Kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada penderita stroke iskemik.

i

USULAN HIBAH PENELITIAN

LITBANG FK UNUD/RSUP SANGLAH

KADAR 25-

HYDROXYVITAMIN D

PLASMA RENDAH SEBAGAI

PREDIKTOR LUARAN BURUK PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK

AKUT

Oleh :

dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S dr. AABN Nuartha, Sp.S (K)

dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp.PK(K) dr. Ni Nyoman Ayu Trisnadewi

Bagian Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Denpasar

2015

ii

LEMBAR PENGESAHAN

USULAN PROGRAM HIBAH PENELITIAN LITBANG FK UNUD/RSUP SANGLAH

TAHUN 2015

1. Judul : Kadar 25-Hydroxyvitamin D Plasma Rendah Sebagai Prediktor Luaran Buruk Pada Penderita Stroke Iskemik Akut

2. Ketua Peneliti

Nama : dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S

NIP : 198508012010122003

Bidang keahlian : Neurologi

Jur/Fakultas : Bag/SMF Neurologi FK Universitas Udayana 3. Anggota peneliti

Nama : dr. AABN Nuartha, SpS(K) NIP : 1954001141980121001 Bidang keahlian : Neurologi

Jur/Fakultas : Bag/SMF Neurologi FK Universitas Udayana

Nama : dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp.PK(K) NIP : 197904262008122002

Bidang keahlian : Patologi Klinik

Jur/Fakultas : Bag/SMF Patologi Klinik FK Universitas Udayana

Nama : dr. Ni Nyoman Ayu Trisnadewi

Jur/Fakultas : Bag/SMF Neurologi FK Unversitas Udayana NIM : 1414068204

4. Lab terkait : Bagian Neurologi dan Bagian Patologi Klinik FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah

5. Biaya yang diusulkan : Rp 35.000.000,00

Denpasar, 30 April 2015 Menyetujui:

Kepala Bagian/SMF Neurologi Yang Mengajukan FK UNUD/RSUP Sanglah

dr. AABN Nuartha, Sp.S(K) dr.Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S NIP 1954001141980121001 NIP 198508012010122003

iii

Mengetahui,

Ketua Unit Litbang FK UNUD/RSUP Sanglah

Dr.dr. Dewa Made Sukrama, SpMK, M.Si NIP 195810101987021001

iv

IDENTITAS PENELITI

1. Judul Usulan : Kadar 25-Hydroxyvitamin D Plasma Rendah Sebagai Prediktor Luaran Buruk Pada Penderita Stroke Iskemik Akut

2. Ketua Peneliti

Nama lengkap : dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S a. Bidang keahlian : Ilmu Penyakit Saraf

b. Jabatan Struktural : -

c. Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah

d. Unit kerja : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/ RSUP Sanglah

e. Alamat surat : Jalan Diponegoro Denpasar 80225 f. Telpon/Faks : 0361 246082/081337667939 g. E-mail : dayu.sriwijayanti@gmail.com

3. Anggota peneliti (sebutkan nama dan gelar akademik, bidang keahlian, institusi, alokasi waktu/minggu, maksimum 4 orang).

Tim Peneliti

No. Nama dan Gelar Akademik

Bidang Keahlian

Instansi Alokasi Waktu (jam/minggu) 1. dr. AABN Nuartha,

SpS(K)

Ilmu penyakit saraf

FK 12 jam/minggu

2

3

Dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp.PK(K)

Dr. Ni Nyoman Ayu Trisnadewi Patologi Klinik Ilmu penyakit saraf FK FK 12 jam/minggu 12 jam/minggu

4. Objek penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian) : Pemeriksaan kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma darah (Penelitian Obsevasional)

v  Mulai : Juli 2015

 Berakhir : Desember 2015 6. Anggaran yang diusulkan:

Jumlah biaya yang diajukan: Rp 35.000.000,-

7. Lokasi penelitian: Bangsal perawatan Neurologi RSUP Sanglah

vi

Stroke sampai saat ini masih merupakan masalah besar, sekaligus tantangan di bidang kesehatan, baik di negara maju maupun negara berkembang, termasuk di Indonesia. Stroke menyebabkan banyak komplikasi dan keterbatasan aktivitas pasien paska mengalami serangan stroke. Penelitian klinis menunjukkan berbagai aspek yang berbeda dari defisiensi vitamin D, dan hingga saat ini masih menjadi molekul yang misterius. Beberapa hasil penelitian mengenai fungsi imumologis, sindrom metabolik, diabetes mellitus tipe 2, infark miokard, stroke, demensia, gangguan ginjal kronis, penyakit paru kronis dan beberapa tipe kanker terkait dengan abnormalitas kadar vitamin D. Berbagai faktor risiko stroke seperti usia dan hipertensi berhubungan dengan rendahnya kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) plasma dan hal ini merupakan prediktor independen untuk terjadinya serangan stroke. Namun, hasil penelitian metaanalisis terbaru melaporkan pemberian suplemen vitamin D tidak bermakna secara statistik dalam menurunkan risiko kejadian penyakit serebrovaskular ataupun risiko kematian. Rendahnya kadar vitamin D berhubungan dengan meningkatnya risiko kejadian stroke dan penelitian eksperimental melaporkan vitamin D mampu melindungi neuron dari injuri eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi reseptor vitamin D dan menyebabkan peningkatan translokasi nukleus pada hewan model dengan stroke.

Penelitian ini meneliti mengenai prognosis penyakit mengacu pada kemungkinan terjadinya luaran klinis buruk dalam perjalanan klinik suatu penyakit. Rancangan penelitian yang digunakan adalah observasional analitik kohort prospektif terhadap pasien stroke iskemik akut yang menjalani perawatan di bangsal neurologi RSUP Sanglah dari bulan Juni 2015 sampai dengan Agustus 2015. Penderita stroke iskemik akut dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu: kelompok penderita stroke iskemik akut dengan rasio kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma rendah dan kelompok penderita stroke iskemik akut kadar 25-hydroxyvitamin D plasma normal, kemudian dilakukan pengamatan selama 7 hari di rumah sakit. Luaran yang dimonitor adalah penilaian terhadap luaran klinis stroke dengan NIHSS. Untuk mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada penderita stroke iskemik fase akut digunakan uji Chi-Square, tingkat kemaknaan dinyatakan dengan p dan Relative Risk (RR) dengan Confident Interval (CI) 95%.

