Discharge Planning URAIAN MATERI

198 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi ekspirasi yang tidak memberi ventilasi Batasan Karakteristik: Perubahan kedalaman pernapasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dipneu Peningkatan diameter anterior- posterior Pernapasan cuping hidung Ortopneu Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir Takipneu Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas Faktor yang berhubungan: Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan musculoskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Keletihan otot pernapasan ceera medula spinalis Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign status Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea mampu mengeluarkan sputum mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips Menunjukan jalan nafas yang paten klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal Tanda-tanda vital dalam rentang normal TD, N, RR, S Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl lembab Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital Sign Monitoring Monitor TD, N, RR, S Catat adanya fluktuasi TD Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, N, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari N Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan 199 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik Identifikasi penyebab dari perubahan vidal sign Gangguan Pertukaran Gas Definisi : Kelebihan atau deficit pada oksigenasi danatau eliminasi karbondioksida pada memban alveolar-kapiler Batasan Karakteristik : pH darah arteri abnormal pH arteri abnormal Pernapasan abnormal mis. kecepatan, irama, kedalaman Warna kulit abnormal mis. pucat, kehitaman Konfusi Sianosis pada neonatus saja Penurunan karbon dioksida Diaforesis Dyspnea Sakit kepala saat bangun Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Iritabilitas Napas cuping hidung Gelisah Samnolen Takikardi Gangguan penglihatan Faktor-faktor yang berhubungan : Perubahan membran alveolar- kapiler Ventilasi-perfusi NOC Respiratory status : Gas Exchange Respiratory status : Ventilation Vital sign status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasiyang adekuat Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda tanda distress pernapasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea mampu mengeluarkan sputum mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips Tanda-tanda vital dalam rentang normal NIC Airway Management Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O 2 Respiratory Monitoring Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, Cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea