Pengaruh Antara Kombinasi Hemodialisis / Hemoperfusi Dengan Harapan Hidup(Phase Angle) Pada Pasien Hemodialisis

PENGARUH ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS /

HEMOPERFUSI DENGAN HARAPAN HIDUP

(

PHASE ANGLE )

PADA PASIEN HEMODIALISIS

TESIS

Oleh

JUANG USMAN RANGKUTI

NIM : 117041182

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

PENGARUH ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS /

HEMOPERFUSI DENGAN HARAPAN HIDUP

(

PHASE ANGLE )

PADA PASIEN HEMODIALISIS

REGULER

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

JUANG USMAN RANGKUTI

117041182

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

“PENGARUHANTARAKOMBINASIHEMODIALISIS(HD)/HEM

OPERFUSI(HP) DENGAN HARAPAN HIDUP (

PHASE

ANGLE

)PASIEN HEMODIALISIS REGULER”

Juang Usman Rangkuti, Alwi Thamrin Nasution, Abdurrahim Rasyid Lubis Divisi Nefrologi dan Hipertensi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

ABSTRAK

LatarBelakang: Angkamorbiditas dan mortalitas pasien penyakit ginjal kronik (PGK) tahap akhir yang menjalani hemodialisis masih tinggi, meskipun telah mendapat terapi dialisis. Penelitian–penelitian sebelumnya menunjukkan terjadinya komplikasi jangka menengah dan jangka panjang toxic uremik berkaitan dengan tingkat kebersihan molekul kecil, sedang dan molekul besar Toxicuremiksaat proses hemodialisis. Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi (HD/HP) efektif dalam bersihan toksin uremik berat molekul besar, sedang, dan kecil. Penilaian kualitas hidup bisa dinilai dengan parameter Phase Angle.

Tujuan: Untuk mengetahui pengaruh kombinasi hemodialisis/hemoperfusi dengan angka harapan hidup( phase angle ) BIA padapasienhe modialis reguler.

Metode:Penelitian kohort prospektif dari bulan Desember2013 hingga Maret 2014 terhadap 20 pasien hemodialisis reguler dan dilakukan anamnesis, pengukuran tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh, penilaian phase angle dengan Bioelectrical Impedance Analysis(BIA).

Hasil:Dari 19subjekpenelitian terdapat perbedaan nilai Phase Angle ,dimana Phase Angle setelah kombinasi HD/HP lebih tinggi setelah kombinasi dibanding tanpa kombinasi, namun tidak bermakna secara statistik 5,25±1,980vs 5,63±2,420, sedangkan berdasarkan etiologi nilai Phase Anglelebih tinggi pada Non DM di banding dengan DM namun tidak bermakna secara statistik4,69±0,020vs5,74±2,530 Kesimpulan:Tidak di jumpai perbedaan yang signifikan terhadap nilai Phase Angle setelah Kombinasi HD / HP

"

INFLUENCE BETWEEN THE COMBINATION

HEMODIALYSIS (HD) / HEMOPERFUTION(HP) WITH

SURVIVAL (

PHASE ANGLE

) HEMODIALYSIS PATIENTS

"

Juang Usman Rangkuti, Alwi Thamrin Nasution, Abdurrahim Rashid Lubis Division of Nephrology and Hypertension - Department of Medicine

Faculty of Medicine, University of North Sumatra, Medan

ABSTRACT

Background: Figures morbidity and mortality of patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing hemodialysis final stage is still high, although it has received dialysis therapy. Previous studies have demonstrated the occurrence of mid-term complications and long-term uremic toxins associated with small molecule clearance rate, medium and large molecule uremic toxins during the process of hemodialysis. The combination of hemodialysis / haemoperfusion (HD / HP) effective in the clearance of large molecular weight uremic toxins, medium, and small. Assessment of quality of life can be assessed by parameters Phase Angle.

Objective: To determine the influence of the combination of hemodialysis / haemoperfusion with life expectancy (phase angle) BIA in patients regular hemodialis.

Methods: This prospective cohort study from December 2013 to March 2014 to 20 regular hemodialysis patients and do the anamne, measurement of height, weight, body mass index, assessment phase angle by bioelectrical impedance analysis(BIA)

Results :19 subjects who observed the study. There is an increase in the value of the phase angle after doing a combination of HD / HP, but not statistically significant5,25±1,980vs 5,63±2,420. Phase angle value after the combination of HD / HP is not influenced by gender and underlying etiology of end stage renal disease. Conclusion:: The no diffrence significance on phase angle Value after HD/HP combinations.

.

Judul Tesis : PENGARUH ANTARA KOMBINASI

HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI DENGAN HARAPAN HIDUP ( PHASE ANGLE ) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

Nama Mahasiswa : Juang Usman Rangkuti

NIM : 117041182

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Spesialis Ilmu

Penyakit Dalam

Menyetujui, Komisi Pembimbing

Pembimbing Tesis I

Dr. Abdrurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH

Pembimbing Tesis II Dr. Alwi Thamrin Nasution, SpPD

Disahkan oleh:

Tanggal Lulus : 14 Januari 2015 Program Magister Kedokteran Klinik

Sekretaris Program Studi,

dr. Murniati Manik, MSc,SpKK, SpGK NIP. 19530719 198003 2 001

Dekan

Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH NIP. 19540220 198011 1 001

Tanggal Lulus : 14 Januari 2015

Telah diuji

Pada Tanggal: 14 Januari 2015

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K)

Anggota : Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH Dr. AlwinSyah Abidin, SpPD-KP

Dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD

PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar.

Nama : Juang Usman Rangkuti NIM : 117041182

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juang Usman Rangkuti

NIM : 117041182

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:

PENGARUH

ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS /

HEMOPERFUSI DENGAN HARAPAN HIDUP (

PHASE ANGLE

)

PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan Pada : Januari 2015 Yang menyatakan,

DAFTAR ISI

Halaman

Abstrak ... i

Abstract ... ii

Kata Pengantar ... iii

Daftar Isi ... viii

Daftar Tabel ... x

Daftar Gambar ... xi

Daftar Singkatan ... xii

Daftar Lampiran ... xiv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Perumusan Masalah ... 3

1.3 Hipotesa... 3

1.4 Tujuan Penelitian ... 3

1.5 Manfaat Penelitian ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5

2.1 Sejarah ... 5

2.2 Definisi ... 6

2.3 Etiologi ... 6

2.4 Stadium Klinis ... 7

2.5 Status Imunologi ... 9

2.6 PerananStadiumKlinisdanStatusImunologi ... 9

2.7 Limfosit ... 10

2.8 Limfosit T CD4 ... 11

BAB II KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 13

3.1 Kerangka Konsep ... 13

3.2 Definisi Operasional ... 13

BAB IV BAHAN DAN METODE ... 15

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... 15

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 15

4.4 Kriteria yang Diikutkan dalam Penelitian ... 15

4.5 Kriteria yang Dikeluarkan dari Penelitian ... 15

4.6 Besar Sampel ... 16

4.7 Cara Kerja ... 17

4.8 Identifikasi Variabel ... 17

4.9 Analisa Statistik ... 18

4.10 Ethical ClearencedanInformedConsent ... 18

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ... 20

5.1 Hasil

Penelitian ... 20

5.2 Pemb

ahasan ... 25 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 29

6.1 Kesi

mpulan ... 29

6.2 Saran

... 29 DAFTAR PUSTAKA ...