Kata kunci: Stroke iskemik akut, 25-Hydroxyvitamin D, luaran klinis stroke, NIHSS

vii

Halaman

HALAMAN SAMPUL ... i

LEMBAR PENGESAHAN ... ii

IDENTITAS PENELITI ... iv

RINGKASAN ... vi

DAFTAR ISI ... vii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 3

1.3 Tujuan Penelitian ... 3

1.4 Manfaat Penelitian ... 3

1.4.1 Manfaat Khusus ... 3

1.4.2 Manfaat Umum ... 3

BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Stroke Iskemik ... 4

2.2 Vitamin D ... 5

2.2.1 Metabolisme Vitamin D ... 6

2.3 Hubungan Antara 25-Hydroxyvitamin D dengan Stroke Iskemik ... 7

2.4 Luaran Perawatan Stroke ... 10

BAB III KERANGKA KONSEP, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir ... 12

3.2 Konsep ... 13

3.3 Hipotesis Penelitian ... 14

BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian ... 15

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 15

4.3 Ruang Lingkup Penelitian ... 16

4.4 Penentuan Sumber Data ... 16

viii

4.4.2 Populasi terjangkau ... 16

4.4.3 Sampling frame ... 16

4.4.4 Kriteria subyek ... 16

4.4.5 Besar Sampel ... 17

4.4.6 Teknik pengambilan sampel ... 18

4.5 Variabel Penelitian ... 18

4.5.1 Klasifikasi Variabel ... 18

4.5.2 Definisi operasional ... 18

4.6 Bahan Penelitian ... 21

4.7 Instrument Penelitian ... 21

4.8 Prosedur Penelitian ... 22

4.9 Analisis Data ... 24

BAB V JADWAL KEGIATAN ... . 25

BAB VI PEMBIAYAAN ... 26

DAFTAR PUSTAKA ... 29

LAMPIRAN ... 30

ix

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Stroke sampai saat ini masih merupakan masalah besar, sekaligus tantangan di bidang kesehatan, baik di negara maju maupun negara berkembang, termasuk di Indonesia. Stroke menyebabkan banyak komplikasi dan keterbatasan aktivitas pasien paska mengalami serangan stroke.

Data epidemiologi dari seluruh dunia saat ini menunjukkan bahwa stroke menduduki peringkat kedua penyebab kematian dan di Amerika Serikat merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan (Sacco dkk., 2006; Donnan dkk., 2007; Ropper dan Samuels, 2009).

Mortalitas stroke iskemik lebih kecil dibandingkan dengan stroke perdarahan, stroke iskemik akut dengan defisit neurologi yang berat terjadi kurang lebih 2-10% dan berhubungan dengan prognosis yang buruk baik jangka pendek ataupun jangka panjang. Penanganan stroke iskemik pada awal serangan masih belum memuaskan (Bill dkk., 2012).

Kekurangan vitamin D hampir ditemukan pada hampir separuh populasi lanjut usia. Peranan klasik dari vitamin D adalah sebagai regulator dari kalsium dan hemostasis tulang, namun berbagai penelitian melaporkan bahwa penurunan kadar vitamin D terkait dengan berbagai penyakit, seperti hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung. Data dari berbagai studi populasi menunjukkan bahwa populasi lanjut usia dengan asupan vitamin D yang rendah dan konsentrasi kadar plasma 1,25(OH)2D meningkatkan risiko kejadian stroke (Pilz dkk., 2008).

Penelitian klinis menunjukkan berbagai aspek yang berbeda dari defisiensi vitamin D, dan hingga saat ini masih menjadi molekul yang misterius. Beberapa hasil penelitian mengenai fungsi imunologis, sindrom metabolik, diabetes mellitus tipe 2, infark miokard, stroke, demensia, gangguan ginjal kronis, penyakit paru kronis dan beberapa tipe kanker terkait dengan abnormalitas kadar vitamin D (Kuyumcu dkk., 2014).

Vitamin D merupakan salah satu hormon yang berperan dalam regulasi gen, meliputi imunomodulasi, proliferasi, regulasi pertumbuhan sel dan diferensiasi sel. Meskipun jalur sintesis kanonik aktivasi vitamin D, yang dikenal sebagai calcitriol atau 1,25-OH2-vitamin

x

D3 berakhir di ginjal, berbagai tipe sel lainnya seperti vascular smooth muscle cells,

mikroglia, astrosit dan neuron otak dilaporkan memiliki reseptor vitamin D.

Berbagai faktor risiko stroke seperti usia dan hipertensi berhubungan dengan rendahnya kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) plasma dan hal ini merupakan prediktor independen untuk terjadinya serangan stroke. Namun, hasil penelitian metaanalisis terbaru melaporkan pemberian suplemen vitamin D tidak bermakna secara statistik dalam menurunkan risiko kejadian penyakit serebrovaskular ataupun risiko kematian. (Balden, dkk.,2012).

Rendahnya kadar vitamin D berhubungan dengan meningkatnya risiko kejadian stroke dan penelitian eksperimental melaporkan vitamin D mampu melindungi neuron dari injuri eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi reseptor vitamin D dan menyebabkan peningkatan translokasi nukleus pada hewan model dengan stroke. (Balden, dkk.,2013).

Cedera otak akut akan memfasilitasi terjadinya sindrom respon inflamasi sistemik melalui mediator sitokin, aktivasi jalur neuroimun, yaitu hypothalamic-pituitary-adrenal axis (aksis HPA) maupun sistem saraf otonom dan menurunkan kemampuan sistem imunitas tubuh (Chamorro dkk, 2007). Hasil akhir dari aksis HPA adalah glukokortikoid, yang memiliki efek imunosupresif, diakibatkan karena terjadi penurunan sitokin-sitokin proinflamasi, peningkatan sitokin antiinflamasi serta peningkatan proses apoptosis limfosit (Meise dkk. 2012).

Penurunan kadar vitamin D plasma mampu menunjukkan pengaruh yang kuat pada perubahan proses secara biomolekuler pada saat terjadi stroke. Namun sangat sedikit penelitian yang menggambarkan prognosis selama perawatan pasien stroke akut, untuk itu diusulkan penelitian terhadap pengaruh kadar vitamin D pada penderita stroke iskemik akut sebagai prediktor luaran selama perawatan, sehingga apabila penelitian ini memberikan hasil yang positif mampu memberikan pemahaman yang lebih mendalam tentang proses dinamis pada stroke dan apabila memungkinkan dapat menjadi dasar bagi penelitian sejenis dan diharapkan menunjang pengobatan stroke konvensional sehingga mampu memberikan pengobatan secara lebih komprenhensif yang berujung pada kesembuhan dan pemulihan stroke dengan lebih baik.

xi 1.2Rumusan Masalah

Apakah kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada penderita stroke iskemik akut?

1.3Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk :

Mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada penderita stroke iskemik akut

1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Khusus

Penelitian ini diharapkan dapat membuktikan bahwa kadar 25-hydroxyvitamin D

plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada penderita stroke iskemik akut sehingga dapat memperkuat pemahaman tentang peran neurotropik dalam patogenesis stroke iskemik dan perburukan stroke selama proses perawatan.

1.4.2 Manfaat Umum

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dalam pengambilan keputusan untuk pemeriksaan, diagnostik, dan penatalaksanaan stroke di masa depan.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

xii

Stroke iskemik terjadi sebagai akibat gangguan aliran darah ke sebagian otak, menyebabkan neuron-neuron dan sel-sel lain mengalami kekurangan glukosa dan oksigen, sehingga terjadi proses patologis pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya berakhir dengan kematian neuron.

