Karakteristik Pasien Kandidiasis Oral di Rumah Sakit Umum Pemerintah Haji Adam Malik Medan Pada Tahun 2012

RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae)

Nama : DINDA HANIFAH

Tempat/ tanggal lahir : Medan, 16 Juni 1992 Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : Perumahan Citra Garden Blok C12 No.23 Jamin Ginting, Padang Bulan, Medan, Sumatera Utara

Nomor Telepon : 081362496688

Orang Tua : Ayah : Ali Hanafiah

Ibu : Nur Haima Harahap Riwayat Pendidikan : SDN 112224 Kotapinang (1998-2003)

SMPN 1 Kotapinang (2004-2006)

SMA Muhammadiyah 1 Yogyakarta (2007-2010) Universitas Sumatera Utara (2010 – sekarang)

LAMPIRAN

Hasil Output SPSS

1. Distribusi Sampel Berdasarkan Usia

usia pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid <1 tahun (bayi) 2 1.7 1.7 1.7

1-14 tahun (balita-anak) 1 .8 .8 2.5

15-49 tahun (remaja-dewasa) 110 92.4 92.4 95.0

> 50 tahun (orang tua) 6 5.0 5.0 100.0

Total 119 100.0 100.0

2. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin

JK pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Laki-laki 81 68.1 68.1 68.1

Perempuan 38 31.9 31.9 100.0

3. Distribusi Sampel Berdasarkan Tingkat Pendidikan

TP pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak sekolah 3 2.5 2.5 2.5

SD 9 7.6 7.6 10.1

SMP 29 24.4 24.4 34.5

SMA 76 63.9 63.9 98.3

Sarjana 2 1.7 1.7 100.0

Total 119 100.0 100.0

4. Distribusi Sampel Berdasarkan Faktor Risiko

FR pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Faktor sistemik 57 47.9 47.9 47.9

Faktor lokal dan sistemik 62 52.1 52.1 100.0

Riwayat merokok

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak ada 58 48.7 48.7 48.7

Ada 61 51.3 51.3 100.0

Total 119 100.0 100.0

Diabetes Mellitus

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak ada 116 97.5 97.5 97.5

Ada 3 2.5 2.5 100.0

Total 119 100.0 100.0

HIV/AIDS

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak ada 23 19.3 19.3 19.3

Ada 96 80.7 80.7 100.0

Total 119 100.0 100.0

Keganasan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak ada 115 96.6 96.6 96.6

Ada 4 3.4 3.4 100.0

TB paru

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak ada 58 48.7 48.7 48.7

Ada 61 51.3 51.3 100.0

Total 119 100.0 100.0

Anemia

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Tidak ada 63 52.9 52.9 52.9

Ada 56 47.1 47.1 100.0

Total 119 100.0 100.0

Cross Tab

Riwayat merokok * Diabetes Mellitus Crosstabulation

Diabetes Mellitus

Total Tidak ada Ada

Riwayat merokok Tidak ada Count 56 2 58

% within Riwayat merokok 96.6% 3.4% 100.0%

Ada Count 60 1 61

% within Riwayat merokok 98.4% 1.6% 100.0%

Total Count 116 3 119

Riwayat merokok * HIV/AIDS Crosstabulation

HIV/AIDS

Total Tidak ada Ada

Riwayat merokok Tidak ada Count 16 42 58

% within Riwayat merokok 27.6% 72.4% 100.0%

Ada Count 7 54 61

% within Riwayat merokok 11.5% 88.5% 100.0%

Total Count 23 96 119

% within Riwayat merokok 19.3% 80.7% 100.0%

Riwayat merokok * Keganasan Crosstabulation

Keganasan

Total Tidak ada Ada

Riwayat merokok Tidak ada Count 56 2 58

% within Riwayat merokok 96.6% 3.4% 100.0%

Ada Count 59 2 61

% within Riwayat merokok 96.7% 3.4% 100.0%

Total Count 115 4 119

% within Riwayat merokok 96.6% 3.4% 100.0%

Riwayat merokok * TB paru Crosstabulation

TB paru

Total Tidak ada Ada

Riwayat merokok Tidak ada Count 53 5 58

% within Riwayat merokok 91.4% 8.6% 100.0%

Ada Count 5 56 61

% within Riwayat merokok 8.2% 91.8% 100.0%

Total Count 58 61 119

Riwayat merokok * Anemia Crosstabulation

Anemia

Total Tidak ada Ada

Riwayat merokok Tidak ada Count 24 34 58

% within Riwayat merokok 41.4% 58.6% 100.0%

Ada Count 39 22 61

% within Riwayat merokok 63.9% 36.1% 100.0%

Total Count 63 56 119

DAFTAR PUSTAKA

Akpan, A., Morgan, R., 2002. Review Oral Candidiasis. Journal of Postgrad Medicine. 78: 455-458

DEPKES R.I., 2010. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia. Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan

DEPKES R.I., 2010. Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (DITJEN PPPL) Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral, ed.2:123-126 DEPKES R.I., 2007. Kebijakan Nasional Kolabrasi HIV-TB

Epstein, JB., Silverman, S.Jr., Fleischmann, J., 2001. Chapter 18: Oral Fungal

Infections. In: Silverman S.Jr, Eversole RL, Truelove EL Essentials of Oral Medicine. Canada: BC Decker Inc: 170-177. Available at: http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/Essential%20of%20Oral% 20Medicine/startme.pdf

Evans, E.G.V., 2002. Fungi. In: Greenwood D, Slack R.C.B, Peutherer J.F Medical Microbiology A Guide To Microbial Infections: Pathogenesis, Immunity, Laboratory Diagnosis and Control. Ed. 16th. London: Churchill Livingstone: 575-576.

Gabler, IG., Barbosa, AC., Vilfla, RR., Lyon, S., Rosa, CA., 2008. Incidence and Anatomic Localization of Oral Candidiasis in Patients with AIDS Hospitalized in a Public Hospital in Belo Horizonte, MG, Brazil. Journal of Applied Oral Science. 16(4): 247-250

Ghannoum MA., 2000. Potential role of phospholipases in virulence and fungal patogenesis. Clin Microbiol Rev. 2000; 13(1): 122-43 Available at: http://cmr.asm.org/content/13/1/122#ref-list-1

Jawetz, E., Brook, GF., 2007. Mikrobiologi Kedokteran In: Jawetz, Melnick & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran, ed 23, EGC-Jakarta; 627-629; 637-641

Menon, T., Umamaheswari, K., Kumarasamy, N., Solomon, S., Thyagarajan, SP., 2001. Efficacy of fluconazole and Itraconazole in the treatment of Oral Candidiasis in HIV Patients. Elsivier, 80: 151-154

Mitchell, T.G., 2007. Bab 45: Mikologi Kedokteran. In: Brooks G.F, Butel J.S, Morse S.A; alih bahasa, Hartanto H et al; editor edisi bahasa Indonesia, Elferia R.N et al. Jawetz, Melnick, & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran. Ed. 23 Jakarta: EGC: 657-660.

Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Parihar, S., 2011. Oral Candidiasis-A Review. Webmed Central Dentistry. 2 (11): 1-18. Available at: http://www.webmedcentral.com/article_view/2498

Permitasari, D.A., 2012. Faktor Risiko Terjadinya Koinfeksi Tuberculosis Pada Pasien HIV/AIDS Di RSUP. Dr. Kariadi Semarang. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Rajesh R, Subramanian K, Padmavathy BK, Vasanthi S. 2002. Prevalence and Spesies Profile of Dermatophytosis among positive patient in rural raferral centre. Indian J sex Transm Dis.27 (2) :p.70

Satroasmoro, S., Ismail, S., 2011. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Ed. 4 Jakarta: Sagung Seto

Sitorus, R., 2011. Pengobatan Kandidiasis Oral dengan Flukonazole pada Penderita HIV/AIDS Dihubungkan dengan spesies dan Bentuk Klinis yang dijumpai. Repository Universitas Sumatera Utara.

Sudjana, P., 2008. Infeksi Jamur Pada Penderita Infeksi HIV. Jurnal IPD FKUP- RSHS. Available at: www.interne-rshs.com

Suyoso, S., 2010. Kandidiasis Mukosa. RSU.Dr.Soetomo Surabaya: 1-17. Available at: http://rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/index.php? option= com_ docman&task=doc_download&gid=83&Itemid=118

Tarcin, BG., 2011. Oral Candidosis: Aetiology, Clinical Manifestations, Diagnosis and Management. Journal of Marmara University Institute of Health Science. 1 (2): 140-148.

