Prevalensi dan Karakteristik Penderita Kanker Payudara di Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2010
PREVALENSI DAN KARAKTERISTIK
PENDERITA KANKER PAYUDARA
DI DEPARTEMEN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2010
Oleh :
MUHAMAD NOOR AZRIE BIN TAHA
080100351
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2011
(2)
PREVALENSI DAN KARAKTERISTIK
PENDERITA KANKER PAYUDARA
DI DEPARTEMEN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2010
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
MUHAMAD NOOR AZRIE BIN TAHA
080100351
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2011
(3)
LEMBAR PENGESAHAN
Prevalensi dan Karakteristik Penderita Kanker Payudara di Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2010 NAMA : MUHAMAD NOOR AZRIE BIN TAHA
NIM : 080100351
__________________________________________________________________
Pembimbing,
( dr. T. Ibnu Alferraly Sp.PA )
Penguji I,
( dr. Mutiara Indah Sari, M.Kes )
Penguji II,
( dr. Hemma Yulfi DAP&E M.Med.Ed )
Medan, 10 Desember 2011 Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
( Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH ) NIP : 19540220 198011 1 001
(4)
Abstrak
Latar Belakang: Penyakit kanker payudara merupakan penyakit neoplastik yang
bersifat ganas yang menyerang organ payudara wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan pembunuh kedua selepas kanker serviks. Penyakit ini selain dapat menyebabkan kematian, malah telah menjadi beban kepada dunia sehingga pada tahun 2004 sebanyak 510 000 orang wanita meninggal dunia.
Metodologi: Desain penelitian ini adalah deskriptif cross sectional. Subjek penelitian ini adalah sebanyak 312 orang pasien wanita dengan karakteristik menderita kanker payudara dan mendapatkan rawatan di Departemen Onkologi, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2010. Semua data pasien diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis.
Tujuan Penelitian: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi dan
karakteristik kanker payudara pada wanita yang dirawat di Departemen Onkologi, RSUP H. Adam Malik pada tahun 2010.
Hasil: Didapati sebanyak 312 orang wanita yang menderita kanker payudara di
RSUP. Haji Adam Malik Medan. Kelompok umur 45-64 tahun merupakan kelompok yang paling banyak seramai 176 orang (56.4%). Sebanyak 148 orang (47.4%) sudah menopause. Selain itu, seramai 210 orang (67.3%) datang dengan stadium IV dengan keluhan benjolan paling banyak yaitu sebanyak 208 orang (66.7%). Distribusi lokasi kanker pada kanan dan kiri hampir sama dan faktor resiko paling banyak adalah sudah menopause.
Kesimpulan: Angka kejadian kanker payudara pada wanita di medan khususnya
semakin meningkat dan pasien yang datang berobat ke rumah sakit biasanya sudah berada pada tahap lanjut. Semua pihak harus mengambil bahagian dalam usaha untuk memberikan pendidikan dan penyuluhan pada wanita tentang kesihatan payudara agar ia tidak menjadi beban kepada kita semua.
Kata Kunci: kanker payudara, prevalensi, karakteristik, faktor resiko, siklus haid, umur.
(5)
Abstract
Introduction: Breast Cancer is a malignant neoplastic disease which attack female breast organ. In In Indonesia, breast cancer is the second killer after cervical cancer. This disease can cause death and had become a burden to the world, in the year 2004 as many as 510 000 women died because of breast cancer.
Methodology: The study design was cross sectional descriptive. The subject of this study were as many as 312 people with the characteristics of female patients with breast cancer and getting treatment at the Department of Oncology, RSUP Haji Adam Malik, Medan in 2010. All patient data taken from secondary data, namely the medical record.
Research Purposes: The purpose of this study was to determine the prevalence and characteristics of breast cancer in women who were treated at the Department of Oncology, Dr H. Adam Malik in 2010.
Results: A total of 312 women found those who suffer from breast cancer in RSUP. Haji Adam Malik, Medan.The group of age between 45-64 years is a group with most women, with 176 women (56.4%). A total of 148 women (47.4%) had menopause. In addition, a total of 210 women (67.3%) came with late phase, stadium IV and the most complaint among these women is lump , with 208 people (66.7%). Distribution of cancer location at the right and left almost the same and the most of the risk factors menopausal.
Conclusion: The estimated occurrence of breast cancer in women, particularly in the field is increasing and patients who come to the hospital for treatment usually already on the late stage. All parties should take part in efforts to provide education and counseling to women about breast health that it will not be a burden to us all.
Keywords: Breast Cancer, prevalence. Characteristics, risk factors, menstrual cycle, age.
(6)
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadrat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini yang berjudul Prevalensi dan Karakteristik Penderita Kanker Payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik pada Tahun 2010. Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memenuhi syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran (S1) di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU) dan menambah khazanah ilmu berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh penulis.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih kepada ayah dan ibu penulis yang banyak memberikan dukungan dan semangat dalam penulisan proporsal ini. Tidak dilupakan kepada dr. T. Ibnu Alferraly selaku dosen pembimbing kepada penulis yang penuh perhatian dan kesabaran memberikan bimbingan dan dukungan kepada penulis sehingga selesainya penulisan proporsal ini.
Penulis juga ingin mengucapkan ucapan terima kasih kepada:
1. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar SpPD.KGEH selaku Dekan FK USU. 2. dr. T. Ibnu Alferraly Sp. PA selaku dosen pembimbing kepada penulis
yang penuh perhatian dan kesabaran memberikan bimbingan dan dukungan kepada penulis sehingga selesainya penulisan proporsal ini. 3. Seluruh dosen dan pegawai di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara atas semua jasa-jasa dan sumbangan secara langsung atau tidak langsung dalam menyiapkan karya tulis ilmiah ini.
4. Teman-teman kelompok penulisan karya tulis ilmiah yaitu, Mohd Hazman bin Mohd Anuar, Hazimah Hamilin dan Adilah binti Abu Zaimah atas kebersamaannya selama penyusunan proporsal karya tulis ilmiah.
5. Mahasiswa dan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan angkatan 2008.
(7)
Penulis menyadari karya tulis ilmiah ini terdapat banyak kekurangan dan masih jauh lagi dari kesempurnaan. Penulis mengharapkan semoga karya tulis ilmiah ini nanti akan dapat memberi manfaat bagi semua pihak demi perkembangan dan kemajuan daam bidang kedokteran ini.
Medan,10 Desember 2011 Penulis
Muhamad Noor Azrie Bin Taha NIM : 080100351
(8)
Daftar Isi
LEMBAR PENGESAHAN ... i ABSTRAK ... ii ABSTRACT ... iii KATA PENGANTAR ... iv-v DAFTAR ISI ... vi-viii DAFTAR TABEL ... ix DAFTAR LAMPIRAN ... x
BAB 1 PENDAHULUAN ………... 1 1.1 Latar Belakang……… 1-2 1.2 Rumusan Masalah………..……… 2 1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum………. 2 1.3.2 Tujuan Khusus………. 2-3 1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Pada Bidang Kesihatan……….. 3 1.4.2 Manfaat Pada Masyarakat Umum……… 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……...…..……… 4-18 2.1 Pengenalan dan definisi Kanker Payudara………...… 4 2.2 Epidemiologi………...……….. 4 2.3 Etiologi………. 5 2.4 Faktor Resiko………...……….…… 5-6 2.5 Pertumbuhan……….………. 6 2.6 Metastasis……….……….………. 7 2.7 Klasifikasi……….…………... 7-8
(9)
2.8 Simtomatologi………...……... 8-9
2.9 Penemuan Dini………..…………... 9
2.10 Pemeriksaan Klinis………. 9- 10 2.11 Diagnosis………...………. 10-12 2.12 Stadium Klinis……….………. 12-14 2.13 Terapi………... 14-16 2.14 Prognosis………..…..….. 16
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 17-20 3.1 Kerangka Konsep Penelitian………..…... 17
3.2 Definisi Operasional………... 17-20 3.2.1 Prevalensi……….. 18
3.2.2 Karakteristik………..… 18-20 BAB 4 METODE PENELITIAN……… 22-24 4.1 Jenis Penelitian……….. 21
4.2 Waktu dan Tempat……….……… 21-22 4.2.1 Waktu Penelitian……….. 21
4.2.2 Tempat Penelitian………. 22
4.3 Populasi dan Sampel……….……….. 22-23 4.3.1 Populasi………. 22
4.3.2 Sampel………...……… 22
4.4 Teknik Pengumpulan Data……… 22
4.5 Pengolahan dan Analisis Data……….……. 23
BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN ... 24-38 5.1. Hasil Penelitian ... 24
(10)
5.1.2 Deskripsi Karakteristik Responden ... 25-33 5.2. Perbahasan ... 33-38
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 39-40 6.1. Kesimpulan ... 39-40 6.2. Saran ... 40
DAFTAR PUSTAKA ... 42-46
(11)
DAFTAR TABEL
Nomor JUDUL HALAMAN Tabel 5.1 Tabel Frekuensi Wanita Penderita Kanker 25
Payudara Mengikut Distribusi Umur.
Tabel 5.2 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker 26
Payudara Menurut Siklus Haid.
Tabel 5.3 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker 27
Payudara Menurut Stadium.
Tabel 5.4 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker 28
Payudara Menurut Keluhan Utama.
Tabel 5.5 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker 29
Payudara Menurut Lokasi.
Tabel 5.6 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker 30
Payudara Menurut Faktor Resiko.
Tabel 5.7 Distribusi Frekuensi Kelompok Umur dibanding Stadium 31 Tabel 5.8 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara 32
Menurut Siklus Haid dibanding Stadium Kanker.
Tabel 5.9 Distribusi Frekuensi Kelompok Umur 32
dengan Keluhan Utama.
Tabel 5.10 Distribusi Frekuensi Stadium Kanker Payudara 33
(12)
DAFTAR LAMPIRAN
Daftar Riwayat Hidup. Surat Izin Penelitian.
Surat Persetujuan Komisi Etik. Data Induk.