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Stadium klinis infeksi HIV pada dewasa menurut WHO ... 8 2.2 HubungankadarCD4 denganderajatimunosupresi ... 9

5.1 Data karakteristikdasar subyekdengan HIV/AIDS ... 21

5.2 Korelasiperubahankadar CD4 denganperubahan jumlah limfosit totalsetelah6 bulan... 23

5.3 Area di bawahkurva ROC yang menunjukanperubahanlimfosit totalterhadapberbagaipeningkatankadar CD4 yangberbeda ... 24

5.4 Sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) danlikelihood ratio (LR) pada berbagai perubahanlimfosit total (∆ LT) sebagai acuan peningkatan kadar CD4 >150 sel/mm3 setelah 6 bulan ... 25

“PENGARUHANTARAKOMBINASIHEMODIALISIS(HD)/HEM

OPERFUSI(HP) DENGAN HARAPAN HIDUP (

PHASE

ANGLE

)PASIEN HEMODIALISIS REGULER”

Juang Usman Rangkuti, Alwi Thamrin Nasution, Abdurrahim Rasyid Lubis Divisi Nefrologi dan Hipertensi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

ABSTRAK

LatarBelakang: Angkamorbiditas dan mortalitas pasien penyakit ginjal kronik (PGK) tahap akhir yang menjalani hemodialisis masih tinggi, meskipun telah mendapat terapi dialisis. Penelitian–penelitian sebelumnya menunjukkan terjadinya komplikasi jangka menengah dan jangka panjang toxic uremik berkaitan dengan tingkat kebersihan molekul kecil, sedang dan molekul besar Toxicuremiksaat proses hemodialisis. Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi (HD/HP) efektif dalam bersihan toksin uremik berat molekul besar, sedang, dan kecil. Penilaian kualitas hidup bisa dinilai dengan parameter Phase Angle.

Tujuan: Untuk mengetahui pengaruh kombinasi hemodialisis/hemoperfusi dengan angka harapan hidup( phase angle ) BIA padapasienhe modialis reguler.

Metode:Penelitian kohort prospektif dari bulan Desember2013 hingga Maret 2014 terhadap 20 pasien hemodialisis reguler dan dilakukan anamnesis, pengukuran tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh, penilaian phase angle dengan Bioelectrical Impedance Analysis(BIA).

Hasil:Dari 19subjekpenelitian terdapat perbedaan nilai Phase Angle ,dimana Phase Angle setelah kombinasi HD/HP lebih tinggi setelah kombinasi dibanding tanpa kombinasi, namun tidak bermakna secara statistik 5,25±1,980vs 5,63±2,420, sedangkan berdasarkan etiologi nilai Phase Anglelebih tinggi pada Non DM di banding dengan DM namun tidak bermakna secara statistik4,69±0,020vs5,74±2,530 Kesimpulan:Tidak di jumpai perbedaan yang signifikan terhadap nilai Phase Angle setelah Kombinasi HD / HP

"

INFLUENCE BETWEEN THE COMBINATION

HEMODIALYSIS (HD) / HEMOPERFUTION(HP) WITH

SURVIVAL (

PHASE ANGLE

) HEMODIALYSIS PATIENTS

"

Juang Usman Rangkuti, Alwi Thamrin Nasution, Abdurrahim Rashid Lubis Division of Nephrology and Hypertension - Department of Medicine

Faculty of Medicine, University of North Sumatra, Medan

ABSTRACT

Background: Figures morbidity and mortality of patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing hemodialysis final stage is still high, although it has received dialysis therapy. Previous studies have demonstrated the occurrence of mid-term complications and long-term uremic toxins associated with small molecule clearance rate, medium and large molecule uremic toxins during the process of hemodialysis. The combination of hemodialysis / haemoperfusion (HD / HP) effective in the clearance of large molecular weight uremic toxins, medium, and small. Assessment of quality of life can be assessed by parameters Phase Angle.

Objective: To determine the influence of the combination of hemodialysis / haemoperfusion with life expectancy (phase angle) BIA in patients regular hemodialis.

Methods: This prospective cohort study from December 2013 to March 2014 to 20 regular hemodialysis patients and do the anamne, measurement of height, weight, body mass index, assessment phase angle by bioelectrical impedance analysis(BIA)

Results :19 subjects who observed the study. There is an increase in the value of the phase angle after doing a combination of HD / HP, but not statistically significant5,25±1,980vs 5,63±2,420. Phase angle value after the combination of HD / HP is not influenced by gender and underlying etiology of end stage renal disease. Conclusion:: The no diffrence significance on phase angle Value after HD/HP combinations.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Angka morbiditas dan mortalitas pasien penyakit ginjal kronik (PGK) tahap akhir yang menjalani hemodialisis masih tinggi, kira-kira 15-20 persen per tahun, meskipun telah dilakukan perbaikan penatalakasanaan penyakit kardiovaskular, infeksi dan terapi dialisis.1

Beberapa faktor telah dikenal sebagai prediktor fakta ini, diantaranya yang terpenting adalah malnutrisi dan penurunan massa otot.2 Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan terjadinya komplikasi jangka menengah dan jangka panjang racun uremik berkaitan dengan tingkat bersihan molekul kecil, sedang dan molekul besar racun uremik saat proses hemodialisis. Hubungan komponen-komponen racun uremik dan efek biologisnya sudah jelas diketahui, terapi hemodialisis yang bertujuan untuk membuang racun uremik telah berkembang untuk meningkatkan kualitas hidup dan menurunkan mortalitas pasien-pasien hemodialisis. Aplikasi klinis dari berbagai model teknologi hemodialisis extracorporeal menunjukkan tingkat efektifitas pembersihan molekul racun uremik menengah dan besar, sebagai berikut: Hemodialisis (HD)/ hemoperfusion (HP) > HP > bio-artificial kidney > hemodiafiltration (HDF) > hemofiltration (HF) > HD.3

Di negara Cina dan negara-negara berkembang lainnya, oleh karena rendahnya tingkat ekonomi, hemodialisis umumnya memakai dialiser low flux, metode ini tidak bisa membersihkan molekul racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat protein saat proses hemodialisis, akibatnya muncul komplikasi jangka panjang yang menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan mortalitas pasien hemodialisis. Kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi (HD/HP) sudah banyak dilakukan di pusat-pusat hemodialisis di negara Cina dan sudah dimasukkan dalam program asuransi kesehatan. Rumah Sakit Xinhua merupakan rumah sakit yang pertama melakukan kombinasi HD/HP dan banyak

melakukan penelitian-penelitian tentang efikasi dan keamanan HD/HP pada pasien-pasien hemodialisis reguler.3

Akhir-akhir ini telah diperkenalkan suatu alat untuk menilai komposisi tubuh dan status nutrisi yaitu Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), yang dinyatakan dapat mengatasi kekurangan metode sebelumnya. Menurut Saxena dkk, BIA merupakan alat portable yang mudah digunakan, aman, cepat, bersifat non invasif, tidak mahal, dapat dilakukan berulang-ulang dan tidak bergantung pada operator serta hasilnya dapat dipercaya dengan tingkat kesalahan yang rendah (± 1%).

Salah satu parameter yang dapat dinilai dari pemeriksaan BIA ini adalah phase angle (PhA). PhA menggambarkan distribusi cairan (resistan) dan keutuhan membran sel (kapasitan) tubuh manusia secara relatif, dimana berkorelasi negatif dengan resistan dan berkorelasi positif dengan kapasitan (Baumgartner dkk, 1988).11 Phase angle yang rendah menunjukan kematian sel atau penurunan dari integritas sel, sedangkan phase angle yang tinggi menunjukan banyaknya membran sel yang utuh.

Salah satu penelitian menunjukkan manfaat kombinasi HD/HF dalam meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup pasien hemodialisis regular.2Berdasarkan hal tersebut kami melakukan penelitian ini untuk melihat manfaat kombinasi HD/HP terhadap bersihan (clearance) toksin uremik berat molekul menengah (middle molecule) dan bertat molekul besar (large molecule) pada pasien-pasien hemodialisis reguler dan melihat efeknya terhadap peningkatan kualitas hidup dan penurunan angka mortalitas pasien-pasien hemodialisis reguler di Medan.

1.2Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, dapat dirumuskan masalah, yaitu:

Apakah ada Pengaruhantara hemidialisis / hemoferpusi dengan harapan hidup (phase angle) pada pasien hemodialisis reguler di Medan Sumatera Utara

Kombinasi hemodialisis / hemoperfusi berpengaruh dengan harapan hidup(phase angle) pada pasien hemodialis regulerdi Medan Sumatera Utara.