Keadaan iskemik menyebabkan penyediaan glukosa dan oksigen ke sel otak terhambat yang akan menghambat mitokondria dalam menghasilkan ATP yang diperlukan sel otak untuk berbagai proses yang memerlukan energi, seperti membangun dan memelihara komponen seluler, menjalankan proses seluler, serta menjalankan fungsi motorik, kognitif dan memori. Keadaan ini bila tidak dikoreksi pada waktunya akan menimbulkan kematian sel (Gusev dan Skvort, 2003).

Proses iskemik memicu reaksi sel jaringan penyusun otak dalam bentuk disfungsi sel neuron, aktivasi astrosit dan mikroglia, endotel dan makrofag. Kerusakan sel akan dicetuskan oleh adanya eksitotoksiksitas, gangguan mitokondria, proses inflamasi, produksi radikal bebas, dan proses kematian sel yang terprogram. Proses inflamasi memiliki peran utama pada patofisiologi iskemik otak. Kaskade inflamasi terjadi pada proses akut dalam hitungan jam sampai hitungan hari dan minggu, namun proses ini selain memiliki efek merugikan ternyata juga memiliki efek menguntungkan pada proses pemulihan pasca stroke (Amantea dkk., 2008 ).

Kematian sel pada daerah ischemic core, sudah terjadi sehingga sel akan mengalami nekrosis akibat kegagalan energi dan merusak dinding sel beserta isinya sehingga mengalami lisis (sitolisis). Sedangkan pada daerah penumbra, sel neuron masih hidup, tetapi metabolisme oksidatif sangat berkurang serta pompa ion sangat minimal untuk mengalami proses depolarisasi neuronal, yang bila terjadi berkepanjangan maka akan menyebabkan sel tidak dapat mempertahankan integritasnya sehingga terjadi kematian sel yang timbul melalui proses apopotosis, suatu disintegrasi elemen-elemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel yang disebut kematian sel terprogram (Gusev dan Skvort, 2003).

Stroke terjadi sebagai akibat hilangnya suplai darah ke bagian otak yang akan menimbulkan suatu kaskade iskemik. Jaringan otak yang iskemik akan mengalami penurunan jumlah oksigen dan glukosa, produksi adenosine triphosphate (ATP) gagal memenuhi kebutuhan energi terhadap pompa ion yang penting untuk mempertahankan

xiii

kelangsungan hidup jaringan otak. Hal ini memicu serangkaian kejadian saling terkait yang mengakibatkan cedera seluler dan kematian sel akibat nekrosis. Kematian sel ini menghasilkan pelepasan semua komponen sitoplasma ke ruang ekstraseluler yang mengaktifkan respon inflamasi. Pelepasan neurotransmitter eksitatorik yaitu glutamat, menyebabkan stimulasi eksitotoksik yang berlebih terhadap reseptor glutamat. Eksitotoksik merupakan mekanisme utama dalam tahap awal perkembangan terjadinya cedera otak iskemik. Mekanisme lain yang berperan adalah depolarisasi peri infark, apoptosis dan inflamasi (Benakis dkk., 2009).

2.2 Vitamin D

Vitamin D merupakan vitamin larut dalam lemak yang dapat bertindak sebagai hormon. Vitamin D diproduksi secara endogen dalam kulit dari paparan sinar matahari atau diperoleh dari makanan yang secara alami mengandung vitamin D, makanan yang diperkaya vitamin D dan suplemen yang mengandung vitamin D (Ontario, 2010; Nezhad dan Holick, 2013).

Sejarah vitamin D dimulai dengan ditemukannya metabolisme kompleks vitamin D sebanyak 41 metabolit, terutama 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) dan 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25-(OH)2D], dan regulasi kompleks produksi ginjal dari produk aktif akhir 1,25-(OH)2D

sebagai hormon steroid. Selanjutnya pengangkutan metabolit vitamin D ekstra sel (oleh lipoprotein, albumin dan vitamin D binding protein (DBP), intra sel oleh reseptor vitamin D (VDR) dan akhirnya identifikasi VDR sebagai faktor transkripsi nukelus yang mengatur sejumlah gen, menegaskan bahwa 1,25 (OH)2D sebagai hormon kalsiotropik klasik. Reseptor

vitamin D ada pada berbagai tempat, dimana VDR ekstra renal memproduksi metabolit vitamin D, meregulasi multipel gen yang tidak terlibat pada metabolisme kalsium (Bouillon, dkk., 2008).

2.2.1 Metabolisme Vitamin D

Sistem endokrin vitamin D berperan penting pada hemostasis kalsium dan metabolism tulang, namun penelitian selama dua dekade terakhir telah mengungkapkan beragam fungsi biologis vitamin D meliputi induksi differensial sel, menghambat pertumbuhan sel, modulasi sistem imun dan kontrol sistem hormonal lainnya. Vitamin D merupakan prohormon yang metaboliknya dikonversi menjadi metabolit aktif 1,25 dyhidroxyvitamin D [1,25-(OH)2D].

xiv

Hormon vitamin D ini mengaktifkan reseptor seluler VDR dan mengubah tingkat transkripsi gen target yang bertanggung jawab atas respon biologis (Dusso, dkk., 2005).

Sebelumnya telah dilakukan pengamatan bahwa metabolit vitamin D berinteraksi dengan protein dalam ekstrak intestinal yang menyebabkan identifikasi dari VDR. Reseptor vitamin D mengaktivasi faktor transkripsi yang berinteraksi dengan coregulators dan kompleks preinisiasi transkripsional untuk mengubah tingkat target transkripsi gen. Kehadiran VDR pada jaringan yang tidak berpartisipasi pada hemostasis ion mineral menyebabkan penemuan dari sejumlah fungsi lain pada hormon vitamin D (Dusso, dkk., 2005).

Terdapat dua bentuk vitamin D yaitu vitamin D3 (cholecalciferol) dan vitamin D2 (ergocalciferol). Vitamin D3 merupakan hasil konversi 7-dehydrocholesterol pada epidermis dan dermis manusia dan vitamin D2 merupakan vitamin yang diproduksi pada jamur dan ragi Setelah terbentuk, vitamin D3 dikeluarkan dari membran plasma keratinosit dan ditarik ke dalam kapiler dermis oleh DBP. Vitamin D kemudian dilepaskan ke sistem limfatik dan memasuki darah vena, yang diikat oleh DBP dan lipoprotein kemudian diangkut menuju hepar. Langkah pertama pada aktivasi metabolik vitamin D (D3, D2, dan metabolit lainnya) adalah hidroksilasi karbon 25, yang terjadi primer pada hepar. Beberapa sitokrom p-450 hepar telah menunjukkan mengandung 25-hydroxylasevitamin D. Kadar 25(OH)D meningkat secara proporsional dengan asupan vitamin D, dan dengan alasan ini kadar plasma 25(OH)D biasanya digunakan sebagai indikator status vitamin D tubuh (Dusso, dkk., 2005). Pada berbagai konsensus menyatakan bahwa konsentrasi 25-hydroxyvitamin D yang harus diukur untuk menilai status vitamin D di dalam tubuh. Pengukuran konsentrasi 1,25 (OH)D2 tidak

direkomendasikan untuk menilai status vitamin D di dalam tubuh, namun mungkin bernilai saat mengukur kadar vitamin D pada kondisi tertentu seperti gangguan metabolisme akibat penyakit terkait genetik (Kienreich, dkk., 2013).

