RUMUSAN MASALAH HIPOTESIS PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN HUBUNGAN CHLAMYDIA DENGAN INFERTILITAS TUBA

1.2. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian dalam latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Apakah infeksi chlamydia trachomatis terkait dengan oklusi tuba pada wanita infertil ?

1.3. HIPOTESIS PENELITIAN

Oklusi tuba pada wanita infertil mempunyai hubungan dengan adanya infeksi Chlamydia trachomatis 1.4. TUJUAN PENELITIAN 1.4.1. Tujuan Umum Mengetahui apakah terdapat hubungan antara infeksi Chlamydia trachomatis dengan oklusi tuba dideteksi dengan HSG wanita infertil di RSUP H Adam Malik, RSU Haji, RSU Putri Hijau, RSU Sundari, Klinik Halim Fertility Center, Medan . .

1.4.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui proporsi Chlamydia trachomatis pada wanita infertil dengan oklusi tuba dan proporsi Chlamydia trachomatis pada wanita infertil dengan tuba normal di RSUP H Adam Malik, RSU Haji, RSU Putri Hijau, RSU Sundari dan Klinik Halim Fertility Center, Medan. 2. Mengetahui hubungan infeksi Chlamydia trachomatis pada wanita infertil dengan oklusi tuba dideteksi dengan HSG di RSUP H Adam Malik, RSU Haji, RSU Putri Hijau, RSU Sundari, Halim Fertility Center, Medan.

1.5. MANFAAT PENELITIAN

1. Hasil pemeriksaan menunjukkan hubungan sehingga pemeriksaan chlamydia dapat dijadikan screening dini sebelum dilakukan pemeriksaan HSG untuk melihat kelainan tuba 2. Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman terhadap infertilitas pada wanita. 3. Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan acuan bagi peneliti selanjutnya. Universitas Sumatera Utara B A B II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. INFERTILITAS 2.1.1. DEFINISI Wanita usia reproduktif mengacu pada semua wanita usia 15–49tahun 17,19,20 Infertilitas secara umum didefenisikan sebagai tidak terjadinya kehamilan dalam setahun hubungan seksual tanpa proteksi. 1, 2,6,7,15,17,21 Sterilitas menyiratkan ketidakmampuan intrinsik untuk mencapai kehamilan, sedangkan infertilitas menyiratkan penurunan kemampuan untuk hamil dan bersinonim dengan subfertilitas. 15 Infertilitas diklasifikasikan menjadi infertilitas primer tidak pernah hamil dan infertilitas sekunder pernah hamil, walau kehamilan tidak harus dengan kelahiran hidup. 1, 21 Fekundabilitas adalah kemungkinan hamil dalam satu siklus haid, pasangan normal diperkirakan 20-25, sehingga sekitar 90 pasangan seharusnya dapat hamil dalam 12 bulan melakukan koitus tanpa proteksi. Fekunditas adalah kemungkinan kelahiran hidup dalam satu siklus haid. 1, 21 Infertilitas mencapai 10 – 20 dari semua kunjungan ginekologi. Infertilitas mengenai sekitar 10-15 pasangan usia reproduksi di Amerika. 1, 17

2.1.2 ETIOLOGI

Faktor penyebab infertilitas dapat digolongkan menjadi : Faktor pria 40, Penurunan cadangan ovari, gangguan ovulasi faktor ovulasi 25, faktor tuba 20-30 Cedera tuba, blokade atau adhesi perituba, Faktor servikal 5-10, Faktor uterus 3, Kondisi seperti penyimpangan imunologis, infeksi dan penyakit sistemik berat, Faktor yang tak dapat dijelaskan 10-30, endometriosis 35 1 ,8,20,21,22,23 Universitas Sumatera Utara Table II.1. Kategori Diagnostik pada Infertilitas 3 Kategori Diagnostik Infertilitas Primer Sekunder Gangguan ovulasi 20 15 Faktor pria 25 20 Faktor Tuba 15 40 Endometriosis 10 5 Faktor tidak terjelaskan 30 20 . Berdasarkan : Templeton et al. Management of infertility for the MRCOG and beyond, 2000. Gambar II.1. Skema Penyebab Infertilitas 4 2.2. CHLAMYDIA TRACHOMATIS 2.2.1 Sejarah Chlamydia berasal dari kata chlamys Yunani yang berarti mantel yang dikenakan disekitar bahu. Hal ini menggambarkan bagaimana inklusi intrasitoplasmik disebabkan oleh bakteri yang terselubung disekitar nukleus sel yang terinfeksi. Chlamydia adalah Penyakit Menular Seksual - Gonorrhea Faktor Uterus - Chlamydia Penyakit inflamasi pelvis - Mycoplasma Kerusakan Tuba Infeksi setelah keguguran Infeksi setelah melahirkan Endometriosis Tuberculosis Faktor Pria Infertilitas Stres Hiperprolaktinemia Gangguan Ovulasi Tumor hipofisis Polokistik Ovarium Gangguan Tiroid Faktor Serviks Stres Universitas Sumatera Utara bakteri patogen gram negatif yang non motil, yang p e r n a h d i d u g a m e r u p a k a n s u a t u v i r u s k a r e n a s i k l u s h i d u p n y a p a d a intraseluler. Hasil isolasi dari telur embrio pada tahun 1957 dan dari kultur sel pada tahun 1963 me mastikan sebagai bakteri. Spektrum infeksi genital yang disebabkan serotype C trachomatis baru belakangan ini mendapat perhatian. Infeksi C trachomatis adalah penyakit yang paling umum dilaporkan di Amerika Serikat. 8 , 1 1 , 2 4