1.4Tujuan

1.4.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui Hubungankombinasi hemodialisis / hemoperfusi dengan harapan hidup ( phase angle ) BIA pada pasien hemodialis reguler di Medan Sumatera Utara

1.4.2 Tujuan Khusus

Untuk mengetahui harapan hidup pasien hemodialis reguler yang di peroleh dari pengukuran dari phase angle pada BIA.

1.5 Manfaat Penelitian

Setelah mengetahui hubungan antarakombinasi hemodialisis / hemoperfusi denganharapan hidup ( phase angle) padapasien hemodialis reguler,maka hasil penelitian ini dapat di gunakan sebagai :

a. Masukan bagi praktisi medis dalam upaya memperbaiki kualitas hidup pada pasien-pasien hemodialisis reguler dengan mengkombinasikan hemodialisis/hemoperfusi.

b. Sebagai dasar bagi penelitian-penelitain berikutnya yang berhubungan dengan manfaat kombinasi HD/HP

1.6 KERANGKA KONSEP

Penyakit Ginjal kronik

Akumulasi toksin uremik dengan berat molekul kecil (small molecule), sedang (middle molecule) dan besar (large molecule)

Hemodialisis Hemoperfusi

Bersihan toksin uremik berat molekul kecil

Bersihan toksin uremik berat molekul sedang dan besar

Kombinasi

Hemodialisis/hemoperfusi

Harapan Hidup

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penyakit Ginjal Kronik

2.1.1 Definisi Penyakit Ginjal Kronik10

Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, yang umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, dimana akan memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Kriteria PGK dapat dilihat pada tabel2.1.

Tabel 2.1 Kriteria Penyakit Ginjal Kronik10

1. Kerusakan ginjal yang terjadi >3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi:

a. kelainan patologis

b. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin,atau kelainan dalam tes pencitraan

2. LFG <60ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Dikutip dari Suwitra K,Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I.

2.1.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik10

PGK diklasifikasikan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:

72 x kreatinin plasma (mg/dl) *) pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2.2.

Tabel 2.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit10

Derajat Penjelasan

(ml/mnt/1,73m2)

LFG

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG↓ sedang 30-59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG↓ berat 15-29

5 Gagal ginjal <15 atau

dialysis

Sumber: Dikutip dari Suwitra K, Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I.

2.1.3 Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik10 Penatalaksanaan PGK meliputi:

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid c. Memperlambat perburukan fungsi ginjal

d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

f. Terapi pengganti ginjal

Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) diperlukan pada penderita PGK stadium terminal, ketika LFG <15 ml/mnt/1,73m2,dimana ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan cairan serta menjaga kestabilan lingkungan dalam.11

Tujuan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat

beraktifitas seperti biasa serta mempersiapkan transplantasi ginjal apabila memungkinkan.

Terapi pengganti ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: dialisis dan transplantasi ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisis.10

2.2 HEMOPERFUSI

Berdasarkan “Consensus Comference on Biocompatibility” hemoperfusi adalah mengalirnya darah melalui material yang menyerap berbagai zat terlarut. Sistem sorben terbungkus plastik laminar dengan bahan partikel sorben di dalamnya, darah merembes melalui pori plastik pembungkus dan mengalir ke seluruh sistem sorben. Sistem sorben harus mempunyai biokompatibilitas yang cukup untuk langsung kontak dengan darah tanpa menyebabkan kerusakan elemen-elemen darah. Untuk mengatasi masalah ketidakcocokan sistem hemoperfusi, Chang memperkenalkan proses mikroenkapsulasi di mana partikel-partikel sorben dilapisi dengan polimer membran, seperti albumin-collodion.

Hemoperfusi dilakukan dengan syarat sebagai berikut: artificial hemoperfusi memiliki perangkat inlet dan outlet untuk saluran darah, akses vaskular pada pasien, pompa darah yang cukup untuk mempertahankan kecepatan aliran darah 200-300 ml/menit, pengukur untuk mendeteksi tekanan arteri dan vena, pompa heparin terus-menerus untuk menghindari terjadinya pembekuan darah (gambar 2.1).12

Gambar 2.1 Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi12

Dikutip dari Winchester JF, 2.2.1 Indikasi dilakukan hemoperfusi12

Beberapa indikasi hemoperfusi seperti:

1. Intoksikasi klinis yang menyebabkan kerusakan progresif.

2. Intoksikasi berat dengan depresi fungsi otak tengah mengarah ke hipoventilasi, hipotermia, atau hipotensi .

3. Koma akibat dari pneumonia atau septicemia atau adanya kondisi yang mendasari predisposisi komplikasi tersebut (misalnya , penyakit paru obstruktif kronik ) .

4. Eliminasi obat-obatan

Selain kriteria tersebut , hemoperfusi harus dipertimbangkan dalam pengelolaan pasien dengan keracunan obat-obatan seperti berikut (gambar 2.3):

• fenobarbital > 430 / lmolll ( 100 / lglml )

• barbiturat short acting dan menengah > 200 / lmolll ( 50/lglml )

• glutethimide dan methaqualone > 160 / lmolll ( 40 / lglml )

• salisilat > 5 mmolll ( 800 / lglml )

• Etklorvinol > 1 mmolll ( 150 / lglml )

• meprobamate > 460 / lmolll ( 100 / lglml )

• trichloroethanol > 335 / lmolll ( 50/lglml )

• paraquat > 0,5 / lmolll ( 0,1 / lglml )

Tabel 2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi12 Barbiturat Solvents/gases

Amobarbital carbon tetrachloride

Butabarbital ethylene oxide

Heptabarbital Cardiovascular agents

Hexobarbital Digoxin

Pentobarbital β-methyl-digoxin

Quinalbital Digitoxin

Secobarbital methylproscillarin

Thiopental N-acetylprocainamide

Vinalbital procainamide

Nonbarbiturate hypnotics, sedatives, tranquilizers

Alcohols

Bromisovalum Ethyl-alcohol

Carbamazeline Methyl-alcohol

Carbromal Analgesics

Chlorpromazine Acetyl salicylic acid chloral hydrate methyl salicylate

Diazepam acetaminophen Ethchlorvynol phenylbutazone

Glutethimide Antimicrobials/anticancer agents

Meprobamate Adnamycin

Methaqualone Ampicillin

Methypryion Cephalothin

Phenytoin chloramphenicol

Promazine Chloroquine

Promethazine Clindamycin

Antidepressants Erythromycin

Amitriptiline Gentamicin

Clomipramine Isoniazid

Desipramine methotrexate

Nortriptyline Penicillin

Plant/animal toxins Miscellaneous herbicides/insecticides Caffeine

amanita phalloides Camphor

Amanitin phencyclidine

chlorinated insecticides Phenformin demeton-s-methyl sulfoxide Theophylline Dimethoate methyl-parathion Nitrostigmine Paraoxon Parathion Paraquat Phenol Phallaoidin polychlorinated biphenyls

Dikutip dari Winchester JF,

2.2.2 Sorbent Hemoperfusi

Sorben yang digunakan dalam perangkat hemoperfusi adalah karbon (arang), atau resin ion atau resin non-ion. Sorben tersedia dalam berbagai bentuk dan umumnya dilapisi granular dalam bentuk tersendiri atau arang granular dilapisi dengan albumin selulosa nitrat (collodion) polimer atau dengan hydrogel akrilik polimer. Pelapis lain adalah selulosa asetat, atau dengan hidrogel metakrila.12