Langkah kedua adalah bioaktivasi vitamin D. Terjadi pembentukan 1,25-dihydroxyvitamin D[1,25-(OH)2D dari 25-hydroxyvitamin D, terjadi dalam kondisi fisiologis,

terutama pada ginjal, namun beberapa kondisi dapat mempengaruhi kadar dalam sirkulasi seperti kehamilan, gagal ginjal kronis, sarkoidosis, tuberculosis, granulomatous dan rheumatoid arthritis. Produksi 1,25 (OH)2D ekstrarenal terutama berfungsi sebagai faktor

xv

2.3 Hubungan Antara 25-Hydroxyvitamin D dengan Stroke Iskemik

Vitamin D merupakan salah satu hormon yang berperan dalam regulasi gen, meliputi imunomodulasi, proliferasi, regulasi pertumbuhan sel dan diferensiasi sel. Meskipun jalur sintesis kanonik aktivasi vitamin D, yang dikenal sebagai calcitriol atau 1,25-OH2-vitamin

D3 berakhir di ginjal, berbagai tipe sel lainnya seperti vascular smooth muscle cells,

mikroglia, astrosit dan neuron otak, mensintesis 1-α-hydroxylase (CYP27B1), merupakan enzim terakhir yang diaktivasi pada jalur sintesis ini, untuk meningkatkan kadar 1,25-OH2D3.

Reseptor vitamin D secara luas diekspresikan oleh endotel, monosit teraktivasi dan sel-T, astrosit, cardiomyocytes dan neuron (Balden, dkk., 2013).

Berbagai faktor risiko stroke seperti usia dan hipertensi berhubungan dengan rendahnya kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) plasma dan hal ini merupakan prediktor independen untuk terjadinya serangan stroke. Namun, hasil penelitian metaanalisis terbaru melaporkan pemberian suplemen vitamin D tidak bermakna secara signifikan dalam menurunkan risiko kejadian penyakit serebrovaskular ataupun risiko kematian. Walaupun beberapa studi telah membuktikan bahwa suplemen vitamin D mampu mengurangi kejadian penyakit serebrovaskular dan risiko kematian, namun hanya berperan pada populasi yang berisiko dibandingkan pada kelompok tanpa risiko (Balden, dkk., 2013).

Rendahnya kadar vitamin D berhubungan dengan meningkatnya risiko kejadian stroke dan penelitian eksperimental melaporkan vitamin D mampu melindungi neuron dari kerusakan akibat proses eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi reseptor vitamin D dan menyebabkan peningkatan translokasi nukleus pada hewan model dengan stroke. Pada penelitian in vitro, vitamin D3 melindungi neuron kortikal tikus dan sel

ganglion retina dari neurotoksisitas akibat induksi glutamate dan sianida. Vitamin D mampu meningkatkan jalur antioksidan endogen seperti γ-glutamyl transpeptidase dan mengurangi induksi sintesis nitric oxide, sehingga diperkirakan vitamin D memiliki mekanisme sebagai neuroprotektan. Vitamin D meningkatkan regulasi faktor pertumbuhan, seperti nerve growth factor, neurotrophin-3, neurotrophin-4, IGF-I dan glial cell line-derived neurotrophic growth factor. Growth factor seperti IGF-I berperan dalam perbaikkan sistem saraf pusat dengan menumbuhkan akson dan dendrit setelah serangan stroke, dimana akson dan dendrit merupakan komponen penting dalam perbaikkan fungsi neuron. Selain itu, growth factor

xvi

tersebut merangsang pertumbuhan dan ketahanan neural progenitor cells, astrosit dan mikroglia yang merangsang integrasi perbaikkan paska stroke. Vitamin D3 juga mampu

menekan sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-6 dan nitric oxide pada sel mikroglia dan mengurangi kerusakan neuron akibat iskemik otak (Balden, dkk.,2013).

Disfungsi endotel ditunjukkan dengan perubahan endotel yang menyebabkan penurunan kemampuan vasodilatasi dari pembuluh darah dan mengaktifkan proinflamasi dan kondisi protrombotik. Hal ini berperan dalam mekanisme terjadinya proses ateroskelerosis, dengan bukti secara in vivo terbentuknya plak secara progresif. Disfungsi endotel terkait dengan peningkatan kekakuan pembuluh darah. Penelitian mengenai kondisi hipovitaminosis vitamin D dan disfungsi endotel melaporkan bahwa pemberian suplemen terhadap pasien dengan defisiensi vitamin D bermakna secara statistik memperbaiki kekakuan pembuluh darah dibandingkan plasebo. Keadaan defisiensi vitamin D berhubungan dengan peningkatan konsentrasi matriks metalloproteinase-9, yang mengontrol remodeling dinding pembuluh darah. Peningkatan konsentrasi matriks metalloproteinase-9 di plasma darah terjadi pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Pemberian suplemen vitamin D menunjukkan penurunan konsentrasi matriks metalloproteinase-9 hingga mencapai 68% (Cora, M dan Williams, D., 2011).

Beberapa penelitian menunjukkan hubungan negatif antara kadar 25-hydroxyvitamin D

dan kejadian aterosklerosis, melalui pengukuran ketebalan tunika intima dan tunika media karotis, dan gambaran CT sken yang menunjukkan gambaran plak aterosklerosis. Beberapa protein tulang, termasuk osteopontin, osteocalcin, matrix gla proteins dan osteoprotegerin

telah ditemukan sebagai penyusun dinding pembuluh darah arteri. Osteoprotegerin

merupakan protein yang paling berperan dalam kalsifikasi vaskular, dengan menghambat ikatan antara receptor activator of nuclear factor-κB ligand dengan reseptor yang sama, sehingga menghambat interkomunikasi antara sel osteoblast dan prekusor osteoklast. Hal ini menyebabkan penghambatan diferensiasi prekusor osteoklast menjadi osteoklast matur. Studi klinis menduga kadar osteoprotegerin serum meningkatkan kalsifikasi pembuluh darah, penyakit jantung iskemik dan stroke (Cora, M dan Williams, D., 2011).