2.2.2. Morfologi

Chlamydia mempunyai ukuran genom sekitar 500 — 1000 kilobase dan mengandung baik RNA asam ribonukleat maupun DNA asam deoksiribonukleat. Organisme ini sangat sensitif terhadap suhu dan harus disimpan dalam pendingin pada suhu 4 C sesegera mungkin setelah sampel didapat. Chlamydia adalah mikroorganisma intrasel wajib yang mempunyai dinding sel yang serupa dengan dinding sel bakteri gram-negatip yang tidak dapat memproduksi energi metabolisme sendiri dan tidak dapat mensintesa ATP. Kekurangan ini membatasi mereka pada sebuah kehidupan intraselular, dimana sel inang kaya energi. Dengan demikian, chlamydia merupakan parasit obligat intraselular obligate intraselular parasites. Mikroorganisma tersebut dibagi menurut fisi biner, tetapi seperti halnya virus mikroorganisma tersebut tumbuh secara intrasel. Mikroorganisma tersebut hanya bisa ditumbuhkan dengan kultur jaringan. Antigen spesifik dimiliki bersama hanya oleh chlamydiae tertentu, tetapi organisms tersebut mungkin memiliki beberapa antigen yang spesifik. Lima belas serovar C. trachomatis sudah diidentifikasikan misalnya A,B,Ba,C-K,L1-L3. 8,11,24,25 Pengujian dari suspensi chlamydia dengan pemurnian tingkat tinggi menunjukkan hal berikut: dinding sel bagian luar menyerupai dinding sel bakteri gram-negatif. Dinding sel mempunyai kandungan lemak yang relatif tinggi. Dinding sel kaku tetapi tidak mengandung peptidoglikan yang khas untuk bakteri; tampak mengandung tetrapeptida. Protein yang mengikat penisillin terdapat pada chlamydia, dan pembentukan dinding sel chlamydia dihambat oleh penisillin dan obat lain yang menghalangi Universitas Sumatera Utara transpeptidasi dari peptidoglikan. Lisozim bakteri tidak mempunyai efek pada dinding sel chlamydia. Asam N-Acetylmuramic tidak dijumpai pada dinding sel chlamydia. DNA dan RNA terdapat pada elementary body dan reticulate body. Reticulate body berisi kira-kira empat kali RNA daripada DNA, sedangkan elementary body berisi kira-kira jumlah. RNA dan DNA yang sama. Pada elementary body, sebagian besar DNA dikonsentrasikan pada nukleoid sentral yang padat elektron. Sebagian besar RNA ada di ribosom. Genom sirkuler chlamydia BM 7 x 10 8 serupa dengan kromosom bakteri. Genom chlamydia secara keseluruhan telah diketahui yang merupakan bagian dari proyek genom chlamydia. 25 Gambar II.2. Dapat dilihat setiap sel memiliki dua inklusi dengan elementary bodies. 26

2.2.3. Epidemiologi

Westrom 1975 melaporkan 21 insiden terjadinya infertilitas d i k a r e n a k a n o l e h P R P . D a n W e s t r o m 1 9 8 0 j u g a mengemukakan rusaknya tuba fallopi meningkat dengan terjadinya PRP lanjutan dari 34 menjadi 54 dikutip dari kepustakaan 6 Prevalensi infeksi Chlamydia Trachomatis adalah penyakit transmisi seksual paling banyak di Amerika, menginfeksi 3 juta orang tiap tahun. Biasanya asimptomatik60-80menginfeksi wanita dan 10 menginfeksi pria. Chlamydia Trachomatis di Amerika mencapai 20 merupakan penyebab infertilitas dengan proporsi tertinggi pada masalah tuba. Dan sekitar 40 wanita dengan infeksi Chlamydia berkembang menjadi penyakit radang panggul, 20 nya menjadi infertil. Pada tahun 2004, 929.462 infeksi chlamydia dilaporkan kepada CDC, yang 2,5 kali lebih besar daripada jumlah kasus gonorrhea. Pusat untuk Pengendalian Penyakit memperkirakan bahwa 2.8 juta orang Amerika terkena Universitas Sumatera Utara infeksi dengan chlamydia setiap tahun. Sekitar 75 dari wanita-wanita terkena infeksi tidak menunjukkan gejala-gejala dari infeksi chlaymida. ,4,8,13,17,9,10,24,27,28,29 Berdasarkan Valkengoed IGM dkk 2000 dari kepustakaan3 pada penelitiannya terhadap wanita asimptomatik dengan pemeriksaan sederhana menjumpai sebanyak 2,8 dari 5.867 partisipan ternyata positif terinfeksi Chlamydia Trachomatis. Sedangkan Aldeen dkk 2000 menjumpai 4,8 18432 wanita asimptomatik telah terdeteksi terinfeksi Chlamydia Trachomatis. 14 Aswad SA dkk 2004 pada penelitiannya terhadap prevalensi infeksi Chlamydia trachomatis pada wanita Timur Tengah, dari 919 wanita dijumpai sebanyak 2,6 terinfeksi oleh Chlamydia trachomatis Menurut Cohen CR dkk 2000 pada wanita dengan infertilitas akibat abnormalitas tuba yang mempunyai riwayat PRP, yang telah mempunyai antibodi Chlamydia trachomatis sebanyak 53. 12 Chlamydia yang berasal dari cervix pada 5 sampai 39 dan pada tuba 0 sampai 10 pada wanita-wanita yang didiagnosa PID. Antibodi C. trachomatis ditemukan 20 sampai 40 pada wanita-wanita dengan riwayat PID. 21 16 Di Swedia, C trachomatis diperkirakan menyebabkan 60 kasus salpingitis. Walaupun bukti langsung infeksi sedemikian, misalnya pemulihan dari kultur tubal, tidak ada dalam sebagian besar studi yang dilaksanakan di Amerika Serikat, para ahli yakin bahwa patogen ini mungkin bertanggungjawab atas 20- 35 infeksi pelvis sedemikian. 10 Studi-studi saat ini menunjukkan bahwa 3-5 wanita hamil dan sebanyak 15 wanita yang tidak hamil yang aktif secara seksual mengalami colonisasi serviks chlamydial asymptomatik. 10

