xxi
2. Faktor – faktor lain seperti usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, luas infark
pada gambaran CT sken kepala, lokasi infark pada gambaran CT sken kepala merupakan faktor yang akan dikendalikan saat analisis data penelitian dan akan ditampilkan sebagai
karakteristik data.
3.3. Hipotesis
Berdasarkan kerangka berpikir dan konsep penelitian di atas, ditetapkan hipotesis penelitian sebagai berikut: kadar
25-Hydroxyvitamin D
plasma yang rendah, sebagai
prediktor luaran buruk pada stroke iskemik akut.
xxii
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Studi ini meneliti mengenai prognosis penyakit mengacu pada kemungkinan luaran dalam perjalanan klinik suatu penyakit. Rancangan penelitian yang digunakan adalah
observasional analitik kohort prospektif untuk membuktikan kadar
25-hydroxyvitamin D
plasma rendah merupakan prediktor luaran buruk pada pasien stroke iskemik akut. Penderita stroke iskemik akut dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu: kelompok penderita stroke
iskemik akut dengan kadar
25-hydroxyvitamin D
plasma rendah dan kelompok penderita stroke iskemik akut kadar
25-hydroxyvitamin D
plasma normal, kemudian dilakukan pengamatan selama di rumah sakit. Luaran yang dimonitor adalah luaran fungsional dari
pasien stroke iskemik akut.
Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
xxiii
Penelitian dilakukan di BagianSMF Neurologi FK UdayanaRSUP Sanglah, Denpasar pada bulan Juli - Desember 2015. Pemeriksaan kadar
25-hydroxyvitamin D
dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar dan pencitraan dilakukan di Instalasi
Radiologi RSUP Sanglah Denpasar.
4.3 Ruang Lingkup Penelitian
Penelitian ini berada dalam ruang lingkup ilmu penyakit saraf khususnya divisi neurovaskular.
4.4 Penentuan Sumber Data
4.4.1 Populasi target
Populasi target adalah semua penderita stroke iskemik akut
4.4.2 Populasi terjangkau
Populasi terjangkau adalah penderita stroke iskemik akut yang menjalani perawatan pada bangsal perawatan penyakit saraf di BagianSMF Neurologi FK UdayanaRSUP Sanglah.
4.4.3 Sampling frame
Sampel diambil dari semua penderita stroke iskemik akut yang menjalani perawatan pada bangsal penyakit saraf di BagianSMF Neurologi FK UdayanaRSUP Sanglah yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
4.4.4 Kriteria subjek
1 Kriteria Inklusi:
1 Penderita stroke iskemik akut, 2 Usia penderita lebih dari 30 tahun,
3 Penderita yang menyetujui untuk ikut penelitian setelah diberikan penjelasan. 2
Kriteria Ekslusi: 1 Penderita stroke iskemik yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT
sken otak, stroke iskemik bukan serangan yang pertama baik dari anamnesis ataupun data penunjang yang menunjukkan adanya
silent infarct
pada CT sken, dan stroke perdarahan. 2 Penderita hematoma karena trauma kepala, tumor otak, infeksi otak dan
penderita stroke yang menjalani operasi bedah saraf atau tindakan pembedahan lainnya.
xxiv
3 Penderita stroke yang mengalami sakit organ yang lainnya. 4 Penderita mengalami gangguan sistem imunitas tubuh seperti SLE, AIDS dan
penggunaan obat antiinflamasi.
4.4.5 Besar Sampel
Besar sampel yang dibutuhkan dihitung menurut rumus untuk jenis penelitian analitik dengan skala pengukuran komparatif dengan variabel kategorikal tidak berpasangan Colton,
1974, cit. Dahlan, 2009.
Keterangan: n
: besar sampel
Zα :
deviat baku alfa α= 5, Zα = 1,96 Zβ
: deviat baku beta β=10, Zβ = 1,28
P :
proporsi total = P1+ P2 2 Q
: 1
– P P1
: proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan judgement peneliti.
Q1 :
1 – P1
P2 :
proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya Q2
: 1
– P2 P1
– P2: beda proporsi minimal yang dianggap bermakna
Berdasarkan kondisi di BagianSMF Neurologi FK UdayanaRSUP Sanglah, Denpasar dapat diketahui nilai P1 adalah 0,2 dan P2 adalah 0,14.
Dengan demikian: N1=N2 = 19,8 ≈ 20 Berdasarkan rumus di atas, didapatkan sampel minimal tiap kelompok sebanyak 20
orang. Sehingga jumlah sampel keseluruhan menjadi 40 orang.
4.4.6 Teknik pengambilan sampel
xxv
Subjek penelitian diambil dari populasi sasaran dan populasi terjangkau. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random jenis konsekutif.
4.5 Variabel Penelitian 4.5.1 Klasifikasi Variabel
1 Variabel tergantung: luaran klinis nilai NIHSS stroke iskemik akut 2 Variabel bebas: kadar
25-hydroxyvitamin D
3 Variabel perancu: usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, luas infark pada CT sken kepala dan lokasi infark pada CT sken kepala.
4.5.2 Definisi operasional
1 Stroke adalah penderita dengan gambaran klinik berupa gangguan fungsi serebral baik fokal maupun menyeluruh global yang timbul tiba-tiba dan berlangsung lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskuler. 2 Stroke iskemik adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih
dari 24 jam, dan tidak disebabkan oleh perdarahan. Diagnosis stroke ditegakkan sesuai pemeriksaan klinis neurologis yang ditemukan dan dikonfirmasi secara pasti sesuai standard
baku emas dengan menggunakan CT sken kepala tidak dijumpai gambaran hiperdense pada pemeriksaan penunjang.
3 Fase akut stroke iskemik yang diambil adalah antara awitan awal mula serangan stroke yang berlangsung sampai 1 minggu selama perawatan di rumah sakit.
4 Awitan stroke ditentukan berdasarkan anamnesis kepada pasien atau keluarga pasien mengenai waktu pertama kali keluhan terjadi yang menandai dimulainya proses iskemik
otak. Data berskala ordinal. 5 Tekanan darah diukur pada kedua lengan dan tekanan darah paling tinggi yang dicatat.
Riwayat tekanan darah tinggi didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pemeriksaan fisik yang menunjang adanya hipertensi: pemeriksaan retina untuk
mengetahui retinopati hipertensi, edema pada kaki, pembesaran batas jantung. Pemeriksaan penunjang dengan EKG 12
lead
menunjukkan adanya tanda hipertrofi ventrikel kiri. Adanya kardiomegali pada foto thoraks. Tekanan darah dikatakan tinggi selama pemeriksaan:
a. Prehipertensi apabila tekanan darah sistolik TDS 120-139 mmHg atau tekanan darah diastolic TDD 80-90 mmHg
xxvi
b. Hipertensi stadium 1 apabila TDS 140-159 mmHg atau TDD 90-99 mmHg c. Hipertensi stadium 2 apabila TDS 160 mmHg atau TDD 100 mmHg
James, dkk., 2014 6 Diabetes Mellitus menurut
American Diabetes Association
ADA tahun 2010, diabetes mellitus DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis DM dapat
ditegakkan melalui tiga cara: 1 jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200 mgdL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2. 2
Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mgdL dengan adanya keluhan klasik. 3 Tes toleransi glukosa oral TTGO PERKENI, 2011.
7 Lokasi infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist, dibagi menjadi kelompok tidak ada gambaran lesi, gambaran lesi di kortikal dan lesi di
subkortikal. Data berskala nominal. 8 Luas infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist,
dibagi menjadi kelompok tidak ada infark, lakunar dan non lakunar. Data berskala nominal. 9 Kadar
25-hydroxyvitamin D
plasma adalah kadar
25-hydroxyvitamin D
dengan satuan ngmL dalam plasma pasien stroke iskemik akut dari darah vena di fossa kubiti dengan nilai
rendah 20 ngmL dan nilai normal 20 ngmL. Nilai
25-hydroxyvitamin D
adalah kadar
25-hydroxyvitamin D
dalam plasma yang diperiksa saat pasien datang ke Instalasi Rawat Darurat IRD RSUP Sanglah dan diukur dengan teknik ELISA dari sampel darah,
dikerjakan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar.