(13)
Abstrak
Latar Belakang: Penyakit kanker payudara merupakan penyakit neoplastik yang
bersifat ganas yang menyerang organ payudara wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan pembunuh kedua selepas kanker serviks. Penyakit ini selain dapat menyebabkan kematian, malah telah menjadi beban kepada dunia sehingga pada tahun 2004 sebanyak 510 000 orang wanita meninggal dunia.
Metodologi: Desain penelitian ini adalah deskriptif cross sectional. Subjek penelitian ini adalah sebanyak 312 orang pasien wanita dengan karakteristik menderita kanker payudara dan mendapatkan rawatan di Departemen Onkologi, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2010. Semua data pasien diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis.
Tujuan Penelitian: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi dan
karakteristik kanker payudara pada wanita yang dirawat di Departemen Onkologi, RSUP H. Adam Malik pada tahun 2010.
Hasil: Didapati sebanyak 312 orang wanita yang menderita kanker payudara di
RSUP. Haji Adam Malik Medan. Kelompok umur 45-64 tahun merupakan kelompok yang paling banyak seramai 176 orang (56.4%). Sebanyak 148 orang (47.4%) sudah menopause. Selain itu, seramai 210 orang (67.3%) datang dengan stadium IV dengan keluhan benjolan paling banyak yaitu sebanyak 208 orang (66.7%). Distribusi lokasi kanker pada kanan dan kiri hampir sama dan faktor resiko paling banyak adalah sudah menopause.
Kesimpulan: Angka kejadian kanker payudara pada wanita di medan khususnya
semakin meningkat dan pasien yang datang berobat ke rumah sakit biasanya sudah berada pada tahap lanjut. Semua pihak harus mengambil bahagian dalam usaha untuk memberikan pendidikan dan penyuluhan pada wanita tentang kesihatan payudara agar ia tidak menjadi beban kepada kita semua.
Kata Kunci: kanker payudara, prevalensi, karakteristik, faktor resiko, siklus haid, umur.
(14)
Abstract
Introduction: Breast Cancer is a malignant neoplastic disease which attack female breast organ. In In Indonesia, breast cancer is the second killer after cervical cancer. This disease can cause death and had become a burden to the world, in the year 2004 as many as 510 000 women died because of breast cancer.
Methodology: The study design was cross sectional descriptive. The subject of this study were as many as 312 people with the characteristics of female patients with breast cancer and getting treatment at the Department of Oncology, RSUP Haji Adam Malik, Medan in 2010. All patient data taken from secondary data, namely the medical record.
Research Purposes: The purpose of this study was to determine the prevalence and characteristics of breast cancer in women who were treated at the Department of Oncology, Dr H. Adam Malik in 2010.
Results: A total of 312 women found those who suffer from breast cancer in RSUP. Haji Adam Malik, Medan.The group of age between 45-64 years is a group with most women, with 176 women (56.4%). A total of 148 women (47.4%) had menopause. In addition, a total of 210 women (67.3%) came with late phase, stadium IV and the most complaint among these women is lump , with 208 people (66.7%). Distribution of cancer location at the right and left almost the same and the most of the risk factors menopausal.
Conclusion: The estimated occurrence of breast cancer in women, particularly in the field is increasing and patients who come to the hospital for treatment usually already on the late stage. All parties should take part in efforts to provide education and counseling to women about breast health that it will not be a burden to us all.
Keywords: Breast Cancer, prevalence. Characteristics, risk factors, menstrual cycle, age.
(15)
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Kanker Payudara merupakan penyakit kanker yang paling sering ditemui pada wanita di negara berkembang dan di negara maju, penyebab yang dikatakan paling sering dengan pertambahan kasus penderita kanker payudara ini adalah perubahan pola hidup di mana lebih ke arah urbanisasi dan ke baratan (WHO, 2008).
Menurut WHO (2008) , prevalensi kejadian kanker payudara di dunia dianggarkan kurang lebih 16% daripada semua kasus kanker pada wanita. Diperkirakan kurang lebih 510 000 wanita meninggal dunia pada tahun 2004 dan 69% daripada angka tersebut merupakan kejadian yang berlaku di negara yang berkembang .Menurut Park (2008), salah satu perkara yang harus diberi perhatian adalah dimana penderita kanker payudara di negara-negara Asia relatif lebih muda.
Di Indonesia angka kejadian 4,3 daripada 100 000 penduduk dan kenker merupakan penyebab kematian ke 7 paling tinggi selepas tuberkulosis, hipertensi, cedera, perinatal, dan diabetes melitus (Riskesdas 2007). Menurut data yang didapat daripada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia yaitu 16,85%. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998).
Di Medan, khusunya di RSUP H. Adam Malik , pada tahun 2009, didapati bahawa seramai 222 orang wanita (83,1%) yang menderita kanker payudara dari sejumlah 267 orang yang menderita neoplasma payudara. Daripada 222 orang tersebut, sejumlah 128 orang ( 57,7%) adalah daripada kelompok umur 45-64 tahun (Balasubramaniam, 2010).
(16)
Menurut WHO, sekiranya kita dapat mendeteksi kejadian penyakit ini pada stadium awal, prognosis kesembuhan dan survival rate akan lebih baik berbanding dengan pasien yang datang dengan stadium yang sudah lanjut. Kanker payudara dapat ditemukan secara dini dengan pemeriksaan SADARI, pemeriksaan klinik dan pemeriksaan mamografi. Deteksi dini dapat menekan angka kematian sebesar 25-30% (Saryono, 2009).
1.2Rumusan masalah
Berdasarkan daripada epidemiologi seperti dalam pengenalan di atas, angka mortalitas yang tinggi akibat pasien yang datang berobat sudah pada stadium lanjut pada pasien yang menderita kanker payudara merupakan suatu beban kepada kita semua khususnya pada rakyat RI. Sesuai dengan latar belakang yang dikemukakan, yang menjadi permasaalahan dalam penelitian ini adalah Prevelensi dan Karakteristik Penderita Kanker Payudara di Departemen Bedah Onkologi RSUP Haji Adam Malik pada tahun 2010.
1.3Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum
Mengetahui prevalensi dan karakteristik pasien kanker payudara di RSUP. Adam Malik Medan pada tahun 2010.
1.3.2 Tujuan khusus
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Mencari jumlah pasien yang menderita kanker payudara di RSUP. Haji Adam Malik Medan pada tahun 2010.
2. Mencari umur pasien yang menderita kanker payudara.
3. Mengetahui distribusi proporsi penderita kanker payudara berdasarkan kelompok umur .
4. Mengetahui siklus haid pasien kanker payudara adakah normal atau sudah menopause dan distribusi proporsinya.
(17)
5. Mengetahui distribusi proporsi stadium kanker payudara pada wanita di RSUP. Haji Adam Malik.
6. Mengetahui keluhan utama pada wanita penderita kanker payudara yang datang untuk mendapatkan rawatan di RSUP.Haji Adam Malik.
7. Mengetahui lokasi terjadi kanker payudara pada wanita di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
8. Mengetahui faktor resiko pada wanita penderita kanker payudara di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
1.4Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat pada Bidang Kesihatan
Diharapkan dengan penelitian ini, warga pelayanan kesihatan dapat mengetahui angka sebenar kejadian kanker payudara di RSUP H. Adam Malik dan seterusnya dapat meningkatkan lagi mutu pelayanan dan juga upaya penyuluhan terhadap masyarakat tentang kepentingan memeriksa dan mendeteksi kelainan payudara.
Seterusnya, agar penelitan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan tambahan atau rujukan untuk penelitian yang akan datang.
1.4.2 Manfaat pada Masyarakat
Agar dengan penelitian ini masyarakat dapat mendapatkan gambaran dengan jelas khususnya pada golongan wanita tentang insidensi kejadian kanker payudara di kota Medan. Seterusnya, masyarakat diharapkan lebih peka dalam hal menjaga kesehatan payudara terutama pada kelompok wanita yang beresiko tinggi.
(18)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengenalan dan Definisi Kanker Payudara
Kanker adalah suatu penyakit neoplastik yang selalunya berakibatkan fatal. Sel kanker tidak seperti sel tumor, ia mempunyai kebolehan untuk menginvasi dan bermetastasis ke bahagian lain dalam tubuh dan bersifat sangat anaplastik yaitu kebolehan untuk membelah tanpa berdiferensiasi. (Dorland,s Medical Dictionary). Payudara adalah alat yang khas untuk kelas hewan yang disebut hewan yang menyusui, atau mamalia. Maka pada manusia, payudara adalah organ aksesori khususnya pada wanita yang antara funginya adalah menyusui. (Djamaloeddin, 1982). Payudara juga adalah salah satu daripada ciri-ciri seks sekunder yang mempunyai arti penting bagi wanita, tidak saja sebagai salah satu identitas bahwa ia seorang wanita, melainkan mempunyai nilai tersendiri baik dari segi biologik, psikologik, psikoseksual maupun psikososial (Hawari, 2004).
Kanker payudara adalah proses proliferasi yang bersifat ganas yang berlaku pada sel epithelial pada duktus dan lobules dari payudara. Keganasan sel epithelial payudara merupakan penyebab kanker yang paling banyak yaitu diperkirakan hampir 33% daripada kejadian kanker pada wanita. Oleh itu, penatalaksanaan yang baik dan deteksi dini amat berguna dalam menurunkan angka mortalitas akibat penyakit ini. (LippMan, 2008).
2.2 Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Sejak tahun 1994, kadar mortalitas bagi kanker payudara bagi semua wanita telah menunjukkan pengurangan yang perlahan yaitu daripada 30% kepada 20%. Pengurangan ini adalah hasil daripada deteksi dini kanker sehingga ia masih bisa dirawat. Selain dari skrining, kemajuan dan keberkesanan terapi yang diberikan juga amat membantu (Lester, 2010).
(19)
2.3 Etiologi
Penyebab yang pasti kejadian kanker ini masih belum diketahui, namun begitu faktor endogen diduga memegang peran dalam proses kejadian kanker ini adalah faktor hormon estrogen. Bagaimanapun mekanisme kejadiannya masih belum jelas diketahui. Menarke yang lebih dini, hamil pertama terlambat atau mandul merupakan faktor predisposisi menderita karsinoma payudara (Lester, 2010). Akan tetapi pemberian estrogen dan progesteron yang biasa digunakan menekan ovulasi (kontrasepsi) belum terbukti berpengaruh meningkatkan angka kejadian kanker payudara. Bahkan pada golongan pemakai pil kontrasepsi, kejadian tumor jinak lebih sedikit dibanding dengan dengan populasi tanpa pil. Selain faktor estrogen, pada wanita di Jepang, angka kematian akibat karsinoma payudara 5 kali lebih rendah dibandingakan wanita barat. Kanker payudara (tipe postmenopause) lebih banyak pada wanita berpostur gemuk, sedang postur yang demikian lebih banyak disebabkan faktor makanan (Baum, 1988).