2.2.4 Siklus Hidup

Siklus hidup Chlamydia trachomatis tordiri atas 2 tahap, yaitu : • Elementary body • Reticulate body Universitas Sumatera Utara Elementary body adalah bentuk dispersi dan analog dengan spora, stabil terhadap lingkungan. Diameternya lebih kurang 0,3 µm dengan sebuah nuclear yang padat electron dan menginduksi endositosisnya sendiri bila terpapar dengan sel target. Protein membran EB berhubungan melintang. EB mempunyai afinitas yang tinggi untuk sel epitel inang dan dengan cepat dapat memasukinya. Identitas tepat adhesin chlamydia dan reseptor sel inang tidak diketahui secara pasti dan mungkin banyak adhesin, reseptor dan mekanisme cara masuknya. Proteoglikan mirip heparin sulfat pada permukaan C. trachomatis memungkinkan untuk memulai terjadinya interaksi awal antara EB dan sel inang. Adhesi potensial yang lain meliputi major outer membrane protein MOMP, protein membran luar yang utama, glycosylated MOMP dan protein permukaan lainnya. Mekanisme yang diperkirakan untuk masuk ke dalam sel inang sangat beragam. EB biasanya tampak menempel di dekat dasar microvilli, selanjutnya mereka diliputi oleh sel inang. Lebih dari satu mekanisme yang tampak secara fungsional; reseptor-mediated endocytosis menjadi clathrin-coated pits dan pinocytosis melalui noncoated pits. 15,25 Peleburan lisosomal dihalangi oleh mekanisme yang tidak diketahui, membentuk sebuah membran yang melingkari lingkungan sekitar chlamydia. Sesudah pemasukan . ke dalam sel inang ikatan disulfid dari protein membran EB tidak lagi berhubungan silang. Begitu berada di dalam endosom, glikogen diproduksi dan elementary body berubah menjadi satu yang besar, disebut reticulate body RB berukuran kira-kira 0,5 - 1µ m dan tanpa nukleoid yang padat elektron. Dalam membran vakuola, RB ukurannya bertambah dan membagi berulang-ulang dengan cara pembelahan biner setiap 2-3 jam per generasi. Dan mempunyai masa inkubasi 7 – 21 hari pada hostnya, tidak mempunyai dinding sel dan dideteksi sebagai suatu inklusi sel. Akhirnya, vakuola yang tersisa akan terisi dengan elementary body yang didapat dari reticulate body untuk membentuk sebuah inklusi sitoplasma. Reticulate body berubah kembali menjadi bentuk elementary dan dilepas dengan eksositosis. Elementary body yang baru terbentuk mungkin dibebaskan dari sel inang untuk menginfeksi sel baru. Siklus perkembangan ini memakan waktu 24 – 48 jam. Satu fagolisosom memproduksi 100 – 1000 elementary body. 15,25 Universitas Sumatera Utara Gambar II.3. Siklus Hidup Chlamydia Trachomatis 11

2.2.5. Patogenesis

Kolonisasi Chlamydia mulai dengan melekat pada reseptor asam sialik pada mata, tenggorokan, atau genitalia. Dan menetap pada bagian t u b u h y a n g t i d a k d a p a t d i c a p a i o l e h f a g o s i t , s e l T d a n s e l β. S e r t a me mpunyai 15 serotipe yang ber beda. Se roti pe i ni me nyeba bkan 4 penyakit utama pada manusia : trachoma endemik disebabkan serotipe A dan C, penyakit menular seksual, dan konjunktivitis inklusi disebabkan serotipe D dan K, dan lymphogranuloma venereum disebabkan serotype L1, L2 dan L2 15,23,24,27 Struktur dinding sel yang unik merupakan faktor virulensi. Penelitian menjelaskan karena dinding selnya, Chlamydia dapat menginhibisi fusi fagolisosom pada fagosit. 11 Dengan pengecualian serotype L, chlamydia hanya melekat pada sel-sel epithel columnar tanpa invasi jaringan dalam. Akibat dari ciri ini, infeksi klinik Universitas Sumatera Utara mungkin tidak tampak jelas. Sebagai contoh misalnya, infeksi mata, saluran pernapasan atau saluran genital disertai dengan kurasan, bengkak, erythema dan nyeri yang terlokalisir hanya pada daerah ini. Infeksi C trachomatis terkait dengan banyak rangkaian-susulan merugikan disebabkan perubahan inflamasi kronis dan juga fibrosis misalnya, infertilitas tubal dan kehamilan ectopic. Mekanisme yang diajukan untuk patogenesis penyakit chlamydial adalah reaksi yang diantarai- kekebalan. 24 Wanita hamil dengan infeksi chlamydial serviks bisa menularkan infeksi ke bayinya; bukti menunjukkan bahwa hingga 50 bayi yang dilahirkan ibu sedemikian akan mengalami konjungtivitis inklusi. Mungkin pada 10 bayi, pneumonitis chlamydial bawaan berkembang pada usia 2-3 bulan. Patogen ini bisa menyebabkan otitis media pada neonat. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa infeksi chlamydial pada kehamilan adalah penanda risiko untuk kelahiran prematur dan infeksi pascalahir. Wanita yang berisiko terbesar adalah wanita dengan infeksi chlamydial baru-baru ini yang terdeteksi dengan IgM antichlamydial. Wanita dengan infeksi kronis atau kambuhan tidak mengalami peningkatan risiko kelahiran dini. Diajukan bahwa cervicitis asymptomatik memicu amnionitis ringan. Kejadian ini mengaktifkan phospholipase A 2 untuk melepaskan prostaglandin, yang menyebabkan kontraksi rahim yang bisa menyebabkan persalinan prematur. Infeksi chlamydial terkait dengan angka kejadian endometritis pascapersalinan dini yang lebih tinggi dan juga infeksi terlambat dari Chlamydia yang sering muncul beberapa minggu setelah persalinan. 24 Sekali bakteri pathogen seperti Chlamydia Trachomatis memasuki serviks dan infeksi tidak ditangani, dapat menyebar ke uterus dan tuba fallopii dan akan meyebabkan penyakit radang panggul. Dan ini terjadi lebih dari 40 wanita yang tidak segera ditangani. Penyakit radang panggul akan menyebabkan kerusakan yang permanen pada tuba fallopii, uterus dan jaringan sekitar. Walaupun pada saat itu diusahakan untuk diobati, dinding dalam tuba akan lengket, sehingga menghalangi untuk terjadinya konsepsi. 10,11,30,31,32 Universitas Sumatera Utara

2.2.6 Manifestasi Klinis

Chlamydia dikenal dengan penyakit “silent” sebab hampir sepertiga dari wanita yang terinfeksi tidak ada gejala. Bila gejala muncul biasanya muncul 1 – 3 minggu setelah terpaparterinfeksi, seperti keluarnya cairan vagina yang abnormal atau sensasi panas ketika buang air kecil. Salpingitis mungkin tidak terkait dengan gejala-gejala. 8,10,11,20,24 Menurut Houry DE 2004 apabila pada wanita didapati : • 20 • Adanya riwayat penyakit menular seksual • Disuria • Keluarnya cairan mukopurulen kekuningan dari uretra • Keluarnya cairan serviks atau vagina yang mukopurulent • Pergerakan serviks yang terbatas • Tegang pada bagian adneksa • Adanya perut bagian bawah yang tegang • Tegangnya perut kuadran atas kanan Keluarnya cairan yang mukopurulent dari rektum Sudah merupakan kecurigaan terhadap infeksi Chamydia trachomatis. Infeksi Chlamydia dapat disembuhkan dengan pemberian antiobiotik. Dengan dosis tunggal Azithromycin atau Doksisiklin dua kali sehari selama 7 hari merupakan pengobatan yang paling sering diberikan.

