuk menentukan kebocoran anastomosis klinis yang relevan. Tergantung pada keparahan gejala, pasien dirawat baik konservatif dengan antibiotik, drainase perkutan, revisi transanal atau dengan relaparotomy. Kebocoran anastomosis setelah reseksi anterior rektum harus didefinisikan sebagai penghubung antara kompartemen luminal intra dan ekstra, karena cacat integritas dinding usus pada anastomosis antara usus besar dan rektum atau usus besar dan anus. (Rahbari N N,2010)

Tabel : Karateristik klinis / radiologis kebocoran anastomosis setelah low anterior resection

Grade A Grade B Grade C

Clinical condition Good Mild/Moderate

discomfort

Severely impaired

Clinical symptoms No Yes

Abdominal/pelvic pain

May have fever Purulent/fecal vaginal discharge (rectovaginal fistula) Turbid/purulent rectal Discharge Yes Peritonitis Septicemia/sepsis

Contents from the drain (if present)

Serous fluid

May have turbid or feculent contents from the drain

Turbid/purulent (fecal) Content

Fecal (purulent) Content

Laboratory Tests Normal Leucocytosis

Greactive protein elevation

Leucocytosis

Greactive protein elevation

May have changes owing to sepsis (eg,leucopenia)

Radiologi evaluation Small, contained anastomotic leakage

Anastomotic leakage May have local complications (eg, pelvic abscess Anastomotic leakage May have generalized complications (ie, peritonitis)

Specific treatment No Yes

Antibiotics Interventional drainage Transanal lavage/drainage Yes Re-laparotomy with control of septic focus

2.7Kerangka Konsep

_{Low Anterior Resection}

Anastomosis colon - rectum

- Penyakit sistemik - Tehnik operasi - Kondisi Lokal - Material

Healing Leakage

2.8Alur Penelitian

Hasil Tindakan

Iloestomi Ghost Ileostomy

Total

Leakage A B A + B

Healing C D C + D

Total A + C B + D A+B+C+D

Ca. Recti

Memenuhi kriteria inklusi

Operasi Low Anterior Resection

Dengan Ileostomi Dengan Ghost Ileostomy

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan penelitian

Penelitian ini bersipat Deskriptif Analitik

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

- Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Pendidikan FK - USU Medan. - Waktu penelitian dilakukan setelah proposal disetujui, diperkirakan

berlansung selama 3 bulan.

3.3. Populasi dan Sampel - Populasi

 Penelitian adalah seluruh penderita Ca recti yang dilakukan low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy yang berobat di Rumah Sakit Pendidikan FK - USU Medan. .

- Besar sampel

 Oleh karena yang di butuhkan pada penelitian ini adalah pasien dengan

Ca. recti yang akan dioperasi low anterior resection dengan ileostomy

atau ghost ileostomy jumlahnya terbatas maka untuk penelitian ini adalah Total Sampling.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1. Kriteria Inklusi

- Penderita Ca. recti dengan lokasi 5 - 10 cm dari anal verge

- Dilakukan operasi low anterior resection dengan anastomosis end to end

- Mendapatinformed consent. 3.4.2. Kriteria Eksklusi

- Penderita Ca. recti dengan obstruksi akut.

- Penderita komorbit berat (DM,PPOK,imunodefisiensi). 3.5. Persetujuan setelah perjanjian (Informed Consent)

Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari pasien setelah dilakukan penjelasan mengenai kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan .

3.6. Etika penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusian dan kode etik penelitian biomedik, izin didapat dari komisi etika penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.7. Cara Kerja / Cara Pengumpulan Data

- Data dikumpulkan melalui rekam medis dengan memeriksa adanya tindakan operasi

Low Anterior Resection dengan ileostomy pada penderita ca recti yang dirawat inap dan dirawat jalan di Rumah Sakit Pendidikan FK – USU Medan.

