Dokumentasi catatan asuhan keperawatan merupakan dokumen penting karena merupakan bukti dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan berisi catatan tentang respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, dan
reaksi pasien terhadap penyakit. Dokumentasi juga merupakan salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan kesehatan.
Disamping memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang runut antara pasien, fasilitas pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayar, dokumentasi juga
merupakan bukti bahwa tanggung jawab hokum dan etik perawat terhadap pasien sudah dipenuhi, dan pasien menerima asuhan keperawatan yang
bermutu. Responsibilitas dan akuntabilitas professional merupakan salah satu alasan penting pembuatan dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah
bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien.Nursalam,2001
1. Tujuan dan Makna Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tujuan utama dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah untuk: a. Mengidentifikasi status kesehatan klien pasien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan
tindakan asuhan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan: − Bukti kualitas asuhan keperawatan.
− Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien. − Informasi terhadap perlindungan individu.
− Bukti aplikasi standar praktik keperawatan. − Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
− Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan. − Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
− Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
− Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa datang.Nursalam 2001 Dokumentasi asuhan keperawatan harus dibuat dengan lengkap, jelas, obyektif,
ada tanggal, dan harus ditandatangani oleh perawat, karena mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek, yaitu:
a. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmidan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan proses keperawatan, dokumentasi tersebut dapat dijadikan barang bukti di
pengadilan. b. Jaminan Mutu Pelayanan
Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan kepada perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
pasien, dan untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi, serta seberapa jauh masalah baru dapat teridentifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada, kemudian menjadikan sebagai pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan. d. Keuangan
Dokumentasi memiliki nilai dari segi keuangan, karena semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan yang dicatat dengan
lengkap dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien.
e. Pendidikan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian karena data yang
terkandung di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek penelitian dan pengembangan profesi
keperawatan.
g. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.Nursalam,2001
2. Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