2.2.7. Penatalaksanaan

Dosis tunggal Azithromycin untuk orang dewasa adalah 1 gram, sedang untuk anak-anak a d a l a h 1 0 m g k g B B d a n t i d a k b o l e h m e l e b i h i 1 gramhari. Sedangkan Doksisiklin diberikan dengan dosis dewasa 100 mg dua kali sehari selama 7 hari. 4,10,20,24 A z i t h r o m y c i n l e b i h ma h a l d i b a n d i n g k a n d e n g a n D o k s i s i k l i n , t e t a p i b e r d a s a r k a n p e n e l i t i a n M a g i c D d k k 1 9 9 6 4,10,20,27 Universitas Sumatera Utara b a h w a a z i t h r o my c i n menimbulkan sedikit mayor maupun minor komplikasi dan secara rata-rata dalam penggunaan lebih murah dibandingkan Doksisiklin. Strain C. trachomatis mensintesa folat dan peka terhadap hambatan oleh sulfonamid. Aminoglikosida tidak dapat menghambat. Dikutip dari kepustakaan33,34 Kultur pasca-pengobatan biasanya tidak dianjurkan jika doxycycline, azithromycin atau ofloxacin digunakan seperti yang dijelaskan di atas dan gejala-gejala tidak ada; angka kesembuhan akan lebih tinggi dari 95. Pengujian ulang bisa dipertimbangkan 3 minggu setelah menyelesaikan pengobatan dengan erythromycin. 25 Untuk pasien rawat jalan, yang harus diperhatikan : 24 • 4,10,12,20,27,28 • Semua pasien harus diikuti secara intensif untuk mengurangi resiko infeksi lanjutan. Periksa kembali 1 – 2 hari untuk melihat perbaikan gejala klinik. Pasien di rawat inap bila ada faktor-faktor : 4,10,12,20,27,28 • Aturan alternatip adalah erythromycin basa 500 mg atau erythromycin ethylsuccinate 800 mg secara oral 4 kali sehari yang diberikan minimum selama 7 hari. Pasien yang tidak bisa mentoleransi erythromycin hendaknya mempertimbangkan ofloxacin 300 mg dua kali sehari atau levofloxacin 500 mg secara oral sekali sehari selama 7 hari. Pemberian ampicillin dosis tinggi menghasilkan pembasmian C trachomatis dari serviks wanita penderita salpingitis akut. Penambahan inhibitor enzym lactamase sulbactam meningkatkan aktivitas antichlamydial secara in vitro. Wanita hamil dianjurkan menggunakan erythromycin basa 500 mg 4 kali sehari selama 7 hari, atau amoxicillin 500 mg 3 kali sehari selama 7 hari. Aturan alternatip meliputi erythromycin basa 250 mg secara oral 4 kali sehari selama 14 hari, erythromycin ethylsuccinate 800 mg secara oral 4 kali sehari selama 7 hari, erythromycin ethylsuccinate 400 mg secara oral 4 kali sehari selama 14 hari atau azithromycin 1 g secara oral dosis tunggal. 24 Tubo-ovarian abses TOA, Kehamilan, Gagalnya pengobatan rawat jalan, Immunodefisiensi, Nyeri perut yang hebat Universitas Sumatera Utara Table.II.2. Rekomendasi pengobatan untuk chlamydia trachomatis dari Centers for Disease Control and Prevention. 18 Pengobatan Dosis Durasi Penggunaan dalam kehamilan Direkomendasikan Azithromycin 1 g PO 1 dosis Direkomendasikan Doxycycline 100 mg PO bid 7 hari Kontraindikasi Amoxicillin pada ibu hamil 500 mg PO tid 7 hari Direkomendasikan Alternatif Erythromycin base 500 mg PO qid 7 hari Direkomendasikan Erythromycin ethylsuccinate 800 mg PO qid 7 hari Alternatif Ofloxacin 300 mg PO bid 7 hari Kontraindikasi Levofloxacin 500 mg PO qd 7 hari Kontraindikasi Dari Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR 2006;55No. RR-11, with permission. Kultur pasca-pengobatan positip lebih besar kemungkinannya merupakan ketidakpatuhan pasien atau pasangan seksual atau infeksi kembali dan bukan resistansi antibiotik. Perlu dipastikan bahwa pasangan seksual diobati, karena sebagian besar infeksi-kembali pasca-pengobatan terjadi karena pasangan seksual tidak diobati. Praktisi klinik hendaknya menganjurkan semua wanita dengan infeksi chlamydial di-screening kembali 3-4 bulan setelah pengobatan. 24

2.2.8 Faktor risiko

Wanita yang aktif secara seksual berusia lebih muda dari 20 tahun mengalami angka infeksi chlamydial 2-3 kali lebih tinggi daripada angka infeksi pada wanita yang lebih tua. Jumlah pasangan seksual dan, dalam sebagian studi, status sosioekonomi yang lebih rendah terkait dengan angka infeksi chlamydial yang lebih tinggi. Orang yang menggunakan kontrasepsi penghalang lebih jarang terinfeksi C trachomatis daripada yang tidak menggunakan kontrasepsi, dan wanita yang menggunakan alat kontrasepsi oral bisa mengalami kejadian infeksi serviks yang lebih tinggi daripada wanita yang tidak menggunakan alat Universitas Sumatera Utara kontrasepsi oral. Infeksi serviks pada wanita hamil bervariasi dari 2-24 dan paling lazim pada wanita muda yang tidak menikah dengan status sosioekonomi yang lebih rendah di lingkungan pusat kota. CDC merekomendasikan screening gadis remaja yang aktif secara seksual pada pemeriksaan ginekologik tahunan rutin mereka, dan juga wanita berusia 20-24 tahun, terutama yang mempunyai pasangan baru atau ganda, dan wanita yang tidak konsisten menggunakan kontrasepsi penghalang. 24 Faktor risiko untuk infeksi klamidia antara lain usia kurang dari 25 tahun, adanya riwayat penyakit menular seksual lain, memiliki banyak mitra seksual, dan mitra seksual baru dalam 3 bulan terakhir American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994b.