Sorben yang digunakan dalam studi klinis umumnya mengandung 100 sampai 300 g arang aktif dalam bentuk tidak berlapis atau berlapis dengan membran polimer dengan ketebalan 0,05-0,5 JLM. Pori-pori diklasifikasikan sebagai micropores (a radius ofless dari 20 A) yang pada pokoknya menentukan efisiensi adsorpsi, pori-pori transisi (radius 20

sampai 500 A) dan pori makro (radius sama dengan atau lebih besar dari 500 A) (gambar 2.2). Untuk penggunaan medis dalam perangkat hemoperfusion karbon aktif harus memiliki kualitas berikut: bebas dari 'microparticulate', mudah di cuci, tahan gesekan, kapasitas serap tinggi, morfologi permukaan halus, mikropartikel rendah , tanpa ion beracun, tinggi kompatibilitas darah , dan sterilisasi mudah, toksisitas rendah dan pirogenitas rendah.12

Gambar 2.2Contoh gambar dialyzer hemoperfusi12

Sumber: Dikutip dari Winchester JF,

2.2.3 Spektrum zat terlarut adsorbed dan efek dari lapisan sorben

Spektrum zat terlarut yang diserap oleh karbon aktif dan khususnya molekul-molekul racun uremik ditunjukkan pada Tabel 2.4.12

Tabel 2.4Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent (dengan batas berat molekul 60 sampai 21.500).12

Adrenocorticotrophin myoinositol

Aldosterone non-protein nitrogen

amino acids nor-epinephrine

Calcium oeganic acids

25,OH-cholecalciferol oxalate

Creatinine parathyroid hormone

cyclic AMP phenols

epinephrine phosphate

folic acid polyamino acids

Gastrin renin

Glucagon ribonuclease

Glucose serotonin

growth hormone thyroxine

Guanidine trace metals; As, Co.

Indoles Cr, Se

L-dopamine triiodothyronine

Magnesium Urea

middle molecule peaks uric acid

vitamin B12

Sumber: Dikutip dari Winchester JF,

2.2.4 Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal Manfaat klinis hemoperfusion berhubungan dengan spektrum absorsi arang dan perbaikan dalam gejala-gejala uremik. Hal ini menunjukkan bahwa hemoperfusion mungkin memiliki peran dalam pengobatan uremia . Hemoperfusi tidak menyebabkan ultrafiltrasi, perpindahan cairan dan proses dialisis. Hemofiltrasi hanya mengabsorsi molekul racun melalui permukaan adrorben. Sehingga sangat mungkin mengabungkan hemodialisis dangan hemofiltrasi untuk mencapai tujuan efisiensi dan kapasitas pembersihan darah yang lebih besar.12

2.2.5 Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis

Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya komplikasi menengah dan jangka panjang uremik berkaitan dengan tingkat clearance rendah racun molekul uremik menengah dan besar saat hemodialisis. Sebagai komponen beracun dari racun uremik dan efek biologis yang berhubungan menjadi semakin jelas, pengobatan kation purifi darah yang bertujuan untuk membuang racun ini telah berkembang dari tahap untuk meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan pasien untuk kembali ke masyarakat sebagai orang normal (gambar 2.3). Aplikasi klinis dari berbagai model teknologi pemurnian darah extracorporeal menunjukkan tingkat pembersihan racun molekul uremik menengah dan besar, tingkat efektifitasnya jika diurutkan sebagai berikut : Hemodialisis (HD) / hemoperfusion (HP) > HP > bio-artificial kidney > hemodiafiltration (HDF) > hemofiltration (HF) > HD.3

Pada penelitian yang dilakukan oleh chen dan kawan-kawan, dilakukan penelitian pada 100 pasien dengan maintenance hemodialisis,

dibagi ke dalam 2 subgrup dimana subgrup pertama pasien hanya dengan hemodialisis dan subgrup kedua pasien dengan hemodialisis dikombinasikan dengan hemoperfusi. Penelitian ini memfolowup pasien selama 2 tahun, dinilai primary end point berupa kematian dan secondary end point berupa leptin, high sensitive C-reactive protein (hsCRP), interleukin-6 (IL-6), β2 microglobulin (β2-MG), immunoreactive parathyroid hormone (iPTH), tumor necrosis factor-α (TNF-α) danSF-36. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kombinasi hemodialisis dengan hemoperfusi lebih superior daripada hemodialisis sendiri dimana kombinasi tersebut secara reguler mampu mengeliminasi toksin uremia molekul besar dan molekul sedang secara lebih baik.

Pada beberapa penelitian jangka pendek (kurang dari 3 bulan), kombinasi hemodialiasis dan hemoperfusi arang meningkatkan bersihan rata-rata dari creatinine, urate dan molekul sedang. Analisis total dari solute yang dibuang, menunjukkan jumlah total solute yang dibuang dalam 2 jam pada kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi lebih banyak bila dibandingkan dengan hanya dengan dialisis selama 5 jam. Pada analisis berikutnya Gerfald dan Winchester menunjukkan molekul kecil seperti urea, asam urat, guanidine, dan fenol dengan tidak dapat dibersihkan oleh hemoperfusi sendiri, dan harus dikombinasi dengan hemodialisis untuk efisiensi yang lebih besar (tabel 2.3).3

Pada penelitian jangka panjang menunjukan bahwa kombinasi hemoperfusi dengan dialisis dapat memperbaiki kecepatan konduksi saraf, perbaikan elektromiogram, pruritus dan perikarditis. Stefoni dan kawan-kawan serta chang dan kawan-kawan dari penelitian yang mereka lakukan, kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi dapat mengurangi waktu dialisis tanpa menghasilkan efek samping. Penelitian yang lain yang telah mengkombinasikan hemodialisis dan hemoperfusi secara sukses mengurangi frekuensi hemodialisis pada pasien dengan gangguan akses veskular. Capodicasa dan kawan-kawan menjelaskan bahwa kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi memberikan out come yang baik sehingga secara ekonomi mengurangi biaya (tabel 2.4).3

Gambar 2.3 Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi.12

Dikutip dari Winchester JF,

Tabel 2.5 Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi HD/HP12

Sorbent system and method

Solute removed or %↓ in plasma level

adverse effects, comment

Reference

Uncoated merck charcoal 200 g, HP alone U(100), Cr(220), UA(227), P(175), G(191), I(190), O(167) ↓platelets 50%, ↓fibrinogen 40%, ↓protein, pyrexia, hypotension Yatzidis Uncoated union carbide charcoal 200g, HP alone

Cr(160), UA, Ca, GI. ↓platelets 50%, blood lost, hemolysis Dunea Fisher albumin collodion coated charcoal(ACAC) 300g, HP alone

Cr(160), UA(180)

platelets 92% of control, pyrexia

Chang

ACAC 300g with HD or with

HP/HD Cr(163),

ultrafiltation UA(153), MMS(99) Norit cellulose

acetate coated charcoal 150g HP alone

Cr, UA, P, G ↓platelets 40% Yatzidis

Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP alone or with HD

Cr(100HP/HD) , UA, Ca, triglycerides,

↓platelets 53% or 26%

Dunea

Petroleum based albumin collodion coated charcoal 300g HP with HD

Cr(↓65%), UA(↓68%)

Platelets variable Ota

Suteliffe-speakman acrylic hydrogel-coated charcoal or XAD-4 resin HP alone

Cr(↓67% charcoal) Cr(↓95% XAD-4) U, G,

P, MMS, amines

MMS removal Charcoal XAD-4

Leber

Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone Cr(180), UA(180), MMS(↓50%) AAS Leukopenia, hypotension Oules Suteliffe-speakman acrylic hydrogel-coated charcoal 300g HP alone or with HD

Cr(180), UA(115), MMS, AAS,

hormones

↓platelets 30%, ↓fibrinogen 30%,

dialysis encephalopathy unchanged Winchester Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone or with HD

Cr(180), UA(180),

P(110)

- Martin

Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone or with HD

MMS(↓59%), U(↓6%), Cr(↓32%), UA(↓42%), myoinositol(↓2

7%), Ca(↓8%)

↓platelets 20% Trznadel

Uncoated

pyrolized resin XE-336 200g HP alone Cr(220) UA(220) Ca ↓platelets 40%, ↓leukocytes 80% biocompatable Rosenbaum