Gen penentrasi tinggi yang berperan dalam terjadinya kanker payudara yaitu BRCA1, BRCA2 dan TP53. Namun gen-gen ini hanya berperan kurang dari 10% dari semua kasus kanker payudara dalam populasi. (Ford, 1995)
2.4 Faktor Resiko
Insidensi kejadian meningkat mengikut pertambahan umur dan paling memuncak pada umur 75-80 tahun dan seterusnya menurun sedikit selepas itu. Kasus amat jarang pada wanita di atas 25 tahun tapi sangat sering pada wanita berumur diatas 40 tahun. Yang paling beresiko terserang kanker payudara ialah wanita yang berumur diatas 30 tahun (sekarang, dibawah 20 tahun juga sudah ditemukan kanker payudara). Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usai 40-45 tahun (Azamris, 2006). Selain umur, faktor resiko semakin meningkat pada keadaan : (1) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia relative muda atau anggota keluarga lain seperti kakak, atau adik, (2) Usia menarche sebelum berumur 11 tahun (3) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara atau penderita tumor jinak payudara, (4)
(20)
Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun, (5) menopause yang terlambat (Lester, 2010).
2.5 Pertumbuhan
Kanker payudara sebahagian besar (95%) merupakan karsinoma . Neoplasma ini 90% berasal dari epitel duktus laktiferus dan sisanya 10% dari epitel duktus terminal. Pertumbuhan tumor dimulai pada duktus, kemudian ia meluas pada jaringan stroma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, kalsifikasi dan reaksi radang. Kemudian tumor membentuk konfigurasi jari ke arah fasia dan membuat perlengketan , sedang ke arah kulit menimbulkan kongestif pembuluh getah bening yang membuat gambaran kulit mirip dengan kulit jeruk (peau
d’orange) yang lambat laun akan menjadi ulserasi pada kulit. (Baum, 1988) Pertumbuhan karsinoma bervariasi dari yang lambat sampai yang sangat cepat. Para pakar juga melaporkan karsinoma payudara secara klinis tumbuh laten dan bahkan ada yang mengalami regresi. Hal ini bergantung pada daya tahan penderita dan perangai (behaviour) tumor. Daya pertahanan penderita biasanya dijaga oleh jaringan limfosis. Defek reaksi imunologik ini berpengaruh terhadap pertumbuhan tumor. Perangai pertumbuhan subtype karsinoma payudara tidak sama, ada yang lambat ada yang cepat. Perpaduan kedua faktor ini penting dalam menentukan derajat keganasan ataupun prognosis. Ukuran tumor merupakan parameter untuk evaluasi kecepatan tumbuh tumor. Semakin besar tumor prognosis semakin buruk (Baum, 1988).
2.6 Metastasis
Karsinoma payudara biasanya menyebar secara limfogen. Distribusi penyebaran tergantung pada lokalisasi tumor. Sebahagian besar tumor mengadakan metastasis di Kelenjar Getah Bening (KGB) aksila melibatkan satu atau lebih kelenjar. Kadang-kadang sel tumor mencapai KGB infraklavikular ataupun supraklavikular tanpa melibatkan KGB di aksila.Tumor yang terletak pada daerah medial dapat menyebar ke KGB parasternal dan jarang ke KGB aksila kontra lateral. Metastasis karsinoma ke organ yang jauh bisa melalui hematogen. (Baum, 1988)
(21)
Organ yang paling sering terlibat adalah tulang (vertebra), paru, hati dan ke susunan saraf pusat, kelenjar tiroid dan ginjal. Apabila tumor sudah metastasis ke hati, maka pada ovarium kemungkinan ditemukan deposit tumor. (Baum, 1988) Metastasis karsinoma payudara merupakan penyulit dalam perjalanan penyakit oleh kerana merupakan faktor memperburuk prognosis. Kapan terjadinya metastasis ini belum dapat ditentukan dengan pasti, namun para ahli membuktikan bahawa ukuran tumor erat kaitannya dengan kejadian metastasis. Semakin kecil ukuran tumor, kemungkinan kejadian metastasis semakin kecil pula. Atas dasar fenomena inilah diupayakan untuk menemukan tumor-tumor pada tahap awal yaitu ketika pada ukuran kecil antara lain dengan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dan pemeriksaan payudara oleh dokter atau perawat walaupun tidak ada keluhan yang diikuti mamografi dan sitologi aspirasi. Akan tetapi tumor berukuran kecil belum merupakan jaminan bebas dari kejadian metastasis. Oleh kerana itu beberapa pakar berpendapat bahwa karsinoma payudara merupakan penyakit sistemik yang sukar dijangka. (Baum, 1988)
2.7 Klasifikasi
Identifikasi subtype histopatologi karsinoma payudara penting kerana ada kaitannya dengan aspek klinis yaitu prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi yang sering dipergunakan adalah klasifikasi WHO (1981)
1.Karsinoma noninvasif.
Massa sel tumor terdapat hanya pada intraduktus atau intralobuler. Prognosis baik, namun jumlah penderita terhitung sedikit, hanya 5% dari seluruh karsinoma payudara. Bentuk yang paling sering adalah karsinoma komedo, karsinoma papiler intraduktus dan karsinoma intralobuler. (Lester, 2010)
2.Karsinoma invasif.
Karsinoma duktus invasif merupakan jenis yang terbanyak, kira-kira 50% dari karsinoma payudara ditambah 20-30% yang berkombinasi dengan jenis lainnya. Massa sel tumor solid, bentuk dan besar bervariasi, tersusun berupa kord ataupun
(22)
sarang-sarang yang dibatasi jaringan ikat dan sering disertai reaksi desmoplastik. (Lester, 2010)
Karsinoma lobuler, terdapat 5%-10% dari karsinoma payudara. Tumor berasal dari epitel duktus terminal, sering bilateral atau tumbuh multisentrik. Massa sel tumor terdiri dari sel gradasi tinggi, berada pada daerah lobuler. Prognosis tidak jauh berbeda dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010)
Karsinoma moduler, jarang ditemukan yaitu 5%-7%. Tumor sering besar dan soliter terbatas. Masa sel tumor tersusun berkelompok, sel lebih besar, pleomorfik dan nukleloli menonjol. Disekitar atau diantara massa tumor terdapat sebukan padat limfosit. Prognosa tumor ini lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010)
Karsinoma mukoid, terdapat pada wanita berumur lanjut dengan riwayat massa tumor relative lama. Massa sel tumor tersusun berupa sarang-sarang dengan matriks musin. Tumbuh lambat, metastasis pada KGB aksila lambat dan prognosis lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010)
Pertumbuhan lambat juga dijumpai pada karsinoma papiler yang jarang ditemukan (1%). Karsinoma tubular termasuk jarang (2%) dan pertumbuhan lambat dan prognosis lebih baik dibanding jenis lain. Karsinoma adenoid kistik sangat jarang ditemukan, tumbuh lambat dan prognosis baik. (Lester, 2010)
Karsinoma Paget. Tumbuh pada epidermis puting susu, meluas pada duktus dibelakangnya, seolah-olah berasal dari duktus. Prognosis tergantung pada tingkat pertumbuhan. (Lester, 2010)
2.8 Simtomatologi
Keluhan utama penderita adalah adanya benjolan pada payudara. Cepatnya pertumbuhan tumor bervariasi. Pada pertumbuhan awal (operable) biasanya tidak ada keluhan sakit dan kadang hanya berupa luka eksema. Pada tumor yang semakin membesar (inoperable) timbul rasa sakit, edema pada kulit , ulserasi dan
(23)
kadang-kadang disertai satelit tumor pada kulit payudara. Tidak jarang tumor mirip dengan bisul yang berbulan-bulan diobati tanpa pembaikan. (Kristie, 2007). Gejala simtomatologi seperti ulserasi, gatal, nyeri, pembesaran, kemerahan, atau adenopathy aksilaris adalah jarang (Benson, 2001). Skin dimpling, retraksi puting susu, atau erosi kulit jelas merupakan tanda-tanda stadium seterusnya ( Kristine , 2007).
2.9 Penemuan Dini
Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebahagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai Rumah Sakit di Indonesia, kira-kira 65-80% karsinoma payudara ditemukan pada stadium inoperable. Untuk menemukan penyakit ini lebih awal dikembangkan berbagai metode sebagai berikut:
Pemeriksaan dini sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari sesudah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dengan melakukan pemeriksaan dini secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara. (Tambunan, 1992)
2.10 Pemeriksaan Klinis
1. Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SARANIS).
Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulan kesehatan masyarakat , mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan ini mungkin terwujud, apabila para wanita yang berusia lebih 40 tahun atau yang termasuk golongan resiko tinggi walaupun dia datang kerana
(24)
penyakit lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan atau paramedik (Tambunan, 1992).
2. Pemeriksaan Mamografi.
Mamografi adalah foto payudara dengan mempergunakan alatan khusus. Teknik sederhana, tidak sakit dan tidak memerlukan bahan kontras. Mamografi mampi mendeteksi karsinoma payudara ukuran kecil, lebih kecil dari 0.5cm, bahkan pada tumor yang tidak teraba. Cara ini dapat dipergunakan untuk skrining missal terutama golongan resikotinggi. Apabila pada pemeriksaan skrining teraba nodul, pemeriksaan dilanjutkan dengan mamografi, terutama pada golongan wanita berisiko tinggi. Akhir-akhir ini untuk deteksi karsinoma dini banyak dipergunakan xeromamografi dengan kemampuan diagnosis lebih tajam. (Haagensen, 1981) 2.11 Diagnosis
1. Anamnesis.
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya mungkin timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan indikasi kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai sakit di punggung perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan, anamnesis lebih banyak diarahkan pada golongan beresiko (Tambunan, 1993).
2. Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan secara menyeluruh setiap benjolan atau daerah yang mencurigakan dan merasakan tekstur, ukuran, dan hubungan ke kulit dan otot dada. Setiap perubahan pada puting atau kulit payudara akan dicatat. Kelenjar getah bening di ketiak dan di atas tulang selangka akan diperiksa karena ketegasan pembesaran kelenjar getah bening ini mungkin menunjukkan penyebaran kanker payudara (ACOG, 2010).
(25)
Alat mamografi merupakan radiologi untuk mendiagnosis karsinoma payudara sedini mungkin. Teknik pemeriksaan sederhana. Pada mamografi tampak pengapuran disekitar tumor. Sarana diagnosis ini dapat dipergunak untuk deteksi dini karsinoma payudara yang tidak teraba. Akhir-akhir ini muncul xeromamografi yang mempunyai kemampuan diagnostikyang lebih tajam dan akurasi yang lebih tinggi.Ultrasonografi (USG) biasanya digunakan untuk membedakan antara tumor solid dengan kista dan kadang-kadang untuk mendiagnosis metastasis karsinoma payudara pada organ lain. USG juga amat berguna dalam deteksi tumor payudara kecil terutama pada wanita muda dengan jaringan payudara yang padat dan tidak cocok dengan mamografi. (NBBC, 2001)
4. Sitologi Biopsi Jarum Halus (SIBAJAH).
Prosedur dan teknik serta peralatan sangat sederhana, biaya murah, diagnosis cepat dan akurat. Dengan mempergunakan semprit plastic 10-20ml dan jarum halus no 23G, ekstrak tumor diaspirasi dan dari bahan aspirat dibuat sediaan hapus sitologi dan diwarnai sesuai metode Papanicolaou atau MMG. Berdasarkan perubahan arsitektur sel dapat diagnostic sitologi sebagai berikut : (1) Positif maligna, (2) negative atau beningna, (3) suspek maligna, (4) inkonklusif (Tambunan, 1993).
5. Biopsi.
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metode klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor di payudara. Biopsi dilakukan dengan anastesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila diagnosis sitologi atau histologis menunjukkan hasil negatif sebelum operasi dan masih ada kecurigaan klinis kuat keganasan, biopsi terbuka dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis jaringan (Tambunan , 1992). Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pasien kembali masuk kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik. Dengan cara ini, tindakan bedah dilakukan dua tahap. Aplikasi biopsy aspirasi sebagai diagnosis praoperatif, memungkinkan tindakan bedah dilakukan hanya satu tahap (Veronesi, 1984).
(26)
6. Potongan beku (Frozen Section).
Pada prinsipnya prosedur diagnosis didasarkan pada pemeriksaan jaringan biopsy insisi atau eksisi, hanya pemotongan jaringan dilakukan di dalam alat pembeku (cryostat). Metode ini banyak dipergunakan untuk diagnosis durante operasi berbagai tumor terutama pada tumor payudara yang dicurigai maligna. Sementara pasien di meja operasi jaringan diambil sedikit dan segera diperiksa dengan menggunakan alat pemotong beku dan dalam beberapa menit (5-10menit) hasil pemeriksaan histologi dapat ditentukan beningna atau maligna. Akurasi diagnostik ini tinggi yaitu mencapai 98%, namun diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan histopatologi potongan dalam paraffin. (Haagensen, 1988).
7. Biopsi Tru-Cut.
Pada prinsipnya biopsi ini merupakan prosedur diagnostik histopatologi dengan indikasi praoperatif tumor payudara yang diduga maligna atau konfermatif maligna. Jaringan diambil dengan menggunakan jarum berdiameter besar seperti Silverman atau Manggini. Cara ini tidak banyak dipergunakan lagi akhir-akhir ini. (Tambunan, 1993)
8. Status Hormonal.
Ditinjau dari segi hormonal, karsinoma payudara dikenal hormon dependen dan independen. Hormon yang berpengaruh terhadap tumor ini adalah estrogen dan progesterone.
Dengan teknik imunokemisteri dapat dideteksi estrogen reseptor (ER) atau Progesterone Reseptor (PR) pada jaringan. Prosedur ini penting untuk kepentingan terapi hormonal. (Tambunan, 1993)
2.12 Stadium Klinis
Menurut Salvardori (1984), penentuan stadium tumor merupakan pedoman untuk memilih pengobatan yang sesuai dan ikut menentukan prognosis. Keseragaman stadium penting untuk studi perbandingan hasil pengobatan dari berbagai sentra-sentra pengobatan kanker. Stadium karsinoma payudara ditentukan berdasarkan
(27)
klasifikasi Internasional yang disusun dalam system TNM. Dalam system ini T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit tang menutupi tumor, N penilaian terhadap kemungkinann adanya metastasis pada kelenjar getah bening (KGB) regional dan M menggambarkan metastasis pada organ lain, antara lain paru, hati, tulang dan otak.
Stadium 0 disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Noninvasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh darah / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.
Stadium I dimana tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening.
Stadium IIA. Pasien pada kondisi ini mempunyai diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik pada saluran getah bening di ketiak. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.
Stadium II B. Pasien pada kondisi ini mempunyai diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. Tumor telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak atau diameter tumor lebih 5 cm tapi belum menyebar.
Stadium III A. Pasien dalam kondisi ini mempunyai diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening atau diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.
Stadium III B. Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bias juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bias juga belum menyebar ke titik – titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bahagian lain dari organ tubuh.
(28)
Stadium III C. Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka.
Stadium IV. Ukuran tumor bias berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu tulang, paru-paru, hepar atau tulang iga.
2.13 Terapi
Pola pengobatan karsinoma payudara tergantung pada stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan efek tumor terhadap penderita. Dalam hal ini harus dibedakan terapi tumor operable dan inoperable. Karsinoma Operable. Pada stadium T1 dan T2 dan kadang-kadang T3 dengan No, N1 dan Mo yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pola tindakan bedah yang sering dipergunakan adalah: (1) Mastektomi radikal, (2) Modifikasi mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara beserta otot pektoralis mayor dan jaringan lemak berisi KGB secara en bloc, (3) Pada stadium T1, No dan Mo banyak memilih pola reseksi segmental disertai diseksi en bloc
KGB aksila dan disusul radioterapi lokal.
Karsinoma Stadium Lanjut (inoperable). Adapun jenis terapi tujuannya adalah paliatif. Berkaitan dengan terapi, karsinoma inoperable dibedakan dalam : karsinoma lanjut lokal, karsinoma dengan metastasis jauh , karsinoma lanjut residitif.
Karsinoma Lanjut Lokal (To-4, N2-3, Mo), Terapi yang primer adalah radiasi. Biasanya diberikan 5000cGy pada tumor primer dan 1500cGy pada KGB regional. Jika terapi radiasi mengalami kegagalan atau respons hanya minimal pengobatan dilanjutkan dengan terapi sekunder yaitu pemberian kemoterapi. Terapi tertier hormonal diberikan apabila kemoterapi kurang respons. Kemoterapi dan hormonal keduanya bersifat sistemik. (Brady, 1984)
(29)
Karsinoma dengan Metastasis Jauh (To-4, N2-3, M1). Terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal. Pada keadaan tertentu diberikan terapi local yang sifatnya paliatif misalnya radioterapipada metastasis tumor di tulang yang menopang tubuh dan tumor berbau busuk atau pendarahan massif yang mengganggu lingkungan terhadap lingkungan atau hubungan sosial. (Powles, 1984)
Dalam hal ini dikenal tumor residitif tanpa metastasis jauh, lokoregional tanpa metastasis jauh dan tumor residitif dengan metastasis jauh. Tumor residitif tanpa metastasis jauh, biasanya diterapi radiasi atau eksisi dengan radiasi, tergantung pada kondisi penderita. Residitif lokoregional, terapi primernya adalah radiasi dan berikutnya kemoterapi atau hormonal. Residitif dengan metastasis jauh, terapinya sama dengan terapi karsinoma dengan metastasis. (Powles, 1984)
Kemoterapi pada karsinoma payudara stadium lanjut bersifat paliatif. Pemberian kombinasi beberapa jenis obat memberikan respons yang lebih baik. Dalam memilih kombinasi harus diperhatikan pensyaratan sebagai berikut: (1) Pemberian tunggal bersifat aktif dan memberikan respon, (2) Mempunyai titik tangkap yang berbeda pada siklus sel, (3) Tidak mempunyai efek samping yang sama. (Powles, 1984).
Pemberian terapi hormon pada stadium lanjut bersifat kuratif. Dalam hal ini penderita dibedakan dalam 3 kelompok yaitu pramenopause, 1-5 tahun pasca menopause dan pasca menopause. (Powles, 1984)
Pada penderita pramenopause dimana efek estrogen masih positif dilakukan ablasia hormonal yaitu dengan jalan ovarektomi bilateral. Pada kasus dimana kondisi penderita tidak mengijinkan untuk operasi dapat dilakukan radiokastrasi. Lebih sempurna kalau diikutsertakan ablasi kelenjar adrenalin dan hipofise. Akan tetapi dari teknis sulit dilakukan. (Powles, 1984)
1-5 tahun pasca menopause. Sebelum diterapi diperiksa dulu estrogen reseptor dalam jaringan tumor. Apabila positif efek estrogen dilakukan kastrasi. Bila negative dianggap kelompok post menopause. (Brandy, 1984)
(30)
Pasca menopause lebih dari 5 tahun. Pada penderita yang sudah lebih 5 tahun menopause biasanya diberikan hormon yang sifatnya aditif ataupun kompetetif. 2.14 Prognosis
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, faktor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survival rate (Imaginis, 2009).
(31)
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam penilitian ini adalah:
Gambar 3.1 : Kerangka Konsep Penelitian
3.2 Definisi Operasional. 3.2.1 Prevalensi.
Defenisi operasional prevalensi bagi penelitian ini ialah jumlah keseluruhan kasus kanker payudara pada wanita di RSUP H. Adam Malik pada tahun 2010.
Cara ukur : Analisa rekam medis
Alat ukur : Karakteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis) Skala pengukuran : Nominal.
