Telaah Rekam Medis Tertutup

74 Pedoman tata laksana survei akreditasi rumah sakit edisi II

6.15. Telaah Rekam Medis Tertutup

Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan pencatatan balik kebelakang track record dari rekam medis 4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan. Tujuan dari Formulir Tujuan menggunakan formulir yang merupakan lampiran dari buku pedoman ini adalah untuk mengumpulkan dan mencatat kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar melalui evaluasi pengisian rekam medis secara tertutup di samping evaluasi pengisian rekam medis yang dilakukan melalui kegiatan telusur. Bentuk dari Formulir Formulir disediakan sesuai judul seperti, “Persetujuan” = Consent, dan “Kajian”= assessment dan memuat nomor standar kemudian diikuti dengan hal yang diminta di standar seperti, persetujuan transfusi darah, kajian medik. Formulir ini diberikan oleh tim survei dan digunakan untuk melakukan telahaan. Formulir dapat direvisi dalam waktu tertentu untuk menyesuaikan dengan perubahan standar. Proses Telaahan 1. Surveior mengisi nomor rekam medis yang diperiksa dan mencatat diagnosisnya contoh, “Rekam medis 5554 Gagal Jantung Kongestif”. 2. Rekam medis akan ditelaah dan mencatat layanan apa yang sudah diterima pasien contoh, operasi, medis, darurat dan rehabilitasi. Peserta dari rumah sakit : - Panitia Rekam Medis - DPJP dari Rekam Medis yang ditelaah, bila DPJP tidak ada bisa diganti DPJP lainnya yang sesuai untuk kasus yang ada di rekam medis tersebut - Perawat PelaksanaPerawat penanggung jawab pelayanan - Tenaga kesehatan profesional lainnya yang mempunyai kewenangan mengisi rekam medis. - Petugas Rekam Medis. Menggunakan Formulir Dalam Survei Akreditasi 1. Ketua Tim Survei meminta 10 sampai 15 rekam medis untuk ditelaah. Rekam medis diminta jika surveior ingin memastikan validasi rumah sakit melakukan pecatatan balik kebelakang track record - 4 bulan atau 12 bulan dan kepatuhannya mencatat proses layanan yang disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur. 2. Tim survei juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik kebelakang, biasanya 4 bulan untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf rumah sakit harus 75 Pedoman tata laksana survei akreditasi rumah sakit edisi II menjelaskan kepada tim rumah sakit tentang bagaimana rumah sakit melengkapi rekam medis setelah pasien pulang. 3. Tim survei melakukan wawancara terhadap panitia rekam medis, DPJP dan perawat pelaksana terkait dengan ketentuan-ketentuan pengisian rekam medis. 4. Surveior menelaah rekam medis yang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap perlu sesuai temuan yang ada di rekam medis tersebut, dengan bantuan staf rumah sakit, surveior melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai untuk satu rekam medis yang ditelaah. Jika lebih dari 5 rekam medis yang ditelaah, surveior akan menggunakan formulir lain 5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng “Y” ya di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, “T” tidak jika elemen tidak dipenuhi, atau “TDD” jika elemen tidak berlaku di rekam medis pasien. 6. Tim survei akan mengumpulkan formulir yang telah diisi untuk dipakai menentukan skor. Temuan yang diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari rekam medis digabungkan untuk membuat skor gabungan. 7. Ketua tim survei menyimpan formulir dan menggunakan formulir ini agar dapat menunjang temuan-temuannya dalam kegiatannya melakukan survei. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi edit 20 Agustus 2012 76

6.16. Wawancara dengan Pimpinan Tujuan