Dikutip dari Winchester JF,

Tabel 2.6 Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi HD/HP12

Sorbent system and method

Solute removed or %↓ in plasma level

adverse effects, comment

Reference

charcoal 200 g, HP alone UA(227), P(175), G(191), I(190), O(167) ↓fibrinogen 40%, ↓protein, pyrexia, hypotension Uncoated union carbide charcoal 200g, HP alone

Cr(160), UA, Ca, GI. ↓platelets 50%, blood lost, hemolysis Dunea Fisher albumin collodion coated charcoal(ACAC) 300g, HP alone

Cr(160), UA(180)

platelets 92% of control, pyrexia

Chang

ACAC 300g with HD or with ultrafiltation HP/HD Cr(163), UA(153), MMS(99) Nerve conduction Velocity improved Chang Petroleum based albumin collodion coated charcoal 300g HP with HD

Cr(↓50%), UA(↓62%) Disequilibrium Headache, pyrexia, Platelets rose Odaka Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP alone or with HD

Cr(100HP/HD), Cr(↓25%), UA(↓22%), Ca(↓10%) Hypotension, platelets 20%-50% depend on priming

Siemsen

Hydron coated petroleum based activated charcoal 170g HP with HD

- Improved

neuropathy and electromyogram Otsubo ACAC coated coconut or petroleum based activated charcoal 300 g HP with HD

- Nerve conduction

Velocity improved

Agishi

Hydroxylmethacryl ate coated Norit charcoal 150 g with HD HP Cr(77), UA(55), Vit B12(31), HP/HD Cr(174), UA(119), Vitamin B12(52) platelets unchanged, Hypotension, cramps, headache, pyrexia, nausea, chills, improved neuropathy and pericarditis, pruritus Stefoni

Dikutip dari Winchester JF,

2.3 HEMODIALISIS

Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang paling banyak dipilih oleh para penderita PGK stadium terminal. Dalam suatu proses HD, darah penderita dipompa oleh mesin ke dalam kompartemen darah pada dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara dialisat mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi

dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat untuk selanjutnya dibuang.11

Proses hemodialisis pada umumnya tidak bisa membersihkan molekul racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat protein, akibatnya muncul penumpukan racun uremia molekul sedang dan besar (gambar 2.4).

Gambar 2.4 Proses hemodialisis

Sumber: Dikutip dari Suharjono dan Susalit E, Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1.

2.4 BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS

BIA ditemukan pada awal tahun 1960, merupakan alat portable yang mudah digunakan, tidak invasif, tidak tergantung operator dengan ketepatan yang tinggi.

Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capacitance (Xc). Impedance adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kombinasi dari resistance dan capacitance.Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh cairan intrasel dan ekstrasel sedangkan capacitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capacitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringantubuh.12.13.14

Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasel dan intrasel berfungsi sebagai resistor dan kapasitor.Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam sertadengan konsentrasi, mobilitas dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yangburuk..12.13.

Elektroda BIA umumnya di tempelkan pada permukaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan.Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olahraga.

Gambar 2.Teknik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA

2.4.1 Beberapa parameter yang dihasilkan BIA dan peranannya pada pasien hemodialisis kronik

Hasil pengukuran komposisi tubuh merefleksikan phase angle, status nutrisi tubuh meliputi { TBW, ECW, Intra Cellular Water (ICW) dan Total Body Potassium (TBP)} dan status nutrisi tubuh {Body Cell Mass (BCM), Fat Free Mass (FFM), Fat Mass (FM),Resting Metabolic Rate (RMR) dan Total Protein (TP), mineral serta glikogen}.12.

RMR adalah kalori minimum yang dibutuhkan untuk menjaga fungsi vital tubuh saat istirahat. FFM meliputi seluruh tubuh kecuali FM, komponen utamanya adalah otot, organ vital, tulang dan cairan ekstraseluler. FFM diketahui berkorelasi kuat dengan morbiditas dan penampilan fisik. BCM merupakan komponen tingkat seluler dari komposisi tubuh dimana berperan dalam menghasilkan energi dan berhubungan dengan semua fungsi metabolik. TP meliputi semua komponen yang mengandung Nitrogen, dari asam amino sampai nukleoprotein. Glikogen adalah polisakarida, dijumpai pada sitoplasma sel, distribusinya terutama pada hati dan ototrangka. Glikogen berperan dalam mengontrol kadar gula darah, dimana bila tubuhkelebihan glukosa maka akan disimpan dalam bentuk glikogen terutama di hati danotot sedangkan bila kekurangan glukosa maka glikogenpun dipecah kembali.

A.Phase angle

Phaseanglemenggambarkan distribusi cairan (resistan) dan keutuhan membran sel (kapasitan) tubuh manusia secara relatif. PhA dipengaruhi jumlah massa sel tubuh yang merupakan kompertemen tubuh terbesar tempat terjadinya proses metabolik, gangguan membran sel dan perubahan ECW. Sehingga dikatakan PhA bergantung pada total resistan dan kapasitan tubuh, dimana berkorelasi negatif dengan resistan dan berkorelasi positif dengan kapasitan. PhA yang rendah terjadi pada keadaan adanya peningkatan ECW, kematian sel dan kerusakan membran sel atau penurunan integritas sel, sedangkan nilai PhA yang tinggi menandakan banyaknya jumlah membran sel dan BCM yang masih baik.12

Meskipun makna biologis dan efek patogennya tidak begitu dimengerti, namun PhA bermanfaat sebagai prediktor outcome dan indikator yang baik bagi progresifitas penyakit meskipun tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa suatu penyakit tertentu.

Beberapa penelitian prospektif yang menilai beberapa parameter sebagai prediktor mortalitas pasien PGK-HD yang disesuaikan usia

dan jenis kelaminnya, mendapatkan bahwa PhA merupakan prediktor yang kuat terhadap prognosis pasien.14.15 PhA juga digunakan untuk memonitor kesehatan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa PhAberbanding terbalik dengan usia dan secara signifikan lebih rendah pada wanita, kulit putih dan pasien diabetes.16

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1Desain penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik dengan rancangan kohort prospektif.

3.2Tempat dan Waktu 3.2.1 Tempat

Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya diMedan, Sumatera Utara.

3.2.2 Waktu

Pengambilan sampel dilakukan mulai periode Desember 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.3Subjek Penelitian

Penderita PGK dengan hemodialisis reguler di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya di Medan, Sumatera Utara. Mulai periode Desember 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.4Kriteria

3.4.1 Kriteria Inklusi

1. Penderita PGK dengan Hemodialisis reguler (≥ 3 bulan), 2. Pria atau wanita usia ≥ 17 tahun

dan jenis kelaminnya, mendapatkan bahwa PhA merupakan prediktor yang kuat terhadap prognosis pasien.14.15 PhA juga digunakan untuk memonitor kesehatan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa PhAberbanding terbalik dengan usia dan secara signifikan lebih rendah pada wanita, kulit putih dan pasien diabetes.16

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1Desain penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik dengan rancangan kohort prospektif.

3.2Tempat dan Waktu 3.2.1 Tempat

Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya diMedan, Sumatera Utara.

3.2.2 Waktu

Pengambilan sampel dilakukan mulai periode Desember 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.3Subjek Penelitian

Penderita PGK dengan hemodialisis reguler di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya di Medan, Sumatera Utara. Mulai periode Desember 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.4Kriteria

3.4.1 Kriteria Inklusi

1. Penderita PGK dengan Hemodialisis reguler (≥ 3 bulan), 2. Pria atau wanita usia ≥ 17 tahun

3.4.2 Kriteria Eksklusi

1. Pasien yang tidak bersedia dilakukan pemeriksaan 2. HD tidak teratur.

3. Keganasan 4. Trombositopenia

3.5 Populasi dan Sampel 3.5.1 Populasi

Penderita PGK dengan hemodialisis reguler di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya diMedan, Sumatera Utara.