Wanita Penderita Kanker Payudara
1. Prevalensi 2. Karakteristik
Umur Siklus Haid Stadium Kanker Keluhan Utama Lokasi
(32)
3.2.2 Kanker payudara.
Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh didalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Dalam penelitian ini, yang dimaksudkan dengan kanker payudara ialah kanker di payudara yang di diagnosis positif menderita payudara.
3.2.3 Karakteristik Penderita Kanker Payudara.
Karakteristik pada penderita kanker payudara yang ingin diteliti dapat dibagi menjadi enam yaitu umur, siklus haid, stadium kanker, keluhan utama, lokasi dan faktor resiko..
1. Umur
Umur wanita dalam kiraan tahun ketika di diagnosis menderita kanker payudara. Dalam penelitian ini, kelompok usia dibagikan kepada beberapa kelompok yaitu: i. Kelompok yang berumur 5-14 tahun.
ii. Kelompok yang berumur 15-24 tahun. iii. Kelompok yang berumur 25-34 tahun. iv. Kelompok yang berumur 35-44 tahun. v.Kelompok yang berumur 45-64 tahun. vi. Kelompok yang berumur > 65 tahun Cara ukur : Analisa rekam medis
Alat ukur : Karakteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis) Skala pengukuran : Ordinal.
(33)
2. Siklus Haid
Siklus haid wanita ketika dia didiagnosis menderita kanker payudara. Pada penelitian ini, wanita penderita kanker payudara akan dibagikan kepada dua kelompok yaitu:
i. Kelompok dengan siklus haid normal. ii. Kelompok yang menopause.
Cara ukur : Analisa rekam medis
Alat ukur : Kareteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis) Skala pengukuran : Nominal
3. Stadium Kanker
Stadium kanker dibahagikan mengikut system TNM yang akhirnya dikelompokkan menjadi empat kelompok yaitu:
i. Stadium I ii. Stadium II iii.Stadium III iv.Stadium IV
Alat ukur : Karakteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis) Skala pengukuran : Nominal
4.Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan sebab utama pasien pada payudara untuk datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pemeriksaan dan rawatan. Dalam penelitian ini ingin dilihat keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh pasien yang menderita kanker payudara di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
(34)
Alat ukur : Karakteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis) Skala pengukuran : Nominal
5. Lokasi
Lokasi ditemui kelainan, benjolan tumor ganas atau kanker pada payudara. Dalam penelitian ini hanya dibahagikan menurut tiga lokasi yaitu:
i. Payudara kanan ii.Payudara kiri
iii.Payudara kanan dan kiri
Alat ukur : Karakteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis) Skala pengukuran : Nominal
6. Faktor resiko
Faktor resiko yang menyumbang terhadap kejadian kanker sangat banyak, tetapi pada penelitian ini hanya beberapa faktor resiko utama sahaja yang ingin dicari yang menjadi faktor resiko paling dominan pada penderita kanker payudara. Alat ukur : Karakteristik diagnostik (dilihat pada rekam medis)
(35)
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif, yang bermaksud penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama membuat suatu gambaran tentang keadaan yang objektif, dengan desain cross sectional. Dalam hal ini, gambaran penelitian ini adalah prevalensi kanker payudara pada wanita di RSUP. H. Adam Malik pada tahun 2010
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan dari bulan Mei 2010 s/d Juni 2011. Waktu penelitian ini terdiri dari tiga tahap yaitu:
1) tahap persiapan, 2) tahap pelaksanaan, 3) tahap penyelesaian.
Tahap persiapan merupakan tahap proses persiapan proposal penelitian ini yang telah dilaksanakan dari bulan Februari hingga Mei 2011.Tahap pelaksanaan telah dilakukan pada bulan Juni 2011 hingga November 2011. Tahap ini meliputi konsultasi pelaksanaan, pengambilan data melalui pengumpulan rekam medis, mengolah data, menginterprestasikan hasil dan menyimpulkan hasil penelitian. Tahap penyelesaian pula merupakan tahap terakhir yaitu penulisan, ujian, revisi, jilid dan penyerahan hasil karya tulis ilmiah pada akhir bulan November 2011.
(36)
4.2.2. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Departeman Bedah (Onkologi) RSUP. Haji Adam Malik, Medan. Penentuan lokasi ini berdasarkan pertimbangan sesuai dengan tujuan penelitian. Alasan dipilih tempat tersebut adalah rumah sakit ini merupakan rumah sakit rujukan propinsi Sumatera Utara yang sentiasa mendapat pasien dari seluruh propinsi ini.
4.3. Populasi dan Sampel 4.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien di Departemen Bedah (Onkologi) RSUP. Haji Adam Malik dari Januari s/d Desember 2010 yang menderita kanker payudara.
4.3.2 Sampel
Pemilihan sampel dilakukan dengan metode total sampling, dimana kesemua populasi menjadi sampel penelitian karena untuk perhitungan prevalensi perlu diketahui total pasien kanker payudara, kemudian dihitung dengan rumus prevalensi, yaitu jumlah kasus kanker payudara dibandingkan dengan total kasus tersangka kanker payudara dan total kasus pasti kanker payudara.
4.4. Teknik Pengumpulan Data
Data dalam penelitian ini merupakan data sekunder, dimana semua data yang diperlukan diperoleh dari rekam medis pasien kanker payudara.
4.5. Pengolahan dan Analisis Data
Data yang diperlukan dikumpulkan setelah melihat rekam medis pasien kanker payudara. Data yang terkumpul kemudian diolah dengan menggunakan program Stastistical Product and Service Solution (SPSS).
(37)
Dalam penelitian ini, data adalah berbentuk ketegorik dan akan dianalisis dengan cara deskriptif. Kemudian data disajikan dalam bentuk tabel-tabel distribusi frekuensi dan grafik.
(38)
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
Proses pengambilan data daripada rekam medis telah dilakukan dari tanggal 22 Juni 2011 sampai tanggal 21 Juli 2011 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Total sampel yang diperolehi adalah seramai 312 orang yaitu yang memenuhi krateria yang telah ditetapkan dari awal proses penelitian.
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di bagian RSUP H. Adam Malik, Medan. Data diambil dari ruangan rekam medis, yang terletak di lantai bawah rumah sakit, setelah mendapatkan izin dari Bagian Litbang. RSUP H. Adam Malik merupakan sebuah Rumah Sakit Kelas A sesuai SK Menkes No.335/Menkes/SK/VII/1990 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai SK Menkes No.502/Menkes/SK/IX/1991 yang memiliki visi sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan, juga merupakan pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, D.I. Aceh, Sumatera Barat dan Riau. Lokasinya dibangun di atas tanah seluas ± 10Ha dan terletak di Jalan Bunga Lau No.17 Km.12, Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara.
RSUP H. Adam Malik, Medan memiliki fasilitas pelayanan yang terdiri dari pelayanan medis (instalasi rawat jalan, rawat inap, perawatan intensif, gawat darurat, bedah pusat, hemodialisa), pelayanan penunjang medis (instalasi diagnostik terpadu, patologi klinik, patologi anatomi, radiologi, rehabilitasi medik, kardiovaskular, mikrobiologi, nefrologi, endokrinologi), pelayanan penunjang non medis (instalasi gizi, farmasi, Central Sterilization Supply Depart
(39)
(PKMRS), dan pelayanan non medis (instalasi tata usaha pasien, teknik sipil, pemulasaran jenazah).
5.1.2. Deskripsi Karakteristik Responden
Sampel penelitian adalah semua wanita yang didiagnosa menderita kanker payudara dan mendapatkan perawatan di RSUP H. Adam Malik, Medan dari tanggal 01 Januari 2010 sehingga 31 desember 2010. Semua data sampel diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis pasien. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian adalah total sampling dan dengan metode ini, peneliti telah mendapatkan sebanyak 312 orang wanita yang menderita kanker payudara.
a. Klasifikasi Umur
Berdasarkan klasifikasi umur yang telah ditetapkan, wanita yang berumur diantara 45-64 tahun merupakan kelompok yang paling banyak yaitu sebanyak 176 orang (56.4%) dari 312 orang responden. Kemudian diikuti kelompok umur 35-44 tahun yaitu sebanyak 81 orang (26.0%) daripada jumlah total wanita yang menderita kanker payudara. Kelompok umur diantara 5-14 tahun merupakan kelompok yang paling sedikit yaitu hanya 5 orang (1.6%) saja daripada jumlah total. Distribusi responden mengikut kelompok umur tampak dengan lebih jelas pada table di bawah:
Tabel 5.1 Tabel Frekuensi Wanita Penderita Kanker Payudara Mengikut Distribusi Umur.
Kelompok Umur (Tahun) Frekuensi (n) Persentase (%) Persentase Kumulatif(%)
5-14 5 1.6 1.6
15-24 8 2.6 4.2
25-34 26 8.3 12.5 35-44 81 26.0 38.5
(40)
45-64 176 56.4 94.9 >65 16 5.1 100.0 Jumlah 312 100.0
Dari tabel diatas, dapat kita lihat dengan jelas bahawa distribusi paling banyak pada wanita penderita kanker payudara itu pada golongan kelompok 45-64 tahun dan kelompok berumur 5-14 tahun adalah kelompok umur yang paling sedikit. b. Siklus Haid.
Berdasarkan data yang terkumpul, sebanyak 164 (52.6%) orang responden yang masih mempunyai siklus haid yang normal menderita kanker payudara sedangkan selebihnya yaitu sebanyak 148 orang (47.4%) yang sudah mengalami menopause. Tabel di bawah menunjukkan distribusi penderita kanker payudara dengan siklus haid.
Tabel 5.2 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara Menurut Siklus Haid
Siklus Haid Frekuensi (n) Persentase (%) Persentase Kumulatif (%)
Normal 164 52.6 52.6 Menopause 148 47.4 100.0 Jumlah 312 100.0
c. Stadium Kanker.
Dari data yang diambil oleh peneliti, sebanyak 210 orang (67.3%) telah mencapai kanker payudara pada stadium IV. Kemudian diikuti dengan stadium III yaitu
(41)
sebanyak 48 orang (15.4%) lagi . Selebihnya yaitu sebanyak 17.4% lagi berada pada stadium I dan stadium II dengan masing-masing dengan 35 orang dan 19 orang responden. Tabel di bawah menunjukkan distribusi wanita penderita kanker payudara menurut stadium.
