18
BAB III METODOLOGI PENELITAN
3.1. Desain penelitian
Penelitian observasional dilakukan dengan cara potong lintang cross sectional study yang bersifat analitik.
3.2. Waktu dan Tempat penelitian
Penelitian dilakukan mulai Desember 2013 – Februari 2014 atau sampai jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam
Malik Medan.Penelitian ini telah mendapat persetujuan Health Research Ethical Committee Sumatera Utara.
3.2. Populasi Terjangkau
Populasi adalah semua penderita sirosis hati.Sampel adalah semua populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap
dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3. Besar Sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis :
2 2
1 2
1
1 1
a o
a a
o o
P P
P P
Z P
P Z
n −
− +
− =
− −
β α
Z1-
α
2 = deviat baku alpha, untuk
α
= 0,05
Z1-
α
2 = 1,96 Z1-
β
= deviat baku beta, untuk
β
= 0,10
Z1-
β
= 1,282 P
P – Pa = Beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0,15
3,5 = 0,035 = Proporsi penderita Sirosis hati pada beberapa RS di Indonesia
Pa = Perkiraan proporsi Sirosis hati yang diteliti = 0,185 Jumlah sampel minimal = 33 orang
19
3.4. Kriteria inklusi.
1. Pria maupun wanita berusia
≥ 18 tahun. 2.
Pasien dengan penyakit sirosis hati. 3.
Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent.
3.5. Kriteria ekslusi
1. Perdarahan variseal sebelumnya 3 bulan.
2. Pasien yang sebelumnya sudah mendapat terapi
β
bloker ataupun terapi endoskopi ligasi ataupun skleroterapi 2 tahun.
3. Pasien yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk hipertensi
portal TIPS. 4.
Pasien dengan hipertensi portal non – sirosis. 5.
Hepatoma.
3.6. Bahan dan Prosedur penelitian
3.7.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3.7.2 Pemeriksaan Radiologi
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen.
3.7.3 Pemeriksaan Viral marker
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya telah dilakukan skrining salah satu penyebab sirosis hati
yaitu dengan pemeriksaan penanda infeksi virus hepatitis B HbsAg dan hepatitis C anti HCV.
20
3.7.4 Pemeriksaan Platelet
a. Sampel yang diperlukan adalah darah EDTA atau darah kapiler. b. Isi pipet dengan darah sampai garis 0,5. Bila diketahui
trombositopenia diisisampai garis 1. c. Sambil menahan dengan ujung jari, isi pipet dengan Rees Ecker
sampai garis 101, kemudian letakkan horizontal. d. Sambil menekan kedua ujung pipet, pipet digoyang selama 3 menit.
e. Isi kamar yang ditutup dengan larutan tersebut setelah terlebih dahulu membuang 3 tetes pertama larutan tersebut.
f. Biarkan kamar hitung selama 2 menit, kemudian trombosit dihitung dibawah mikroskop dengan pembesaran 40x. bidang yang dihitung
adalah semua bidang kecil sebanyak 25 buah E. perhitungan trombosit yaitu n x 10 x 200mm
3
3.7.5 Pemeriksaan ASTSGOT
.
Bahan : serum, plasma heparin EDTA. Alat yang digunakan : Spektrofotometer 340 nm.
Dengan start reagent : 1. Serum plasma 100 uL.
2. Larutan Reagent 1000 uL. 3. Campur, sesudah 1 menit tambahkan Start Reagent 250 uL.
4. Campurkan, dan sesudah 1 menit ukur penurunan absorpsi setiap menit selama 3 menit.
5. Perhitungan : Aktivitas enzyme = ∆ Amin x F IUl F :
2143 .
3.7.6 Pemeriksaan ALTSGPT
Bahan : serum, plasma HeparinEDTA. Alat yang digunakan : Spektrofotometer 340 nm.
1. Serum, plasma 100 uL 2. Larutan Reagent 1000 uL
3. Campur dan sesudah 1 menit ukur penurunan absorbsi setiap menit selama 3 menit.
21
4. Perhitungan : Aktivitas enzym = Δ Amin x F F : 1905
3.7.6 Albumin
Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari
sel-sel darah.
3.7.7 Pemeriksaan Endoskopi
Semua pasien sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy EGD di sentra endoskopi oleh endoskopi tersertifikasi. Varises
esofagus akan diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu : F1 ukuran kecil dan lurus, F2 ukuran besar, berlekuk – lekuk, dan mengisi 13
lumen esofagus, F3 ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 13 lumen esofagus. Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit
menjadi dua klasifikasi yaitu ukuran kecil F1 dan ukuran besar F2 – F3.
3.7.8 Fib-4 Index
Fib-4 Index Fib-4 Index : Umur[tahun] x AST[UL] Jumlah trombosit[10
9
L] x ALT[UL]
12
3.8. Defenisi Operasional
adalah suatu pemeriksaan non invasif sebagai petanda awal fibrosishati dengan menggunakan
variabel umur pasien, AST, ALT dan jumlah trombosit.
3.8.1 Sirosis hati
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha
regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat
penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.
22
3.8.2 Umur
Umur subjek penelitian adalah yang sama dengan yang tertera di kartu tanda penduduk.
3.8.3 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin merupakan petanda gender seseorang yaitu laki-laki dan perempuan.
3.8.4 Etiologi
Etiologi sirosis hati merupakan penyakit yang mendasari terjadinya sirosis hati yang dibagi menjadi Hepatitis B HbsAg positif, Hepatitis
C Anti HCV positif, konkomitan hepatitis B dan C, serta non Hepatitis B dan C.
3.8.5 Varises esofagus
Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk setelah adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal
esofagus akibat hipertensi portal.Daerah distal 2 – 5 cm dari esofagus merupakan lokasi tersering terjadinya varises.
3.8.6 Endoskopi Esophagogastroduodenoscopy EGD
Esophagogastroduodenoscopy EGD adalah tes pemeriksaan untuk memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian
pertama dari usus halus yaitu duodenum.Hal ini dilakukan dengan memasukkan ke dalam tenggorokan scope fleksibel yang pada
ujungnya terdapat lampu dan kamera kecil.
3.8.7 Fib-4 Index
Fib-4 Index Fib-4 Index : Umur[tahun] x AST[UL]Jumlah trombosit[10
9
L] x ALT[UL]
12
adalah suatu pemeriksaan non invasif sebagai petanda awal fibrosishati dengan menggunakan
variabel umur pasien,AST, ALT dan jumlah trombosit.
23
3.8.8 Platelet
Trombosit merupakan komponen darah yang dihasilkan dari megakariosit sumsum tulang, suatu sel besar dengan 8 sampai 32
nukleus.
3.8.9 ASTSGOT
AST Aspartate Amino Transferase adalah suatu enzim yang terdapat dalam sel hati tetapi terdapat juga dalam sel jantung, otot
skletal, ginjal otak, pankreas, limpa dan paru. Enzim ini akan dikeluarkan ke sirkulasi apabila terjadi kerusakan atau kematian sel.
Tingginya kadar enzim ini berhubungan langsung dengan jumlah kerusakan sel. Kerusakan sel akan diikuti dengan peningkatan kadar
AST dalam 12 jam dan tetap meningkat selama 5 hari.
3.8.10 ALTSGPT
ALT Alanine Amino Transferase adalah suatu enzim yang terdapat pada jaringan hati, jantung, otot dan ginjal. Kadar yang tinggi terdapat
pada jaringan hati. Sedangkan di jantung, otot dan ginjal, enzim ini terdapat dalam kadar yang relatif rendah. Untuk penyakit hati, ALT
lebih spesifik daripada AST.
3.8.11 INR
INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah
International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku
WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang
bergantung pada vitamin K
3.8.12 Bilirubin total
Bilirubin total adalah pigmen kuning yang berasal dari hemoglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel, dan
dihitung jumlah antara bilirubin direk dan indirek dalam darah diukur dalam satuan mgdl.
24
3.8.13 Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh hati dari asam amino yang diambil dari makanan.Albumin
berfungsi dalam mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sisa. Pada penyakit hati dapat terjadi
penurunan kadar albumin.
3.8.14 Asites
Asites adalah meningkatnya jumlah cairan intraperitoneal. Diklasifikasikan menjadi normal, asites minimal hanya didapat dari
pemeriksaan ultrasonografi, sedang didapat dari pemeriksaan fisik, dan berat asites masif .
3.8.15 Child Pugh
Penilaian atau klasifikasi tingkat keparahan sirosis diukur dengan menggunakan skor Child – Pugh.Child-Pugh A skor 5-6, Child-Pugh
B skor 7-9, Chil-Pugh C skor 10-15.
25
3.9 Kerangka Operasional
3.10. Analisa statistik
Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan Fib-4 Index digunakan independent t test jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney
jika data tidak berdistribusi normal.Untuk menilai hubungan jenis kelamin, etiologi sirosis hati, Child Pugh dan asites dengan ukuran varises digunakan Chi
Square test. Untuk menentukan cut off nilai Simpler Skor dilakukan Analisis Receiver Operating Characteristic ROC. Pada penelitian ini juga dilakukan uji
diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas, Positive Predictive Value PPV , Negative Predictive Value NPV dan Likelihood Ratio positif LR+
dan Likelihood Ratio negatif LR- .
• Anamnesa • Pem.Fisik
• Darah rutin • LFT
• Viral marker • INR
• USG abdomen
Sirosis Hati
Endoskopi FIB-4 Index
Varises Esofagus
F1 F2
F3
φkecil φbesar
26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Telah dilakukan penelitian dengan cara potong lintang di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero - Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan pada
bulan September 2014 – Desember 2014. Secara keseluruhan, terdapat 76 orang pasien dengan sirosis hati yang diikutsertakan dalam penelitian ini.Karakteristik
klinis, biokimia, derajat keparahan sirosis hati, dan ukuran varises esofagus pasien telah disimpulkan dan dapat dilihat pada tabel 4.1.Seluruh data yang telah didapat
kemudian dilakukan tes normalitas Kolmogorov-Smirnov untuk melihat distribusi dari data tersebut. Dari hasil tes normalitas diperoleh data umur, albumin, PT,
dan INR memiliki distribusi normal sehingga dipilih mean sebagai ukuran pemusatan dan standar deviasi SD sebagai ukuran penyebaran, sedangkan data
lainnya tidak berdistribusi normal dan ditampilkan dalam bentuk ukuran median dan nilai minimum-maksimum.
Umur rata-rata mean pasien adalah 49,76 ± 11,63 tahun, dengan jumlah 57 orang 75 adalah laki-laki dan 19 orang 25 dengan jenis kelamin
perempuan. Nilai median trombosit adalah 111,50 x10
9
L 23 - 647 x 10
9
L, rata – rata kadar albumin 2,49 ± 0,72 grdl, rata – rata INR 1,41 ± 0.43. Pada tabel 4.1
juga dapat dilihat nilai median AST pasien 72 UL 12 – 1075 UL, median ALT 37,5 8-536, median kadar bilirubin total 2,5 mgdl 0,25 - 32,18 mgdl ,
pemanjangan waktu protrombin 5,26 ± 5.37 detik. Sedangkan pada karakteristik klinis seluruh pasien diperoleh 14 orang 18,4 tanpa asites, 12 orang 15,8
dengan asites minimal, 40 orang 52,6 dengan asites yang sedang, dan pada 10 orang 13,2 dengan asites yang berat. Etiologi sirosis hati pada pasien didapati
Kategori