2.2.9. Pencegahan

• Gunakan kondom sebagai proteksi selama melakukan aktivitas seksual. 10,18,20,27,28,29,32,38 • Rujuk semua kontak seksual untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan. • Melakukan pemeriksaan penyakit menular seksual lainnya.

2.2.10. Prognosis

• 4,20,28,29,32,38 • Pengobatan dengan antibiotik 95 efektif pada pengobatan pertama sekali. Dan prognosa sangat baik bila pengobatan diberikan lebih awal dan pemberian antibiotik dapat selesai dilakukan. Infeksi ulangan dapat terjadi lebih kurang 13 – 36.

2.3. TES DIAGNOSTIK

8,10,11,16,20,32,33,35 Spesimen Untuk C trachomatis infeksi oculogenital, spesimen untuk pemeriksaan langsung dari biakan harus dikumpulkan dari tempat yang terinfeksi dengan swab atau kerokan yang mantap, dari permukaan sel epitel yang terkena. Biakan dari discharge purulen tidak adekuat, dan material purulen harus disingkirkan sebelum mengambil spesimen. Dengan demikian, untuk inklusi konjungtivitis, diambil Universitas Sumatera Utara kerokan konjungtiva; untuk urethritis, swab spesimen diambil dari beberapa sentimeter ke dalam urethra; untuk servisitis, spesimen diambil dari permukaan sel kolumner dari kanal endoservikal. Ketika dicurigai infeksi saluran genital bagian atas pada wanita, kerokan endometrium merupakan sampel yang baik. Cairan yang didapatkan dari culdosintesis atau aspirasi tuba uterina menghasilkan C trachomatis yang sedikit pada biakan. Biopsi tuba uterina untuk biakan diagnostik lebih merupakan perangkat penelitian daripada suatu prosedur rutin. Untuk lymfogranuloma venereum, aspirasi dari bubo atau nodus fluktuan memberikan spesimen yang terbaik untuk biakan. 31 Swab, kerokan, dan spesimen jaringan sebaiknya ditempatkan dalam medium transport. Medium yang dipakai mempunyai sukrosa 0,2 molL dalam buffer fosfat 0,02 M, pH 7,0 – 7,2 dengan 5 serum janin anak sapi. Media transport lain mungkin sama-sama sesuai. Media transport sebaiknya mengandung antibiotika untuk menekan bakteri selain spesies chlamydia. Gentamycin, 10 μgmL, Vancomycin 100 μgmL, dan amphotericin B, 4 μgmL, dapat dipakai dalam kombinasi karena mereka tidak menghambat chlamydia. Jika spesimen tidak dapat diproses dengan cepat, dapat dimasukkan ke dalam lemari pendingin selama 24 jam; jika tidak, mereka sebaiknya dibekukan pada suhu –60° C atau lebih dingin, sampai diproses. 31 Pengambilan sampel urin harus dengan jumlah yang tepat d a n s e b a i k n y a t i d a k l e b i h d a r i 1 - 2 j a m s e t e l a h pengambilan urin. Pemeriksaan urin dapat dipergunakan untuk pemeriksaan - infeksi yang terjadi pada vagina ataupun serviks, dikarenakan saat pengambilan sampel urin akan terbawa sejumlah sekret atau cairan yang berasal dari dinding vagina dan serviks. Pemeriksaan urin pada masa 3 jam akan menurunkan sensitifisitas pemeriksaan. Penyimpanan urin yang belum dilakukan pemeriksaan sebaiknya disimpan pada suhu rendah, sebab dapat terjadi perubahan susunan protein pada sampel urin terutama pada suhu 25 °C atau lebih. 8,10,11,16,20,32,33,35 Usaha untuk pemeriksaan sampel non invasif yang baru adalah dengan pengambilan sampel yang berasal dari i n t r o i t u s v a g i n a a t a u v u l v a , d e n g a n m e l a k u k a n pemeriksaan amplifikasi asam nukleotida. B e b e r a p a p e n e l i t i a n m e m a k a i p e m e r i k s a a n P C R Polymerase Chain-Reaction Universitas Sumatera Utara memakai sampel yang be r a s a l da r i i nt r oi t us va gi na unt u k m.e nda p a t ka n sensitifisitas yang sama dengan pemeriksaan kultur serviks. Sampel yang adekuat adalah yang mengandung sedikitnya satu sel kolumnar atau sel metaplastik setiap sediaan. Sampel tidak adekuat bila salah satu atau lebih dari yang tersebut berikut : 8,10,11,16,20,32,33,35 1. tidak ada komponen sel 2. tidak ada sel kolumnar atau metaplastik 3. hanya ada sel epitel skuamosa atau polimorfonuklear Mikroskopi dan Pewarnaan 8,10,11,16,20,32,35 Pemeriksaan sitologis penting dan berguna hanya pada pemeriksaan konjungtivitis dan trachom yang disebabkan oleh C trachomatis. Dapat terlihat inklusi intrasitoplasma khas, secara klasik dengan spesimen yang diwarnai Giemza. Antibodi monoklonal yang terkonjugasi dengan fluoresen dapat digunakan untuk pemeriksaaan langsung spesimen dari saluran genital tetapi tidak sepeka biakan chlamydia atau uji diagnostik molekuler. 31