VCT pusyansus, 2013. Rekam Medik, RSUP H.Adam Malik, Medan

Gupta, V.K., 2013. Laboratory Protocols in Fungal Biology: Current Methods in Fungal Biology.New York: Springer: 246-250

Larone, D.H., 2011. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. Ed.5th New York: ASM Press

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :

Karakteristik : Umur Jenis kelamin Tingkat pendidikan

Faktor Risiko

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Kandidiasis Oral Berdasarkan Gambaran Klinis dengan atau tanpa

Hasil Lab(+)

3.2 Definisi Operasional

Karakterstik:

Umur adalah umur pasien kandidiasis oral yang dinyatakan dalam tahun. Pengukuran dengan cara observasi, alat ukur: rekam medis, skala: ordinal, hasil ukur :

1. < 1 tahun 2. 1-9 tahun 3. 10-19 tahun 4. 20-29 tahun 5. 30-39 tahun 6. 40-49 tahun

7. > 50 tahun (orang tua)

Jenis kelamin adalah jenis kelamin pasien kandidiasis oral. Pengukuran dengan cara observasi, alat ukur rekam medis, skala: nominal, hasil ukur:

1. laki-laki 2. perempuan

Tingkat pendidikan adalah pendidikan formal terakhir pasien kandidiasis oral. Pengukuran dengan cara observasi, alat ukur rekam medis, hasil ukur:

1. Tidak sekolah 2. SD

3. SMP 4. SMA 5. Sarjana

Faktor Risiko adalah DM, HIV/AIDS, TB paru, keganasan, anemia (faktor sistemik) dan merokok (faktor lokal) pada pasien kandidiasis oral. Pengukuran dengan cara observasi, alat ukur rekam medis, hasil ukur:

1. Faktor lokal 2. Faktor sistemik

3. Faktor lokal dan sistemik

Proporsi adalah jumlah masing-masing spesies Candida penyebab kandidiasis oral yang dihubungkan dengan jumlah isolat Candida pada tahun 2012

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian bersifat deskriptif untuk melihat karakteristik, faktor risiko, dan proporsi pasien kandidiasis oral di RSUP. H. Adam Malik pada tahun 2012 dengan pendekatan studi cross sectional.

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada Agustus – Oktober 2013 dari sumber catatan rekam medis yaitu dari Januari – Desember 2012

4.2.2 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUP. H.Adam Malik Medan bagian Instalasi Rekam Medik.Penentuan lokasi ini berdasarkan pertimbangan sesuai dengan tujuan penelitian. Alasan untuk memilih tempat tersebut adalah rumah sakit ini merupakan rumah sakit rujukan di kota Medan propinsi Sumatera Utara yang senantiasa mendapat pasien dari berbagai daerah dan kota sekitar propinsi tersebut.

4.3 Populasi dan Sampel 4.3.1 Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien di RSUP. H.Adam Malik Medan dari Januari – Desember 2012 yang didiagnosa menderita kandidiasis oral dengan atau tanpa hasil pemeriksaan swab oral di laboratorium mikrobiologi

4.3.2 Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah catatan rekam medik pasien RSUP. H.Adam Malik Medan dari Januari – Desember 2012 yang didiagnosa menderita kandidiasis oral. Pengambilan sampel dilakukan secara metode total sampling, yaitu seluruh populasi dijadikan sampel.

Pengumpulan sampel juga akan digunakan kriteria inklusi dan eksklusi 1. Kriteria Inklusi

Semua pasien yang datang ke RSUP H.Adam Malik Medan dengan gambaran klinis dan didiagnosa kandidiasis oral

2. Kriteria Eksklusi

Catatan rekam medik tidak lengkap

4.4 Pengumpulan Data

Data dalam penelitian ini merupakan data sekunder, dimana semua data yang diperlukan diperoleh dari catatan rekam medis serta hasil laboratorium mikrobiologi pasien yang menderita kandidiasis oral.

4.5 Pengolahan dan Analisa Data

Data yang terkumpul setelah melihat catatan rekam medis pasien yang menderita kandidiasis oral diolah dengan menggunakan program komputer.

4.6 Kerangka Operasional

Dari Laporan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium Spesies Candida Tahun 2012

Spesies Candida dari Swab Oral ditemukan 3 sampel

Sampel Dari Catatan Medik yang didiagnosa Kandidiasis Oral ditemukan 119 sampel

Hasil anamnesis: Umur, Jenis kelamin, Tingkat pendidikan, Faktor risiko, Pemeriksaan laboratorium, Gambaran klinis

Analisa dan Pengolahan data dengan SPSS

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah. Rumah sakit ini dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Prov. Sumatera Utara. Rumah Sakit ini terletak di lahan yang luas di pinggiran kota Medan Indonesia. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan Rumah Sakit tipe A sesuai dengan SK Menkes No.547/Menkes/SK/VII/1998 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991.

5.1.2. Karakteristik Individu

Pada penelitian ini dari 186 pasien yang didiagnosis dengan kandidiasis oral yang berobat ke RSUP Haji Adam Malik Medan selama bulan Januari sampai Desember 2012, didapatkan 119 pasien yang memenuhi kriteria inklusi atas yang rawat jalan serta rawat inap.

5.1.3. Distribusi Karakteristik Sampel

Dari keseluruhan sampel yang ada, diperoleh distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan gambaran klinis dengan atau tanpa pemeriksaan lab (+) atas berdasarkan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, faktor risiko dan proporsi spesies Candida.

Tabel 5.1. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan kelompok umur Kelompok umur

(tahun)

Jumlah (n)

Persentase (%)

< 1 2 1.7

1-9 1 0.8

10-19 3 2.5

20-29 30-39 40-49 >50 42 45 20 6 35.3 37.8 16.8 5.0

Total 119 100.0

Dari tabel 5.1. dapat diketahui bahwa dari 119 orang pasien kandidiasis oral berdasarkan gambaran klinis dengan atau tanpa pemeriksaan lab (+), proporsi terbesar terjadi pada kelompok umur antara 30-39 tahun yaitu sebanyak 37.8% diikuti kelompok umur 20-29 tahun sebanyak 35.3%, 40-49 tahun sebanyak 16.8%, >50 tahun sebanyak 5%, 10-19 tahun 2.5%. Lalu pada kelompok umur <1tahun adalah 1.7% serta kelompok umur antara 1-9 tahun adalah sebanyak 0.8%.

Tabel 5.2. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin Jumlah (n) Persentase (%)

Laki-laki 81 68.1

Perempuan 38 31.9

Total 119 100.0

Pada tabel 5.2. dapat dilihat proporsi jenis kelamin yang terbanyak adalah laki-laki yaitu 68.1% sedangkan pada perempuan adalah 31.9%.

Tabel 5.3. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan tingkat pendidikan

Tingkat Pendidikan Jumlah (n) Persentase (%)

Tidak sekolah 3 _2.5

SD 9 _7.6

SMP SMA

29 76

24.4 63.9

Sarjana 2 _1.7

Total 119 _100.0

Hasil penelitian terlihat bahwa tingkat pendidikan terakhir pasien yang terbanyak menderita kandidiasis oral adalah tingkat SMA sebanyak 76 orang (63.9%), tingkat SMP sebanyak 29 orang (24.4%), tingkat SD terdapat sebanyak 9 orang (7.6%) dan yang tidak sekolah sebanyak 3 orang (2.5%) paling sedikit diderita oleh pasien dengan tingkat pendidikan sarjana yaitu sebanyak 2 orang (1.7 %).

Tabel 5.4. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan faktor risiko

Faktor Risiko Jumlah (n) Persentase (%)

Sistemik 57 47.9

Lokal 0 0.0

Lokal dan sistemik 62 52.1

Total 119 100.0

Dari tabel 5.4. terlihat bahwa faktor risiko terbanyak adalah faktor lokal dan sistemik yaitu sebanyak 52.1% sedangkan faktor sistemik saja sebanyak 47.9% dan tidak didapati pasien kandidiasis oral yang hanya disebabkan oleh faktor lokal saja.

