TINJAUAN PUSTAKA METODE PENELITIAN HASIL PENELITIAN PEMBAHASAN PEMBAHASAN

DAFTAR ISI Halaman Persetujuan Tesis Pembimbing, Ketua Departemen, Ketua Program Studi i Seksi Ilmiah ii Konsultan Metodologi Penelitian iii Pernyataan iv Ucapan Terima Kasih v Daftar isi viii Daftar Tabel x Daftar Lampiran xi Abstrak xii BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Rumusan Masalah 3 1.3. Hipotesis 3 1.4. Tujuan 3 1.4.1. Tujuan Umum 3 1.4.2. Tujuan Khusus 3 1.5.ManfaatPenelitian 4 1.5.1. Bidang ilmiah 4 1.5.2. Bidang pelayanan Masyarakat 4 1.5.3. Bidang pengembangan penelitian 4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan 5 2.2. Low Anterior Resektion 6 2.2.1 Tehnik Operasi 6 2.3. Ileostomy pada low anterior resection 11 2.3.1 Tehnik Operasi 11 2.4 Ghost Ileostomy 13 2.4.1 Tehnik Operasi 13 2.5 Anastomosis 17 2.6 Kebocoran 17 2.6.1 Grade dari kebocoran anastomosis 18 2.6.2 Tanda klinis dan radiologi kebocoran anastomosis 19 2.7 Kerangka Konsep 21 2.8 Alur penelitian 22 Universitas Sumatera Utara

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan penelitian 23 3.2. Tempat dan waktu penelitian 23 3.3. Populasi dan Sampel 23 3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 24 3.4.1. Kriteria inklusi 24 3.4.2. Kriteria eksklusi 24 3.5. Persetujuan setelah perjanjian informed consent 24 3.6. Etika Penelitian 24 3.7. Cara Kerjapengumpulan data 24 3.8. Identifikasi Variabel 25 3.9. Pengolahan dan analisa data 25 3.10. Defenisi operasional 25

BAB 4. HASIL PENELITIAN

26 4.1 Karateristik Sampel 26

BAB 5. PEMBAHASAN

29

BAB 6. SIMPULAN DAN SARAN

31 6.1 Simpulan 31 6.2 Saran 32 Daftar Kepustakaan 33 Universitas Sumatera Utara DAFTAR TABEL Tabel Halaman 2.6.1 Grade dari kebocoran Anastomosis 18 2.6.2 Tanda klinis dan radiologis kebocoran anastomosis 20 4.1 Karateristik Demografi 26 4.2 Kondisi pasien setelah LAR +Ileostomy dan LAR+Ghost Ileostomy 27 4.3 Perbedaan Kebocoran Anastomosis dan Volume Drain Pasca Operasi 28 Universitas Sumatera Utara DAFTAR LAMPIRAN Halaman 1. Susunan Peneliti 35 2. Riwayat Hidup Peneliti 36 3. Rencana Anggaran Penelitian 38 4. Jadwal Penelitian 39 5. Naskah Penjelasan kepada Orang Tua Kerabat Pasien lainnya 40 6. Persetujuan Setelah Penjelasan PSP 42 7. Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian 43 8. Formulir Kuisioner 44 Universitas Sumatera Utara ABSTRAK Objektif : Ileostomy diciptakan untuk meminimalkan dampak klinis dari kebocoroan anastomosis kolorektal. Akan tetapi ada banyak komplikasi yang berkaitan dengan keberadaan ileostomy dan usaha untuk menutup kembali. Terlebih lagi pasien sering kali sulit menerima kualitas hidup yang disebabkan oleh ileostomy. Kami memberikan gambaran tentang sebuah teknik sederhana ghost ileostomy yang memiliki semua kelebihan ileostomy tanpa diikuti komplikasinya pada pasien yang menjalani reseksi rektum letak rendah. Apabila tidak terjadi sesuatu pada pasca operasi yang kurang menguntungkan, ghost ileostomy dapat mencegah semua komplikasi yang berkaitan dengan defunctioning ileostomy. Pada saat terjadi kebocoran anastomosis, ghost ileostomy dapat dengan mudah dan aman diubah menjadi defunctioning ileostomy. Bahan dan Cara kerja : Seluruh pasien kanker rektum yang dilakukan operasi dilakukan pencatatan follow up pasca operasi mulai dari hari pertama sampai hari rawatan ke sepuluh dilihat kedaan klinis, produksi drain serta apakah ada tanda-tanda kebocoran dari anastomosis pada pasien yang dilakukan LAR+ Ileostomy dengan LAR+ Ghost Ileostomy. Hasil : Dari 6 kasus kanker rektum yang dilakukan LAR + Ileostomy ada 2 pasien perempuan dan LAR+Ghost Ileostomy ada 4 pasien laki-laki. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anal verge di antara kedua kelompok terapi. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok , namun sebanyak 3 penderita 75 yang diterapi dengan ghost ileostomy mengalami kematian dan 2 pasien yg diterapi ileostomy tidak mengalami kebocoran. Simpulan : Pasca operasi tidak ditemukan ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari 9-14 hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari 8-14 hari. Kata kunci : Kanker rectum, Kebocoran anastomosis, LAR+Ileostomy dan LAR+ Ghost Ileostomy. Universitas Sumatera Utara ABSTRAK Objektif : Ileostomy diciptakan untuk meminimalkan dampak klinis dari kebocoroan anastomosis kolorektal. Akan tetapi ada banyak komplikasi yang berkaitan dengan keberadaan ileostomy dan usaha untuk menutup kembali. Terlebih lagi pasien sering kali sulit menerima kualitas hidup yang disebabkan oleh ileostomy. Kami memberikan gambaran tentang sebuah teknik sederhana ghost ileostomy yang memiliki semua kelebihan ileostomy tanpa diikuti komplikasinya pada pasien yang menjalani reseksi rektum letak rendah. Apabila tidak terjadi sesuatu pada pasca operasi yang kurang menguntungkan, ghost ileostomy dapat mencegah semua komplikasi yang berkaitan dengan defunctioning ileostomy. Pada saat terjadi kebocoran anastomosis, ghost ileostomy dapat dengan mudah dan aman diubah menjadi defunctioning ileostomy. Bahan dan Cara kerja : Seluruh pasien kanker rektum yang dilakukan operasi dilakukan pencatatan follow up pasca operasi mulai dari hari pertama sampai hari rawatan ke sepuluh dilihat kedaan klinis, produksi drain serta apakah ada tanda-tanda kebocoran dari anastomosis pada pasien yang dilakukan LAR+ Ileostomy dengan LAR+ Ghost Ileostomy. Hasil : Dari 6 kasus kanker rektum yang dilakukan LAR + Ileostomy ada 2 pasien perempuan dan LAR+Ghost Ileostomy ada 4 pasien laki-laki. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anal verge di antara kedua kelompok terapi. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok , namun sebanyak 3 penderita 75 yang diterapi dengan ghost ileostomy mengalami kematian dan 2 pasien yg diterapi ileostomy tidak mengalami kebocoran. Simpulan : Pasca operasi tidak ditemukan ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari 9-14 hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari 8-14 hari. Kata kunci : Kanker rectum, Kebocoran anastomosis, LAR+Ileostomy dan LAR+ Ghost Ileostomy. Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang.

