yang rutin mendapatkan transfusi darah, pemberian 2-3 unit eritrosit setiap bulan akan menyebabkan penumpukan zat besi sekitar 6-10 gr setiap tahunnya di tubuh penderita.
12
Hal ini menunjukkan bahwa resiko pasien – pasien penyakit ginjal kronik yang mendapat
transfusi darah untuk mengalami kelebihan zat besi atau hemosiderosis sangat tinggi.
2.5 Pengaruh Kelebihan Zat Besi pada Pasien HD Reguler
Hemosiderosis atau kelebihan zat besi awalnya bersifat asimptomatik, namun bila tempat penyimpanan zat besi sudah tidak mampu lagi menampung zat besi yang ada dan zat
besi yang beredar di sirkulasi jumlahnya melebihi kadar transferin serum, akan mendorong terbentuknya zat besi yang tidak terikat transferin NTBI, Non-Transferin-Bound Iron yang
sangat reaktif.
12,25
NTBI masuk ke intraseluler tanpa melalui mekanisme pengambilan dan metabolisme sel yang normal. Masuknya NTBI secara berlebihan dan ekskresi zat besi dari
intraseluler yang rendah menyebabkan kelebihan zat besi intraseluler yang bersifat labil, yang menyebabkan peroksidasi membrane lipid dan kerusakan oksidatif protein sel.
25
Pada jantung gangguan karena kelebihan zat besi biasanya ditandai oleh kardiomiopati restriktif
dengan disfungsi diastolik awal yang dominan yang semakin lama semakin memburuk menjadi kardiomiopati dilatasi stadium akhir.
25
Sedangkan pada hati, kelebihan zat besi menyebabkan terbentuknya fibrosis hati. Baku emas pemeriksaan kelebihan zat besi adalah
dengan biopsi hati dan sumsum tulang yang akan menunjukkan adanya zat besi pada hepatosit, sel kupffer sel RES hati dan sumsum tulang.
12
Pada pasien-pasien dialysis, penumpukan zat besi sering terjadi di hepar, ketika fungsi eritroid sumsum tulang sangat
rendah. Autopsi yang dilakukan pada 19 pasien dialysis oleh Ali M dkk menunjukkan bahwa pada pasien-pasien dengan siderosis berat hepar dan limpa, deposit zat besi dalam jumlah
besar juga dijumpai pada kelenjar adrenal, kelenjar limfe dan paru.
26
Sedangkan penumpukan zat besi dalam jumlah lebih sedikit dijumpai pada jantung, ginjal dan
Universitas Sumatera Utara
pancreas.
26
Selain hati, transfusi berulang juga akan menyebabkan penumpukan di sel parenkim organ lain termasuk kelenjar adrenal, limpa, kulit dan organ lainnya.
26
Toksisitas kelebihan zat besi pada pasien-pasien hemodialisis diduga akan menyebabkan penumpukan pada sel parenkim dengan atau tanpa disfungsi organ; kerusakan
organ permanen seperti sirosis dan atau fibrosis pancreas, kanker dan miokard infark; meningkatnya resiko infeksi bakteri dan meningkatnya radikal bebas.
10
Terdapat beberapa studi yang menunjukkan bahwa kelebihan zat besi merupakan resiko morbiditas dan
mortalitas yang tinggi, antara lain studi Kiech dkk dalam Bruneck study menunjukkan adanya hubungan sinergistik kadar feritin serum dengan LDL kolesterol yang menyebabkan
progresifitas atherosclerosis carotid sehingga meningkatkan resiko kardiovaskuler.
27,28
Studi prospektif yang dilaporkan oleh Boelaert dkk tahun 1989 menyebutkan bahwa kelebihan zat
besi dari transfusi dengan batasan feritin serum ≥1000 ugl meningkatkan resiko bakteriemia
pada pasien hemodialisis.
10,29
Studi yang dilakukan Otaki dkk pada pasien HD regular menunjukkan adanya peningkatan kadar zat besi dalam sel polimorfonuklear RES yang
berhubungan dengan berkurangnya aktivitas feroportin 1 protein yang terlibat dalam pengeluaran zat besi dari intraseluler dan meningkatnya aktivitas reseptor transferin protein
yang terlibat dalam pengambilan zat besi ke dalam intraseluler.
30
Dan Crowley dkk menyebutkan dalam studinya bahwa semakin banyak jumlah transfusi pada pasien dialysis
maka makin besar resiko mortalitasnya.
31
Selain itu, Eschbach dkk menyatakan bahwa kelebihan zat besi pada masa pre-eritropoetin merupakan masalah serius karena sering
menyebabkan hepatomegali, hipersplenisme dan hiperpigmentasi.
10
Studi Nishinomiya yang dilakukan di Jepang menunjukkan bahwa feritin serum dapat memprediksi prognosis terhadap pasien hemodialisis. Studi kohort observasional yang
melibatkan 90 pasien hemodialisis regular ini dilakukan selama hampir 9 tahun dan mendapatkan bahwa pasien dengan feritin serum yang tinggi
≥100 ngml dan hemoglobin
Universitas Sumatera Utara
rendah memiliki prognosis yang jelek dibandingkan pasien dengan feritin rendah dan hemoglobin tinggi. Pada studi ini didapatkan angka kejadian gangguan kardiovaskuler dan
kematian pada kelompok dengan feritin serum yang tinggi lebih sering terjadi dibanding kelompok dengan feritin serum yang lebih rendah 100 ngml. Pasien dengan feritin serum
yang tinggi dengan penyesuaian terhadap faktor perancu usia, jenis kelamin, DM dan CRP memiliki resiko kematian 4,18 kali lebih tinggi dibanding pasien dengan feritin serum rendah
pada studi ini. Selain itu studi ini menggambarkan bahwa semakin tinggi kelebihan zat besi, yang digambarkan oleh feritin serum, dan semakin lama kondisi hiperferitinemia minimal 3
tahun dapat memperburuk prognosis pasien. Beberapa mekanisme yang diduga berkaitan pada studi ini antara lain adanya kadar feritin serum yang tinggi diduga mempermudah
terbentuknya oksigen reaktif yang mendorong reaksi oksidasi dan kerusakan di tingkat seluler, selain itu feritin di sirkulasi bersama dengan aminolevulinat, salah satu toksin uremik,
merangsang terjadinya stress oksidatif.
32
Gambar a. Analisa kaplan meier menunjukkan perbandingan angka harapan hidup pada pasien dengan feritin tinggi 100ngml feritin rendah 100ngml.b. Resiko kematian pasien dengan feritin tinggi dengan cox proporsional.c.
Analisa kaplan meier menunjukkan perbandingan resiko kematian penyakit kardiovaskuler pada pasien dengan feritin tinggi rendah..
31
2.6. Pilihan Terapi terhadap Kelebihan Zat Besi pada Pasien HD Reguler