Gambar 5.1. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan faktor risiko lokal dan sistemik

Hasil penelitian terlihat bahwa faktor risiko sistemik terbanyak adalah HIV/AIDS dari 119 orang dijumpai 96 orang (80.7%) diikuti TB paru sebanyak 61orang (51.3%), anemia 56 orang (47.1%), keganasan 4 orang (3.4%) serta DM sebanyak 3 orang (2.5%) sedangkan faktor lokal terbanyak adalah merokok sebanyak 61orang (51.3%)

Tabel 5.5. Distribusi frekuensi riwayat merokok berdasarkan faktor risiko sistemik pada pasien kandidiasis oral

Riwayat Merokok

Faktor Resiko Ada Tidak ada

N % n %

Diabetes Mellitus 1 1.6 2 3.4

HIV/AIDS 54 88.5 42 72.4

Keganasan 2 3.4 2 3.4

TB Paru 56 91.8 5 8.6

Anemia 22 36.1 34 58.6

Dari tabel 5.5. terlihat bahwa faktor risiko sistemik terbanyak yang berhubungan dengan faktor risiko lokal (merokok) pada pasien kandidiasis oral

61 3 96 4 61 56 0 20 40 60 80 100 120 Merokok Diabetes Mellitus

adalah TB Paru yaitu 56 orang (91.8%) diikuti HIV/AIDS 54 orang (88.5%), Anemia 22 orang (36.1%) sedangkan keganasan dan diabetes mellitus merupakan faktor risiko sistemik dengan frekuensi terkecil yang berhubungan dengan faktor risiko lokal (merokok) pada pasien kandidiasis oral yaitu 3.4% dan 1.6%

5.2. Pembahasan

5.2.1. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan kelompok umur

Dari hasil penelitian, terlihat bahwa proporsi terbesar terjadi pada kelompok umur antara 30-39 tahun yaitu sebanyak 37.8%. Berdasarkan penelitian sebelumnya pada tahun 2010 dilaporkan pada kelompok umur 20-29 tahun merupakan kelompok terbanyak (48,1%), diikuti kelompok umur 30-39 tahun (30,9%), dan kelompok umur 40-49 (9,1%) dilaporkan oleh DepKes (2010). Sedangkan pada tahun 2011 dilaporkan kasus tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun (33,62%) disusul kelompok umur 20-29 tahun (33,05%) dan kelompok umur 40-49 tahun (17,09). Jadi, kebanyakan orang yang datang berobat rata-rata. Pada penelitian ini proporsi terbesar terjadi pada kelompok umur antara 30-39 karena pada kelompok umur ini lebih sering terpapar faktor risiko terjadinya kandidiasis oral

5.2.2. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan jenis kelamin

Pada penelitian ini, dapat dilihat proporsi jenis kelamin yang terbanyak adalah laki-laki yaitu 68.1% sedangkan pada perempuan adalah 31.9%.

Kebiasaan laki-laki merokok menjadi salah satu penyebabkan mereka lebih terpapar dengan zat toksik yang dapat mempengaruhi sistem imun tubuh sehingga mempermudah terjadinya infeksi rongga mulut oleh jamur.

Menurut penelitian Risma (2008) di RSUP Haji Adam Malik dari 26 pasien kandidiasis oral dengan HIV dijumpai 84.6% laki-laki dan 15.4% perempuan. Berdasarkan data jumlah pasien yang berobat ke RSUP.H.Adam

Malik laki-laki lebih banyak dibanding perempuan (VCT-Pusyansus RSUP.HAM Medan,2013) sedangkan, Menurut data statistik kasus di Indonesia pada tahun 2009-2010 laki-laki yang terkena kandidiasis oral dengan HIV sebanyak 74.0% dan 26,0% perempuan (DepKes RI Ditjen PPPL,2010)

5.2.3. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan tingkat pendidikan Hasil penelitian terlihat bahwa tingkat pendidikan pasien kandidiasis oral terbanyak adalah pada tingkat pendidikan SMA (63.9%) diikuti dengan pendidikan SMP (24.4%). Penelitian ini sama dengan hasil penelitian Risma (2008) di RSUP H.Adam Malik Medan yaitu pada tingkat pendidikan SMA (46,2%) dan SMP (30,8). Hal yang sama juga dikatakan oleh Rajesh R, yang mendapatkan pada tingkat SMA (82%). Tingginya angka pasien kandidiasis oral pada tingkat sekolah menengah atas dan sekolah menengah pertama kemungkinan berpengaruh dengan perilaku dan pengaruh lingkungan

5.2.4. Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan faktor risiko

Pada penelitian ini terlihat bahwa faktor risiko terbanyak adalah faktor lokal dan sistemik yaitu sebanyak 52.1% diikuti faktor sistemik (Diabetes Mellitus, HIV/AIDS, keganasan, anemia,TB paru) sebanyak 47.9% dan tidak didapati pasien kandidiasis oral yang hanya disebabkan oleh faktor lokal (merokok). Menurut Epstain (2001) frekuensi terjadinya infeksi oral yang disebabkan spesies Candida meningkat dengan adanya kedua faktor risiko sistemik dan lokal.

Faktor risiko terbanyak adalah HIV/AIDS (80.7%) sesuai dengan penelitian Suyoso (2010) di RSU.Dr.Soetom Surabaya ditemukan 90% pasien HIV positif menderita kandidiasis oral. Sedangkan menurut Akpan (2002) frekuensi terjadinya kandidiasis oral pada pasien HIV antara 7%-48%

Riwayat merokok yang berhubungan dengan faktor risiko sistemik terbanyak pada pasien kandidiasis oral adalah TB Paru (91.8%) dan HIV/AIDS

(88.5%). Sedangkan hasil penelitian Desy (2012) di RSUP DR.Kariadi Semarang menyatakan bahwa kandidiasis oral merupakan faktor risiko penyerta terbanyak pada pasien HIV-TB sebanyak (20.8%) dan sesuai dengan artikel Aspek Kesehatan Masyarakat HIV-TB di Indonesia mencapai 80.8%

5.2.5. Distribusi proporsi spesies Candida pada pasien kandidiasis oral Dari 119 pasien kandidiasis oral ditemukan hanya 3 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan melakukan pemeriksaan laboratorium. Hasil dari 3 sampel positif (+) Candida albicans. Pernyataan yang sama juga dinyatakan pada penelitian Risma (2008) bahwa ditemukan spesies Candida albicans (77%) diikuti Candida tropicalis (19,2%) dan Candida krusei (3,8). Sesuai dengan penelitian Menon (2001) di India di jumpai Candida albicans (73.9%) sedangkan hasil penelitian Gabler (2008) dari 34 pasien ditemukan 31 pasien Candida albicans (95%)

5.3. Keterbatasan Penelitian

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, antara lain :

Data yang digunakan merupakan data sekunder dari catatan medik. Kebanyakan catatan medik kurang lengkap sehingga tidak bisa dijadikan sampel penelitian. Beberapa berkas catatan medik juga tidak dapat ditemukan, kemungkinan berkas tersebut sedang dipinjam dan belum dikembalikan ke Instalasi Rekam Medik.

Hasil Anamnesis yang tidak lengkap tertulis di dalam berkas catatan medik mempersulit peneliti untuk mengetahui faktor-faktor risiko lokal dan sistemik pada pasien sebagai kelengkapan dari variabel penelitian ini

Metode penelitian menggunakan metode deskriptif, untuk menegakkan diagnosa kadidiasis oral biasanya hanya dilihat dari gambaran klinis sehingga kurangnya pemeriksaan laboratorium mikrobiologi sebagai pendukung diagnosa yang lebih tepat.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan

Dari penelitian ini, peneliti menyimpulkan :

1. Jumlah total pasien yang didiagnosa kandidiasis oral berdasarkan gambaran klinis dengan atau tanpa pemeriksaan lab (+) di RSUP. Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012 adalah 119 orang.

2. Distribusi proporsi kelompok umur yang terbanyak menderita kandidiasis oral adalah kelompok umur antara 15-49 tahun sebanyak 92.4%.

3. Selama periode tahun 2012 total kasus pasien yang menderita kandidiasis oral di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik yang jenis kelamin laki-laki adalah lebih banyak yaitu sebanyak 68.1% sedangkan pasien dengan jenis kelamin perempuan adalah sebanyak 31.9%.

4. Tingkat pendidikan terakhir pasien yang menderita kandidiasis oral terbanyak adalah tingkat SMA (sekolah menengah atas) yaitu sebanyak 76 orang (63.9 %).

5. Faktor risiko terbanyak disebabkan oleh faktor lokal dan sistemik sebanyak 52.1% kemudian diikuti oleh faktor sistemik sebanyak 47.9% sedang kandidiasis oral yg disebabkan oleh faktor risiko lokal saja tidak ditemukan.