Kanker kolorektal adalah keganasan yang paling sering pada saluran cerna. Di Amerika menurut insiden kanker tahunan, kanker kolorektal menempati urutan ketiga pada kedua gender dan menurut mortalitas kanker menempati urutan kedua setelah kanker paru dan prostat atau payudara. Michael J. Zinner,2007 Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2 dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita. Soeripto ,2007 Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah ialah menperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah ada metastase jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan , anemia, inkontenensia, fistel, dan nyeri. Gordon P H, 2007 Low anterior resection LAR adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga tengah dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor. Yann P ,2010 Universitas Sumatera Utara Penyebab kebocoran adalah : 1 Persiapan dari bowel prepation yang tidak adekuat, 2 udem dari usus, 3 adanya tension dari usus, 4 tehnik operasi yang salah. Mary E,2008 Manfaat ileostomy adalah untuk meminimalkan dampak klinis dari kebocoran anastomosis kolorektal, namun banyak kerugian yang dapat dikaitkan dengan kehadiran dari pada ileostomy, terlebih lagi pasien sering kali sulit menerima kualitas hidup yang disebabkan oleh ileostomy. Miccini M,2010 Michelangelo miccini pada tahun 2008 memperkenalkan pertama kali tindakan ghost ileostomy pada operasi low anterior resection. Ghost Ileostomy merupakan teknik sederhana yang memiliki semua kelebihan ileostomy tanpa diikuti komplikasinya pada pasien yang menjalani reseksi rektum letak rendah. Apabila tidak terjadi kebocoran setelah operasi, ghost ileostomy dapat mencegah semua komplikasi yang berkaitan dengan ileostomy. Pada saat terjadi kebocoran anastomosis, ghost ileostomy dapat dengan mudah dan aman diubah menjadi ileostomy. Miccini M,2010 Tahun 2008 , Michelangelo memperkenalkan tindakan low anterior resection dengan ghost ileostomy terhadap 36 pasien, dan terdapat 4 pasien yang diubah dari ghost ileostomy menjadi loop ileostomy. Miccini M,2010 Selama januari 2008 sampai dengan januari 2009, Nino Gula, melakukan tindakan low anterior resection terhadap 45 penderita, dengan 18 pasien dengan ghost ileostomy dan 27 pasien dengan loop ileostomy. Gulla N, 2011 Sepanjang penelusuran kami belum pernah ada pengalaman atau pemakaian ghost ileostomy tersebut di Indonesia khususnya di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU , untuk itu penelitian ini bermaksud mendapatkan pengalaman tentang manfaat ghost ileostomy terutama dalam hal kebocoran pada operasi low anterior resection. Universitas Sumatera Utara

1.2. Perumusan Masalah

Apakah ada perbedaan kebocoran anastomosis pada tindakan low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy pada pasien yang di operasi di rumah sakit pendidikan FK - USU Medan.

