Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
A. Angket Penyakit Atopik pada Anak
Nama Sekolah :
Identitas anak
Tanggal :
Nama :
Umur : tahun
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : [ ] Laki – laki
[ ] Perempuan
Beri tanda pada kotak yang bapakibu anggap benar.
1. Pernahkah anak bapakibu menderita kemerahan yang gatal di kulit, hilang
timbul dalam jangka waktu 6 bulan ? Ya [ ] Tidak [ ]
KUESIONER ISAAC DERMATITIS ATOPIK
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 7
2. Pernahkah anak bapakibu menderita kemerahan yang gatal di kulit dalam 12
bulan terakhir ? Ya [ ] Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 7
Universitas Sumatera Utara
3. Apakah kulit kemerahan dan gatal tersebut timbul pada salah satu atau
beberapa tempat tersebut ini : Lipatan siku, lipatan lutut, di depan pergelangan kaki, di bawah bokong atau sekitar leher, telinga atau mata ?
Ya [ ] Tidak [ ] 4.
Pada umur berapakah kulit merah dan gatal tersebut pertama kali timbul? Kurang dari 2 tahun [ ]
Antara 2 – 4 tahun [ ] Lebih dari 4 tahun [ ]
5. Apakah kemerahan dan gatal pada kulit tersebut pernah sembuh hilang
seluruhnya dalam 12 bulan terakhir ini ? Ya [ ]
Tidak [ ] 6.
Dalam 12 bulan terakhir berapa kalikah rata – rata anak bapakibu tidak dapat tidur malam karena gangguan gatal tersebut ?
Tidak pernah dalam 12 bulan terakhir [ ] Kurang dari 1 malam per minggu [ ]
1 malam atau lebih per minggu [ ]
7. Pernahkah anak bapakibu menderita alergi kulit
Ya [ ] Tidak [ ]
SEMUA PERTANYAAN BERIKUT ADALAH MENGENAI MASALAH YANG TERJADI KETIKA ANAK BAPAKIBU TIDAK SEDANG SAKIT
PILEK FLU. KUESIONER ISAAC RINITIS ALERGI
1. Pernahkah anak bapakibu memiliki masalah dengan bersin, hidung berair atau
hidung tersumbat saat TIDAK sedang sakit pilek flu ? Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
Universitas Sumatera Utara
2. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapakibu memiliki masalah dengan
bersin, hidung berair, atau hidung tersumbat saat TIDAK sedang sakit pilek flu ?
Ya [ ] Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
3. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah masalah bersin, hidung berair atau hidung
tersumbat tadi disertai dengan mata berair dan gatal ? Ya [ ]
Tidak [ ] 4.
Dalam 12 bulan terakhir, kapan masalah bersin, hidung berair atau hidung tersumbat terjadi ? Silakan beri tanda kapan saja terjadi
Januari [ ]
Mei [ ]
September [ ]
Februari [ ] Juni
[ ] Oktober
[ ] Maret
[ ] Juli
[ ] November
[ ] April
[ ] Agustus
[ ] Desember
[ ] 5.
Dalam 12 terakhir, apakah masalah bersin, hidung berair atau hidung tersumbat mengganggu kegiatan harian anak bapakibu ?
Ya [ ] Tidak [ ]
6. Pernahkah anak bapakibu mengalami alergi hidung ? Ya [ ] Tidak [ ]
KUESINOER ISAAC ASMA
1. Pernahkah anak bapakibu mengalami sesak nafas sampai terdengar mengi
atau nafas berbunyi “ngik” ? Ya [ ]
Tidak [ ]
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
2. Pernahkah anak bapakibu mengalami sesak nafas samapai terdengar mengi
atau nafas berbunyi “ngik” dalam 12 bulan terakhir ?
Ya [ ] Tidak [ ]
Universitas Sumatera Utara
BILA MENJAWAB “TIDAK” LANGSUNG KE NOMOR 6
3. Berapa kalikah anak bapakibu mendapat serangan mengi tersebut dalam 12
bulan terakhir ? Tidak ada
[ ] 4 sampai 12 kali
[ ] 1 sampai 3 kali
[ ] Lebih dari 12 kali
[ ] 4.
Dalam 12 bulan terakhir berapa kalikah rata – rata tidur malam anak bapakibu terganggu karena mengi ?
Tidak pernah terbangun karena mengi [ ]
Kurang dari 1 malam per minggu [ ]
1 malam atau lebih per minggu [ ]
5. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapakibu mengalami mengi cukup
parah sampai sulit bicara hanya satu atau dua kata ? Ya [ ]
Tidak [ ] 6.
Apakah anak bapakibu pernah menderita asma ? Ya [ ] Tidak [ ]
7. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapakibu terasa sesak di dada
selama atau setelah berolahraga? Ya [ ] Tidak [ ]
8. Dalam 12 bulan terakhir, pernahkah anak bapakibu menderita batuk kering
pada malam hari selain batuk yang berhubungan dengan pilek flu ? Ya [ ]
Tidak [ ]
Universitas Sumatera Utara
B. Angket Usia Awal Makanan Padat
Kategori