6. HIV/AIDS merupakan faktor risiko terbanyak pada pasien kandidiasis oral di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012 yaitu (80.7%)

7. TB Paru merupakan faktor risiko sistemik terbanyak yang berbuhungan dengan riwayat merokok pada pasien kandidiasis oral di RSUP H.Adam Malik tahun 2012 yaitu 91.8%

8. Proporsi spesies Candida yang utama sebagai penyebab kandidiasis oral dari hasil indentifikasi pemeriksaan swab oral yaitu Candida albicans

6.2. Saran

Dari penelitian ini, terlihat bahwa secara keseluruhan :

1. Untuk peneliti selanjutnya, penelitian ini lebih baik dilakukan dengan metode eksperimental.

2. Penelitian lanjutan yang berkaitan dengan epidemiologi penyakit infeksi Candida pada rongga mulut harus dilakukan supaya pencegahan dan penanganannya lebih baik

3. Perlu diperhatikan adanya faktor risiko lokal maupun sistemik sebagai salah satu faktor predisposisi kandidiasis oral supaya tidak diacuhkan. 4. Perlu kecurigaan akan adanya kandidiasis oral ada daerah mulut, dari

pemeriksaan laboratorium didapati adanya spesies Candida pada pemeriksaan swab

5. Perlunya penyuluhan kepada masyarakat tentang faktor risiko pada kejadian kandidiasis oral agar upaya pencegahan dapat diambil dengan menjaga kebersihan mulut dan melakukan pemeriksaan gigi sekurang-kurangnya satu kali per tahun.

6. Rekam medis perlu dilengkapkan dan dirapikan sehingga informasi yang ingin digali dapat dibaca dengan lebih mudah dan sempurna misalnya, yang berhubungan dengan cara penegakan diagnosis.

7. Untuk kesempurnaan penanganan kandidiasis oral sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan laboratorium supaya tidak ada salah interpretasi oleh dokter umum dan mempermudah pengobatan secara tepat oleh dokter

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Candida sp

Candida sp adalah anggota flora normal pada kulit, membran mukosa, dan saluran pencernaan. Infeksi yang disebabkan oleh Candida sp disebut dengan kandidiasis. Kandidiasi dibagi menjadi superficial candidiasis dan deep candidiasis. Candidiasis superfisial (kutan atau mukosa) adalah infeksi candida yang terjadi melalui peningkatan jumlah kandida lokal dan kerusakan pada kulit atau epitel yang memungkinkan invasi lokal oleh ragi atau pseudohifa di kulit, rambut, kuku dan membran mukosa. Sedangkan deep candidiasis adalah infeksi candida yang mengenai organ dalam dan aliran darah, terjadi ketika kandida masuk ke aliran darah dan pertahanan tubuh yang tidak adekuat untuk menahan pertumbuhan dan penyebaran ragi sehingga bisa menyebabkan infeksi di berbagai organ (Mitchell, 2007).

2.2 Kandidiasis Oral

Kandidiasis oral atau dikenal juga dengan thrush adalah infeksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida (Tarcin, 2011).

2.3 Etiologi

Kandidiasis oral umumnya disebabkan C. albicans, dapat juga C. dubliniensis, C. tropicalis, C. glabrata, C. pseudotropicalis,C. guillierimondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis,dan C. stellatoidea,dan C. glabrata mewakili lebih dari 80% isolat dari infeksi berdasarkan lesi klinis (Akpan, 2002).

Penelitian yang dilakukan di Eduardo de Menez’s Hospital, Brazil bentuk

lesi klinis yang dijumpai: Pseudomembran 23 pasien, Eritematosa 11 pasien dan Angular seilitis 6 pasien. Untuk spesies candida yang ditemukan Candida albicans 31 pasien, Candida glabrata 7 pasien, Candida tropicalis 6 pasien,

Candida parapsilosis 3 pasien, Candida krusei 3 pasien, Candida dublinensis 1 pasien dan Candida gulliermondii 1 pasien. Candida albicans adalah penyebab terbanyak dihubungkan dengan bentuk lesi klinis, diikuti Candida glabrata, Candida tropicalis dan Candida parapsilosis. Identifikasi yang tepat agen penyebab bias mengindikasikan pilihan terapi yang baik untuk mengobati pasien (Gabler, 2008).

Penelitian pada tahun 2007 di Surabaya, kandidiasis oral pada pasien HIV/AIDS didapat C.albicans 35,29% dan non C.albicans 64,71% (C.tropicalis 29,41%, C.dublininiensis 14,71%, C.glabrata 14,71% dan C.guilliermondii 5,88%) (Suyoso, 2010).

Peningkatan frekuensi kandidiasis oral karena adanya faktor resiko lokal maupun sistemik.

Tabel 2.1 Faktor Risiko Kandidiasis Oral (Tarcin, 2011)

Faktor Lokal Faktor Sistemik

1. Xerostomia(hiposalivasi, radioterapi) 2. Kanker Oral

3. Penggunaan kortikosteroid topikal 4. Pemakaian gigi palsu

5. Diet tinggi karbohidrat 6. Merokok

1. Umur (neonatal dan umur lanjut) 2. Kelainan endokrin (DM,hipotiroid) 3. Nutrisi (kekurangan zat besi, folat, atau vitamin B12)

4. Keganasan (agranulositosis) 5. Penggunaan antibiotik

6. Status imun (AIDS, transplantasi) 7. Anemia, leukemia akut

8. Leukopenia, neutropenia

1. Xerostomia

Saliva penting untuk mempertahankan mikroflora normal dan membersihkan mukosa di dalam mulut. Xerostomia dapat terjadi karena penuaan, radioterapi dari kepala dan leher, penggunaan obat-obatan (depressan, anti-psikotik, anti-kolinergik, diuretic, anti-hipertensi dan anti-adrenergik), dan

sindrom Sjogren yang merupakan faktor risiko dari kandidiasis oral (Tarcin, 2011).

2. Pengunaan kortikosteroid

Pengunaan kortikosteroid meningkatkan risiko kandidiasis oral dengan mengubah glikogen menjadi glukosa dan mensupresi imunitas sellular sehingga meningkatkan pertumbuhan kandida (Akpan, 2002).

3. Diet tinggi karbohidrat

Asupan tinggi karbohidrat diasumsikan dapat menyebabkan kandidiasis oral. Hal ini didukung oleh penelitian yang menunjukkan bahwa glukosa meningkatkan pertumbuhan Candida dalam saliva (Tarcin,2011).

4. Penggunaan gigi palsu

Penggunaan gigi palsu pada umur lanjut lebih dari 65% terinfeksi kandida (Akpan, 2002). Penggunaan gigi palsu mengurangi resistensi jaringan, peningkatan permeabilitas epitel dan keadaan mulut relatif asam sehingga meningkatnya pertumbuhan kandida (Tarcin, 2011).

5. Merokok

Merokok dapat menyebabkan perubahan lokal pada epitel dan pertumbuhan kolonisasi Candida (Tarcin, 2011).

6. Kelainan endokrin

Diabetes mellitus (DM) dapat meningkatkan infeksi kandida karena penyimpangan sistem imun. Pasien dengan DM tidak terkontrol menunjukkan gejala seperti hiposalivasi, penurunan pH saliva, peningkatan kadar glukosa dalam saliva yang diketahui sebagai faktor penyebab pertumbuhan dan kolonisasi kandida oral (Tarcin, 2011).

7. Faktor nutrisi

Kekurangan nutrisi menyebabkan penurunan daya tahan tubuh dan kehilangan integritas epitel sehingga mendukung invasi dan infeksi jamur. Anemia defisiensi besi menyebabkan penurunan respon limfosit terhadap antigen kandida dan penurunan imunitas sellular sehingga terjadi peningkatan frekuensi

Candida albicans di dalam mulut (Tarcin, 2011).

8. Immunosuppresi

Kandidiasis oral kebanyakan terjadi pada pasien HIV/AIDS (Akpan, 2002). Pada infeksi HIV, terjadi defisiensi imun yang melibatkan limfosit T-helper sehingga pasien HIV/AIDS lebih cenderung pada infeksi sekunder oportunistik kandida (Tarcin, 2011).