Data dari berbagai penelitian observasional prospektif melaporkan defisiensi vitamin D merupakan faktor risiko independen stroke. Studi metaanalisis mendapatkan bahwa faktor risiko penyakit serebrovaskuler secara signifikan mengalami penurunan pada individu

xvii

dengan kadar 25(OH)D yang tinggi. Selain sebagai faktor risiko stroke, kadar 25(OH)D pada saat awal masuk rumah sakit mampu menunjukkan derajat keparahan stroke dan mampu sebagai penentu luaran klinis. Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar 25(OH)D plasma yang rendah dengan luaran klinis yang buruk, peneliti memberikan hipotesa bahwa vitamin D diperkirakan mampu memicu perubahan neuroplastisitas yang akan meningkatkan perbaikan klinis. Sejak diketahui bahwa 25(OH)D mampu menembus sawar darah otak dan VDR diidentifikasi di dalam otak, diperkirakan vitamin D berperan sebagai neuroprotektor. Pada hewan coba dengan iskemik otak, ukuran infark serebri secara signifikan dapat dikurangi dengan pemberian terapi berupa 1,25(OH)2D. Penelitian ini didukung dengan data

bahwa defisiensi vitamin D pada tikus berhubungan dengan peningkatan volume infark serebri. Kondisi defisiensi ini diperkirakan sebagai akibat disregulasi respon inflamasi dan penurunan faktor neuroprotektif seperti insulin growth factor (IGF-1) (Kienreich, dkk., 2013).

2.4 Luaran Perawatan Stroke

Prognosis stroke meliputi 6 aspek yaitu disease, death, discomfort, disability, dissatisfaction dan destitution. Beberapa pasien mengalami stroke iskemik dengan defisit berat tersebut selama perawatan dapat mengalami edema fokal dengan resiko herniasi, komplikasi sistemik seperti pneumonia, gagal jantung akut, dan kematian.

Beberapa faktor prediktor luaran stroke yang buruk seperti terganggunya fungsi kognitif, penurunan kesadaran pada onset kejadian, defisit neurologi yang akut dan berat, perawatan diluar unit stroke dan jenis kelamin wanita sering hal tersebut dihubungkan dengan luaran perawatan yang buruk, walaupun melalui berbagai studi prognosis belum didapatkan hasil yang konstan mengenai predikor luaran buruk. Namun ada hal yang konsisten yang selalu didapatkan hasil yang sama yaitu mengenai usia lanjut saat mengalami stroke, atau mengalami stroke yang berat saat onset. Keduanya secara konsisten dari berbagai studi dapat meramalkan luaran jangka panjang yang buruk. (Sandy dkk., 2000; Bill dkk., 2012).

Penelitian dari the Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne (ASTRAL) menggunakan analisis kohort sejak tahun 2004–2010, didapatkan parameter meliputi sosiodemografi, klinis, radiologi, dan xviirognost metabolisme menemukan tujuh faktor yang

xviii

berhubungan dengan beratnya stroke saat serangan akut, antara lain tipe serangan stroke kardioembolik, onset stroke yang tidak diketahui, adanya tanda iskemik pada 6 jam awal CT sken, kadar hemoglobin dan kadar leukosit sebagai petanda inflamasi selain CRP, serta adanya kelainan pada dinding pembuluh darah pada teritori parenkim otak yang mengalami iskemik (Bill dkk., 2012).

Nilai prognostik stroke iskemik pada fase akut dapat dilihat dari perbedaan skor NIHSS pada hari ke-7 dengan skor NIHSS saat awal masuk rumah sakit. Batasan hari ke-7 didapat dari berbagai penelitian bahwa perbaikan awal dapat dimulai pada minggu pertama setelah onset. Variasi dari prevalensi perburukan neurologi diakibatkan dari pemakaian kriteria diagnostik yang berbeda-beda pada berbagai penelitian, semisal perburukan terjadi jika peningkatan lebih dari satu poin pada CanadianNeurological Scale (CNS), atau lebih dari dua poin pada Scandinavian Stroke Scale (SSS) atau NIH Stroke Scale (NIHSS) (Weimar dkk., 2006; Kwan dan Hand, 2006; Boone dkk., 2012).

The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) memiliki 15 item yang menunjukkan adanya defisit klinis pada stroke, pertama kali dipublikasikan pada tahun 1989. Pengisian skala NIHSS dapat dikerjakan termasuk di instalasi gawat darurat, melalui penelitian dikatakan dapat dikerjakan rata-rata dalam waktu 6,6 menit. Nilai minimal 0 dan nilai maksimal 42 semakin berat klinis neurologi yang ditemukan semakin besar skor NIHSS. Uji kesepakatan bila dikerjakan antara tenaga medis dengan rata-rata k= 0,69, bila dikerjakan dikalangan neurologis rata-rata nilai k=0,77 (Jensen dan Lyden, 2006, Boone dkk., 2012).

xix BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, dan HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Berdasarkan pada rumusan masalah dan tinjauan pustaka, dapat disusun sebuah kerangka teori. Kondisi iskemik akan menyebabkan penurunan ATP sebagai sumber energi pompa kanal ion sel sehingga menyebabkan gangguan depolarisasi membran, menyebakan masuknya natrium dan kalsium serta menginduksi pelepasan glutamat. Glutamat dan kalsium intrasel akan menginduksi enzim yang akan mendegradasi struktur membran. Efek lain menginduksi beberapa radikal bebas menyebabkan kerusakan mitokondria dan DNA sel neuron yang akan merangsang proses kematian neuron yaitu nekrosis atau apoptosis, semakin besar luas kerusakan akan semakin memperburuk luaran klinis. Adanya proses hipoksia seluler, influx kalsium serta radikal bebas akan merangsang beberapa gen inflamasi yang akan menghasilkan salah satunya adalah sitokin proinflamasi seperti IL-1β, TNF-α, IL -6 dan IL-8. Vitamin D mampu melindungi neuron dari kerusakan akibat proses eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi reseptor vitamin D, menyebabkan pelepasan vitamin D3 melindungi neuron kortikal dari neurotoksisitas akibat induksi

glutamat. Vitamin D mampu meningkatkan jalur antioksidan endogen seperti γ-glutamyl transpeptidase dan mengurangi induksi sintesis nitric oxide, sehingga diperkirakan vitamin D memiliki mekanisme sebagai neuroprotektan. Vitamin D3 juga mampu menekan sitokin

proinflamasi seperti TNF-α, IL-6 dan nitric oxide pada sel mikroglia dan mengurangi kerusakan neuron akibat iskemik otak.

xx 3.2 Konsep

Gambar 3.1 Bagan Konsep

Gambar 3.1 dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma yang rendah dapat digunakan sebagai prediktor luaran klinis buruk pada pasien stroke iskemik akut yang buruk.

xxi

2. Faktor – faktor lain seperti usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, luas infark pada gambaran CT sken kepala, lokasi infark pada gambaran CT sken kepala merupakan faktor yang akan dikendalikan saat analisis data penelitian dan akan ditampilkan sebagai karakteristik data.