1.3. Hipotesa

Tidak ada perbedaan kebocoran anastomosis pada operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy di rumah sakit pendidikan FK - USU Medan.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Umum

Mengetahui kejadian kebocoran anastomosis pada operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy di Rumah Sakit Pendidikan FK- USU.

1.4.2. Khusus

Untuk mengetahui tingkat kebocoran pada operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU. Universitas Sumatera Utara 1.5. Manfaat Penelitian 1.5.1. Bidang Ilmiah Sebagai data base mengenai kebocoran dari anastomosis pada operasi low anterior resection dengan ileostomy atau ghost ileostomy yang dilakukan di Rumah Sakit Pendidikan FK-USU.

1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat

Sebagai bahan masukan dan memberikan informasi bagi pihak Rumah Sakit Pendidikan FK – Universitas Sumatera Utara, terutama bagi pembuat keputusan dan pelaksana pelayanan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dalam perawatan dan pengobatan penderita kanker kolorektal.

1.5.3. Bidang Pengembangan Penelitian

Memberikan data awal mengenai tingkat kebocoran dari anastomosis pada tindakan operasi low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy pada pasien operasi di Rumah Sakit Pendidikan FK – Universitas Sumatera Utara. Universitas Sumatera Utara BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Kanker kolorektal adalah salah satu dari tumor ganas yang sering dijumpai dimana insidensinya masih meningkat di Negara Barat. Kini kanker kolorektal adalah kanker yang paling sering kedua di Eropa baik insidens maupun mortalitasnya. Stein, 2007 Dewasa ini, perhatian terhadap kanker kolorektal makin meningkat. Data statistik mencatat, angka kejadian kanker kolorektal di seluruh dunia meningkat tajam sejak tahun 1975. Sekitar 783.000 kasus baru kanker kolorektal didiagnosis pada tahun 1990. Data statistik juga menunjukkan bahwa di antara berbagai keganasan, kanker kolorektal menduduki peringkat keempat teratas di seluruh dunia. Kurniawati , 2011 Tahun 2008, terdapat 36 pasien dengan kanker rektum dan menjalani low anterior resection dengan ghost ileostomy . Usia rata-rata pasien adalah 62,5 tahun kisaran 39-88 tahun dengan rasio pria-wanita 1,2:1 20 pria, 16 wanita. Terdapat 4 pasien 11 yang di ubah dari ghost ileustomy pada hari ke 5 dan 6 menjadi loop ileostomy karena didapati kebocoran dari anastomosis. Tidak ada morbiditas tambahan pada pasien, baik komplikasi umum maupun lokal yang terkait dengan ghost ileostomy yang diamati pada 32 pasien yang tersisa, selama rawatan pasien di rumah sakit selama 10 hari tidak ditemukan kebocoran dari anastomosis maka ghost iloestomy dianggap tidak diperlukan lagi. Miccini M,2010 Selama januari 2008 sampai dengan januari 2009, Nino Gula melakukan tindakan low anterior resection terhadap 45 penderita, dengan 18 pasien dengan ghost ileostomy dan 27 Universitas Sumatera Utara pasien dengan loop ileostomy. Setelah dilakukan pemeriksaan kontras enema pada hari 10 sampai dengan 15 rawatan setelah operasi tidak dijumpai kebocoran dilakukan melepas pita ghost ileostomy. Gulla N, 2011

2.2. Low Anterior Resection

Low anterior resection LAR adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga tengah dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor, teknik anastomosis dapat handsewn lapisan tunggal atau ganda atau stapled. Yann P,,2010 Dalam operasi ini, bagian dari rectum yang terdapat tumor diangkat tanpa mengganggu anus. Usus tersebut kemudian melekat pada bagian yang tersisa dari rectum sehingga setelah operasi, penderita akan buang air besar seperti biasa. Zinner M J, 2007 Sebuah Ileostomy atau colostomy proksimal jarang dilakukan, namun ketika integritas sebuah anastomosis dipertanyakan , ahli bedah tidah perlu ragu untuk melakukan stoma, baik ileostomy ataupun colostomy. Gordon P H,2007

2.2.1 Tehnik Operasi

Tindakan reseksi anterior pada low anterior resection adalah penyambungan antara colon desenden dengan rectum dilakukan dibawah peritoneal floor.  Dibuat insisi mediana mulai 2 jari atas umbilikus sampai symfisis pubis. Insisi diperdalam sampai tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam.  Lesi pada kolon sigmoid dan rektum diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya dilakukan pengangkatan tumor. Jika lesi diprediksi ganas, Universitas Sumatera Utara palpasi kelenjar limfe mesosigmoid dan hepar untuk melihat metastase dilakukan staging tumor.  Dengan menggunakan kasa besar, usus halus disisihkan agar ekspose dari kolon descenden dan kolon sigmoid tampak jelas.  Peritoneum dibebaskan dari sigmoid pada kedua sisi dan terus dibebaskan kebawah . Indentifikasi dan isolasi ureter kanan- kiri dan pembuluh darah ovarium dan spermatika.  Lipatan peritonum anterior rektum dibebaskan dan dipisahkan sampai dasar buli-2 atau serviks  Rektum dibebaskan dari sisi anterior dan posterior dengan melakukan diseksi mesorektal. Diusahakan rektum dan mesorektum dalam keadaan utuh. A.hemoroidalis medius diikat dan dipotong untuk menambah mobilitas rektum.  A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada ujungnya.  Rektum pada distal tumor dan sigmoid pada proksimal tumor dipotong sesuai kaidah onkologi.  Pastikan segmen proksimal cukup longgar dan tidak tegang pada saat anastomose. Bila terdapat ketegangan sisi lateral kolon desenden sampai fleksura lienalis dibebaskan untuk menambah mobilitas kolon desenden.  Dilakukan penyambungan kolon desenden dengan rektum secara end to end.  Perdarahan dirawat dan dilakukan peritonealisasi. Pada low reseksi anterior dianjurkan memasang rectal tube retroperitoneal untuk beberapa hari.  Luka operasi ditutup lapis demi lapis.  Spesimen tumor kolon diperiksakan secara patologi anatomi. Zinner M J,2007 Universitas Sumatera Utara Gambar II : E Ligasi mesenterika inferior distal arteri iliaka kiri F Ligasi cabang dari mesenterika inferior G Identifikasi saraf cation of presacral. Universitas Sumatera Utara Gambar : Single-layer anastomosis dan penyelarasan bagian posterior sebelum dilakukan pengikatan. Gambar : Tehnik anastomosis pada low anterior resection dengan stapled. Universitas Sumatera Utara Gambar : Total Mesorectal Excision TME Universitas Sumatera Utara

2.3. Ileostomy pada LAR

Loop ileostomy merupakan suatu kebiasaan yang dilakukan setelah anastomosis rectum letak rendah untuk menurunkan tingkat kejadian sepsis pelvik yang dapat disebabkan oleh kebocoran anastomosis. Mengevaluasi komplikasi dari penutupan stoma merupakan hal yang penting untuk memaksimalkan keuntungan dari membuat loop ileostomy. Akiyosi T,2010 Ileostomy merupakan tindakan bedah yang membuat suatu loop pada usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal atau bahkan lebih proximal dari usus halus. Zinner M J,2007. Komplikasi yang sering terjadi setelah pembuatan loop ileostomy biasanya dijumpai ; dehidrasi, retraksi stoma, prolaps stoma, iritasi kulit periostoma, nekrosis. Zinner M J,2007

2.3.1. Tehnik Operasi

- Diawali dengan incisi mediana laparotomi hingga membuka peritoneum, kurang lebih diameter 2 – 3 cm lateral dari incisi mediana kulit dan lemak dilakukan incisi longitudinal kurang lebih 3 – 4 cm, menekan ke atas dengan satu jari dari dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher clamps. - Musculus rectus kemudian disisihkan secara vertical Kemudian fascia posterior dan peritonium dipotong dengan melindungi bagian bawah abdomen.Kemudian 2 jari dimasukkan dari bawah untuk memastikan opening cukup untuk mengakomodasi ileum. Universitas Sumatera Utara - Tepi mesenterium kemudian dijahit anterior dinding abdomen dengan interrupted atau continous suture.Penjahitan dimulai dari tepi stoma dengan meninggalkan 2,5 cm gap sampai ke ligament falciforme jangan sampai merusak vascularisasi mesentrium. Penjahitan stabilisasi dilakukan dengan 3.0 absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritoniumdisekeliling internal aperture. - Maturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung stoma ditutup untuk mengurangi kontaminasi.Apabila diragukan suplai pembuluh darah ileum dapat direseksi kembali. - Protusi dan eversi dari stoma dilakukan dengan menggunakan benang chromic 3.0 melalui full thickness dari ileum dengan lapisan subcutis. - Terdapat delapan titik suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk mencegah ischemi. - Melengkapi pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi bag. Yang harus diperhatikan dari stoma adalah warna stoma , swelling operasi dari mucocutan Zinner M J,2007. Universitas Sumatera Utara