2.4 Epidemiologi

Dilaporkan 40% sampai 60% dari populasi mempunyai spesies Candida di dalam mulut dalam jumlah kecil sebagai bagian yang normal dari mikroflora oral (Epstein, 2001). Dari populasi umum didapatkan 20-75% tanpa gejala. Insiden Candida albicans yang diisolasi dari rongga mulut 45% pada neonatus, 45% - 65% dari anak yang sehat, 30% - 45% dari orang dewasa yang sehat, 50% - 65% dari orang yang mengguna gigi palsu, 65% -88% pada pasien rawat inap, 90% pada pasien yang menjalani kemoterapi leukemia akut, dan 95% dari pasien dengan HIV (Akpan, 2002).

Penelitian di salah satu Rumah Sakit di Belo Horizonte, Brazil bahwa infeksi oportunistik yang paling banyak dijumpai yaitu kandidiasis oral dengan prevalensi 50,7% (Gabler, 2008).

Menurut laporan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional sampai bulan Maret 2008 dilaporkan beberapa infeksi oportunistik antara lain kandidiasis oral sebanyak 24,3%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa infeksi oportunistik yang tersering di RS. Cipto Mangunkusumo Jakarta adalah kandidiasis mulut-esofagus 80,8%. Sedangkan di Klinik Teratai RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung infeksi kandidiasis oral 27% (Sudjana, 2008). Di RSUP. H. Adam Malik Medan jumlah

kasus kandidiasis oral dari tahun 2008 sampai tahun 2009 terdapat 28.7% (VCT Pusyansus RSUP. HAM).

2.5 Klasifikasi Kandidiasis Oral berdasarkan bentuk lesi klinis 2.5.1 Kandidiasis Pseudomembran Akut

Disebut juga Oral thrush, kandidiasis pseudomembran akut. Tampak plak pseudomembran, putih seperti sari susu, mengenai mukosa bukal, lidah dan permukaan oral lainnya. Pseudomembran tersebut terdiri atas kumpulan hifa dan sel ragi, sel radang, bakteri, sel epitel, debris makanan dan jaringan nekrotik. Bila plak diangkat tampak dasar mukosa eritematosa atau mungkin berdarah dan terasa nyeri sekali (Akpan, 2002).

Gambar 2.1. Kandidiasis Pseudomembranous Akut

2.5.2. Kandidiasis atrofi akut

Disebut juga antibiotic sore mouth, kandidiasis eritematosa akut mungkin merupakan kelanjutan kandidiasis pseudomembran akut akibat menumpuknya pseudomembran. Daerah yang terkena tampak khas sebagai lesi eritematosa, simetris, tepi berbatas tidak teratur pada permukaan dorsal tengah lidah, sering hilangnya papilla lidah dengan pembentukan pseudomembran minimal dan ada rasa nyeri. Sering berhubungan dengan pemberian antibiotik spektrum luas, kortikosteroid sistemik, inhalasi maupun topikal (Tarcin, 2011).

Gambar 2.2 Kandidiasis Atrofi Akut

2.5.3. Kandidiasis hiperplastik kronis

Disebut juga leukoplakia kandida. Gejala bervariasi dan bercak putih, yang hampir tidak teraba sampai plak kasar yang melekat erat pada lidah, palatum atau mukosa bukal. Keluhan umumnya rasa kasar atau pedih di daerah yang terkena. Tidak seperti kandidiasis pseudomembran, plak disini tidak dapat dikerok. Harus dibedakan dengan leukoplakia oral oleh sebab lain yang sering dihubungkan dengan rokok dan keganasan. Terbanyak pada pria, umumnya diatas 30 tahun dan perokok (Akpan, 2002).

Gambar 2.3.Kandidiasis Hiperplastik Kronis

2.5.4. Kandidiasis atrofi kronis

Disebut juga denture stomatitis. Bentuk tersering pada pemakai gigi palsu (1 diantara 4 pemakai) dan 60% diatas umur 65 tahun, wanita lebih sering terkena. Gambaran khas berupa eritema kronis dan edema disebagian palatum di bawah

prostesis maksilaris. Ada tiga stadium yang berawal dari lesi bintik-bintik (pinpoint) yang hiperemia, terbatas pada asal duktus kelenjar mukosa palatum. Kemudian dapat meluas sampai hiperemia generalisata dan peradangan seluruh area yang menggunakan protese. Bila tidak diobati pada tahap selanjutnya terjadi hiperplasia papilar granularis (Akpan, 2002).

Pada kandidiasis atrofi kronis sering disertai kheilitis angularis, tidak menunjukkan gejala atau hanya gejala ringan. Candida albicans lebih sering ditemukan pada permukaan gigi palsu daripada di permukaan mukosa. Bila ada gejala umumnya pada pasien dengan peradangan granular atau generalisata, keluhan dapat berupa rasa terbakar, pruritus dan nyeri ringan sampai berat (Tarcin, 2011).

Gambar 2.4.Kandidiasis Atrofi Kronis

2.5.5. Glositis rhomboid median

Merupakan bentuk lanjutan atau varian kandidiasis hiperplastik kronis. Pada bagian tengah permukaan dorsal lidah terjadi atrofi papilla (Tarcin, 2011).

2.5.6. Kheilosis kandida

Sinonim perleche, angular cheilitis, angular stomatitis. Khas ditandai eritema, fisura, maserasi dan pedih pada sudut mulut. Biasanya pada mereka yang mempunyai kebiasaan menjilat bibir atau pada pasien umur lanjut dengan kulit yang kendur pada komisura mulut. Juga karena hilangnya dimensi vertical pada 1/3 bawah muka karena hilangnya susunan gigi atau pemasangan gigi palsu yang jelek dan oklusi yang salah. Biasanya dihubungkan dengan kandidiasis atrofi kronis karena pemakaian protese (Tarcin, 2011).

Gambar 2.6.Kheiliosis Angular

2.6 Patogenesis

Candida sp merupakan flora normal pada kulit dan mukosa manumur. Candida sp merupakan oportunistik patogen karena pada manumur sehat Candida tidak berbahaya, tetapi pada orang yang memiliki petahanan tubuh yang rendah dan terjadi ketidak seimbangan flora normal dalam tubuhnya maka Candida akan membahayakan dan menyebabkan berbagai gejala penyakit. Faktor virulensi dari Candida yaitu berasal dari dinding sel dan sifat dimorfik dari Candida. Dinding sel mempunyai peranan penting dalam virulensi karena memiliki bagian yang berinteraksi dengan sel penjamu secara langsung(Mitchell, 2007).

Pada dinding sel Candida mengandung zat turunan mannoprotein yang mempunyai sifat imunosupresif yang menyebabkan pertahanan Candida terhadap imunitas penjamu menjadi lebih tinggi, selain itu juga mengandung enzim proteinase aspartil yang membantu menembus lapisan mukokutan yang berkeratin

pada tahap awal invasi jaringan. Faktor virulensi yang lain adalah sifat dimorfik dari Candida. Pada keadaan patogen, Candida lebih banyak ditemukan dalam bentuk pseudohifa. Sifat morfologis yang dinamis tersebut merupakan cara untuk dapat beradaptasi dengan keadaan sekitarnya. Kemampuan Candida berubah bentuk menjadi pseudohifa menjadi salah satu faktor virulensi karena bentuk pseudohifa yang besar menyebabkan makrofag sulit untuk memfagositosis (Ghannoum,2000).

Faktor-faktor predesposisi yang dihubungkan dengan meningkatnya insidensi kolonisasi dan infeksi kandida yaitu:

1. Faktor mekanis : trauma, kelembaban atau maserasi (gigi palsu, pakaian ketat atau balut tertutup, kegemukan)

2. Faktor nutrisi : avitaminosis, defesisensi besi

3. Perubahan fisiologi : bayi atau umur lanjut, kehamilan, menstruasi

4. Penyakit sistemik : diabetes mellitus dan endrokinopati tertentu, lainnya uremia, malignansi, dan keadaan imunodefesiensi instrinsik (missal infeksi HIVAIDS)

5. Penyebab iatrogenik : faktor barier lemah (pemasangan kateter, penyalahgunaan obat iv),radiasi sinar x, obat obatan oral, parenteral, topical dan aerosol (kortikosteroid dan imunosupresi lainnya, antibiotic spectrum luas,metronidazole,transquilizer,kontrasepsi oral/estrogen) 6. Idiopatik (Evans EGV, 2002)

2.7 Diagnosis

Diagnosa untuk pertumbuhan Candida yang berlebih (kandidiasis) sering diduga atas dasar kecurigaan klinis yaitu perubahan mukosa yang khas berwarna putih sampai merah (Epstein, 2001).