3.3. Hipotesis

Berdasarkan kerangka berpikir dan konsep penelitian di atas, ditetapkan hipotesis penelitian sebagai berikut: kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma yang rendah, sebagai prediktor luaran buruk pada stroke iskemik akut.

xxii BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Studi ini meneliti mengenai prognosis penyakit mengacu pada kemungkinan luaran dalam perjalanan klinik suatu penyakit. Rancangan penelitian yang digunakan adalah observasional analitik kohort prospektif untuk membuktikan kadar 25-hydroxyvitamin D

plasma rendah merupakan prediktor luaran buruk pada pasien stroke iskemik akut. Penderita stroke iskemik akut dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu: kelompok penderita stroke iskemik akut dengan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah dan kelompok penderita stroke iskemik akut kadar 25-hydroxyvitamin D plasma normal, kemudian dilakukan pengamatan selama di rumah sakit. Luaran yang dimonitor adalah luaran fungsional dari pasien stroke iskemik akut.

Gambar 4.1

Bagan Rancangan Penelitian

xxiii

Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar pada bulan Juli - Desember 2015. Pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar dan pencitraan dilakukan di Instalasi Radiologi RSUP Sanglah Denpasar.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini berada dalam ruang lingkup ilmu penyakit saraf khususnya divisi neurovaskular.

4.4 Penentuan Sumber Data 4.4.1 Populasi target

Populasi target adalah semua penderita stroke iskemik akut

4.4.2 Populasi terjangkau

Populasi terjangkau adalah penderita stroke iskemik akut yang menjalani perawatan pada bangsal perawatan penyakit saraf di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah.

4.4.3 Sampling frame

Sampel diambil dari semua penderita stroke iskemik akut yang menjalani perawatan pada bangsal penyakit saraf di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.4.4 Kriteria subjek

1) Kriteria Inklusi:

(1) Penderita stroke iskemik akut, (2) Usia penderita lebih dari 30 tahun,

(3) Penderita yang menyetujui untuk ikut penelitian setelah diberikan penjelasan. 2) Kriteria Ekslusi:

(1) Penderita stroke iskemik yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT sken otak, stroke iskemik bukan serangan yang pertama baik dari anamnesis ataupun data penunjang yang menunjukkan adanya silent infarct pada CT sken, dan stroke perdarahan. (2) Penderita hematoma karena trauma kepala, tumor otak, infeksi otak dan penderita stroke yang menjalani operasi bedah saraf atau tindakan pembedahan lainnya.

xxiv

(3) Penderita stroke yang mengalami sakit organ yang lainnya.

(4) Penderita mengalami gangguan sistem imunitas tubuh seperti SLE, AIDS dan penggunaan obat antiinflamasi.

4.4.5 Besar Sampel

Besar sampel yang dibutuhkan dihitung menurut rumus untuk jenis penelitian analitik dengan skala pengukuran komparatif dengan variabel kategorikal tidak berpasangan (Colton, 1974, cit. Dahlan, 2009).

Keterangan:

n : besar sampel

Zα : deviat baku alfa (α= 5%, Zα = 1,96)

Zβ : deviat baku beta (β=10%, Zβ = 1,28) P : proporsi total = ( P1+ P2 / 2)

Q : 1 – P

P1 : proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan judgement peneliti. Q1 : 1 – P1

P2 : proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya Q2 : 1 – P2

P1 – P2: beda proporsi minimal yang dianggap bermakna

Berdasarkan kondisi di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar dapat diketahui nilai P1 adalah 0,2 dan P2 adalah 0,14.

Dengan demikian: N1=N2 = 19,8 ≈ 20

Berdasarkan rumus di atas, didapatkan sampel minimal tiap kelompok sebanyak 20 orang. Sehingga jumlah sampel keseluruhan menjadi 40 orang.

xxv

Subjek penelitian diambil dari populasi sasaran dan populasi terjangkau. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random jenis konsekutif.

4.5 Variabel Penelitian 4.5.1 Klasifikasi Variabel

1) Variabel tergantung: luaran klinis (nilai NIHSS) stroke iskemik akut 2) Variabel bebas: kadar 25-hydroxyvitamin D

3) Variabel perancu: usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, luas infark pada CT sken kepala dan lokasi infark pada CT sken kepala.

4.5.2 Definisi operasional

1) Stroke adalah penderita dengan gambaran klinik berupa gangguan fungsi serebral baik fokal maupun menyeluruh (global) yang timbul tiba-tiba dan berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskuler.

2) Stroke iskemik adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih dari 24 jam, dan tidak disebabkan oleh perdarahan. Diagnosis stroke ditegakkan sesuai pemeriksaan klinis neurologis yang ditemukan dan dikonfirmasi secara pasti sesuai standard baku emas dengan menggunakan CT sken kepala tidak dijumpai gambaran hiperdense pada pemeriksaan penunjang.

3) Fase akut stroke iskemik yang diambil adalah antara awitan awal mula serangan stroke yang berlangsung sampai 1 minggu selama perawatan di rumah sakit.

4) Awitan stroke ditentukan berdasarkan anamnesis kepada pasien atau keluarga pasien mengenai waktu pertama kali keluhan terjadi yang menandai dimulainya proses iskemik otak. Data berskala ordinal.

5) Tekanan darah diukur pada kedua lengan dan tekanan darah paling tinggi yang dicatat. Riwayat tekanan darah tinggi didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pemeriksaan fisik yang menunjang adanya hipertensi: pemeriksaan retina (untuk mengetahui retinopati hipertensi), edema pada kaki, pembesaran batas jantung. Pemeriksaan penunjang dengan EKG 12 lead menunjukkan adanya tanda hipertrofi ventrikel kiri. Adanya kardiomegali pada foto thoraks. Tekanan darah dikatakan tinggi selama pemeriksaan:

a. Prehipertensi apabila tekanan darah sistolik (TDS) 120-139 mmHg atau tekanan darah diastolic (TDD) 80-90 mmHg

xxvi

b. Hipertensi stadium 1 apabila TDS 140-159 mmHg atau TDD 90-99 mmHg c. Hipertensi stadium 2 apabila TDS > 160 mmHg atau TDD > 100 mmHg (James, dkk., 2014)

6) Diabetes Mellitus menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara: 1) jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2. 2)

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik. 3) Tes toleransi glukosa oral (TTGO) (PERKENI, 2011).

7) Lokasi infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist, dibagi menjadi kelompok tidak ada gambaran lesi, gambaran lesi di kortikal dan lesi di subkortikal. Data berskala nominal.

8) Luas infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist, dibagi menjadi kelompok tidak ada infark, lakunar dan non lakunar. Data berskala nominal. 9) Kadar 25-hydroxyvitamin D plasma adalah kadar 25-hydroxyvitamin D dengan satuan ng/mL dalam plasma pasien stroke iskemik akut dari darah vena di fossa kubiti dengan nilai rendah < 20 ng/mL dan nilai normal > 20 ng/mL. Nilai 25-hydroxyvitamin D adalah kadar

25-hydroxyvitamin D dalam plasma yang diperiksa saat pasien datang ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Sanglah dan diukur dengan teknik ELISA dari sampel darah, dikerjakan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar.