Tabel 5.3 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara Menurut Stadium. Stadium Frekuensi Persentase (%) Presentase Kumulatif (%)
I 35 11.2 11.2 II 19 6.1 17.3 III 48 15.4 32.7 IV 210 67.3 100.0 Jumlah 312 100.0
Mayoritas responden yang menderita kanker payudara sudah berada pada stadium IV yaitu sebanyak 210 orang (67.3%) daripada jumlah responden. Hanya sebagian kecil yang terdiri dari kelompok minoritas berada pada stadium II yaitu hanya sebanyak 19 orang (6.1%) sahaja.
d. Keluhan Utama.
Berdasarkan data rekam medis yang dikumpulkan oleh peneliti didapatkan bahawa keluhan utama yang paling sering pada wanita penderita payudara adalah berupa teraba benjolan pada payudara dengan seramai 208 orang (66.7%) daripada jumlah keseluruhan responden. Kemudian diikuti dengan keluhan terdapat ulkus atau borok seramai 54 orang (17.3%). Sedangkan keluhan-keluhan lain jarang didapatkan dan bisa dilihat dengan lebih jelas pada tabel dibawah.
(42)
5.4 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara Menurut Keluhan Utama. Keluhan Utama Frekuensi Persentase (%) Persentase Kumulatif (%)
Benjolan 208 66.7 66.7 Ulkus 54 17.3 84.0 Sekret 19 6.1 90.1 Nyeri 19 6.1 96.2 Retraksi 12 3.8 100.0 Jumlah 312 100.0
Dari data pada tabel di atas kita ketahui bahawa mayoritas pasien yang datang berobat ke RSUP. Adam Malik adalah dengan keluhan benjolan pada payudara dan sangat sedikit sekali responden yang datang dengan keluhan retraksi puting, nyeri dan keluar sekret.
e.Lokasi
Lokasi terjadi kanker payudara yang paling sering adalah pada payudara kanan dengan sebanyak 168 orang (53.8%) jika dibandingkan dengan payudara kiri yaitu seramai 135 orang (43.4%). Sisanya adalah terkena pada kedua-dua belah payudara kiri dan kanan seramai 9 orang yang mewakili 2.9% daripada jumlah responden. Di bawah ini dapat kita lihat pembahagian frekuensi dan distribusi lokasi kejadian kanker payudara dengan lebih jelas.
(43)
Tabel 5.5 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara Menurut Lokasi. Lokasi Frekuensi Persentase (%) Persentase Kumulatif (%)
Kanan 168 53.8 53.8 Kiri 135 43.3 97.1 Kanan Kiri 9 2.9 100.0 Jumlah 312 100.0
f. Faktor Resiko.
Dalam penelitian ini, peneliti ingin mencari faktor resiko yang paling banyak mengkontribusi terjadinya kanker payudara pada wanita. Antara faktor yang didapatkan adalah menopause, riwayat KB, ada riwayat operasi tumor atau kanker pada payudara sebelumnya, dan adanya riwayat keluarga yang juga menderita kanker payudara. Tetapi peneliti tidak berjaya mendapatkan data yang lengkap kerana daripada rekam medis , tidak dicatatkan dengan lengkap faktor-faktor apa sahaja yang terdapat pada seseorang penderita. Dibawah adalah tabel yang menunjukkan distribusi wanita penderita kanker payudara menurut faktor resikonya.
(44)
Tabel 5.6 Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara Menurut Faktor Resiko.
Faktor Resiko Frekuensi Persentase (%) Persentase Kumulatif (%)
Menopause 73 23.4 23.4 KB 20 6.4 29.8 Riwayat Operasi 50 16.0 45.8 Riwayat Keluarga 22 7.1 52.9 Tiada 147 47.1 100.0 Jumlah 312 100.0
Daripada tabel dapat kita lihat bahawa hampir separuh responden yaitu sebanyak 147 orang (47.1%) yang menderita kanker payudara tidak mempunyai resiko yang jelas sebelumnya. Sedangkan faktor resiko yang lain seperti menopause sebanyak 73 orang (23.4%), riwayat pengambilan KB sebanyak 20 orang (6.4%), riwayat pernah di operasi seramai 50 orang (16%) dan dengan riwayat keluarga sebanyak 22 orang (7.1%).
Dari hasil penelitian, didapatkan bahawa kelompok umur di atas 40 tahun, kebanyakannya menderita kanker payudara pada stadium yang lanjut yaitu stadium III atau stadium IV. Berbeza pada kelompok umur di bawah 40 tahun yang menderita kanker payudara masih pada stadium awal yaitu stadium I atau stadium II.
(45)
Tabel 5.7 : Distribusi Frekuensi Kelompok Umur dibanding Stadium
Kel. Umur Stadium Klinis Jumlah (Tahun) I II III IV
5-14 2 0 3 0 5
15-24 5 3 0 0 8
25-34 0 3 7 16 26 35-44 7 4 21 49 81 45-64 20 9 17 130 176 >65 1 0 0 15 16
Jumlah 35 19 48 210 312
Dari tabel di atas jelas dapat kita lihat terdapat kaitan antara kelompok umur dengan stadium penyakit yang diderita.
Seterusnya didapatkan pula hubungan antara siklus haid dengan stadium penyakit yang diderita. Walaupun beza daripada frekuensi tidak begitu besar, tapi agak bermakna. Dari tabel dibawah, kita dapat lihat bahawa pada kelompok wanita yang mempunyai haid normal lebih ramai diantara mereka yang menderita kanker pada stadium I, stadium II dan stadium II sahaja. Berdanding pada wanita yang sudah menopause, lebih ramai yang menderita kanker pada stadium IV.
(46)
Tabel 5.8 : Tabel Distribusi Wanita Penderita Kanker Payudara Menurut Siklus Haid dibanding Stadium Kanker
Siklus Haid Stadium Klinis Jumlah I II III IV
Normal 19 10 36 99 164 Menopause 16 9 12 111 148
Jumlah 35 19 48 210 312
Tabel 5.9 : Distribusi Frekuensi Kelompok Umur dengan Keluhan Utama. Kel. Umur Keluhan Utama Jumlah (Tahun) Benjolan Ulser Sekret Nyeri Retraksi
5-14 5 0 0 0 0 5 15-24 8 0 0 0 0 8 25-34 21 5 0 0 0 26 35-44 45 21 9 3 3 81 45-64 125 22 4 16 9 176 >65 4 6 6 0 0 16
Jumlah 208 54 19 19 12 312
Tabel di atas menggambarkan hubungan antara kelompok umur dengan keluhan yang biasanya ditemui dari setiap kelompok umur. Keluhan yang paling banyak adalah benjolan pada payudara sedangkan keluhan yang lain lebih terjurus pada kelompok umur 35 tahun ke atas sehinggakan pada kelompok umur 5-14 tahun
(47)
dan kelompok 15-24 tahun, keduanya datang ke dokter dengan keluhan benjolan. Keluhan seperti ulkus, keluar sekret, rasa nyeri dan retraksi kulit pada payudara biasanya pada kelompok umur diatas 35 tahun.
Tabel 5.10 : Distribusi Frekuensi Stadium Kanker Payudara dengan Keluhan Utama.
Stadium Keluhan Utama Jumlah Klinis Benjolan Ulser Sekret Nyeri Retraksi
I 25 0 3 7 0 35 II 16 0 0 3 0 19 III 36 6 0 0 6 48 IV 131 48 16 9 6 210
Jumlah 208 54 19 19 12 312
Dari tabel di atas dapat kita lihat bahawa keluhan ulkus, nyeri dan sekret paling sering pada stadium IV berbanding pada stadium yang lain.
5.2 Pembahasan
Menurut National Cancer Intitute (NCI) pada tahun 2010, 1 daripada 8 wanita di dunia mempunyai resiko untuk mendapat penyakit kanker payudara. Perkara ini juga selaras dengan statistik yang dikeluarkan oleh World Health Organization (WHO) yang menunjukkan 8-9 % akan berpeluang mengalami kanker payudara. Daripada penelitian yang dilakukan di Malaysia oleh National Cancer Institute (NCI), kanker payudara merupakan kanker yang paling banyak terjadi pada wanita dengan insidensi 41.3 per 100 000 orang penduduk. Menurut laporan yang dilakukan oleh National Cancer Research (NCR) Malaysia, pada tahun 2003 hingga 2005, peratusan penderita kanker yang diderita oleh wanita di Malaysia paling banyak yaitu kanker payudara dengan 31.3%, diikuti dengan kanker servik
(48)
sebanyak 10.6%, kemudian kanker usus sebanyak 9.9% dan seterusnya kanker ovary sebanyak 4.3%.
Dalam penelitian ini didapatkan bahawa kelompok umur yang paling banyak menderita kanker payudara adalah kelompok wanita yang berumur 45-64 tahun (56.4%). Laporan ini bersesuaian dengan laporan penelitian yang dilakukan oleh NCR (Malaysia) pada tahun 2003-2005 yaitu wanita yang berumur 40-60 tahun merupakan kelompok umur yang paling tinggi insidensi kejadian kanker payudara. Data yang lain seperti penelitian NCI (Malaysia) bahawa kelompok wanita yang berumur 45-65 tahun mempunyai persentase paling tinngi yaitu sebesar 44.1%. Menurut Lester Susan S. didalam buku Pathologic Basis of Diseases edisi yang ke delapan, wanita yang berumur diatas 40 tahun merupakan penderita yang paling ramai dengan lebih tiga per empat.
Dalam penelitian ini dijumpai juga penderita kanker payudara pada kelompok umur 5-14 tahun sebanyak 5 orang (1.6%). Sememangnya kanker payudara pada anak-anak dan remaja amat jarang ditemukan. Menurut dr. Cynara Coomer, seorang ahli bedah payudara di Mount Sinai Hospital, New York mengatakan bahawa resiko terjadi kanker payudara pada anak-anak dan remaja wanita hanya 0.1%. Etiologi yang jelas masih belum diketahui, tapi dikatakan kemungkinan mereka membawa gen BRACA yang termutasi yang diwariskan dari keluarga. Selain itu, semasa remaja atau pubertas, sel-sel payudara akan giat membelah untuk membentuk karakteristik wanita, sehingga pada waktu itu, sekiranya terpapar dengan agen kanker atau promoter akan menyebabkan kerusakan pada sel dan terbentuklah pembelahan sel secara ganas.