- Pasien yang telah dilakukan operasi low anterior Resection dengan Ghost Ileostomy

3.8. Identifikasi Variabel :

Variabel dependent : Kebocoran Anastomosis (Grade C  Relaparotomi)

Variabel independent : - LAR dengan Ileostomy - LAR dengan Ghost Ileostomy 3.9. Pengolahan dan Analisa data :

Dengan menggunakan analisis Chi Square

3.10. Definisi Operasional

Variabel Dependent

No Variabel Defenisi Alat

Ukur Cara Ukur

Hasil

Ukur Skala

1. Kebocoran

Anastomosis

Kebocoran klinis yang masuk dalam katagori grade C yang

memerlukan tindakan Relaparotomi. - Klinis - Drain - Barium -Tanda Peritonitis - Melihat abses - Ektravasasi kontras

Ya Tidak

Nominal

Variabel Independent

No Variabel Defenisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil

Ukur Skala

1. Ileostomy Tindakan pembuatan

stoma

Kuisioner Wawancara Ya

Tidak

Nominal

2. Ghost

Ileostomy

Tindakan pembuatan

(tape) benang elastic

Kuisioner Wawancara Ya

Tidak

BAB IV

HASIL PENELITIAN 4.1 Karateristik Sampel

Selama periode penelitian dari bulan Desember 2012 sampai dengan bulan Februari 2013, dijumpai 6 pasien dengan Carsinoma Rectum yang dilakukan tindakan operasi LAR + Ileostomt dan LAR + Ghost ileostomy.

Tabel 4.1 Karakteristik Demografi

Karakteristik Demografi

Ileostomy n = 2

Ghost Ileostomy n = 4

P value

Jenis Kelamin, n (%)

Laki – laki 0 3 (75) 0.4a

Perempuan 2 (100) 1 (25)

Usia, median (range), tahun 57,5 (57-58) 58.5 (58-74) 0.14b Tumor Level from anal verge,

median (range), cm

6.5 (6-7) 7 (6-10) 0.453b

a_{Fisher’s Exact test,} b

Mann Whitney Test

Jumlah pasien Ca.rectum yang mengikuti penelitian ini sebanyak 6 responden. Responden yang dibedah menggunakan teknik ileostomy sebanyak 2 orang sedangkan

menggunakan teknik Ghost Ileostomy 4 orang. Seluruh responden yang dibedah menggunakan ileostomy adalah perempuan, sedangkan responden yang mendapat teknik ghost ileostomy kebanyakan adalah laki-laki ( tiga dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy). Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anus di antara kedua kelompok terapi (p = 0.14 dan p =

Tabel 4.2 Kondisi Pasien Setelah LAR+Ileostomy dan LAR+Ghost Ileostomy

Kondisi OS Pasca Operasi

Ileostomy n = 2

Ghost Ileostomy n = 4

P value

Lama Rawatan, median (range), hari 11.5 (9-14) 11 (8-14) 0.634a Komplikasi

Pneumonie

Tidak 2 (100) 2 (50) 0.467b

Ya 0 2 (50)

Mortalitas

Tidak 2 (100) 1 (25) 0.4b

Ya 0 3 (75)

a

Mann Whitney Test, bFisher’s Exact test

Pasca operasi juga ditemukan tidak ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari (9-14) hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari (8-14) hari. Seluruh

responden yang dibedah dengan ileostomy tidak ada yang mengalami pneumonie sedangkan pada responden dengan ghost ileostomy terdapat ( dua dari empat pasien yang menjalani operasi ghost ileostomy) yang mengalami pneumonie. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang

signifikan pada dua kelompok (p = 0.400), namun sebanyak 3 penderita (75%) yang diterapi dengan ghost ileostomy mengalami kematian.

Tabel 4.3 Perbedaan Kebocoran Anastomosis dan Volume Drain Pasca Operasi

Kondisi Anastomosis Pasca Operasi Ileostomy

n = 2

Ghost Ileostomy

n = 4 P value

Perawatan Hari ke-10 Leakage, n (%)

Ya 0 1 (25) 1.000a

Tidak 2 (100) 3 (75)

Drain Hari I, median (range), cc 55 (10-100) 110 (50-250) 0.24b Drain Hari II, median (range), cc 30 (10-50) 85 (70-250) 0.06b Drain Hari III, median (range), cc 30 (10-50) 95 (50-150) 0.100b Drain Hari IV, median (range), cc 35 (20-50) 90 (50-150) 0.095b Drain Hari V, median (range), cc 15 (10-20) 55 (20-200) 0.100b Drain Hari VI, median (range), cc 10 (0-20) 40 (20-80) 0.100b Drain Hari VII, median (range), cc 10 (0-20) 35 (0-80) 0.340b Drain Hari VIII, median (range), cc 10 (0-20) 35 (0-80) 0.340b Drain Hari IX, median (range), cc 10 (0-20) 10 (0-50) 0.803b Drain Hari X, median (range), cc 10 (0-20) 25 (0-150) 0.623b a_{Fisher’s Exact test,} b

Mann Whitney Test

Kebocoran pada anastomosis grade C terjadi pada perawatan hari ke 10, yang terjadi hanya pada 1 pasien yang diterapi dengan ghost ileostomy (satu dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy) sedangkan pada pasien yang diterapi dengan ileostomy seluruhnya tidak mengalami kebocoran.