Pada rongga mulut (oral) tampak infeksi yaitu sariawan, terutama terjadi pada selaput mukosa pipi dan tampak sebagai bercak-bercak putih yang sebahagian besar terdiri atas pseudomeselium dan epitel yang terkelupas dan hanya terdapat erosi minimal pada selaput (Mitchell, 2007).

Untuk menegakkan diagnosa secara pasti dilakukan uji laboratorium diagnostik berupa apusan/swab dan kerokan dari permukaan lesi.

1. Pemeriksaan Mikroskopik : usapan mukokutan diperiksaan dengan sediaan apus yang menggunakan pewarnaan gram dan Periodic Acid Schiff (PAS), untuk mencari pseudohifa dan sel-sel bertunas (Tarcin, 2011)

2. Pemeriksaan Biakan : spesimen yang akan diperiksa ditanam dalam

Sabaroud’s Dextrose Agar (SDA) pada suhu ruangan atau 370 _dalam

incubator selama 24-48jam. Koloni tumbuh berupa Yeast Like Form (Mitchell, 2007).

3. Uji Biokimia : digunakan untuk mengklasifikasikan dan mengidentifikasi berbagai kelompok jamur, uji biokimia terdiri dari :

1. Metode manual yaitu liquid auxanographic method, pour plate auxanographic, utilization of carbon and nitrogen sources,and carbohydrate fermentation

2. Metode otomatis yaitu API 20C yeast identification system, biomerieux vitek yeast biochemical card, and abbott yeast identification system (Gupta, 2013)

2.8 Pengobatan

Pengobatan umum yang penting adalah mengurangi dan mengobati faktor predisposisi, bila karena pemakaian protese perlu melepas protese setiap hari, terutama pada malam hari saat tidur dan mencuci dengan antiseptik seperti khlorheksidin. Selama pengobatan tidak dianjurkan merokok, karena akan menghambat reaksi adekuat terhadap pengobatan (Akpan, 2002).

Pengobatan Topikal

1. Nistatin suspensi oral: Dosis: 5 ml (500.000-U), 3 x / hari sesudah makan. Harus ditahan di mulut kurang lebih 2 menit sebelum ditelan(Epstein, 2001)

2. Amfoterisin B:

Bekerja melalui pengikatan pada sterol dalam membran sel jamur dan mengubah permeabilitas membran sel, tidak diserap pada saluran pencernaan sehingga dianjurkan pemberian secara topikal. Sediaan : Suspensi oral 100 mg / ml, 4x/hari (Akpan, 2002).

3. Mikonazol

Sejenis Imidazole dapat digunakan sebagai aplikasi lokal dalam mulut, akan tetapi pemakaian dengan cara ini terbatas karena efek samping seperti muntah dan diare. Obat lain yang termasuk kelompok ini klotrimazol dan ketokonazol. Sediaan: Gel oral 25mg/ml, krem 2%, tablet 250 mg. Pengobatan diteruskan sampai 2 hari sesudah gejala tidak tampak(Epstein, 2001)

4. Solusio gentian violet 1 – 2% :

Masih sangat berguna, tetapi memberi warna biru yang tidak menarik. Dapat dipertimbangkan untuk kasus sulit dan kekambuhan. Dioleskan 2 x / hari selama 3 hari (Akpan, 2002).

Pengobatan Sistemik

1. Ketokonazol 200mg – 400 mg / hari selama 2 – 4 minggu, untuk infeksi kronis perlu 3 – 5 minggu (Epstein, 2001)

2. Itrakonazol 100 – 200 mg / hari selama 4 minggu (Akpan, 2002) 3. Flukonazol 50 – 200 mg / hari selama 1- 2 minggu (Tarcin, 2011)

4. Vorikonazol adalah triazol yang memiliki struktur kimia seperti flukonazol, diberikan apabila mulai resisten terhadap flukonazol dengan dosis 200mg/2x/hari (Sudjana, 2008)

Indikasi pengobatan sistemik:

1. Risiko tinggi terjadinya diseminasi (kandidiasis sistemik) yaitu pada pasien granulositopenia/imunokompromais, dan pasien yang mendapat terapi imunosupresif.

2. Dengan terapi topikal tidak berhasil atau tidak sembuh. 3. Bila terjadi reinfeksi.

4. Pada pasien AIDS : kapsul Flukonazol lebih baik dari pada kapsul Itrakonazol. Sebaiknya tablet ketokonazol tidak digunakan oleh karena pasien AIDS kurang sampai aklorhidria sedangkan ketokonazol perlu hiperkhlorhidria hingga minumnya harus bersama makanan, sehingga absorbsinya meningkat (Suyoso, 2010).

2.9 Pencegahan

Tindakan pencegahan yang paling penting adalah menghindari gangguan keseimbangan pada flora mikroba normal dan pertahanan pejamu intak (Mitchell, 2007).

1. Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi, lidah dan memakai obat kumur setiap hari.

2. Jika menggunakan gigi palsu dibersihkan dan dilepas selama 6 jam setiap hari.

3. Mencegah faktor resiko seperti merokok, diet tinggi karbohidrat dan penggunaan gigi palsu(Akpan, 2002).

Pencegahan kekambuhan dengan cara :

1. Meminimalisasi atau mengobati faktor predisposisinya

2. Memaksimalkan efektivitas terapi ARV pada pasien HIV sebelum memulai obat profilaksis.

3. Pengobatan profilaksis dengan Flukonazol 50-l00 mg/hari 1-2 minggu atau Flukonazol 150 mg /minggu.

4. Pada pasien dengan infeksi HIV tidak dianjurkan untuk pengobatan profilaksis jangka panjang karena pengobatan fase akut dan obat ARV lebih efektif.

5. Kontrol ke dokter bagi pasien rawat jalan (Suyoso, 2010). Kandidiasis tidak menular karena sebenarnya semua orang secara normal sudah mengandung organisme tersebut (Mitchell, 2007).

2.10 Prognosis

Prognosis untuk kandidiasis oral baik dengan pengobatan yang tepat dan efektif. Kekambuhan lebih sering terjadi karena kurangnya kesadaran untuk menjalankan terapi/pengobatan, kegagalan untuk merawat dan membersihkan gigi palsu dengan tepat, atau ketidakmampuan untuk mencegah faktor predisposisi terhadap infeksi. (Akpan, 2002)

2.11 Komplikasi 1. Dehidrasi 2. Disfagia

3. Pada pasien leukoplakia dapat menjadi karsinoma skuamosa (jarang) 4. Pasein dengan AIDS, kandidiasis mukokutan kronis atau neutropenia

dapat menjadi kandidiasis esofagus

5. Kandidiasis oral dengan neutropenia dapat menjadi kandidemia (Suyoso, 2010).

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar belakang

Kandidiasis oral atau dikenal juga dengan thrush adalah infeksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida (Akpan, 2002; Gabler, 2008).

Pada kandidiasis oral ada beberapa ragi genus Candida memiliki kemampuan menyebabkan kandidiasis oral: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida guillermondii, Candida parapsilosis, Candida dubliniensis, Candida stellatoidea, dan Candida lusitaniae. Dari sembilan spesies Candida diatas 80% penyebab tersering untuk kandidiasis oral dari hasil isolat adalah Candida albicans, Candida grablata, dan Candida tropicalis (Akpan, 2002).

Dilaporkan 40% sampai 60% dari populasi mempunyai spesies Candida di dalam mulut dalam jumlah kecil sebagai bagian yang normal dari mikroflora oral (Epstein, 2001). Dari populasi umum didapatkan tanpa gejala 20-75%. Insiden Candida albicans yang diisolasi dari rongga mulut 45% pada neonatus, 45% - 65% dari anak yang sehat, 30% - 45% dari orang dewasa yang sehat, 50% 65% dari orang yang memakai gigi palsu, 65% -88% pada pasien rawat inap, 90% pada pasien yang menjalani kemoterapi leukemia akut, dan 95% dari pasien dengan HIV (Akpan, 2002).

Penelitian di salah satu Rumah Sakit di Belo Horizonte, Brazil bahwa infeksi oportunistik yang paling banyak dijumpai yaitu kandidiasis oral dengan prevalensi 50,7% (Gabler, 2008). Menurut laporan Komisi Penanggulangen AIDS Nasional sampai bulan Maret 2008 angka kejadian kandidiasis oral sebanyak 24,3%. Hasil penelitian di RS. Cipto Mangunkusumo Jakarta melaporkan angka kejadian kandidiasis mulut-esofagus 80,8%. Sedangkan RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung melaporkan infeksi oportunistik untuk kandidiasis oral 27% (Sudjana, 2008). Data infeksi

oportunistik untuk kandidiasis oral di RSUP. H. Adam Malik Medan pada tahun 2010 sekitar 129 orang, tahun 2011 sekitar 188 orang, dan tahun 2012 sekitar 186 orang (VCT Pusyansus RSUP. HAM, 2013).

