Discharge Planning URAIAN MATERI
198
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik: Perubahan kedalaman
pernapasan Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital Dipneu
Peningkatan diameter anterior- posterior
Pernapasan cuping hidung Ortopneu
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir
Takipneu Penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas Faktor yang berhubungan:
Ansietas Posisi tubuh
Deformitas tulang Deformitas dinding dada
Keletihan Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi Gangguan musculoskeletal
Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular Obesitas
Nyeri Keletihan otot pernapasan ceera
medula spinalis Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign status Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea mampu
mengeluarkan sputum mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips Menunjukan jalan nafas yang
paten klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal Tanda-tanda vital dalam
rentang normal TD, N, RR, S Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl lembab
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi Vital Sign Monitoring
Monitor TD, N, RR, S Catat adanya fluktuasi TD
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, N, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari N Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
199
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik
Identifikasi penyebab dari perubahan vidal sign
Gangguan Pertukaran Gas Definisi : Kelebihan atau deficit
pada oksigenasi danatau eliminasi karbondioksida pada
memban alveolar-kapiler Batasan Karakteristik :
pH darah arteri abnormal pH arteri abnormal
Pernapasan abnormal mis. kecepatan, irama, kedalaman
Warna kulit abnormal mis. pucat, kehitaman
Konfusi Sianosis pada neonatus saja
Penurunan karbon dioksida Diaforesis
Dyspnea Sakit kepala saat bangun
Hiperkapnia Hipoksemia
Hipoksia Iritabilitas
Napas cuping hidung Gelisah
Samnolen Takikardi
Gangguan penglihatan Faktor-faktor yang berhubungan :
Perubahan membran alveolar- kapiler
Ventilasi-perfusi NOC
Respiratory status : Gas Exchange
Respiratory status : Ventilation
Vital sign status Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasiyang adekuat Memelihara kebersihan paru
dan bebas dari tanda tanda distress pernapasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea mampu
mengeluarkan sputum mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips Tanda-tanda vital dalam
rentang normal NIC
Airway Management Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O
2
Respiratory Monitoring Monitor rata-rata, kedalaman,
irama, dan usaha respirasi Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti
dengkur Monitor pola nafas : bradipnea,
takipnea, kussmaul, hiperventilasi, Cheyne stokes,
biot Catat lokasi trakea