2.3.1. Kultur

Dengan cara mengumpulkan spesimen kerokan endocervix setelah cervix dibersihkan dari lendir atau sekret. Hapusan atau sikat sitologi digunakan untuk mengerok sel epitelial sedalam 1 – 2 cm dari endocervix, kemudian diputar selama 15-30 det ik ke mudia n dikeluar ka n denga n ti da k menye ntuh mukosa dinding vagina. Metode yang serupa digunakan untuk mengumpulkan spesimen dari vagina, urethra atau conjunctiva. Spesimen biopsi dari tuba uterine atau epididymis juga dapat dibiakkan. Dacron, kapas, rayon atau calcium alginate pada batang plastik seharusnya digunakan sebagai alat penghapus untuk mengumpulkan spesimen. Alat penghapus dari material yang lain dan alat penghapus dari kayu mempunyai sifat toksik terhadap chlamidia. Untuk optimalisasi isolasi organisma dalam pemeriksaan, sampel dimasukkan dalam Universitas Sumatera Utara pendingin segera setelah pengambilan sampel dilakukan. Suhu pendinginan adalah 2-8°C dan menetap pada suhu tersebut selama pengiriman sampel ke laboratorium. Masa mulai dari pengumpulan dan proses pemeriksaan laboratorium sebaiknya dilakukan kurang dari 48 jam. N a mun bila dala m ma s a i ni ti dak da pat dila kuka n pemeriksaan, sampel harus disimpan dalam pendingin dengan suhu -70°C sampai saatnya proses pemeriksaan dilakukan. Pendinginan atau melakukan kultur pada suhu -20°C akan mengakibatkan penghancuran antigen chlamydia trachomatis dan hal ini sebaiknya dihindarkan. Sampel yang dibekukan akan mengurangi viabilitas sampai 20. Spesimen hapusan seharusnya ditempatkan pada media transpor untuk chlamidia dan dijaga pada suhu lemari es sebelum dibawa ke laboratorium. Sel McCoy ditumbuhkan dalam monolayers diatas coverslips pada dram atau shell vial. Beberapa laboratorium menggunakan nampan mikrodilusi yang bagian bawahnya datar, tetapi kultur dengan metode ini tidak sesensitif seperti metode shell vial. Sel McCoy diberi cycloheximid untuk menghambat metabolismenya dan meningkatkan kepekaan terhadap isolasi chlamidia. Inoculum dari spesimen usapan disentrifugasi dalam mono-layer dan dieramkan pada 35 – 37° C selama 48 – 72 jam. Monolayer kedua dapat diinokulasikan dan sesudah inkubasi dapat disonikasi dan ditanam pada monolayer yang lain untuk meningkatkan kepekaannya. Monolayer diperiksa dengan immunofluorescence langsung untuk melihat inklusi sitoplasma. Perbenihan chlamidia dengan metode ini kira – kira 80 sensitif tetapi 100 spesifik., tetapi mahal, tidak cocok untuk jumlah pasien yang sangat banyak dan sulit dalam mengkultur organisme, banyak hasil false- negatif. 2.3.2. 8,10,11,16,20,25,32,33,35 Pengujian Sitologi Langsung Direct Fluorescent Antibody, DFA dan Enzyme-linked Immunoassay EIA Secara komersial DFA dan EIA untuk mendeteksi C. trachomatis dapat digunakan dalam laboratorium yang kurang lengkap fasilitasnya untuk perbenihan. Spesimen dikumpulkan dengan teknik yang sama dengan yang digunakan untuk mengumpulkan spesimen perbenihan. Spesimen urine mungkin dapat dipakai untuk beberapa tes tersebut. Cara pengambilan sampel urin perlu Universitas Sumatera Utara diperhatikan, agar ti da k me la kukan pengambi lan uri n setel ah va gi na dibersihkan dengan cairan pembersih tertentu. Jumlah urin yang dibutuhkan 10-20 ml yang tersimpan dalam wadah pengumpul yang bersih. Beberapa pabrik penyedia media untuk metode non kultur, diantaranya dapat menyimpan sampel pada suhu 2- 8°C selama 4 hari. DFA menggunakan antibodi monoklonal yang ditujukan terhadap spesies antigen spesifik yang terdapat pada membran protein utama bagian luar chlamidia MOMP. EIA mendeteksi adanya genus spesifik antigen lipopolisakarida yang diekstraksi dari elementary body dalam spesimen. EIA memiliki Sensitivitas 40 – 60; spesifitas 99, tetapi kepekaan sekitar 90 dan spesifisitas sekitar 97 ketika dipakai dalam populasi dengan prevalensi infeksi yang sedang sampai tinggi 5-20. EIA tidak mahal, menggunakan alat automatic, sangat baik untuk pasien yang sangat banyak. DFA Sensitivitas 50 – 80; spesifitas 99, tetapi DFA memerlukan orang yang skill 2.3.3. 6,8,10,11,16,20,25,31,32,33,35 Pendeteksian Asam Nukleat Spesimen yang digunakan untuk metode molekuler untuk mendiagnosis C trachomatis sama dengan yang digunakan untuk perbenihan; urine mungkin dapat dites sekaligus. Satu metode komersial menggunakan pemeriksaan DNA probe chemiluminescent yang dihibridisasi pada sebuah spesies yang spesifik dari chlamidia 16 S rRNA; chlamidia meningkat sampai 104 tiruan dari 16 S rRNA. Sekali hibrid dibentuk mereka diserap dalam manik-manik, dan jumlah chemiluminescent kemudian dideteksi dalam sebuah luminometer. Keseluruhan kesensitivitasan dan kespesifikan pada metode ini kira-kira 85 dan 98 – 99, dapat diterima. 8,10,11,16,20,25,32,33,35 Tes amplifikasi asam nukleat juga sudah dikembangkan dan dijual. Satu tes berdasar pada reaksi rantai polimerase PCR dan yang lain pada reaksi rantai ligase LCR. Tes tersebut lebih sensitif daripada perbenihan dan tes non amplifikasi yang lain dan telah mendapatkan redefinisi kesensitivitasan dalam dokumen laboratorium tentang infeksi chlamidia. Sensitivitas dari tes tersebut mendekati 100. Tes amplifikasi asam nukleat lebih mahal dibanding Enzym Immunoassay 8,10,11,16,20,25,32,33,35