Volume cairan serous juga lebih banyak terjadi pada kelompok responden yang diterapi dengan ghost ileostomy dengan volume tertinggi pada hari I perawatan yaitu sebanyak 110 cc (50-250) cc. Tidak ada perbedaan yang bermakna volume drain antara dua kelompok terapi. Kedua kelompok pasien menunjukkan kecenderungan penurunan volume drain.

BAB V PEMBAHASAN

Tujuan dari studi ini adalah untuk mendeskripsikan dan mengevaluasi kemudahan dan kelebihan dari ghost ileostomy (GI) dibandingkan dengan Ileostomy dalam hal komplikasi, lama perawatan dirumah sakit dan kualitas hidup pasien dan orang yang merawat mereka, setelah dilakukan low anterior resection untuk kanker rectum. Melakukan ileostomy pada pasien yang menjalani operasi low anterior resection dilakukan untuk mencegah dan meminimalkan potensi komplikasi yang berbahaya dan tingkat morbiditas yang tinggi, tidak lepas dari konsekuensi yang berat pada pasien terutama dalam hal morbiditas pasien dan biaya. Oleh karena itu perdebatan tentang indikasi melakukan ileostomy pada operasi low anterior resection masih terbuka. Pilihan untuk tidak memakai stoma masih belum didukung oleh bukti ilmiah yang relevan dan masih didukung oleh kelompok kecil saja karena membutuhkan struktur organisai dan terapi yang tidak dimiliki oleh semua center . (Nino Gulla, 2011)

Dari penelitian sebelumnya pada tahun 2008, terdapat 36 pasien dengan kanker rektum dan menjalani low anterior resection dengan ghost ileostomy . Terdapat 4 pasien (11%) yang di ubah dari ghost ileustomy pada hari ke 5 dan 6 menjadi loop ileostomy karena didapati kebocoran dari anastomosis. Tidak ada morbiditas tambahan pada pasien, baik komplikasi umum maupun lokal yang terkait dengan ghost ileostomy yang diamati pada 32 pasien yang tersisa, selama rawatan pasien di rumah sakit selama 10 hari tidak ditemukan kebocoran dari anastomosis maka ghost iloestomy dianggap tidak diperlukan lagi, .(Michelangelo miccini,2010)

Pada penelitian ini didapatkan kasus penderita kanker rektum yang dilakukan tindakan operasi low anterior resection dengan ileostomy sebanyak 2 orang dan low anterior resection

dengan ghost ileostomy sebanyak 4 orang, dengan penderita berjenis kelamin laki-laki 4 orang dan yang berjenis kelamin perempuan 2 orang. Seluruh responden yang di operasi menggunakan

ileostomy adalah perempuan, sedangkan responden yang mendapat teknik ghost ileostomy

kebanyakan adalah laki-laki ( tiga dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy). Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anus di antara kedua kelompok terapi. Pasca operasi juga tidak ditemukan ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan operasi low anterior resection + ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari (9-14) dan pada pasien low anterior resection + ghost ileostomy median lama rawatan adalah 11 (8-14) hari. Seluruh pasien yang di ileostomy tidak ada yang mengalami pneumonie sedangkan pada responden dengan ghost ileostomy terdapat ( dua dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy) yang mengalami pneumonie. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok, namun sebanyak 3 penderita yang diterapi dengan ghost ileostomy

mengalami kematian dan hanya ada 1 pasien yang tidak mengalami kebocoran dari anastomosis. Berdasarkan kenyataan bahwa kelemahan dari penelitian ini adalah kurangnya jumlah kasus yang dijumpai untuk mendapatkan perbandingan kebocoran anastomosis pada tindakan operasi low anterior resection + ileostomy dengan low anterior resection + ghost ileostomy

sehingga peran dan indikasi dari stoma protektif mempunyai keterbatasan pengamatan. Akan tetapi perlu evaluasi lebih lanjut berdasarkan besar sampel , secara khusus dibutuhkan studi lebih lanjut untuk menjabarkan peranan ghost Ileostomy (GI) untuk mengindentifikasi berbagai komplikasi yang timbul dari pelaksanaannya.