Menurut penelitian yang dijalankan oleh dr. Gutierrez dkk di Departemen Bedah Universitas of Miami Miller School of Medicine di Amerika Serikat pada tahun 2008, dari 75 orang pasien pediatrik berumur 19 tahun dan kebawah yang mendapat kanker payudara, sebanyak 41 orang (57.7%) mendapatkan karsinoma payudara manakala 34 orang (45.3%) pula mendapatkan sarkoma payudara.
(49)
Menurut hasil penelitian yang dilakukan sebelum ini, dan juga daripada hasil penelitian ini sendiri, secara umum, umur rata-rata wanita yang menderita kanker payudara adalah diatas 40 tahun Mean umur bagi penderita kanker payudara pada data dalam penelitian ini adalah 55 tahun. Pada umur ini, biasanya wanita sudah mengalami menopause, dimana haid tidak lagi datang pada wanita. Dikatakan bahawa menopause merupakan salah satu faktor resiko yang menyumbang kepada kejadian kanker payudara, dari data yang diperolehi di Jepang, kejadian kenker payudara post menopausal semakin meningkat daripada tahun 1946 hingga tahun 1959 sebanyak 15%.Tiada suatu teori pun yang mampu menjelaskan secara terperinci mengapa hal ini bisa terjadi, tetapi ada teori yang menerangkan tentang bahawa ini terkait dengan faktor hormonal pada tubuh seorang wanita. Pada wanita yang mengambil alat kontrasepsi hormonal sama ada bentuk pil ataupun implan sehingga kadar hormone progesterone tidak seimbang di dalam tubuh bisa menyumbang pada kejadian kanker payudara.
Teori yang lain juga menyatakan bahawa wanita yang gemuk merupakan faktor resiko yang amat menyumbang kepada kejadian kanker payudara, walaupun data dalam penelitian ini tidak tercantum Indek Massa Tubuh (IMT) pasien tetapi menurut epidemiologi, biasanya wanita yang berumur di atas 40 tahun mempunyai IMT yang tinggi sehingga meningkatkan faktor resiko kejadian kanker payudara. Hal ini dapat dijelaskan bahawa sel-sel lemak atau liposit yang banyak pada payudara dan jaringan sekitarnya dapat mempengaruhi konsistensi payudara dan kandungan hormon estrogen dan progesteron tubuh kerana lemak merupakan bahan baku untuk menghasilkan hormon-hormon ini. Tetapi teori ini masih merupakan hipotesis dan memerlukan penelitian yang lebih lanjut.
Menurut laporan yang dikeluarkan oleh Hospital Kuala Lumpur di Malaysia, 50-60% pasien yang datang ke rumah sakit sudah berada di pada Stadium III dan Stadium IV, begitu juga di Universiti Malaya Medical Centre (UMMC), Malaysia dimana 30-40% pasien yang datang sudah berada pada tahap lanjut. Hal yang sama juga berlaku di Indonesia, India, dan negara-negara membangun yang lain. Keadaan di negara-negara yang masih berkembang yang sosio ekonominya yang
(1)
42 69 29 abq 42 Kiri Ulcer IV KB Normal 35-44
38 66 74 abr 49 Kanan Benjolan IV KB Normal 45-64
39 16 91 abs 30 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 25-34
40 07 37 abt 57 Kiri Nyeri IV Menopause Menopause 45-64
28 40 75 abu 58 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
00 59 60 abv 37 Kiri Benjolan II Tiada Normal 35-44
31 48 13 abw 47 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 62 52 abx 49 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
40 71 05 aby 52 Kiri Retraksi III RwytOperasi Menopause 45-64
40 07 70 abz 50 Kanan Nyeri IV Tiada Menopause 45-64
41 42 79 aca 43 Kanan Benjolan I RwytOperasi Normal 35-44
41 49 19 acb 53 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
39 14 19 acc 48 Kanan Kiri Benjolan III RwytOperasi Normal 45-64
31 53 33 acd 42 Kanan Benjolan IV KB Normal 35-44
42 12 47 ace 55 Kiri Benjolan III Menopause Menopause 45-64
42 38 18 acf 56 Kanan Benjolan II Menopause Menopause 45-64
41 57 54 acg 54 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
41 10 38 ach 46 Kanan Retraksi IV Tiada Normal 45-64
40 66 58 aci 44 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
40 32 96 acj 51 Kanan Benjolan I RwytKeluarga Menopause 45-64
40 89 26 ack 45 Kiri Benjolan IV KB Normal 45-64
40 98 83 acl 67 Kanan Ulcer IV Menopause Menopause >65
41 59 88 acm 69 Kanan Sekret IV Menopause Menopause >65
40 70 64 acn 52 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
40 85 51 aco 43 Kanan Benjolan IV RwytOperasi Normal 35-44
37 47 81 acp 64 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
41 61 05 acq 45 Kanan Benjolan III KB Normal 45-64
42 16 09 acr 63 Kanan Nyeri II Tiada Menopause 45-64
41 37 61 acs 57 Kanan Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
41 49 19 act 53 Kanan Benjolan III Tiada Menopause 45-64
41 35 88 acu 36 Kanan Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
38 56 74 acv 52 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
37 16 83 acw 50 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
37 44 24 acx 37 Kiri Ulcer III Tiada Normal 35-44
37 15 61 acy 61 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
24 22 12 acz 48 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
31 68 95 ada 40 Kanan Sekret I RwytOperasi Normal 35-44
36 58 55 adb 27 Kiri Benjolan III Tiada Normal 25-34
37 35 97 adc 61 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 19 72 add 38 Kanan Sekret IV RwytKeluarga Normal 35-44
37 28 13 ade 53 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
37 69 53 adf 40 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
39 62 52 adg 62 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 08 91 adh 35 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
40 87 70 adi 56 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
(2)
39 03 76 adk 43 Kanan Nyeri IV Tiada Normal 35-44
40 91 26 adl 35 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 35-44
41 42 79 adm 45 Kanan Benjolan I RwytOperasi Normal 45-64
40 44 78 adn 38 Kanan Retraksi IV Tiada Normal 35-44
41 23 48 ado 55 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
40 67 10 adp 33 Kiri Benjolan II Tiada Normal 25-34
30 21 70 adq 13 Kanan Benjolan I Tiada Normal May-14
41 53 87 adr 19 Kanan Benjolan II Tiada Normal 15-24
41 51 04 ads 21 Kiri Benjolan I Tiada Normal 15-24
38 55 96 adt 28 Kanan Ulcer IV Tiada Normal 25-34
39 17 56 adu 14 Kanan Benjolan III Tiada Normal May-14
39 71 85 adv 36 Kiri Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
37 33 59 adw 55 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 19 50 adx 48 Kiri Sekret IV RwytKeluarga Normal 45-64
36 48 21 ady 53 Kiri Nyeri I RwytOperasi Menopause 45-64
32 95 90 adz 48 Kiri Ulcer IV Tiada Normal 45-64
37 57 81 aea 62 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 37 91 aeb 63 Kanan Benjolan IV KB Menopause 45-64
36 61 02 aec 54 Kanan Benjolan IV RwytOperasi Menopause 45-64
37 37 41 aed 59 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
36 34 90 aee 71 Kiri Sekret IV Menopause Menopause >65
37 87 30 aef 63 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 21 74 aeg 58 Kanan Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
37 81 48 aeh 46 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
37 78 06 aei 53 Kiri Benjolan IV RwytKeluarga Menopause 45-64 37 17 71 aej 57 Kanan Benjolan II RwytOperasi Menopause 45-64
35 08 03 aek 50 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
37 83 10 ael 41 Kanan Sekret IV Tiada Normal 35-44
37 80 22 aem 63 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 62 44 aen 45 Kiri Benjolan I RwytKeluarga Normal 45-64
37 22 93 aeo 41 Kiri Benjolan III KB Normal 35-44
37 33 59 aep 31 Kanan Kiri Benjolan IV RwytOperasi Normal 25-34
35 62 18 aeq 43 Kiri Ulcer IV KB Normal 35-44
37 43 16 aer 47 Kanan Benjolan IV KB Normal 45-64
37 84 14 aes 30 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 25-34
36 58 55 aet 57 Kiri Nyeri IV Menopause Menopause 45-64
38 03 23 aeu 59 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
36 58 55 aev 38 Kiri Benjolan II Tiada Normal 35-44
38 03 23 aew 45 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 45-64
38 00 61 aex 49 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
38 04 54 aey 51 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
38 04 12 aez 35 Kanan Ulcer III Tiada Normal 35-44
37 22 66 afa 67 Kanan Ulcer IV Menopause Menopause >65
37 72 43 afb 65 Kiri Benjolan I RwytOperasi Menopause >65
37 82 54 afc 64 Kiri Retraksi III Menopause Menopause 45-64
(3)
36 60 91 afe 37 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 35-44
37 28 28 aff 57 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
34 97 63 afg 39 Kanan Ulcer IV RwytKeluarga Normal 35-44
37 90 85 afh 66 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause >65
27 40 01 afi 41 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 35-44
37 83 37 afj 45 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
37 96 53 afk 45 Kiri Benjolan IV RwytKeluarga Normal 45-64
37 87 95 afl 45 Kanan Retraksi IV Tiada Normal 45-64
37 02 81 afm 44 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
36 81 32 afn 51 Kanan Benjolan I RwytKeluarga Menopause 45-64
37 99 57 afo 45 Kiri Benjolan IV KB Normal 45-64
37 97 34 afp 67 Kanan Ulcer IV Menopause Menopause >65
38 06 61 afq 68 Kanan Sekret IV Menopause Menopause >65
38 02 56 afr 51 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
38 16 14 afs 63 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 69 52 aft 42 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
37 40 84 afu 34 Kanan Benjolan IV RwytOperasi Normal 25-34
38 01 12 afv 58 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
30 18 01 afw 35 Kiri Benjolan III RwytOperasi Normal 35-44
37 33 21 afx 62 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