2.3.4. Serologi

Universitas Sumatera Utara Karena massa antigenik yang relatif besar dari chlamydia pada infeksi sistem alat kelamin, serum antibodi terjadi lebih banyak secara umum, daripada trachom dan mempunyai titer yang lebih tinggi. Peningkatan titer terjadi selama dan sesudah infeksi chlamydia yang akut. Karena prevalensi yang tinggi dari infeksi sistem alat kelamin di beberapa masyarakat, maka didapat antibodi antichlamydia yang tinggi pada masyarakat. Dari sekresi alat kelamin misalnya cervical, antibodi dapat dideteksi selama infeksi aktif dan dapat ditunjukkan terhadap immunotipe yang menginfeksi serovar. Kajian praktis menunjukkan bahwa test antibodi chlamydia cepat, sangat sensitif adalah yang paling cocok untuk screening, yang membatasi penggunaan test antibodi chlamydia dan spesifik pada pasien dengan hasil screening positip. Sensitivitas 91,1 dan spesifisitas 98,5. Tes antibodi Chlamydia walaupun tidak secara langsung, metode evaluasi faktor tuba relatif murah dan minimal invasif. Tes antibodi Chlamydia telah digunakan untuk skrining wanita infertil yang beresiko tinggi terhadap penyakit tuba 13,25 Prinsip tes ELISA yaitu :Antigen Chlamydia trachomatis yang dimurnikan dilapisi pada permukaan microwells. Serum pasien yang diencerkan dimasukkan ke dalam tabung, dan IgG spesifik antibodi Chlamydia trachomatis, jika ada, akan berikatan dengan antigen. Semua material yang tidak berikatan dicuci disingkirkan. Setelah menambah konjugat enzyme, maka akan berikatan dengan antigen- antibodi komplek. Konjugate enzyme yang berlebihan dicuci, dan ditambahkan substrat TMB chromogenic. Reaksi katalitik enzyme konjugat dihentikan pada waktu tertentu. Intensitas warna yang dihasilkan adalah sebanding dengan jumlah IgG spesifik antibodi di dalam sampel. Hasil di baca dengan microwell reader dibandingkan secara parallel dengan kalibrator dan control. 36 Universitas Sumatera Utara