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan

Dari penelitian Perbandingan Kebocoran anastomosis pada operasi low anterior resection dengan menggunakan Ileostomy atau Ghost ileostomy di Rumah Sakit Pendidikan FK USU medan mulai Desember 2012 sampai dengan Februari 2013 pada 6 kasus, dijumpai :

1. Kelompok usia terbanyak pada operasi LAR+ ileostomy 57,5 (57-58) dan LAR+ ghost ileostomy 58,5 (58-74)

2. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anal verge diantara kedua kelompok terapi (p = 0,14 dan p = 0,453)

3. Pasca operasi juga ditemukan tidak ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari (9-14) hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari (8-14) hari.

4. Kebocoran pada anastomosis grade C terjadi pada perawatan hari ke 10, yang terjadi hanya pada 1 pasien yang diterapi dengan ghost ileostomy ( satu dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy) sedangkan pada pasien yang diterapi dengan ileostomy seluruhnya tidak mengalami kebocoran.

6.2 Saran

1. Lebih banyak studi yang masih harus dilakukan untuk mengevaluasi ghost Ileostomy pada kasus kebocoran anastomosis dan menjabarkan peran terapi yang akurat dibandingkan dengan Ileostomy.

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dalam sempel yang lebih besar untuk mendapatkan nilai validitas yang lebih tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

Akiyoshi T, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Ueno M, Oya M, et al : Complication of loop ileostomy closure in patients with rectal tumor, World Journal Of Surgery. 34 : 1937-1942 (2010).

Bullard K.M, Rothenberger D.A : Colon, Rectum and Anus ; in Brunicardi F.C, Schwartz’s Principles Of Surgery, vol II , 9th ed, Texas :1055-1119 (2008).

Cerroni M, Cirrochi R, Moreli U, Trastulli S, Desiderio J, Mezzacapo M, et al : Ghost Ileostomy with or without abdominal split, World Journal of Surgical Oncology, Italy 9: 92 (2011).

Compton C C : Colorectal Carcinoma : Diagnostic, Prognostic and Molecular Features. Vol 16. 4th ed. 376 (2003).

Garden O.J : Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases.(2006)

Gordon P.H, Nivatvongs S : Neoplasma of the Colon, Rectum and Anus, 2nd ed. USA. 207-226 ( 2007).

Gulla N, Trastulli S, Boseli C, Cirocchi R, Cavaliere D, Verdecchia G.M, et al : Ghost Ileostomy after anterior resection for rectal cancer : a preliminary experience, Langenbecks Arch Surg. Italy . 396 : 997 – 1007 ( 2011).

Hyman N, Manchester T.L, Osler T, Burns B, Cataldo P.A : Anastomotic leaks after intestinal anastomosis ; in Annal Of Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Burlington. Vol 245 (2007).

Kurniawati A, Tenggara R :Pengaruh Asam Asetil Salisilat Terhadap Penurunan

Lefebure B, Tuech J.J, Bridoux V, Costaglioli. B, Scotte. M, Teniere. P, et al : Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer, Springer-Verling. Int J Colorectal Dis. 23: 283-288 (2008).

Mary E, Li en chen : The Washhington Manual of Surgery, 8th ed : 233-234 (2008).

Miccini M, Bonapasta S.A, Gregori M, Barillari P, Tocchi A : Ghost ileostomy : real and potential Advantages.The American Journal of Surgery, Italy ( 2010).

Soeripto, Indrawati, Indrayanti : Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 4: 289-296 (2007).

Stein U, Schlag P.M :Clinical, Biological and Molecular Aspects of Metastasis in Colorectal Cancer, Recent results in Cancer research, vol 176, Berlin (2007).

Yann P, Frileux P, Schmitt G, Dehni N, Ollivier J.M, Parc R : Management of Postoperative peritonitis after anterior resection: experience from a referral intensive care unit ; in Colon Rectum. 43 : 579-589 (2010).

Parkin, Bray D.M, Ferlay J, Pisani P : Global Cancer Statistics ; in Calif. Cancer J. 74 - 108 (2002).