2.4. Ghost Ileostomy

Beberapa ahli bedah baru- baru ini mengusulkan penciptaan dari pre-tahap ileostomy Ghost Ileostomy. Loop usus diidentifikasi pada bagian ileum terminal dengan kateter pediatric melalui dinding perut, bebas dari ketegangan dan kemudian jahit pada dinding perut. Michelle Cerroni,2011 Kehadiran Ghost Ileostomy Ileostomi hantu merupakan tehnik yang sederhana dari gabungan ileostomy tanpa komplikasi setelah dilakukan tindakan operasi low anterior resection. Pada saat yang sama dalam kasus kebocoran dari anastomosis dengan ghost ileostomy dengan mudah dan aman dikonversikan menjadi loop ileostomy. Miccini M, 2010

2.4.1 Tehnik Operasi

- Setelah anastomosis kolorektal dikerjakan, bagian ileum yang akan dijadikan ghost ileostomy diidentifikasi dan dibuat lubang dalam mesenterium yang berdekatan dengan usus untuk menghindari kerusakan paksa pembuluh darah marjinal. - Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum dan keluar dari perut melalui lubang kecil di fosa iliaka kanan. - Kemudian difiksasikan dengan kasa di dinding perut untuk menghindari retraksi intra-abdominal. - Selalu Menggunakan kasa dan foley cateter untuk mengurangi resiko traksi yang berlebihan dan adhesi ghost ileostomy ke dinding perut. Universitas Sumatera Utara - Selama perawatan dirumah sakit paska operasi anastomosis tidak ditemukan tanda-tanda kebocoran, maka fiksasi dari ghost ileustomi yang didinding perut hanya dipotong dan loop turun kembali. - Namun, jika kebocoran anastomotic terjadi, ghost ileostomy itu hanya dikonversi dengan anestesi lokal dengan mengekstraksi loop terisolasi melalui lubang dinding yang sebelum nya sudah di persiapkan. Miccini M,2010 Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Gambar : Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum Gambar : Folley cateter dikeluarkan di dinding perut tanpa tegangan Universitas Sumatera Utara

2.5. Anastomosis

Anastomosis dapat dibuat antara dua segmen dari usus dalam banyak cara. Geometri anastomosis mungkin end to end, end to side, side to end, atau side to side. Teknik anastomosis dapat handsewn lapisan tunggal atau ganda atau stapled . Lapisan submukosa usus memberikan kekuatan dinding usus besar dan harus dimasukkan dalam anastomosis untuk menjamin penyembuhan. Pemilihan anastomosis tergantung pada anatomi operasi dan kemampuan ahli bedah. Vaskularisasi yang baik, badan yang sehat dari usus tanpa ketegangan, keadaan gizi pasien yang baik dan tekanan darah yang normal hampir selalu menghasilkan hasil yang baik. Anastomosis beresiko tertinggi kebocoran atau penyempitan adalah pada daerah anus distal. Charles F,2008.

2.6 Kebocoran Leakage

Istilah yang paling sering digunakan untuk menggambarkan komplikasi kegagalan integritas anastomosis kolorektal coloanal ini adalah kebocoran anastomosis. Istilah kebocoran anastomosis, anastomosis insufisiensi, anastomosis kegagalan, anastomosis rusak, anastomosis cacat, pemisahan anastomosis, dan anastomosis dehiscence digunakan kurang umum. Rahbari N N,2010 Defenisi Kebocoran menurut Jung tahun 2008 adalah adanya tanda tanda dari keluarnya gas, pus atau keluar feces dari drain pelvic atau tanda tanda peritonitis. Rahbari N N,2010 Kebocoran anastomosis merupakan komplikasi utama setelah reseksi tumor anterior rectum bawah. Insides kebocoran anastomosis bervariasi antara studi klinis sebagian karena kurangnya definisi standart dari komplikasi ini. Mary E,2008 Universitas Sumatera Utara

2.6.1. Grade dari kebocoran anastomosis

Definisi yang kami usulkan menggambarkan adanya kebocoran anastomosis setelah reseksi anterior rektum. Karena definisi ini terdiri dari semua jenis kebocoran mulai dari kebocoran dengan gejala hingga kebocoran menghasilkan kondisi yang mengancam jiwa, kami sarankan juga sistem penilaian klinis. Klasifikasi ini merupakan tingkat kebocoran anastomosis grade A, B, atau C menurut manajemen infeksi klinis. Rahbari N N,2010 Tabel : Defenisi dan grading keparahan kebocoran anastomosis setelah low anterior resection Defenition leakage Defec of the intestinal wall intergrity at the colorectal or coloanal anastomotic site including suture and staple lines of neorectal reservoirs leading to a communication between the intra-and extraluminal compartement. A pelvic abscess close to the anastomosis is also considered as anastomotic leakage. Grade A Anastomotis leakage requiring no active therapeutic intervention B Anastomotis leakage requiring active therapeutic intervention but manageable without re-laparotomy C Anastomotis leakage requiring re-laparotomy Rahbari N N,2010 Universitas Sumatera Utara