3.5.2 Sampel

Penderita PGK dengan hemodialisis reguler dikombinasi dengan hemoperfusi yang sesuai kriteria besar sampel.

3.5.3 Besar Sampel

(

)

(

)

2 2 ) 1 ( ) 2 / 1

( (1 ) ) (1 )

a o a a o o P P P P Z P P Z n − − + −

≥ −α −β

Dimana :

= deviat baku alpha. utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96

= deviat baku alpha. utk = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282

= proporsi PGK dengan Hemodialisi 0,029(sumber)

= perkiraan proporsi PGK dengan Hemodialisi yang diteliti, sebesar = 0,229

= beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,20 Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 17 orang. 3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian

) 2 / 1

(−α

Z _α

) 1

(−β

Z β 0 P a P 0 0 P P −

• Seluruh subjek penelitian dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian.

• Terhadap semua subjek penelitian yang termasuk dalam penelitian dilakukan:

A.Dicatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) dan dilakukan pengukuran BMI.

B.Pemeriksaan BIA untuk mendapatkan nilai phase angle

C.Dilakukan hemodialisis di kombinasi dengan hemoperfusi dengan prosedur hemodialisis seperti biasa.

• Jadwal penelitian dan protokol:

3.7 Identifikasi Sampel

3.7.1 Variabel bebas : Kombinasi Hemodialisis dan Hemoperfusi. 3.7.2 Variabel tergantung : phase angle pada BIA

3.8 Etika Penelitian

Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP (K)dengan nomor surat 207/ KOMET/FK USU/2014.

Informed concern diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian ini.

3.9 Definisi Operasional

Penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis (PGK-HD) yaitupenyakit ginjal stadium akhir berdasarkan data dari rekam medis yang telah menjalani hemodialisis selama ≥ 3 bulan.

Hemoperfusi (HP) adalah mengalirnya darah melalui material yang menyerap berbagai zat terlarut.

Bioelectrical impedance analysis (BIA) adalah alat untuk mengukur parameter komposisi tubuh dengan prinsip perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasari pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstraseluler dan intraseluler berfungsi sebagai resistor dan kapasitor.

Phase Angle (PhA) merupakan metode pengukuran secara linear

berhubungan dengan resistan dan reaktan pada rangkaian seri dan paralel. Body Mass Index (BMI) adalah berat badan dalam kg dibagi tinggi badan dalam meter2.

3.10 Kerangka Operasional

3.11Analisis Data

3.11.1 Analisis uji T berpasangan jika data dua kelompok berdistribusi normal, sebaliknya digunakan uji Wilcoxon.

Phase Angel pada BIA

Hemodialisis dikombinasi dengan Hemoperfusi

Phase Angel pada BIA

Pasien Hemodialisis reguler

3.11.2 Data diolah dengan statistik komputer 3.11.3 Dikatakan bermakna bila P < 0.05.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Selama periode penelitian di ruang Instalasi Hemodialisis RSUP H. Adam Malik Medan dan jejaringnya diperoleh 20 subjek penelitian dengan diagnosis penyakit ginjal tahap akhir dengan hemodialisis reguler ≥ 3 bulan, yang bersedia ikut dalam penelitian dan telah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan BIA. Subjek berjenis kelamin pria sebanyak 16 pasien (80%), berjenis kelamin wanita sebanyak 4 pasien (20%), dan rentang usia antara 29 – 79 tahun dengan rerata ±SD adalah 47,40 ± 11,58 tahun. Rerata tinggi badan adalah 164,35 ± 6,41 cm dan rerata berat badan adalah 63,64 ± 10,53 kg dengan rerata BMI 23,54 ± 4,02 kg/m2 disertai subjek dengan status BMI underweight 2 orang (10%), normoweight 7 orang (35%), overweight 11 orang (55%). Rerata lamanya hemodialisis 2,78 ± 2,24 tahun dengan etiologi penyakit kronik terdiri dari DM 3 pasien (15%) dan non DM 17 pasien (85%). Pada pemeriksaan BIA didapat rerata PhA 5,14 ± 1,980 (Tabel 4.1).

Tabel 4.1 Karakteristik dasar subjek penelitian

Variabel Jumlah

Jenis Kelamin (n)

− Pria 16 (80%)

− Wanita 4 (20%)

Umur (tahun) 47,40 ± 11,59

Berat Badan (kg) 63,64 ± 10,53

Body Mass Index (kg/m2) 23,54 ± 4,02

Lama hemodialisis (tahun) 2,78 ± 2,24 Etiologi

− DM 3 (15%)

− Non DM 17 (85%)

PhA (0) 5,14 ± 1,980

4.1.2. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) Harapan Hidup Yang di Nilai Dengan Phase Angle

Pada tabel 4.2.1 dapat kita lihat gambaran Phase Angle(PhA) pada subjek penelitian sebelum kombinasi dan setelah kombinasi Hemodialisis/ Hemoperfusi. Dari 20 subjek yang diamati 1 subjek keluar dari penelitian..

Tabel 4.2.1 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) Harapan Hidup Yang di Nilai Dengan Phase Angle

Variabel N Sebelum Sesudah P

PhA (0) 19 _5,25±1,980 _5,63±2,420 _0,53

Setelah dilakukan analisa uji T berpasangan terhadap 19 subjek yang diamati terlihat bahwa terjadi peningkatan rerata phase angle pada pasien yang mendapatkan kombinasi HD/HP, tetapi tidak signifikan peningkatannya secara statistik.

4.1.3. Perbedaan Phase Angle Setelah Kombinasi

Hemodialisis/Hemoperfusi Berdasarkan Jenis Kelamin.

Untuk melihat gambaran ada atau tidak perbedaan PhA setelah kombinasi berdasarkan jenis kelamin dilakukan uji-T data independen, dari hasil uji statistik dapat kita simpulkan bahwa tidak di temukan perbedaan yang signifikan, walaupun rerata PhA pada wanita lebih tinggi, dengan p > 0,05 antara pria dan wanita (Tabel 4.3).

Tabel 4.3 Perbedaan Phase Angle Setelah Kombinasi

Variabel Pria (n=15) Wanita (n=4)

P

PhA (0) 5,49±2,580 6,14±1,910 0,652

4.1.4. Perbedaan Phase Angel Setelah Kombinasi

Hemodialisis/Hemoperfusi Berdasarkan Etiologi Penyakit Ginjal Tahap Akhir.

Penelitian ini juga mencoba melihat gambaran PhA pada subjek penelitian yang dibagi berdasarkan etiologi penyakit ginjal tahap akhir DM dan non DM, menggunakan uji T Independen. Dari hasil uji statistik dapat kita simpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna, walaupun dijumpai PhA pada pasien non DM lebih tinggi daripada DM, dengan p>0,05 (Tabel 4.4).

Tabel 4.4 Setelah Kombinasi Hemodialisis / Hemoperfusi Berdasarkan Etiologi Penyakit Ginjal Tahap Akhir.