Rahbari N.N, Weitz J, Hohenberger W, Heald R.J, Moran B, Ulrich A, et al : Definition and grading of anastomosis leakage following anterior resection of the rectum : A proposal by the international study group of rectal cancer, surgery. Netherlands. 147: 339-351. (2010) Zinner M.Z : Tumor of the Colon ; Maingot’s Abdomial Operation , chapter 23, 11th ed

(2007).

Zinner M.Z : Tumor of the Colon ; Maingot’s Abdomial Operation , chapter 25, 11th ed (2007).

Lampiran 1 Susunan Peneliti

Peneliti

a. Nama lengkap : dr. Khuzaini

b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III c / 197601142003121002 c. Jabatan Fungsional : -

d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing

a. Nama lengkap : dr. Budi Irwan, SpB, KBD

b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 196712201997031001 c. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Digestif

d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Bedah Digestif

Lampiran 2

RIWAYAT HIDUP

Nama : dr. Khuzaini

Alamat : Jl. Brigjend Zein Hamid Gg. Sepakat No. 13 Medan

Telepon : 061 – 7861173

HP : 081376301789

Tempat / tgl. Lahir : Kuta cane, 14 Januari 1976

Agama : Islam

Status : Menikah

Istri : dr. Poppy Riflizawany, M.Ked (Ped), SpA

Anak : Muhammad Rifqy Khuzaini

Reza Fahlevi Khuzaini

Pendidikan

1. SD I Rimo - Aceh Singkil, selesai tahun 1988 2. SMP I Rimo – Aceh Singkil , selesai tahun 1991 3. SMA Negeri 3 Banda Aceh, selesai tahun 1994

4. S-1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, selesai tahun 1999

5. Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, selesai tahun 2002

Publikasi Ilmiah

KEGIATAN ILMIAH

TEMPAT TANGGAL JUDUL

PRESENTASI

Keterangan

PIT XVII BEDAH Surabaya 15 s/d 18 juli 2009

Penanganan Gawat

Darurat Pasien

Meningioma

Dengan kehamilan

Preterm

Podium (Oral Presentation)

MABI XVIII Manado 08 s/d 10 Juli 2010

Suralis Flap pada

defec Calcaneus

Lampiran 3

Rencana Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Pengumpulan data & honorarium Rp 2.800.000,- 2 Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp 1.600.000,- 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 700.000,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.500.000,- 5 Pemeriksaan penunjang Lab lengkap + Barium

enema @ 750.000 x 12 Pasien

Rp 9.000.000,-

Total Rp 15.600.000,-

Sumber dana : Beasiswa Pendidikan Dokter Spesialis Badan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Nanggroe Aceh Darussalam (BRR - NAD).

Lampiran 4

Jadwal Penelitian

NOVEMBER

2012

DESEMBER 2012

JANUARI

2013 FEBRUARI

2013

MARET 2013 PERSIAPAN

PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN

PENGGANDAAN LAPORAN

Lampiran 5 Naskah Penjelasan kepada Subjek Penelitian/Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Khuzaini, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Perbandingan kebocoran anastomosis pada operasi Low Anterior Resection dengan menggunakan Ileostomi atau Ghost Ileostomi di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU Medan. Maksud dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat kebocoran dari sambungan usus besar dan rektum.

Dalam penelitian ini akan dilakukan tindakan pengangkatan kanker pada rektum dan dilakukan penyambungan usus besar dan rektum baik secara manual (jahitan primer) atau pun menggunakan alat bantu (stapler).

Untuk melengkapi penelitian ini maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Sebelum wawancara, saya ucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediannya ikut serta dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan untuk mengetahui tingkat kebocoran sambungan usus besar dengan rektum.

Kami meminta izin untuk melakukan tindakan sambungan usus besar dengan rektum setelah dilakukan pengangkatan kanker pada rektum dengan menggunakan ileostomy atau pratahap ileostomy (ghost Ileostomy).

Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu . Kerahasian data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan kerahasiannya tetap dijaga.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan tindakan pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu tetap akan mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan.

Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak /Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian lembaran persetujuan tindakan operasi.

Bila ada keluhan setelah dilakukan tindakan, maka Bapak/ibu dapat menghubungi saya di nomor 081376301789. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu.

Hormat kami,

Peneliti

Lampiran 6

Persetujuan Setelah Penjelasan “ Informed Consent “ Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..……

Umur : ……… tahun L / P

Alamat :………..………..

