Kode : Tgl Waktu :
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan BapakIbu dengan memberi tanda
√ 1.
Umur : _______ tahun 2.
Tekanan Darah : _______ mmHg
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Suku : 1. Batak
2. Aceh 3. Jawa
4. Melayu 5. Lain-lain,...
5. Pendidikan Terakhir : 1.SD
2.SMP 3.SMA
4.Perguruan Tinggi
6. Agama : 1.Islam
2.Kristen 3.Budha
4.Hindu
Universitas Sumatera Utara
7. Status Perkawinan : 1.Belum menikah
2.Menikah 3.Janda Duda
4. Lain-lain,...
8. Pekerjaan : 1.PNS TNI POLRI
2.Pegawai swasta wiraswasta 3.Buruh
4.Bertani 5.Lain-lain,...
9. Penghasilan bulan : 1. Rp 1.000.000,-
2. Rp 1.000.000,- sd Rp 1.500.000,- 3. Rp 1.500.000,- sd Rp 2.000.000,-
4. Rp 2.000.000,-
10. Lokasi tempat tinggal : 1.Pemukiman rumah penduduk yang padat
2.Di pinggir jalan umum jalan raya 3.Komplek Perumahan
4. Lain-lain,...
11. Jumlah teman sekamar : 1.Sendiri
2. 1-2 orang 3. 3-4 orang
4. 5 orang
Universitas Sumatera Utara
12. Zat stimulasi yang digunakan : 1. Alkohol
2. Kafein Kopi 3. Temabakau
4. Teh 5. Lain-lain,...
13. Obat-obatan yang digunakan : 13.1 Obat yang menyebabkan tertidur
1. Obat tidur 2. Antipsikotik
3. Obat Batuk 4. Lain-lain,...
13.2 Obat yang mennyebabkan gangguan tidur 1. ACEI
2. Diuretik 3. Betbalocker
4. Antagonis kalsium
Universitas Sumatera Utara
Bagian 2. Kuesioner Riwayat Kualitas Tidur
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan BapakIbu dengan memberi tanda
√ sesuai dengan keadaan yang BapakIbu alami 1. Berapa lama waktu yang Bapak Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari?
1. 5 jam 2. 5-6 jam
3. 6-7 jam 4. 7 jam
2. Berapa lama waktu yang Bapak Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam hari?
1. 60 menit 2. 31-60 menit
3. 16-30 menit 4. 15 menit
3. Berapa kali Bapak Ibu terbangun dari tidur di malam hari? 1. 5 kali
2. 3-4 kali 3. 1-2 kali
4. Tidak ada
4. Bagaimana perasaan Bapak Ibu ketika bangun tidur di pagi hari? 1. Sangat mengantuk
2. Mengantuk 3. Sedikit mengantuk
4. Segar
Universitas Sumatera Utara
5. Seberapa nyenyak tidur Bapak Ibu di malam hari? 1. Sebentar-bentar terbangun
2. Tidur dan kemudian terbangun 3. Tidur tetapi tidak nyenyak
4. Tidur sangat nyenyak
6. Apakah Bapak ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari? 1. Sangat segar
2. Sedang 3. Cukup segar
4. Tidak sama sekali
7. Apakah Bapak Ibu merasa lemah lelah saat beraktivitas pada pagi hari? 1. Sangat lemah atau sangat lelah
2. Lemah atau lelah 3. Sedikit lemah atau lelah
4. Tidak lemah atau lelah sama sekali
Universitas Sumatera Utara
Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda
Kategori