Frekuensi infeksi oral oleh spesies Candida meningkat karena adanya faktor risiko lokal maupun sistemik misalnya lanjut umur, diabetes mellitus, pasien yang terinfeksi HIV / AIDS atau leukemia, pemakaian inhaler aerosol steroid, antibiotik spektrum luas, dan obat-obatan psikotropika (Epstein, 2001).

Pada pasien kandidiasis oral terdapat beberapa gejala seperti rasa terbakar, perubahan pengecapan dan penciuman. Pada faring atau esofagus dapat menyebabkan disfagia (Epstein, 2001).

Dengan berbagai penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa insidensi kandidiasis oral sangat bervariasi dipengaruhi oleh karakteristik pasien meliputi umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, dan faktor resiko. Oleh karena itu, dengan melakukan penelitian ini diharapkan dapat mengetahui Karakteristik Pasien Kandidiasis Oral di RSUP. H. Adam Malik pada tahun 2012

1.2Rumusan Masalah

Bagaimana karakteristik pasien kandidiasis oral di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2012?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui karakteristik pasien kandidiasis oral di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2012

1.3.2 Tujuan Khusus

Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah :

1. Mengetahui frekuensi distribusi berdasarkan umur, jenis kelamin, dan tingkat pendidikan pasien kandidiasis oral di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2012

2. Mengetahui faktor risiko lokal dan sistemik pada pasien kandidiasis oral

3. Mengetahui spesies Candida penyebab kandidiasis oral serta proporsinya

1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi peneliti

1. Memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan penelitian

2. Meningkatkan kemampuan dalam mengaplikasikan pengetahuan statistik kedokteran ke dalam penelitian

1.4.2 Bagi masyarakat

Untuk memberikan gambaran kelompok umur, jenis kelamin dan tingkat pendidikan serta faktor resiko yang paling banyak menderita kandidiasis oral sehingga dapat dilakukan pencegahan dini.

1.4.3 Bagi pelayanan kesehatan

Untuk meminimalisasi terjadinya kandidiasis oral pada pasien rawat inap di RSUP. H. Adam Malik Medan

ABSTRAK

Kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida. Frekuensi infeksi oral oleh spesies Candida meningkat karena adanya faktor risiko lokal dan faktor risiko sistemik. Insidensi kandidiasis oral sangat bervariasi dipengaruhi oleh karakteristik penderita.

Penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik penderita Kandidiasis Oral di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2012. Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain studi kasus cross sectional. Data pasien kandidiasis oral dikumpulkan dari bagian rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012

Pada penelitian ini terdapat 119 pasien yang didiagnosis dengan kandidiasis oral yang dirawat inap serta rawat jalandi RSUP Haji Adam Malik Medan.Pasien kandidiasis oral lebih banyak pada kelompok umur antara 15-49 tahun yaitu sebanyak 92,4%.Proporsi jenis kelamin yang terbanyak adalah lelaki (68.1%).Tingkat pendidikan terakhir pasien yang terbanyak menderita kandidiasis oral adalah tingkat SMA sebanyak 76 orang (63.9%). Faktor risiko terbanyak yang terdapat pada pasien kandidiasis oral adalah faktor lokal dan sistemik yaitu sebanyak 52.1%. Faktor lokal terbanyak adalah merokok 51.3% dan faktor sistemik terbanyak adalah HIV/AIDS (80.7%)

Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien kandidiasis oral kebanyakan pada kelompok umur antara 15-49 tahun. Proporsi pasien lelaki lebih banyak dari pasien perempuan. Tingkat pendidikan terakhir pasien yang menderita kandidiasis oral terbanyak adalah tingkat SMA. Faktor risiko lokal berserta sistemik merupakan faktor predisposisi yang terbanyak pada insidensi kandidiasis oral. Kata kunci: Karakteristik, Faktor risiko, Kandidiasis Oral

ABSTRACT

Oral candidiasis is a common opportunistic infection of the oral cavity caused by overgrowth of Candida species . Incidence of oral infection by Candida species has increased due to both local and systemic risk factors. The incidence of oral candidiasis differs greatly with the influence of characteristics of patients.

The objective of this study was to describe characteristics of patients with oral candidiasis at Haji Adam Malik Medan General Hospital in the year 2012. This is a descriptive research with a cross sectional approach. The data of oral candidiasis patients was obtained from medical record division in Haji Adam Malik General Hospital in the year 2012.

In this study, there were 119 patients diagnosed with oral candidiasis at Haji Adam Malik General Hospital regardless of type of treatment received. There were more patients with oral candidiasis in the age group between 30-39 year old with as much as 37.8%. Highest proportion of sexes is male (68.1%). The education level with most number of patients was high school level with as much as 76 patients (63.9%). Most patients with oral candidiasis have both local and systemic factors with as much as 52.1 %. Local factor that was found the most among patients was smoking (51.3%) meanwhile the systemic factor the most among patients was HIV/AIDS (80.7%).

Conclusion: In this study it was found that oral candidiasis patients were mostly in the age group between 15-49 year old with male patients being more affected and most of patients education level being high school level. Smoking and HIV/AIDS being the most predisposing local and systemic factors respectively in the incidence of oral candidiasis.

KARAKTERISTIK PASIEN KANDIDIASIS ORAL

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN PADA TAHUN 2012

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran

Oleh :

DINDA HANIFAH 100100182

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2013

ABSTRAK

Kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida. Frekuensi infeksi oral oleh spesies Candida meningkat karena adanya faktor risiko lokal dan faktor risiko sistemik. Insidensi kandidiasis oral sangat bervariasi dipengaruhi oleh karakteristik penderita.

Penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik penderita Kandidiasis Oral di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2012. Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain studi kasus cross sectional. Data pasien kandidiasis oral dikumpulkan dari bagian rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012

Pada penelitian ini terdapat 119 pasien yang didiagnosis dengan kandidiasis oral yang dirawat inap serta rawat jalandi RSUP Haji Adam Malik Medan.Pasien kandidiasis oral lebih banyak pada kelompok umur antara 15-49 tahun yaitu sebanyak 92,4%.Proporsi jenis kelamin yang terbanyak adalah lelaki (68.1%).Tingkat pendidikan terakhir pasien yang terbanyak menderita kandidiasis oral adalah tingkat SMA sebanyak 76 orang (63.9%). Faktor risiko terbanyak yang terdapat pada pasien kandidiasis oral adalah faktor lokal dan sistemik yaitu sebanyak 52.1%. Faktor lokal terbanyak adalah merokok 51.3% dan faktor sistemik terbanyak adalah HIV/AIDS (80.7%)

Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien kandidiasis oral kebanyakan pada kelompok umur antara 15-49 tahun. Proporsi pasien lelaki lebih banyak dari pasien perempuan. Tingkat pendidikan terakhir pasien yang menderita kandidiasis oral terbanyak adalah tingkat SMA. Faktor risiko lokal berserta sistemik merupakan faktor predisposisi yang terbanyak pada insidensi kandidiasis oral. Kata kunci: Karakteristik, Faktor risiko, Kandidiasis Oral

ABSTRACT

Oral candidiasis is a common opportunistic infection of the oral cavity caused by overgrowth of Candida species . Incidence of oral infection by Candida species has increased due to both local and systemic risk factors. The incidence of oral candidiasis differs greatly with the influence of characteristics of patients.

The objective of this study was to describe characteristics of patients with oral candidiasis at Haji Adam Malik Medan General Hospital in the year 2012. This is a descriptive research with a cross sectional approach. The data of oral candidiasis patients was obtained from medical record division in Haji Adam Malik General Hospital in the year 2012.

In this study, there were 119 patients diagnosed with oral candidiasis at Haji Adam Malik General Hospital regardless of type of treatment received. There were more patients with oral candidiasis in the age group between 30-39 year old with as much as 37.8%. Highest proportion of sexes is male (68.1%). The education level with most number of patients was high school level with as much as 76 patients (63.9%). Most patients with oral candidiasis have both local and systemic factors with as much as 52.1 %. Local factor that was found the most among patients was smoking (51.3%) meanwhile the systemic factor the most among patients was HIV/AIDS (80.7%).