Hubungan dengan pasien : Saya sendiri/Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan tindakan operasi terhadap diri saya/anak/kerabat/Bapak, sesuai penyakit yang dideritanya :

Nama : ………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah :……...………..

yang tujuan, sifat, dan perlunya dilakukan tindakan operasi tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ………2012

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

Lampiran 8 LEMBARAN ISIAN

Formulir/Kuisioner Status Pasien

No. MR : Tanggal : Nama :

Identitas Pribadi

Nama : ………..L / P

Usia : ... tahun

Suku bangsa : ………

Tempat, Tanggal Lahir : ………...

Alamat Rumah : ………

Keluarga :

Nama : ………..L / P

Alamat : ………

No. HP/Rumah : ………

Hubungan dengan pasien : ………

Anamnesis

Penyakit lain yang sedang dialami (jika ada) : ……… ………..……… Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ……… ……….….……… Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Colok Dubur : ………

………..………. Pemeriksaan Penunjang

Colonoscopy : ...

Ct Scan Abdomen : ………..

Tanggal Tindakan Operasi

LAR + Ileostomy : ………..

Tabel pemantauan paska operasi : Low Anterior Resection + Ileostomy Hari paska operasi Klinis (peritonitis) Drain (fecal) Radiologi (Barium Enema) Leakage (Grade B/C) I II III IV V VI VII VIII IX X

Tabel pemantauan paska operasi : Low Anterior Resection + Ghost Ileostomy

Hari paska operasi Klinis (peritonitis) Drain (fecal) Radiologi (Barium Enema) Leakage (Grade B/C) I II III IV V VI VII VIII IX X

Lampiran 5 Naskah Penjelasan kepada Subjek Penelitian/Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Khuzaini, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Perbandingan kebocoran anastomosis pada operasi Low Anterior Resection dengan menggunakan Ileostomi atau Ghost Ileostomi di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU Medan. Maksud dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat kebocoran dari sambungan usus besar dan rektum.

Dalam penelitian ini akan dilakukan tindakan pengangkatan kanker pada rektum dan dilakukan penyambungan usus besar dan rektum baik secara manual (jahitan primer) atau pun menggunakan alat bantu (stapler).

Untuk melengkapi penelitian ini maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Sebelum wawancara, saya ucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediannya ikut serta dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan untuk mengetahui tingkat kebocoran sambungan usus besar dengan rektum.

Kami meminta izin untuk melakukan tindakan sambungan usus besar dengan rektum setelah dilakukan pengangkatan kanker pada rektum dengan menggunakan ileostomy atau pratahap ileostomy (ghost Ileostomy).

Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu . Kerahasian data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan kerahasiannya tetap dijaga.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan tindakan pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu

Bila ada keluhan setelah dilakukan tindakan, maka Bapak/ibu dapat menghubungi saya di nomor 081376301789. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu.

Hormat kami,

Peneliti

Lampiran 6

Persetujuan Setelah Penjelasan “ Informed Consent “ Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..……

Umur : ……… tahun L / P

Alamat :………..………..

Hubungan dengan pasien : Saya sendiri/Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan tindakan operasi terhadap diri saya/anak/kerabat/Bapak, sesuai penyakit yang dideritanya :

Nama : ………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah :……...………..

yang tujuan, sifat, dan perlunya dilakukan tindakan operasi tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ………2012

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

Lampiran 8 LEMBARAN ISIAN

Formulir/Kuisioner Status Pasien

No. MR : Tanggal : Nama : Identitas Pribadi

Nama : ………..L / P

Usia : ... tahun

Suku bangsa : ………

Tempat, Tanggal Lahir : ………...

Alamat Rumah : ………

Keluarga :

Nama : ………..L / P

Alamat : ………

No. HP/Rumah : ………

Hubungan dengan pasien : ………

Anamnesis

Penyakit lain yang sedang dialami (jika ada) : ………

………..………

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ………

……….….………

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Colok Dubur : ………

………..………. Pemeriksaan Penunjang

Tabel pemantauan paska operasi : Low Anterior Resection + Ileostomy Hari paska operasi Klinis (peritonitis) Drain (fecal) Radiologi (Barium Enema) Leakage (Grade B/C) I II III IV V VI VII VIII IX X

Tabel pemantauan paska operasi : Low Anterior Resection + Ghost Ileostomy

Hari paska operasi Klinis (peritonitis) Drain (fecal) Radiologi (Barium Enema) Leakage (Grade B/C) I II III IV V VI VII VIII IX X