2.4. HUBUNGAN CHLAMYDIA DENGAN INFERTILITAS TUBA

Tuba fallopi dan ovarium secara kolektif disebut sebagai adnexa. Tuba fallopi adalah struktur berlubang berpasangan yang merupakan ujung-ujung proksimal yang tidak menyatu dari saluran mullerian. Panjangnya bervariasi dari 7 sampai 12 cm, dan fungsinya meliputi penangkapan ovum, pengadaan lingkungan fisik untuk konsepsi dan pengangkutan dan pemberian gizi bagi ovum yang telah dibuahi. Mukosa tubal adalah epithelium columnar bercilia, yang menjadi semakin kompleks secara struktural semakin ke arah ujung berjumbai. Muscularis terdiri dari lapisan sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar dari otot halus. Tuba ditutupi oleh peritoneum dan melalui mesentery mesosalpinx, yang letaknya dorsal terhadap sekitar ligamen bulat,dihubungkan ke margin atas ligamen lebar. 1 Penyakit radang panggul PID adalah peradangan pada saluran kelamin bagian atas terutama dicirikan oleh salpingitis. Gangguan dapat bersamaan dengan endometritis atau ooforitis, dapat menyebar sebagai peritonitis, dan dapat menyebar sepanjang usus ke hati menyebabkan Fitz-Hugh-Curtis sindrom. 39 Infeksi Chlamydia berkaitan dengan timbulnya salpingitis karena berdasarkan hasil pemeriksaan serologis pada pasien salpingitis ditemukan adanya antibodi terhadap C. Trachomatis. Angka prevalensi antibody IgG C. trachomatis ≥ 64 secara nyata lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan salpingitis dibandingkan dengan control 67 vs 23 X 37 2 = 40.4 p0.0001,dan prevalensi kenaikan titer IgG ≥ 128 juga secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan salpingitis dibandingkan dengan control 55 vs 8 X 2 =80.8 p0.0001. Prevalensi antibody IgG C. trachomatis yang ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada wanita infertil dengan HSG yang abnormal dibandingkan dengan pasien infertil dengan HSG normal dan control 87 vs 20 dan 10 . Titer rata-rata antibodi IgG C.trachomatis pada wanita infertil HSG abnormal lebih tinggi dibandingkan dengan control 20.7 vs 5.6 . dikutip dari kepustakaan28 dikutip dari kepustakaan28 Universitas Sumatera Utara Salpingitis akibat infeksi Chlamydia biasanya bersifat asimtomatis, keberadaannya dicurigai dengan adanya scarring tuba yang progresif, gangguan pada kehamilan dan infertilitas. Beberapa ahli menyebut salpingitis akibat infeksi Chlamydia dengan istilah “silent salpingitis” . 37 Dari 10-30 wanita dengan PID akut yang tidak mempunyai kultur positip untuk Chlamydia mempunyai bukti infeksi chlamydial akut dengan pengujian titer antibodi serial. Secara keseluruhan, Chlamydia terlibat setidaknya pada 40 wanita yang dirawat inap karena mengidap PID. Kira-kira 30 wanita dengan cervicitis akut yang telah didokumentasikan yang sekunder terhadap chlamydia selanjutnya mengembangkan PID akut. 6 Sekali bakteri pathogen seperti Chlamydia Trachomatis memasuki serviks dan infeksi tidak ditangani, dapat menyebar ke uterus dan tuba fallopii dan akan menyebabkan penyakit radang panggul. Dan ini terjadi lebih dari 40 wanita yang tidak segera ditangani. Penyakit radang panggul akan menyebabkan kerusakan yang permanen pada tuba fallopii, uterus dan jaringan sekitar. Ini menyebabkan timbulnya jaringan parut yang membuat tuba sulit dilewati sel telur saat ovulasi. Pergerakan cilia dari lapisan sel mukosa tuba, dan koordinasi aktivitas muskular, berperan dalam keberhasilan transfort. Bendungan tuba, kerusakan mukosa tuba dan dan muskularis, dan gangguan peredaran dan input neural ke tuba fallopi mencegah sel telur berjalan melalui tuba dan dapat menyebabkan infertility. Walaupun pada saat itu diusahakan untuk diobati, dinding dalam tuba akan lengket, sehingga menghalangi untuk terjadinya konsepsi. Obstruksi tubal proksimal mencegah sperma mencapai tuba fallopi distal di mana fertilisasi terjadi secara normal. Oklusi tuba distal mencegah penangkapan ovum dari ovarium di dekatnya. Penyakit oklusi tubal menunjukkan spektrum yang berkisar dari ringan aglutinasi fimbrial hingga moderat tingkat phimosis fimbrial yang bervariasi hingga berat obstruksi total. Oklusi fimbrial tubal adalah yang paling umum dari tiga lokasi yang biasa, yang diikuti dengan oklusi segmen-tengah dan oklusi isthmus-cornual. Oklusi segmen-tengah hampir selalu disebabkan sterilisasi tubal tetapi bisa sekunder terhadap tuberculosis. Sebab-sebab utama dari oklusi isthmus-cornual Universitas Sumatera Utara adalah infeksi, cacat perkembangan, endometriosis, adenomyosis atau salpingitis isthmica nodosum. Kemungkinan atau efisiensi penangkapan ovum sangat mungkin mempunyai hubungan terbalik dengan keparahan penyakit. Diketahui menginfeksi secara spesifik sel-sel epithel cuboidal atau sel-sel epithel columnar takbercilia yang umum pada endoserviks, urethra dan konjungtiva, siklus pertumbuhan ini melibatkan infeksi sel host yang rentan melalui proses fagositik spesifik-reseptor. Sebagian besar kerusakan terjadi pada sel-sel bercilia, yang paling mungkin disebabkan reaksi inflamasi diantarai-komplemen akut dengan migrasi leukosit polimorfonucleus, vasodilasi dan transudasi plasma ke dalam jaringan. Reaksi inflamasi yang kuat ini menyebabkan kematian sel dan kerusakan jaringan. Proses perbaikan dengan pembersihan sel-sel mati dan keberadaan fibroblast menyebabkan pembentukan jaringan parut dan lekatan tubal. Pembentukan TOA bisa terjadi menyusul episode awal salpingitis akut, tetapi biasanya ditemukan dengan infeksi kambuhan yang menimpa jaringan adnedxal yang sudah rusak secara kronis. Sangat diyakini bahwa necrosis tuba fallopi dan kerusakan epithel oleh patogen baterial menciptakan lingkungan yang diperlukan untuk invasi dan pertumbuhan anerobik. Awalnya terjadi salpingitis dengan atau tanpa keterlibatan ovarium. Proses inflamasi bisa menghilang secara spontan atau sebagai reaksi terhadap terapi; akan tetapi, akibatnya bisa kelainan anatomi, dengan pelekatan fibrin pada organ-organ di dekatnya. Keterlibatan ovarium di dekatnya, biasanya di tempat ovulasi, bisa berfungsi sebagai gerbang masuk untuk perluasan infeksi dan pembentukan abses. Tekanan exudat bernanah bisa menyebabkan ruptur abses dengan akibat peritonitis hebat, yang mengharuskan laparotomy darurat. 10,11,17,20,24,32,40,41,43 Gambar II.4. Infeksi saluran kelamin bagian atas. Mikro-organisme berasal dari endoserviks yang naik ke endometrium, tuba falopi, dan peritoneum, menyebabkan penyakit radang panggul endometritis, salpingitis, peritonitis. 1 Universitas Sumatera Utara Barrier dari serviks memainkan peran penting dalam mencegah naiknya organisme vagina ke saluran kelamin bagian atas. Barrier ini dapat terpengaruh setelah keguguran, melahirkan, operasi serviks seperti amputasi, dilatasi, dan cauterization, atau pada saat penyisipan sebuah alat kontrasepsi. Infeksi biasanya dimulai sebagai sebuah asimtomatik cervicitis. Jika penghalang alami seperti kanal endoserviks yang sempit, aliran ke bawah mukus, kehadiran antibakteri lysozymes, dan produksi IgA lokal yang spesifik turun, infeksi dapat menyebar ke endometrium. Peluruhan bulanan endometrium adalah perlindungan yang lain terhadap infeksi, dibantu oleh efek mekanis sambungan uterotuba dan kegiatan cilia tuba fallopi yang menciptakan aliran cairan ke bawah tuba. Oleh karena itu, tidak semua organisme yang mencapai rongga endometrium menyebar ke saluran telur. Meskipun demikian, lumen tuba yang terbuka memungkinkan penyebaran infeksi ke peritoneum, menyebabkan salpingooophoritis dan peritonitis. Konsekuensi dari PID termasuk penyumbatan tuba di tempat sambungan ke dalam rahim atau distal menyebabkan hydrosalpinx dengan sebagian atau obstruksi distal yang lengkap. Lebih sedikit biasanya, segmen midtubal tuba dapat menjadi tersumbat. Sequelae lain mungkin termasuk pyosalpinx, tuba atau tuboovarian abses, dan adhesi peritubal. Konsekuensi jangka panjang dari PID termasuk PID berulang di hampir 25 kasus setelah satu episode salpingitis, panggul kronis atau nyeri perut dalam satu dari setiap lima pasien yang terkena, tuboovarian abses di sekitar 34 dari pasien dirawat di rumah sakit, Fits-HughCurtis sindrom, dispareunia dalam dua dari setiap lima pasien, dan gangguan menstruasi empat dari setiap lima pasien. Selain itu, risiko kehamilan ektopik meningkat tujuh kali Universitas Sumatera Utara kontrol subjek. Risiko infertilitas berikutnya adalah sekitar 12 setelah satu episode PID, 35 setelah dua episode, dan 75 setelah tiga atau lebih episode. 39 Gambar II.5.Akut salpingitis. Dengan gabungan neutrofil, limfosit, dan sel plasma di tuba falopi kerusakan beberapa lapisan epitel. 4 0 Gambar II.6.Salpingitis akut menunjukkan dilatasi tuba falopi dan menumpulkan papiler. 40 Universitas Sumatera Utara Gambar II.7.Gambar salpingitis akut pada transvaginal sonografi. Cairan sonolucent sentral dalam lumen L dan lipatan endosalpingeal menebal sehingga membentuk gambarancogwheel. 40 Gambar II.8.: hidrosalping, adanya echo tingkat rendah dalam tuba falopi yang menggelembung, bersama dengan septa yang tidak lengkap. Gambar II.9. Laparoskopi PID akut dan tuboovarian abses. 40 Gambar II.10. Laparoskopi kavum Douglas dengan pus dari PID akut. 40 Universitas Sumatera Utara

2.5. PEMERIKSAAN PATENSI TUBA