Variabel DM (n=2) Non DM

(n=17)

P

PhA (0) 4,69±0,020 5,74±2,530 0,57

4.2 Pembahasan

Beberapa kondisi seperti inflamasi sistemik kronis, dan penurunan cepat dari fungsi ginjal sehingga mengakibatkan penumpukan toksin uremik pada pasien hemodialisis reguler insidennya masih cukup tinggi, sehingga mengakibatkan penuruna angka harapan hidup mereka. Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan terjadinya komplikasi jangka menengah dan jangka panjang toksin uremik berkaitan erat dengan tingkat bersihan (clearance) molekul kecil (small molecule), sedang (middle molecule) dan molekul besar (large molecule) toksin uremik saat proses hemodialisis.Salah satu rekomendasi penilaian Angks Harapan hidup pasien hemodialisis reguler menurut The National

Kidney Foundation Kidney Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) adalah pemeriksaan Phase Angle menggunakan alat Bio Impedance Analysis (BIA). 1.2.3

Di negara Cina dan negara-negara berkembang lainnya, oleh karena rendahnya tingkat ekonomi, hemodialisis umumnya memakai dialiser low flux, metode ini tidak bisa membersihkan molekul toksin uremik dengan berat molekul menengah (middle molecule) dan bertat molekul besar (large molecule) dan toksin yang terikat dengan protein saat proses hemodialisis, akibatnya muncul komplikasi jangka panjang akibat akumulasi toksin uremik berat molekul menengah (middle molecule) dan berat molekul besar (large molecule) yang menyebabkan penurunan Harapan hidup dan meningkatkan mortalitas pasien hemodialisis. Kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi (HD/HP) sudah banyak dilakukan di pusat-pusat hemodialisis di negara Cina dan sudah dimasukkan dalam program asuransi kesehatan, karena efektif dalam bersihan toksin uremik sehingga dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien hemodialisis reguler.3

Penelitian ini menilai harapan hidup pasien hemodialisis reguler setelah menjalani kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi (HD/HP) selama 3 bulan. Parameter yang dinilai yaitu phase angle yang diperiksa dengan alat BIA. Sebelumnya belum pernah ada penelitian yang menilai Angka harapan hidup pada pasien hemodialisis reguler yang menjalani kombinasi HD/HP dengan menilai phase angle.12.13.14.16

Pada penelitian ini, dari 20 subjek yang awalnya ikut dalam penelitian ini, 1 subjek penelitian keluar dari penelitian. Dari 19 subjek yang diamati terlihat bahwa rerata phase angle (0) sebelum dimulai kombinasi adalah 5,25±1,980 dan rerata phase angle setelah kombinasi 5,63±2,420. Dari rerata tersebut dapat kita lihat terjadi peningkatan nilai phase angle setelah dilakukan kombinasi HD/HP. Walaupun secara statistik didapatkan p>0,05 yang berarti tidak ada perbedaan bermakna. Pada penelitian ini juga mencoba meneliti phase angle setelah kombinasi berdasarkan jenis kelamin dan etiologi penyakit ginjal tahap akhir. Pada subjek penelitian jenis kelamin wanita setelah kombinasi HD/HP didapatkan rerata phase angle 6,14±1,910 lebih tinggi dibandingkan dengan pria dengan rerata 5,49±2,580, tetapi jika dilakukan analisis secara statistik didapat p>0,05. Pada subjek penelitian dengan Etiologi DM didapatkan rerata phase angle setelah

kombinasi HD/HP 4,69±0,020 lebih rendah dibandingkan subjek penelitian non-DM 5,74±2,530, tetapi jika dilakukan analisis statistik didapatkan p>0,05. Hasil pada penelitian ini tidak bisa diperbandingkan dengan penelitian sebelumnya karena belum pernah ada yang melakukan penelitian yang sama seperti pada penelitian ini.3

Parameter impedanceyang sering digunakan secara klinis adalah phase angle. Parameter ini menjadi sangat populer beberapa tahun kebelakang karena mempunyai nilai prediksi yang tinggi dalam menilai hasil klinis dan mortalitas pada beberapa penyakit diantaranya pasien dengan gagal ginjal. Phase angle juga merupakan indikator kesehatan dari sel. Dimana nilai yang tinggi merefleksikan selularitas yang tinggi, integritas membransel yang baik dan fungsi sel yang baik. Nilai normal pada individu sehat yaitu antara lima sampai dengan tujuh derajat, tetapi pada atlit bisa mencapai sembilan koma lima derajat. 21 Sementara itu nilai Phase Angle pada pasien dengan Hemodialisis Reguler Di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, pada Pria 5,470dan Pada Wanita 4,370 Derajat.23

Beberapa literatur berbeda pendapat mengenai hubungan jenis kelamin dengan phase angle. Beberapa penulis mengatakan bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara jenis kelamin dan usia dengan nilai phase angle pada populasi sehat. Phase angle yang rendah biasanya timbul pada keadaan adanya kematian sel dan kerusakan membran sel.24.25.26

Dengan demikian kombinasi HD/HP merupakan metode yang cukup baik untuk memperbaiki harapan hidup pasien hemodialisis reguler. Kombinasi HD/HP merupakan penggunaan pelengkap dari dua metode yang berbeda dari pemurnian darah sehingga bisa sepenuhnya menghapus metabolit, racun, dan faktor patogen serta mengatur air, elektrolit, dan keseimbangan asam-basa pada pasien, sehingga memperbaiki kualitas hidup.

Kelemahan penelitian ini adalah jumlah sampel yang tidak terlalu besar dan tidak dilakukan penyesuaian terhadap karakteristik subjek penelitian, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut dengan skala yang lebih besar untuk menilai efektifitas kombinasi HD/HP. Kelemahan lainnya penelitian ini juga perlu menambah parameter nutrisi dan faktor-faktor inflamasi agar dapat melihat hubungan diantara parameter-parameter tersebut.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan

Dari hasil yang diperoleh pada penelitian ini, dapat disimpulan sebagai berikut: 1. Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi mempengaruhi harapan hidup

pasien hemodialisis reguler, hal ini bisa dilihat dari nilai phase angle yang mengalami peningkatan pada akhir penelitian. Namun tidak bermakna secara statistik

2. Nilai phase angle pada penelitian ini tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin dan etiologi yang mendasari penyakit ginjal tahap akhir.

5.2 Saran

1. Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi merupakan pilihan terapi pasien hemodialisis reguler dengan kurang baik.

2. Dalam penilaian Harapan hidup pasien hemodialisis reguler hendaknya menggunakan parameter yang dikombinasi, untuk mendapatkan hasil yang lebih representatif

DAFTAR PUSTAKA

1. The United Renal Data System. Overall hospitalization and mortality. AM J Kidney Dis2010;55(1) Suppl 1:A7.

2. Lowrie E, Lew N. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-482.

3. Chen SJ, Jiang GR, Shan JP, Lu W, Huang HD, Ji G, et al. Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion: A safe and effective model of artificial kidney. International journal artificial organs 2011;34(4):339-347. 4. Anees M. Evaluation of nutritional status of patients on hemodialysis. Journal

of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2004;14(11); 665-9.

5. Herselman M

Protein-energy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in long-term hemodialysis patients. Journal of Renal Nutrition 2000;10(1): 7-15. 6. Oliveira CM, Kubrusly M, Silva CA, Oliveira VN. Malnutrition in chronic

kidney failure: what is the best diagnostic method to assess?. J Bras Nefrol 2010;31(1): 55-68.

7. K/DOQI. National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35: Suppl 2: S1-140. 8. Makhija S, Baker J. The Subjective Global Assessment: a review of its use in

9. Campbell, Katrina L, Ash S, Bauer J, Davies PSW. Critical review of nutrition assessment tools to measure malnutrition in chronic kidney disease. Nutrition and Dietetics 2007;64(1): 23-30.

10.Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2009;1035-7.

11.Suharjono, Susalit E. Hemodialisis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2009;1050-2.

12.Ursula GK . Bioelectrical Impedance Analysis- part I : review of principles and Metohods. Clinical Nutrition Journal 2004 : 23:1226-1243.

13.Kusnhner RF. Bioelectrical Impedance Analysis : Review of principles and Application. Journal American Coll Nutrition 1992 ; 11(2):199-209

14.Saxena A, Sharma RK. Role of Bioelectical Impedance Analysis (BIA) in Renal Disease. Indian J Nephrol 2008 ; 15:194-7.

15.Maggiore Q

correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients. Kidney International 1996; 50(6): 2013-8

16.Steiber AL, Zadeh KK, Secker D, et al. 2004. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: A review. Journal of Renal Nutrition, 14(4): 191-200.

17.Abad S, Sotomayor G, Vega A, et al. The Phase angle of electrical impedance is a predictor of long-term survival in dialysis patients. Nefrologia,2011: 31(6): 55-68.

18.Winchester JF. Hemoperfusion. Dalam: Maher JF (editor) Publishers 1989;439-459.

19.Laville M dan Fuorque. Nutritional Aspect in hemodialysis. Kidney International 2000;58(76): 33-39.

20.Beberashvili I, Azar A, Sinuani I, Kadoshi H, Shapiro G, et al. Longitudinal Changes in Bioimpedance Phase Angle Reflect inverse Changes in Serum IL-6 levels in Maintenance Hemodialysis Patients. Nutrition 2014;297-304

21.Norman K, Stobaus N, Pirlich M, Bosy-westphal A. Bioelectrical Phase Angle and Impedance Vector Analysis - Clinical Relevance and Applicability of Impedance Parameters. Clinical Nutrition 2012;854-861

22.Olievera CMC, Kurbrusly M, Mota RS, Silva CAB, Choukroun G, et al. The Phase Angle and Bass Body Cell as Markers Nutritional Status in Hemodialysis Patients

23.Ramayana I. Hubungan Antara 7 –Poin Subjective Global Assessment dengan Phase Angle dan kualitas Hidup pada penyakit ginjal kronik dengan Hemodialisis Reguler . Dep. Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara 2014

24.Barbosa-silva MCG, Barros AJD, Wang J, et al. Bioelectrical Impedance analysis ; Popilation References Value for Phase Angle by sex and age. Am J Clin Nutr 2005;82:49-52

25.Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF, Bioelectrical Impedance Phase Angle and Body Composition Am J Clin Nutr 1988;48:16-23

26.Kyle UG, Genton L, Slosman DO, et al. Fat-Free Mass Pdercentilesin 5225 healty subject aged 15to98 years. Nutrition 2001;17:534-41

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum wr. Wb.

Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr.Juang Usman Rangkuti, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya adalah “HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI

DENGAN ANGKA HARAPAN HIDUP ( PHASE ANGLE ) PADA PASIEN

HEMODIALISIS REGULER.”

Penelitian ini bertujuan untuk menilaipengaruhkombinasi hemodialisis dan hemoperfusi: terhadap status nutrisi pasien hemodialisis reguler pasien hemodialisis reguler. Apabila memang terbukti kombinasi ini memang memperbaiki status nutrisi pasien hemodialisis reguler sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien hemodialisis reguler.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian di lakukan pemeriksaan BIA.

Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah sukarela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/idapat menanyakan langsung kepada saya :

Nama : dr. Juang Usman Rangkuti

Alamat : Jln Setia budi Dalam No.8 Helvetia Timur - Medan No. telp : 082369057567

Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/isaya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur : tahun

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan* No. telp/HP :

Setelahmendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

ikut serta dalam penelitian tentang ”HUBUNGAN antara kombinasi hemodialisis / hemoperfusi dengan HARAPAN HIDUP ( phase angle ) pada pasien hemodialisis reguler”.Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Medan, 2014 Saksi,Yang memberi pernyataan,

(...) (...)

*

Lampiran 4

Tanggal: MR :

No. peserta :

DATA PESERTA

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama : Kode : X/Y * Tempat/Tanggal lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Status : Kawin/Belumkawin*

Etiologi :

No.telp/Hp :

II.PEMERIKSAAN FISIK

Parameter Sebelum

hemodialisis/hemoperfusi

Setelah

hemodialisis/hemoperfusi

BMI (kg/m2)

III. PEMERIKSAAN BIA

Parameter Sebelum

hemodialisis/hemoperfusi

Setelah

hemodialisis/hemoperfusi

Phase Angle (0)

Lampiran 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI

Nama : dr. Juang Usman Rangkuti Tempat/Tgl. lahir : Longat / 7 Juli 1977 Jenis kelamin : Pria

Agama : Islam

Pekerjaan : Dokter

NIP : 197706062006041025

Pangkat/Gol. : Penata / IIIC

Istri : dr. Hilda Sungkar

Anak : Syauqie Alfathir Husni Rangkuti Aqsha Husni Rangkuti

Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan

Jl. Bunga Lau no.17 Medan

Alamat rumah : Jl. Setia budi dalam No.8 Helvetia Timur Medan

Telepon selular : 082369057567

II. PENDIDIKAN

1. SD Negeri Longat Panyabungan Barat (1990-1996) Mandailing Natal-Sumut 2. SMPN 2 Panyabungan Kota1996-1999) Mandailing Natal - Sumut

3. SMA Negeri 01 Panyabungan Kota (1993-1996) Mandailing Natal - Sumut 4. Fakultas Kedokteran UISU (1996-2004) Medan –Sumut.

5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012 - sekarang) di Medan-Sumatera Utara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Dokter PTT Puskesmas Longat , Mandailing Natal 2004-2006. Dokter PNS Puskesmas Longat , Mandailing Natal 2006 – 2007

IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KURSUS PENATARAN -

VI. KARYA ILMIAH

1. Juang Usman Rangkuti, Abdurrahim R Lubis, Harun Rasyid Lubis. Hipertensi pada sindroma Metabolik. medan, 2013.

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH.

1. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15 Desember 2012.

2. Peserta simposium Ginjal dan Hipertensi degan tema Therapi Pengganti Ginjal (KSGH RASYIDA). Medan 9 November 2013

3. Peserta Round table discussion Hepamox on Treatment Non Alcoholik Fatty Liver Disease , Rumah PAPDI. Medan 22 Maret 2014

4. Peserta Medical Skill Upgrade in Gastroenterology-Hepatology, Hotel Grand Aston City Hall. Medan 5 April 2014

Lampiran 7

HASIL PENELITIAN Karakteristik Subjek Penelitian

Perbedaan Phase Angle Sebelum dengan sesudah kombinasi T-Test

T-test

Perbedaan Phase Angle berdasarkan Etiologi T-test

Lampiran 8

Lampiran 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI

Nama : dr. Juang Usman Rangkuti

Tempat/Tgl. lahir : Longat / 7 Juli 1977

Jenis kelamin : Pria

Agama : Islam

Pekerjaan : Dokter

NIP : 197706062006041025

Pangkat/Gol. : Penata / IIIC

Istri : dr. Hilda Sungkar

Anak : Syauqie Alfathir Husni Rangkuti

Aqsha Husni Rangkuti

Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP. H. Adam Malik Medan

Jl. Bunga Lau no.17 Medan

Alamat rumah : Jl. Setia budi dalam No.8 Helvetia Timur

Medan

Telepon selular : 082369057567

II. PENDIDIKAN

1. SD Negeri Longat Panyabungan Barat (1990-1996) Mandailing Natal-Sumut 2. SMPN 2 Panyabungan Kota1996-1999) Mandailing Natal - Sumut

Dokter PTT Puskesmas Longat , Mandailing Natal 2004-2006. Dokter PNS Puskesmas Longat , Mandailing Natal 2006 – 2007

IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KURSUS PENATARAN -

VI. KARYA ILMIAH

1. Juang Usman Rangkuti, Abdurrahim R Lubis, Harun Rasyid Lubis. Hipertensi pada sindroma Metabolik. medan, 2013.

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH.

1. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15 Desember 2012.

2. Peserta simposium Ginjal dan Hipertensi degan tema Therapi Pengganti Ginjal (KSGH RASYIDA). Medan 9 November 2013

3. Peserta Round table discussion Hepamox on Treatment Non Alcoholik Fatty Liver Disease , Rumah PAPDI. Medan 22 Maret 2014

4. Peserta Medical Skill Upgrade in Gastroenterology-Hepatology, Hotel Grand Aston City Hall. Medan 5 April 2014

Lampiran 7

HASIL PENELITIAN Karakteristik Subjek Penelitian

Perbedaan Phase Angle Sebelum dengan sesudah kombinasi T-Test

Perbedaan Phase Angle berdasarkan Etiologi T-test

Lampiran 8