10 Usia ditentukan dari tanggal atau tahun lahir sampai saat awitan stroke iskemik akut berdasarkan kartu tanda penduduk KTP atau keterangan keluarga sesuai rekam medis. Data
berskala numerik. 11 Riwayat stroke adalah adanya riwayat serangan yang ditandai dengan timbulnya suatu
gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh otak. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis mencari riwayat serangan stroke dan
tanda-tanda sisa stroke.
xxvii
12 Keganasan adalah keadaan neoplasma yang dapat menyebar dan merusak jaringan dan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh sehingga dapat menyebabkan
kematian. Data ini didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dahulu. 13 Riwayat trauma adalah riwayat adanya perlukaan pada jaringan dibagi dalam kategori
berikut: trauma mekanik, trauma termal, trauma elektrik, perlukaan akibat radiasi terionisasi. Riwayat trauma diidentifikasi saat pengambilan sampel.
14 Riwayat operasi adalah riwayat adanya pembedahan yang disebabkan oleh sebuah penyakit atau pun kerusakan organ semisal oleh karena trauma, riwayat pembedahan
didapatkan dari anamnesis riwayat sakit dan pengobatan dalam hal ini difokuskan pada enam bulan terakhir.
15 Penyakit autoimun didefinisikan sebagai penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan lokal, sampai sistemik ditandai dengan lesi di berbagai organ dan berhubungan reaksi
autoantibodi multipel atau reaksi cell mediated terhadap banyak antigen tubuh sendiri akibat imun respon spesifik yang terutama menyerang satu organ atau sel. Tanda esensial dari
penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan disebabkan rekasi imunologis organisme itu sendiri. Data ini didapatkan dari riwayat penderita sebelumnya seperti penyakit lupus
sistemik yang dapat dikenali gejalanya dengan tanda-tanda sesuai dengan kriteria ARA, penyakit sklerosis multipel sesuai kriteria Mc Donald dan apabila ditemukan gejala yang
sesuai akan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya. 16 Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS yang telah tervalidasi
kemudian dilakukan penghitungan NIHSS sebanyak dua kali. Pertama saat pasien masuk di IRD dan yang kedua setelah masa akut stroke iskemik pada hari ke tujuh, kemudian
dilakukan perbandingan antara nilai pertama dan kedua, dikatakan luaran baik bila nilai awal akan menurun 4 poin atau lebih disaat akhir perawatan, dan luaran buruk bila nilai akhir
sama atau didapatkan perubahan baik meningkat atau menurun namun tidak lebih dari 4 poin dibandingkan nilai NIHSS pertama atau pasien meninggal selama pengamatan mendapatkan
nilai NIHSS maksimal 42 Wityk, dkk., 1999; Bautista, 2009. Hasil akhirnya akan didapatkan data berupa dua kelompok luaran perawatan yaitu luaran baik atau luaran buruk.
Data yang digunakan berskala kategorikal.
xxviii
Berdasarkan nilai NIHSS, derajat stroke dibedakan menjadi stroke ringanminor dengan skor 1-4, nilai 5-15 untuk stroke sedang, 15-20 stroke sedang berat, 20 stroke sangat berat
Bautista, 2009.
4.6 Bahan Penelitian
Bahan sampel penelitian diambil dari data pasien stroke iskemik akut yang datang dan dirawat di bangsal rawat inap BagianSMF Neurologi FK UNUDRSUP Sanglah Denpasar,
dilakukan pemeriksaan kadar
25-hydroxyvitamin D
melalui plasma darah pada penderita stroke iskemik akut saat datang ke IRD RSUP Sanglah dan dilakukan analisis di
Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar. Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS.
4.7 Instrumen Penelitian