10) Usia ditentukan dari tanggal atau tahun lahir sampai saat awitan stroke iskemik akut berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau keterangan keluarga sesuai rekam medis. Data berskala numerik.

11) Riwayat stroke adalah adanya riwayat serangan yang ditandai dengan timbulnya suatu gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh otak. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis mencari riwayat serangan stroke dan tanda-tanda sisa stroke.

xxvii

12) Keganasan adalah keadaan neoplasma yang dapat menyebar dan merusak jaringan dan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh sehingga dapat menyebabkan kematian. Data ini didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dahulu.

13) Riwayat trauma adalah riwayat adanya perlukaan pada jaringan dibagi dalam kategori berikut: trauma mekanik, trauma termal, trauma elektrik, perlukaan akibat radiasi terionisasi. Riwayat trauma diidentifikasi saat pengambilan sampel.

14) Riwayat operasi adalah riwayat adanya pembedahan yang disebabkan oleh sebuah penyakit atau pun kerusakan organ semisal oleh karena trauma, riwayat pembedahan didapatkan dari anamnesis riwayat sakit dan pengobatan dalam hal ini difokuskan pada enam bulan terakhir.

15) Penyakit autoimun didefinisikan sebagai penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan lokal, sampai sistemik ditandai dengan lesi di berbagai organ dan berhubungan reaksi autoantibodi multipel atau reaksi cell mediated terhadap banyak antigen tubuh sendiri akibat imun respon spesifik yang terutama menyerang satu organ atau sel. Tanda esensial dari penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan disebabkan rekasi imunologis organisme itu sendiri. Data ini didapatkan dari riwayat penderita sebelumnya seperti penyakit lupus sistemik yang dapat dikenali gejalanya dengan tanda-tanda sesuai dengan kriteria ARA, penyakit sklerosis multipel sesuai kriteria Mc Donald dan apabila ditemukan gejala yang sesuai akan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya.

16) Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS yang telah tervalidasi kemudian dilakukan penghitungan NIHSS sebanyak dua kali. Pertama saat pasien masuk di IRD dan yang kedua setelah masa akut stroke iskemik pada hari ke tujuh, kemudian dilakukan perbandingan antara nilai pertama dan kedua, dikatakan luaran baik bila nilai awal akan menurun 4 poin atau lebih disaat akhir perawatan, dan luaran buruk bila nilai akhir sama atau didapatkan perubahan baik meningkat atau menurun namun tidak lebih dari 4 poin dibandingkan nilai NIHSS pertama atau pasien meninggal selama pengamatan (mendapatkan nilai NIHSS maksimal 42) (Wityk, dkk., 1999; Bautista, 2009). Hasil akhirnya akan didapatkan data berupa dua kelompok luaran perawatan yaitu luaran baik atau luaran buruk. Data yang digunakan berskala kategorikal.

xxviii

Berdasarkan nilai NIHSS, derajat stroke dibedakan menjadi stroke ringan/minor dengan skor 1-4, nilai 5-15 untuk stroke sedang, 15-20 stroke sedang berat, > 20 stroke sangat berat (Bautista, 2009).

4.6 Bahan Penelitian

Bahan sampel penelitian diambil dari data pasien stroke iskemik akut yang datang dan dirawat di bangsal rawat inap Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, dilakukan pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D melalui plasma darah pada penderita stroke iskemik akut saat datang ke IRD RSUP Sanglah dan dilakukan analisis di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar. Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS.

4.7 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan terdiri dari alat pengumpulan data berupa kuesioner. Kuesioner dan lembar pengumpulan data digunakan untuk mencatat data dasar karakteristik penderita, hasil pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma pasien stroke iskemik akut, hasil pemeriksaan CT sken kepala, laboratorium dan hasil pemeriksaan NIHSS.

4.8 Prosedur Penelitian

Penelitian ini dilakukan dalam tiga tahap, dengan deskripsi seperti tersebut di bawah ini.

1) Tahap pertama: melakukan pengambilan sumber data sesuai dengan metode pengambilan data yang digunakan dan dilakukan penyaringan sumber data menurut kriteria inklusi dan eksklusi yang telah disepakati, serta bersedia menandatangani surat persetujuan tertulis setelah diberikan penjelasan. Pasien tetap mendapatkan pelayanan secara maksimal sesuai penyakit yang dideritanya.

xxix

2) Tahap kedua: melakukan pencatatan identitas subjek, pemeriksaan keadaan vital, anamnesis, pemeriksaan fisik secara umum, pemeriksaan klinis neurologis, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan pencitraan sesuai indikasi, penilaian derajat keparahan stroke saat itu juga dengan menggunakan sistem penilaian NIHSS saat awal subjek datang untuk mendapatkan perawatan di IRD. Pengambilan sampel darah vena pada pasien stroke iskemik akut dikerjakan saat datang ke IRD dan dilakukan pemeriksaan rasio kadar 25-hydroxyvitamin D plasma di laboratorium. Pengamatan dilakukan hingga awitan hari ke-7 dan dinilai derajat luaran klinis pasien.

3) Tahap ketiga: melakukan penataan data dalam bentuk tabel dan selanjutnya dilakukan analisis data dengan program statistik, serta dibuat kesimpulan dalam bentuk tabel dan penjelasannya.

Berikut akan digambarkan kerangka kerja dari penelitian ini

Inklusi _Eksklusi Sampel Penelitian

Penderita stroke iskemik akut datang ke IRD RSUP Sanglah

xxx

Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian

4.9 Analisis Data

Data hasil penelitian akan dianalisis dengan program statistik. Analisis dan penyajian data untuk mendeskripsikan variabel-variabel sebagai berikut.

1) Analisis deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik sampel: usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, lokasi infark pada CT sken, luas infark pada CT sken

2) Untuk mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma darah pada pasien stroke iskemik fase akut sebagai prediktor luaran klinis digunakan uji Chi-Square, tingkat kemaknaan dinyatakan dengan p dan Relative Risk (RR) dengan Confident Interval (CI) 95%.

Pengambilan plasma untuk pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D

Kadar 25-hydroxyvitamin D rendah Kadar 25-hydroxyvitamin D normal

Luaran buruk Luaran

baik

Luaran buruk Luaran

baik

Pemeriksaan NIHSS 1

xxvi

b. Hipertensi stadium 1 apabila TDS 140-159 mmHg atau TDD 90-99 mmHg c. Hipertensi stadium 2 apabila TDS > 160 mmHg atau TDD > 100 mmHg (James, dkk., 2014)

6) Diabetes Mellitus menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara: 1) jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2. 2) Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik. 3) Tes toleransi glukosa oral (TTGO) (PERKENI, 2011).

7) Lokasi infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist, dibagi menjadi kelompok tidak ada gambaran lesi, gambaran lesi di kortikal dan lesi di subkortikal. Data berskala nominal.