Conclusion: In this study it was found that oral candidiasis patients were mostly in the age group between 15-49 year old with male patients being more affected and most of patients education level being high school level. Smoking and HIV/AIDS being the most predisposing local and systemic factors respectively in the incidence of oral candidiasis.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul “Karakteristik Pasien Kandidiasis Oral di Rumah Sakit Umum Pemerintah Haji Adam Malik Medan Pada Tahun 2012” dapat saya selesai. Karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan Program Pendidikan Kedokteran S1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini dengan segenap ketulusan hati dan rasa hormat saya mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah member bantuan dan bimbingan selama penyelesaian proposal saya ini, khususnya kepada:

1. Bapak Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD-KGEH, selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. dr. Rina Yunita, Sp.MK selaku dosen pembimbing saya yang telah banyak membantu saya dalam menyusun dan menyiapkan penelitian ini dengan baik.

3. dr. Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK, dr. Karina Sugih Arto, Sp.A dan dr. Milahayati Daulay, M.Kes selaku dosen penguji saya yang telah memberikan banyak masukan dalam perbaikan proposal penelitian saya sehingga akhirnya saya dapat menyelesaikan penelitian ini.

4. Bapak saya, Ali Hanafiah dan ibu saya, Nur Haima Harahap sebagai orang tua yang telah membesarkan, membimbing dan mendidik hingga dewasa, dan tidak putus-putus memberikan dukungan kepada saya.

5. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan ilmu pengetahuan kepada saya selama masa pendidikan. 6. Teman sejawat saya Desi Ratnasari Sarumpaet, Anuosha Sathasivam dan Nikmah Siregar yang telah banyak menolong dan memberikan dorongan selama penelitian sehingga selesai.

Kepada semua pihak tersebut, penulis ucapkan terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membalas semua kebaikan yang selama ini diberikan kepada saya dan melimpahkan rahmatnya.

Medan, 16 Desember 2013

Penulis,

DINDA HANIFAH 100100182

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...………... i

ABSTRAK... ii

ABSTRACT... iii

KATA PENGANTAR... iv

DAFTAR ISI……….. vi

DAFTAR TABEL... ix

DAFTAR GAMBAR... x

DAFTAR LAMPIRAN... xi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang……… 1

1.2. Rumusan Masalah……… ... 2

1.3. Tujuan Penelitian ... 2

1.3.1 Tujuan Umum ... 2

1.3.2 Tujuan Khusus ……….. 2

1.4. Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……… .. 4

2.1. Infeksi Candida Sp ... 4

2.2. Definisi Kandidiasis Oral ... 4

2.3. Etiologi ... 4

2.4. Epidemiologi ... 7

2.5. Klasifikasi Berdasarkan Bentuk Lesi Klinis ... 8

2.5.1. Kandiasis Pseudomembran Akut.. ... 8

2.5.2. Kandiasis Atrofi Akut ... 8

2.5.3. Kandiasis Hiperplastik Kronis.... ... 9

2.5.4. Kandiasis Atrofi Kronis……… . ... 9

2.5.6. Kheilosis Kandidia ... 11

2.6. Patogenensis ... 11

2.7. Diagnosis ……….. ... 12

2.8. Pengobatan.. ... 13

2.9. Pencegahan ... 15

2.10. Prognosis ... 16

2.11. Komplikasi ... 16

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL.. 17

3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 17

3.2. Definisi Operasional... 18

BAB 4 METODE PENELITIAN………... 20

4.1. Jenis Penelitian ... 20

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 20

4.2.1 Lokasi Penelitian………... 20

4.2.2 Waktu Penelitian………. 20

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 20

4.3.1 Populasi... 20

4.3.2 Sampel ... 21

4.4. Teknik Pengumpulan Data ... 21

4.5. Pengolahan dan Analisis Data ... 21

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 23

5.1 Hasil Penelitian……. ... 23

5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian ... 23

5.1.2 Karakteristik Individu ... 23

5.1.3 Distribusi Karateristik Sampel ... 23

5.2.Pembahasan……… ... 27

5.3 Keterbatasan Penelitaian ... 29

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 30

6.1. Kesimpulan………... 30

6.2. Saran……… ... 31

DAFTAR PUSTAKA... 32 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel Judul Halaman

2.1 Faktor risiko kandidiasis oral lokal dan sistemik 5 5.1 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

kelompok umur 24

5.2 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

jenis kelamin 24

5.3 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

tingkat pendidikan 25

5.4 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

faktor risiko 25

5.5 Distribusi faktor risiko lokal berdasarkan

faktor risiko sistemik pada pasien kandidiasis oral 26

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Halaman 2.1 Kandidiasis Pseudomembran Akut 8 2.2 Kandidiasis Atrofi Akut 9 2.3 Kandidiasis Hiperplastik Kronis 9

2.4 Kandidiasis Atrofi Kronis 10

2.5 Glositis Rhomboid Median 10

2.6 Kheilosis Kandida 11

5.1 Distribusi pasien kandidiasis oral 26 berdasarkan faktor resiko lokal dan sistemik

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2 Surat Persetujuan Komite Etik Lampiran 3 Surat Izin Penelitian

Lampiran 4 Master Data SPSS Lampiran 5 Hasil Output SPSS

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...………... i

ABSTRAK... ii

ABSTRACT... iii

KATA PENGANTAR... iv

DAFTAR ISI……….. vi

DAFTAR TABEL... ix

DAFTAR GAMBAR... x

DAFTAR LAMPIRAN... xi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang……… 1

1.2. Rumusan Masalah……… ... 2

1.3. Tujuan Penelitian ... 2

1.3.1 Tujuan Umum ... 2

1.3.2 Tujuan Khusus ……….. 2

1.4. Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……… .. 4

2.1. Infeksi Candida Sp ... 4

2.2. Definisi Kandidiasis Oral ... 4

2.3. Etiologi ... 4

2.4. Epidemiologi ... 7

2.5. Klasifikasi Berdasarkan Bentuk Lesi Klinis ... 8

2.5.1. Kandiasis Pseudomembran Akut.. ... 8

2.5.2. Kandiasis Atrofi Akut ... 8

2.5.3. Kandiasis Hiperplastik Kronis.... ... 9

2.5.4. Kandiasis Atrofi Kronis……… . ... 9

2.5.6. Kheilosis Kandidia ... 11

2.6. Patogenensis ... 11

2.7. Diagnosis ……….. ... 12

2.8. Pengobatan.. ... 13

2.9. Pencegahan ... 15

2.10. Prognosis ... 16

2.11. Komplikasi ... 16

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL.. 17

3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 17

3.2. Definisi Operasional... 18

BAB 4 METODE PENELITIAN………... 20

4.1. Jenis Penelitian ... 20

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 20

4.2.1 Lokasi Penelitian………... 20

4.2.2 Waktu Penelitian………. 20

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 20

4.3.1 Populasi... 20

4.3.2 Sampel ... 21

4.4. Teknik Pengumpulan Data ... 21

4.5. Pengolahan dan Analisis Data ... 21

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 23

5.1 Hasil Penelitian……. ... 23

5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian ... 23

5.1.2 Karakteristik Individu ... 23

5.1.3 Distribusi Karateristik Sampel ... 23

5.2.Pembahasan……… ... 27

5.3 Keterbatasan Penelitaian ... 29

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 30

6.1. Kesimpulan………... 30

6.2. Saran……… ... 31

DAFTAR PUSTAKA... 32 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel Judul Halaman

2.1 Faktor risiko kandidiasis oral lokal dan sistemik 5

5.1 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

kelompok umur 24

5.2 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

jenis kelamin 24

5.3 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

tingkat pendidikan 25

5.4 Distribusi pasien kandidiasis oral berdasarkan

faktor risiko 25

5.5 Distribusi faktor risiko lokal berdasarkan

faktor risiko sistemik pada pasien kandidiasis oral 26

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Halaman

2.1 Kandidiasis Pseudomembran Akut 8 2.2 Kandidiasis Atrofi Akut 9 2.3 Kandidiasis Hiperplastik Kronis 9

2.4 Kandidiasis Atrofi Kronis 10

2.5 Glositis Rhomboid Median 10

2.6 Kheilosis Kandida 11

5.1 Distribusi pasien kandidiasis oral 26 berdasarkan faktor resiko lokal dan sistemik

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2 Surat Persetujuan Komite Etik Lampiran 3 Surat Izin Penelitian

Lampiran 4 Master Data SPSS