38 14 25 afy 59 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 47 81 afz 38 Kiri Ulcer IV Tiada Normal 35-44
38 16 97 aga 42 Kanan Nyeri IV Tiada Normal 35-44
36 04 13 agb 35 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 35-44
38 16 41 agc 44 Kanan Benjolan I RwytOperasi Normal 35-44
29 69 58 agd 37 Kanan Retraksi IV Tiada Normal 35-44
37 07 82 age 55 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 03 29 agf 34 Kiri Benjolan II Tiada Normal 25-34
37 64 10 agg 53 Kiri Retraksi III RwytOperasi Menopause 45-64
35 45 17 agh 52 Kanan Nyeri IV Tiada Menopause 45-64
38 48 05 agi 43 Kanan Benjolan I RwytOperasi Normal 35-44
38 51 58 agj 53 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
38 43 83 agk 48 Kanan Kiri Benjolan III RwytOperasi Normal 45-64
38 48 09 agl 43 Kanan Benjolan IV KB Normal 35-44
32 39 37 agm 55 Kiri Benjolan III Menopause Menopause 45-64
38 47 02 agn 57 Kanan Benjolan II Menopause Menopause 45-64
35 68 35 ago 54 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
38 47 83 agp 36 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 35-44
38 28 48 agq 52 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
37 98 80 agr 27 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 25-34
38 25 22 ags 59 Kiri Benjolan I Tiada Menopause 45-64
37 85 43 agt 15 Kanan Benjolan I Tiada Normal 15-24
37 28 28 agu 17 Kanan Benjolan II Tiada Normal 15-24
37 99 07 agv 21 Kiri Benjolan I Tiada Normal 15-24
37 19 72 agw 46 Kanan Ulcer IV Tiada Normal 45-64
(4)
38 31 87 agy 36 Kiri Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
38 17 68 agz 63 Kanan Nyeri II Tiada Menopause 45-64
38 33 16 aha 57 Kanan Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 14 37 ahb 53 Kanan Benjolan III Tiada Menopause 45-64
38 38 89 ahc 36 Kanan Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
38 27 32 ahd 53 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
38 36 93 ahe 51 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 16 18 ahf 36 Kiri Ulcer III Tiada Normal 35-44
38 28 05 ahg 62 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
38 44 26 ahh 48 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 03 76 ahi 47 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 16 91 ahj 40 Kanan Sekret I RwytOperasi Normal 35-44
39 04 53 ahk 28 Kiri Benjolan III Tiada Normal 25-34
36 65 98 ahl 61 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
37 98 90 ahm 38 Kanan Sekret IV RwytKeluarga Normal 35-44
39 23 52 ahn 53 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 94 99 aho 41 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
38 81 01 ahp 62 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
36 10 49 ahq 35 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
39 06 57 ahr 55 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
81 29 40 ahs 43 Kanan Benjolan IV RwytOperasi Normal 35-44
38 93 84 aht 64 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
38 93 23 ahu 45 Kanan Benjolan III KB Normal 45-64
38 82 57 ahv 36 Kiri Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
39 21 03 ahw 54 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 21 88 ahx 49 Kiri Sekret IV RwytKeluarga Normal 45-64
39 22 90 ahy 55 Kiri Nyeri I RwytOperasi Menopause 45-64
38 64 45 ahz 48 Kiri Ulcer IV Tiada Normal 45-64
38 95 45 aia 63 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 15 72 aib 63 Kanan Benjolan IV KB Menopause 45-64
39 12 84 aic 54 Kanan Benjolan IV RwytOperasi Menopause 45-64
38 95 05 aid 59 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 15 46 aie 72 Kiri Sekret IV Menopause Menopause >65
39 16 48 aif 64 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
38 55 96 aig 35 Kanan Ulcer III Tiada Normal 35-44
38 25 17 aih 68 Kanan Ulcer IV Menopause Menopause >65
38 58 84 aii 64 Kiri Benjolan I RwytOperasi Menopause 45-64
38 63 07 aij 63 Kiri Retraksi III Menopause Menopause 45-64
36 47 67 aik 54 Kanan Kiri Nyeri I RwytOperasi Menopause 45-64
38 73 65 ail 37 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 35-44
37 98 90 aim 42 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
31 48 13 ain 34 Kanan Benjolan IV RwytOperasi Normal 25-34
38 44 26 aio 58 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
38 58 49 aip 33 Kiri Benjolan III RwytOperasi Normal 25-34
38 66 74 aiq 63 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
(5)
38 26 78 ais 40 Kiri Ulcer IV Tiada Normal 35-44
39 03 46 ait 43 Kanan Nyeri IV Tiada Normal 35-44
36 65 98 aiu 14 Kanan Benjolan III Tiada Normal May-14
38 75 07 aiv 36 Kiri Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
38 11 63 aiw 63 Kanan Nyeri II Tiada Menopause 45-64
37 98 11 aix 57 Kanan Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 56 74 aiz 54 Kanan Benjolan III Tiada Menopause 45-64
38 46 84 aja 32 Kanan Ulcer IV RwytOperasi Normal 25-34
38 54 22 ajb 52 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
38 74 44 ajc 52 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 76 07 ajd 57 Kanan Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
38 67 37 aje 46 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
38 93 08 ajf 51 Kiri Benjolan IV RwytKeluarga Menopause 45-64 32 71 63 ajg 57 Kanan Benjolan II RwytOperasi Menopause 45-64
39 24 21 ajh 50 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
39 17 56 aji 42 Kanan Sekret IV Tiada Normal 35-44
39 37 48 ajj 61 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 09 00 ajk 45 Kiri Benjolan I RwytKeluarga Normal 45-64
39 42 51 ajl 41 Kiri Benjolan III KB Normal 35-44
39 07 77 ajm 31 Kanan Kiri Benjolan IV RwytOperasi Normal 25-34
36 71 60 ajn 58 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
38 96 30 ajo 37 Kanan Ulcer IV RwytKeluarga Normal 35-44
38 91 08 ajp 66 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause >65
39 03 76 ajq 41 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 35-44
39 36 68 ajr 45 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 29 19 ajs 37 Kiri Ulcer III Tiada Normal 35-44
38 28 04 ajt 62 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 48 96 aju 48 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 64 96 ajv 49 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 38 58 ajw 40 Kanan Sekret I RwytOperasi Normal 35-44
39 63 10 ajx 29 Kiri Benjolan III Tiada Normal 25-34
39 34 41 ajy 61 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 60 01 ajz 41 Kanan Sekret IV RwytKeluarga Normal 35-44
39 71 85 aka 42 Kiri Ulcer IV KB Normal 35-44
39 62 52 akb 48 Kanan Benjolan IV KB Normal 45-64
39 71 65 akc 32 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 25-34
39 45 48 akd 55 Kiri Nyeri IV Menopause Menopause 45-64
38 23 07 ake 59 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
40 21 96 akf 36 Kiri Benjolan II Tiada Normal 35-44
39 98 30 akg 47 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 45-64
39 93 64 akh 49 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 45-64
40 14 94 aki 51 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
39 72 49 akj 44 Kiri Benjolan IV RwytKeluarga Normal 35-44
38 72 11 akk 47 Kanan Retraksi IV Tiada Normal 45-64
39 25 27 akl 44 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
(6)
38 03 27 akn 44 Kiri Benjolan IV KB Normal 35-44
39 66 02 ako 65 Kanan Ulcer IV Menopause Menopause >65
39 95 29 akp 69 Kanan Sekret IV Menopause Menopause >65
38 87 88 akq 51 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
40 42 78 akr 62 Kiri Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
33 56 55 aks 53 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
40 34 35 akt 41 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
40 32 96 aku 62 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 34 41 akv 35 Kanan Benjolan III Tiada Normal 35-44
39 91 36 akw 56 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 29 19 akx 37 Kanan Benjolan IV Tiada Normal 35-44
39 90 17 aky 45 Kanan Benjolan I RwytOperasi Normal 45-64
29 38 70 akz 37 Kanan Retraksi IV Tiada Normal 35-44
39 78 85 ala 55 Kiri Ulcer IV Tiada Menopause 45-64
39 03 76 alb 34 Kiri Benjolan II Tiada Normal 25-34
40 07 37 alc 53 Kiri Retraksi III RwytOperasi Menopause 45-64
39 62 52 ald 48 Kanan Nyeri IV Tiada Normal 45-64
40 56 45 ale 43 Kanan Benjolan I RwytOperasi Normal 35-44
39 25 27 alf 56 Kanan Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
40 24 92 alg 48 Kanan Kiri Benjolan III RwytOperasi Normal 45-64
41 18 24 alh 37 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 35-44
40 70 64 ali 52 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
41 10 38 alj 27 Kiri Benjolan IV Tiada Normal 25-34
40 51 77 alk 59 Kiri Benjolan I Tiada Menopause 45-64
40 24 86 all 13 Kanan Benjolan I Tiada Normal May-14
31 35 29 alm 17 Kanan Benjolan II Tiada Normal 15-24
40 50 05 aln 24 Kiri Benjolan I Tiada Normal 15-24
40 25 31 alo 28 Kanan Ulcer IV Tiada Normal 25-34
40 89 43 alp 42 Kanan Benjolan IV KB Normal 35-44
41 30 71 alq 55 Kiri Benjolan III Menopause Menopause 45-64
41 25 43 alr 56 Kanan Benjolan II Menopause Menopause 45-64
40 27 58 als 54 Kiri Benjolan IV Tiada Menopause 45-64
40 26 38 alt 35 Kanan Benjolan II Tiada Normal 35-44
40 29 61 alu 21 Kiri Benjolan I Tiada Normal 15-24
40 37 48 alv 28 Kanan Ulcer IV Tiada Normal 25-34
40 51 77 alw 29 Kanan Benjolan III Tiada Normal 25-34
40 30 00 alx 36 Kiri Ulcer IV RwytOperasi Normal 35-44
40 52 45 aly 54 Kanan Benjolan IV Menopause Menopause 45-64
39 36 68 alz 49 Kiri Sekret IV RwytKeluarga Normal 45-64