8) Luas infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist, dibagi menjadi kelompok tidak ada infark, lakunar dan non lakunar. Data berskala nominal. 9) Kadar 25-hydroxyvitamin D plasma adalah kadar 25-hydroxyvitamin D dengan satuan ng/mL dalam plasma pasien stroke iskemik akut dari darah vena di fossa kubiti dengan nilai rendah < 20 ng/mL dan nilai normal > 20 ng/mL. Nilai 25-hydroxyvitamin D adalah kadar 25-hydroxyvitamin D dalam plasma yang diperiksa saat pasien datang ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Sanglah dan diukur dengan teknik ELISA dari sampel darah, dikerjakan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar.

10) Usia ditentukan dari tanggal atau tahun lahir sampai saat awitan stroke iskemik akut berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau keterangan keluarga sesuai rekam medis. Data berskala numerik.

11) Riwayat stroke adalah adanya riwayat serangan yang ditandai dengan timbulnya suatu gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh otak. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis mencari riwayat serangan stroke dan tanda-tanda sisa stroke.

xxvii

12) Keganasan adalah keadaan neoplasma yang dapat menyebar dan merusak jaringan dan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh sehingga dapat menyebabkan kematian. Data ini didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dahulu.

13) Riwayat trauma adalah riwayat adanya perlukaan pada jaringan dibagi dalam kategori berikut: trauma mekanik, trauma termal, trauma elektrik, perlukaan akibat radiasi terionisasi. Riwayat trauma diidentifikasi saat pengambilan sampel.

14) Riwayat operasi adalah riwayat adanya pembedahan yang disebabkan oleh sebuah penyakit atau pun kerusakan organ semisal oleh karena trauma, riwayat pembedahan didapatkan dari anamnesis riwayat sakit dan pengobatan dalam hal ini difokuskan pada enam bulan terakhir.

15) Penyakit autoimun didefinisikan sebagai penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan lokal, sampai sistemik ditandai dengan lesi di berbagai organ dan berhubungan reaksi autoantibodi multipel atau reaksi cell mediated terhadap banyak antigen tubuh sendiri akibat imun respon spesifik yang terutama menyerang satu organ atau sel. Tanda esensial dari penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan disebabkan rekasi imunologis organisme itu sendiri. Data ini didapatkan dari riwayat penderita sebelumnya seperti penyakit lupus sistemik yang dapat dikenali gejalanya dengan tanda-tanda sesuai dengan kriteria ARA, penyakit sklerosis multipel sesuai kriteria Mc Donald dan apabila ditemukan gejala yang sesuai akan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya.

16) Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS yang telah tervalidasi kemudian dilakukan penghitungan NIHSS sebanyak dua kali. Pertama saat pasien masuk di IRD dan yang kedua setelah masa akut stroke iskemik pada hari ke tujuh, kemudian dilakukan perbandingan antara nilai pertama dan kedua, dikatakan luaran baik bila nilai awal akan menurun 4 poin atau lebih disaat akhir perawatan, dan luaran buruk bila nilai akhir sama atau didapatkan perubahan baik meningkat atau menurun namun tidak lebih dari 4 poin dibandingkan nilai NIHSS pertama atau pasien meninggal selama pengamatan (mendapatkan nilai NIHSS maksimal 42) (Wityk, dkk., 1999; Bautista, 2009). Hasil akhirnya akan didapatkan data berupa dua kelompok luaran perawatan yaitu luaran baik atau luaran buruk. Data yang digunakan berskala kategorikal.

xxviii

Berdasarkan nilai NIHSS, derajat stroke dibedakan menjadi stroke ringan/minor dengan skor 1-4, nilai 5-15 untuk stroke sedang, 15-20 stroke sedang berat, > 20 stroke sangat berat (Bautista, 2009).

4.6 Bahan Penelitian

Bahan sampel penelitian diambil dari data pasien stroke iskemik akut yang datang dan dirawat di bangsal rawat inap Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, dilakukan pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D melalui plasma darah pada penderita stroke iskemik akut saat datang ke IRD RSUP Sanglah dan dilakukan analisis di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar. Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS.

4.7 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan terdiri dari alat pengumpulan data berupa kuesioner. Kuesioner dan lembar pengumpulan data digunakan untuk mencatat data dasar karakteristik penderita, hasil pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma pasien stroke iskemik akut, hasil pemeriksaan CT sken kepala, laboratorium dan hasil pemeriksaan NIHSS.

4.8 Prosedur Penelitian

Penelitian ini dilakukan dalam tiga tahap, dengan deskripsi seperti tersebut di bawah ini.

1) Tahap pertama: melakukan pengambilan sumber data sesuai dengan metode pengambilan data yang digunakan dan dilakukan penyaringan sumber data menurut kriteria inklusi dan eksklusi yang telah disepakati, serta bersedia menandatangani surat persetujuan tertulis setelah diberikan penjelasan. Pasien tetap mendapatkan pelayanan secara maksimal sesuai penyakit yang dideritanya.

xxix

2) Tahap kedua: melakukan pencatatan identitas subjek, pemeriksaan keadaan vital, anamnesis, pemeriksaan fisik secara umum, pemeriksaan klinis neurologis, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan pencitraan sesuai indikasi, penilaian derajat keparahan stroke saat itu juga dengan menggunakan sistem penilaian NIHSS saat awal subjek datang untuk mendapatkan perawatan di IRD. Pengambilan sampel darah vena pada pasien stroke iskemik akut dikerjakan saat datang ke IRD dan dilakukan pemeriksaan rasio kadar 25-hydroxyvitamin D plasma di laboratorium. Pengamatan dilakukan hingga awitan hari ke-7 dan dinilai derajat luaran klinis pasien.

3) Tahap ketiga: melakukan penataan data dalam bentuk tabel dan selanjutnya dilakukan analisis data dengan program statistik, serta dibuat kesimpulan dalam bentuk tabel dan penjelasannya.

Berikut akan digambarkan kerangka kerja dari penelitian ini

Inklusi _Eksklusi

Sampel Penelitian

Penderita stroke iskemik akut datang ke IRD RSUP Sanglah

xxx

Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian

4.9 Analisis Data

Data hasil penelitian akan dianalisis dengan program statistik. Analisis dan penyajian data untuk mendeskripsikan variabel-variabel sebagai berikut.

1) Analisis deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik sampel: usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, lokasi infark pada CT sken, luas infark pada CT sken

2) Untuk mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma darah pada pasien stroke iskemik fase akut sebagai prediktor luaran klinis digunakan uji Chi-Square, tingkat kemaknaan dinyatakan dengan p dan Relative Risk (RR) dengan Confident Interval (CI) 95%.

Pengambilan plasma untuk pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D

Kadar 25-hydroxyvitamin D rendah Kadar 25-hydroxyvitamin D normal

Luaran buruk Luaran

baik

Luaran buruk Luaran

baik Pemeriksaan NIHSS 1