2.6.2. Tanda klinis dan radiologi kebocoran anastomosis

Kebanyakan penulis menegaskan dugaan kebocoran anastomotic oleh computed tomography CT dengan enema kontras dubur atau radiografi kontras enema sederhana dengan agen kontras yang larut dalam air. Pemeriksaan klinis digital rectal palpasi dan studi endoskopi rectoscopy kaku atau flexible sigmoidoscopy dilakukan untuk memverifikasi diagnosis kebocoran anastomotic. Rahbari N N,2010 Prosedur diagnostik utama adalah re-laparotomi dengan verifikasi langsung dari kebocoran anastomotic dan atau fecal peritonitis. Kebutuhan untuk intervensi aktif apapun membentuk prasyarat untuk menentukan kebocoran anastomosis klinis yang relevan. Tergantung pada keparahan gejala, pasien dirawat baik konservatif dengan antibiotik, drainase perkutan, revisi transanal atau dengan relaparotomy. Kebocoran anastomosis setelah reseksi anterior rektum harus didefinisikan sebagai penghubung antara kompartemen luminal intra dan ekstra, karena cacat integritas dinding usus pada anastomosis antara usus besar dan rektum atau usus besar dan anus. Rahbari N N,2010 Universitas Sumatera Utara Tabel : Karateristik klinis radiologis kebocoran anastomosis setelah low anterior resection Grade A Grade B Grade C Clinical condition Good MildModerate discomfort Severely impaired Clinical symptoms No Yes Abdominalpelvic pain May have fever Purulentfecal vaginal discharge rectovaginal fistula Turbidpurulent rectal Discharge Yes Peritonitis Septicemiasepsis Contents from the drain if present Serous fluid May have turbid or feculent contents from the drain Turbidpurulent fecal Content Fecal purulent Content Laboratory Tests Normal Leucocytosis Greactive protein elevation Leucocytosis Greactive protein elevation May have changes owing to sepsis eg,leucopenia Radiologi evaluation Small, contained anastomotic leakage Anastomotic leakage May have local complications eg, pelvic abscess Anastomotic leakage May have generalized complications ie, peritonitis Specific treatment No Yes Antibiotics Interventional drainage Transanal lavagedrainage Yes Re-laparotomy with control of septic focus Rahbari N N,2010 Universitas Sumatera Utara

2.7 Kerangka Konsep

Low Anterior Resection Anastomosis colon - rectum - Penyakit sistemik - Tehnik operasi - Kondisi Lokal - Material Healing Leakage Ileostomy Ghost ileostomy Universitas Sumatera Utara

2.8 Alur Penelitian

Hasil Tindakan Iloestomi Ghost Ileostomy Total Leakage A B A + B Healing C D C + D Total A + C B + D A+B+C+D Ca. Recti Memenuhi kriteria inklusi Operasi Low Anterior Resection Dengan Ileostomi Dengan Ghost Ileostomy Healing Leakage Healing Leakage Universitas Sumatera Utara

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan penelitian

Penelitian ini bersipat Deskriptif Analitik

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

- Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Pendidikan FK - USU Medan. - Waktu penelitian dilakukan setelah proposal disetujui, diperkirakan berlansung selama 3 bulan.

3.3. Populasi dan Sampel

- Populasi  Penelitian adalah seluruh penderita Ca recti yang dilakukan low anterior resection dengan menggunakan ileostomy atau ghost ileostomy yang berobat di Rumah Sakit Pendidikan FK - USU Medan. . - Besar sampel  Oleh karena yang di butuhkan pada penelitian ini adalah pasien dengan Ca. recti yang akan dioperasi low anterior resection dengan ileostomy atau ghost ileostomy jumlahnya terbatas maka untuk penelitian ini adalah Total Sampling. Universitas Sumatera Utara 3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1. Kriteria Inklusi - Penderita Ca. recti dengan lokasi 5 - 10 cm dari anal verge - Dilakukan operasi low anterior resection dengan anastomosis end to end - Mendapat informed consent.

3.4.2. Kriteria Eksklusi

- Penderita Ca. recti dengan obstruksi akut. - Penderita komorbit berat DM,PPOK,imunodefisiensi.

3.5. Persetujuan setelah perjanjian Informed Consent

Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari pasien setelah dilakukan penjelasan mengenai kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan .

3.6. Etika penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusian dan kode etik penelitian biomedik, izin didapat dari komisi etika penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.7. Cara Kerja Cara Pengumpulan Data

- Data dikumpulkan melalui rekam medis dengan memeriksa adanya tindakan operasi Low Anterior Resection dengan ileostomy pada penderita ca recti yang dirawat inap dan dirawat jalan di Rumah Sakit Pendidikan FK – USU Medan. - Pasien yang telah dilakukan operasi low anterior Resection dengan Ghost Ileostomy dan di observasi selama 10 hari rawatan rumah sakit pasca operasi. Universitas Sumatera Utara

3.8. Identifikasi Variabel : Variabel dependent

: Kebocoran Anastomosis Grade C  Relaparotomi Variabel independent : - LAR dengan Ileostomy - LAR dengan Ghost Ileostomy 3.9. Pengolahan dan Analisa data : Dengan menggunakan analisis Chi Square

3.10. Definisi Operasional

Variabel Dependent No Variabel Defenisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala 1. Kebocoran Anastomosis Kebocoran klinis yang masuk dalam katagori grade C yang memerlukan tindakan Relaparotomi. - Klinis - Drain - Barium -Tanda Peritonitis - Melihat abses - Ektravasasi kontras Ya Tidak Nominal Variabel Independent No Variabel Defenisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala 1. Ileostomy Tindakan pembuatan stoma Kuisioner Wawancara Ya Tidak Nominal 2. Ghost Ileostomy Tindakan pembuatan tape benang elastic Kuisioner Wawancara Ya Tidak Nominal Universitas Sumatera Utara

BAB IV HASIL PENELITIAN

4.1 Karateristik Sampel

Selama periode penelitian dari bulan Desember 2012 sampai dengan bulan Februari 2013, dijumpai 6 pasien dengan Carsinoma Rectum yang dilakukan tindakan operasi LAR + Ileostomt dan LAR + Ghost ileostomy. Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Karakteristik Demografi Ileostomy n = 2 Ghost Ileostomy n = 4 P value Jenis Kelamin, n Laki – laki 3 75 0.4 a Perempuan 2 100 1 25 Usia, median range, tahun 57,5 57-58 58.5 58-74 0.14 b Tumor Level from anal verge, median range, cm 6.5 6-7 7 6-10 0.453 b a Fisher’s Exact test, b Mann Whitney Test Jumlah pasien Ca.rectum yang mengikuti penelitian ini sebanyak 6 responden. Responden yang dibedah menggunakan teknik ileostomy sebanyak 2 orang sedangkan menggunakan teknik Ghost Ileostomy 4 orang. Seluruh responden yang dibedah menggunakan ileostomy adalah perempuan, sedangkan responden yang mendapat teknik ghost ileostomy kebanyakan adalah laki-laki tiga dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anus di antara kedua kelompok terapi p = 0.14 dan p = 0.453. Universitas Sumatera Utara Tabel 4.2 Kondisi Pasien Setelah LAR+Ileostomy dan LAR+Ghost Ileostomy Kondisi OS Pasca Operasi Ileostomy n = 2 Ghost Ileostomy n = 4 P value Lama Rawatan, median range, hari 11.5 9-14 11 8-14 0.634 a Komplikasi Pneumonie Tidak 2 100 2 50 0.467 b Ya 2 50 Mortalitas Tidak 2 100 1 25 0.4 b Ya 3 75 a Mann Whitney Test, b Fisher’s Exact test Pasca operasi juga ditemukan tidak ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari 9-14 hari dan pada pasien dengan ghost ileostomy median lama rawatan selama 11 hari 8-14 hari. Seluruh responden yang dibedah dengan ileostomy tidak ada yang mengalami pneumonie sedangkan pada responden dengan ghost ileostomy terdapat dua dari empat pasien yang menjalani operasi ghost ileostomy yang mengalami pneumonie. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok p = 0.400, namun sebanyak 3 penderita 75 yang diterapi dengan ghost ileostomy mengalami kematian. Universitas Sumatera Utara Tabel 4.3 Perbedaan Kebocoran Anastomosis dan Volume Drain Pasca Operasi Kondisi Anastomosis Pasca Operasi Ileostomy n = 2 Ghost Ileostomy n = 4 P value Perawatan Hari ke-10 Leakage, n Ya 1 25 1.000 a Tidak 2 100 3 75 Drain Hari I, median range, cc 55 10-100 110 50-250 0.24 b Drain Hari II, median range, cc 30 10-50 85 70-250 0.06 b Drain Hari III, median range, cc 30 10-50 95 50-150 0.100 b Drain Hari IV, median range, cc 35 20-50 90 50-150 0.095 b Drain Hari V, median range, cc 15 10-20 55 20-200 0.100 b Drain Hari VI, median range, cc 10 0-20 40 20-80 0.100 b Drain Hari VII, median range, cc 10 0-20 35 0-80 0.340 b Drain Hari VIII, median range, cc 10 0-20 35 0-80 0.340 b Drain Hari IX, median range, cc 10 0-20 10 0-50 0.803 b Drain Hari X, median range, cc 10 0-20 25 0-150 0.623 b a Fisher’s Exact test, b Mann Whitney Test Kebocoran pada anastomosis grade C terjadi pada perawatan hari ke 10, yang terjadi hanya pada 1 pasien yang diterapi dengan ghost ileostomy satu dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy sedangkan pada pasien yang diterapi dengan ileostomy seluruhnya tidak mengalami kebocoran. Volume cairan serous juga lebih banyak terjadi pada kelompok responden yang diterapi dengan ghost ileostomy dengan volume tertinggi pada hari I perawatan yaitu sebanyak 110 cc 50-250 cc. Tidak ada perbedaan yang bermakna volume drain antara dua kelompok terapi. Kedua kelompok pasien menunjukkan kecenderungan penurunan volume drain. Universitas Sumatera Utara

