Lampiran 4
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan :
HUBUNGAN GIGI BERJEJAL DENGAN ORAL HYGIENE PADA
SISWA SMAN 4 MEDAN TAHUN 2016
LEMBAR PEMERIKSAAN
III. Data Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Telp. HP :
DEPARTEMEN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Universitas Sumatera Utara
IV. Pemeriksaan gigi berjejal
Keadaan Gigi Berjejal
Tidak terdapat gigi berjejal normal Berjejal pada rahang atas
Berjejal pada rahang bawah Berjejal pada kedua rahang
V. Pengukuran Indeks Plak dan Kalkulus
KETERANGAN LEMBAR PEMERIKSAAN I.
Gambar Skor Debris dan Kalkulus Gigi yang
diperiksa Bagian yang
diperiksa Skor debris plak
Skor kalkulus
16 Bukal
21 Labial
26 Bukal
46 Lingual
41 Labial
36 Lingual
Universitas Sumatera Utara
II. Keterangan Skor Debris dan Kalkulus
Skoring untuk debris sesuai dengan kriteria berikut:
0 = tidak terdapat debris atau stain 1
= terdapat debris lunak yang menutupi tidak lebih dari 13 bagian permukaan gigi ataupun terdapat stain tanpa debris yang menutupi permukaan gigi.
2 = terdapat debris lunak yang menutupi lebih dari 13 bagian permukaan gigi tetapi tidak
boleh lebih dari 23 bagian permukaan gigi. 3 = terdapat debris lunak menutupi lebih dari 23 bagian permukaan gigi.
Skoring untuk kalkulus sesuai dengan kriteria berikut:
0 = tidak terdapat kalkulus 1 = terdapat kalkulus supragingival yang menutupi tidak lebih dari 13 bagian
permukaan gigi. 2 = terdapat kalkuklus supragingival yang menutupi lebih dari 13 bagian permukaan
gigi namun tidak lebih dari 23 bagian permukaan gigi ataupun terdapat bercak kalkulus individual yang terletak subgingival disekitar bagian leher gigi atau keduanya.
2 = terdapat kalkulus supragingival yang menutupi lebih dari 23 bagian permukaan
gigi atau adanya kalkulus subgingival yang tebal dan melingkar di bagian servikal gigi atau keduanya.
Universitas Sumatera Utara
III. Kategori Oral Hygiene Berdasar Indeks Plak dan Kalkulus
Baik : skor 0,0 – 1,2.
Sedang : skor 1,3 – 3,0.
Buruk : skor 3,1 – 6,0.
IV. Status Oral Hygiene