BAB V PEMBAHASAN

Tujuan dari studi ini adalah untuk mendeskripsikan dan mengevaluasi kemudahan dan kelebihan dari ghost ileostomy GI dibandingkan dengan Ileostomy dalam hal komplikasi, lama perawatan dirumah sakit dan kualitas hidup pasien dan orang yang merawat mereka, setelah dilakukan low anterior resection untuk kanker rectum. Melakukan ileostomy pada pasien yang menjalani operasi low anterior resection dilakukan untuk mencegah dan meminimalkan potensi komplikasi yang berbahaya dan tingkat morbiditas yang tinggi, tidak lepas dari konsekuensi yang berat pada pasien terutama dalam hal morbiditas pasien dan biaya. Oleh karena itu perdebatan tentang indikasi melakukan ileostomy pada operasi low anterior resection masih terbuka. Pilihan untuk tidak memakai stoma masih belum didukung oleh bukti ilmiah yang relevan dan masih didukung oleh kelompok kecil saja karena membutuhkan struktur organisai dan terapi yang tidak dimiliki oleh semua center . Nino Gulla, 2011 Dari penelitian sebelumnya pada tahun 2008, terdapat 36 pasien dengan kanker rektum dan menjalani low anterior resection dengan ghost ileostomy . Terdapat 4 pasien 11 yang di ubah dari ghost ileustomy pada hari ke 5 dan 6 menjadi loop ileostomy karena didapati kebocoran dari anastomosis. Tidak ada morbiditas tambahan pada pasien, baik komplikasi umum maupun lokal yang terkait dengan ghost ileostomy yang diamati pada 32 pasien yang tersisa, selama rawatan pasien di rumah sakit selama 10 hari tidak ditemukan kebocoran dari anastomosis maka ghost iloestomy dianggap tidak diperlukan lagi, . Michelangelo miccini,2010 Universitas Sumatera Utara Pada penelitian ini didapatkan kasus penderita kanker rektum yang dilakukan tindakan operasi low anterior resection dengan ileostomy sebanyak 2 orang dan low anterior resection dengan ghost ileostomy sebanyak 4 orang, dengan penderita berjenis kelamin laki-laki 4 orang dan yang berjenis kelamin perempuan 2 orang. Seluruh responden yang di operasi menggunakan ileostomy adalah perempuan, sedangkan responden yang mendapat teknik ghost ileostomy kebanyakan adalah laki-laki tiga dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy. Tidak ada perbedaan usia dan jarak tumor dari anus di antara kedua kelompok terapi. Pasca operasi juga tidak ditemukan ada perbedaan signifikan pada lama rawatan, dimana pada pasien dengan operasi low anterior resection + ileostomy median lama rawatan adalah selama 11,5 hari 9-14 dan pada pasien low anterior resection + ghost ileostomy median lama rawatan adalah 11 8-14 hari. Seluruh pasien yang di ileostomy tidak ada yang mengalami pneumonie sedangkan pada responden dengan ghost ileostomy terdapat dua dari empat pasien yang menjalani ghost ileostomy yang mengalami pneumonie. Meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada dua kelompok, namun sebanyak 3 penderita yang diterapi dengan ghost ileostomy mengalami kematian dan hanya ada 1 pasien yang tidak mengalami kebocoran dari anastomosis. Berdasarkan kenyataan bahwa kelemahan dari penelitian ini adalah kurangnya jumlah kasus yang dijumpai untuk mendapatkan perbandingan kebocoran anastomosis pada tindakan operasi low anterior resection + ileostomy dengan low anterior resection + ghost ileostomy sehingga peran dan indikasi dari stoma protektif mempunyai keterbatasan pengamatan. Akan tetapi perlu evaluasi lebih lanjut berdasarkan besar sampel , secara khusus dibutuhkan studi lebih lanjut untuk menjabarkan peranan ghost Ileostomy GI untuk mengindentifikasi berbagai komplikasi yang timbul dari pelaksanaannya. Universitas Sumatera Utara

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN