Hubungan Antara Parameter Cairan Tubuh Yang Diukur Dengan Bio Impedance Analysis Dengan Kualitas Hidup Yang Diukur Dengan Sf-36 Pada Pasien Hemodialisis Reguler

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER CAIRAN TUBUH YANG DIUKUR DENGAN BIO IMPEDANCE ANALYSIS DENGAN KUALITAS HIDUP

YANG DIUKUR DENGAN SF-36 PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H ADAM MALIK /

RSUD DR. PIRNGADI MEDAN Desember 2007 – Juni 2008

TESIS

OLEH

ALWI THAMRIN NASUTION

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H ADAM MALIK/ RSUD DR PIRNGADI

MEDAN 2008

Alwi Thamrin Nasution : Hubungan Antara Parameter Cairan Tubuh Yang Diukur Dengan Bio Impedance Analysis Dengan Kualitas Hidup Yang Diukur Dengan Sf-36 Pada Pasien Hemodialisis Reguler, 2008

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG

ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING TESIS

(Dr. R. Tunggul CH Sukendar, SpPD-KGH)

DISAHKAN OLEH :

KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU

KATA PENGANTAR

Terlebih dahulu saya mengucakan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Hubungan antara parameter cairan tubuh yang diukur dengan Bio Impedance Analysis dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada pasien hemodialisis regular” yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Dr. Salli Rossefi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan Dr. Refli Hasan,SpPD-SpJP selaku Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.

3. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUD Dr Pirngadi/ RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T Renardi Haroen SpPD-KKV, MPH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani

Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr. Kariman Sudin, SpPD-KPTI (alm), Prof. Dr. Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. OK Moehadsyah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar, KHOM, Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan SpPD-SpJP(K), Dr. Rusli Pelly, SpPD-KP (alm), Dr. Nur Aisyah SpPD-KEMD, Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr. H OK Alfien Syukran SpPD-KEMD (alm), Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Dr. Mabell Sihombing, SpPD-KGEH, Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. Chairul Bahri, SpPD (alm), Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP, Dr. EN Keliat SpPD-KP, Dr. Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy SpPD-KGEH yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

4. Dr. Armon Rahimi, SpPD, Dr. Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH, Dr. Daud Ginting SpPD, Dr. Tambar Kembaren SpPD-KGEH, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD, Dr. Zuhrial SpPD, Dr. Dasril Efendi SpPD, Dr. Ilhamd SpPD, Dr. Calvin Damanik SpPD,

Dr. Zainal Safri SpPD, Dr. Rahmat Isnanta, SpPD, Dr. Santi Safril, SpPD, Dr. Dairion Gatot SpPD, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr. Endang Sembiring SpPD, Dr. Abraham SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Franciscus Ginting SpPD sebagai dokter kepala ruangan/ senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini. 5. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan yang

telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini. 6. Kepada Direktur RSU Langsa Dr. Furkon, SpB yang telah memberikan

kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam di RSU Langsa dalam rangka pendidikan ini. 7. Kepada Kepala Dinas Kesehatan TK I Departemen Kesehatan RI Propinsi

Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.

8. Para sejawat peserta PPDS-Interna, perawat serta paramedis lainnya dan Bang Udin, Kak Leli, Ari, Fitri, Deni, seluruh karyawan/karyawati di lingkungan SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr Pirngadi Medan/RSUP H Adam Malik Medan atas kerja sama yang baik selama ini. 9. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Pirngadi Medan/RSP H Adam Malik Medan/RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.

10. Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan yang telah memberikan kemudahan dan keizinan kepada penulis dalam menggunakan fasilitas untuk menyelesaikan penelitian ini.

11. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai Kepala Divisi Nefrologi dan Hipertensi, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian. Penulis mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat Dr. R. Tunggul CH Sukendar, SpPD-KGH sebagai pembimbing tesis, yang telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

12. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda Alm. Choiruddin Nasution dan Ibunda Hj. Adawiyah Lubis yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.

Kepada yang terhormat mertuaku H. Nurmatias dan ibunda Alm. Hj. Nurbaya yang telah memberi semangat kepada penulis sehingga terselesainya pendidikan ini.

Kepada Istriku Dr. Delfiar Nur, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT. Demikian juga kepada kedua anak-anak yang sangat kami sayangi Alfi Aulia Nasution dan Alfi Sani Nasution yang selalu menjadi pendorong dan penambah semangat serta pelipur lara dikala senang dan susah, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan kalian selama ini dan jadikanlah ini sebagai pendorong cita-cita kalian berdua.

Kepada saudara-saudaraku, abang/kakak iparku yang telah banyak membantu , memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.

Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, Agustus 2008

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..……… i

DAFTAR ISI ……….…... viii

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL ... xii

ABSTRAK ……….. xiv

BAB I. PENDAHULUAN ………... 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ………..… 4

2.1 CAIRAN TUBUH………... 4

2.1.1 KOMPATEMEN CAIRAN TUBUH…………... 4

2.1.2 GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH… 5

A. Hipovolemia ………. 6

B. Dehidrasi ...………... 7

C. Hipervolemia...…. 7

D. Edema... …....………... 8

2.1.3. PERUBHAN HEMODINAMIKA CAIRAN PADA PASIEN HD REGULER ... 9

2.1.4. METODE PENGUKURAN VOLUME CAIRAN TUBUH... 11

2.3. BIO IMPEDANCE ANALYSIS (BIA)... 11

2.4 KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALISIS REGULER ... 16

BAB III. PENELITIAN SENDIRI ……….... 21

3.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN ………... 21

3.2. PERUMUSAN MASALAH ……….. 24

3.3. HIPOTESA ……… 24

3.4. MANFAAT PENELITIAN ……….... 24

3.5. KERANGKA KONSEPSIONAL ………... 24

3.6. BAHAN DAN CARA ………. 25

3.6.1. DESAIN PENELITIAN ……….… 25

3.6.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN …….. 25

3.6.3. KRITERIA INKLUSI ………. 25

3.6.4. KRITERIA EKSKLUSI ………. 25

3.6.5. BESAR SAMPEL ………. 26

3.6.6. CARA PENELITIAN………... 26

3.6.7. ANALISA DATA ……… 27

3.6.8. DEFENISI OPERASIONAL... 27

3.6.9. KERANGKA OPERASIONAL....………... 28

BAB IV. HASIL PENELITIAN ………..….. 29

4.1. HASIL PENELITIAN………. 29

4.1.1. KARAKTERISTIK POPULASI…………..……….. 29

4.1.2. ANALISIS HUBUNGAN ANTARA VARIABEL… 31

4.2. PEMBAHASAN...……… 34

6.1. KESIMPULAN ……….. 38 6.2. SARAN ……….. 38 KEPUSTAKAAN ...……….. 39 LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. MASTER TABEL PENELITIAN ………… 45 LAMPIRAN 2. PARAMETER-PARAMETER BIO IMPEDANCE ANALYSIS ... 46 LAMPIRAN 3. SURVEY KESEHATAN UNTUK PASIEN YANG MENJALANI DIALISIS (SF-36) MEDAN

MODIFIKASI ... 47 LAMPIRAN 4. PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK

PENELITIAN ... 53 LAMPIRAN 5. INFORMED CONSENT……….. 55 LAMPIRAN 6. PERSETUJUAN KOMITE ETIK ………… 56 LAMPIRAN 7. CURRICULUM VITAE...……… . 57

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL I. GAMBAR

GAMBAR 1

Arus listrik yang dipengaruhi panjang dan tebal jaringan ... 13 GAMBAR 2

Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA ... 14 GAMBAR 3

Korelasi antara TBW, ECW/TBW, ICW, ICW/TBW, TBK,

dan Dry Weight dengan kesehatan fisik pasien HD regular …… 32

GAMBAR 4

Korelasi antara TBW, ECW/TBW, ICW, ICW/TBW, TBP(K),

dan Dry Weight dengan kesehatan mental pasien HD regular ... 33

II. TABEL TABEL 1.

Volume cairan kompartemen tubuh ……….... 4 TABEL 2.

Masuk dan keluarnya air ………... 6 TABEL 3.

Karakteristik dasar seluruh populasi……… ………... 29 TABEL 4.

Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, kualitas hidup SF-36

TABEL 5.

Perbandingan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA pasien HD reguler laki-laki dan wanita ……….. 30 TABEL 6.

Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan dimensi kesehatan fisik pasien HD reguler laki-laki dan wanita… 34 TABEL 7.

Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan dimensi kesehatan mental pasien HD reguler laki-laki dan waita… 34

Abstract

THE ASSOCIATION BETWEEN BODY FLUID PARAMETERS WITH BIO IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) AND QUOLITY OF LIFE (SF-36) IN

REGULAR HEMODIALYSIS PATIENTS

Alwi T Nst, TC Sukendar

Nephrology and Hypertension Division, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine North Sumatera University, Pirngadi/Adam Malik Hospital,

Medan

Background, Patients on maintenance hemodialysis potential occurrence of abnormality of body water volume. The maintenance of circulating effective blood volume within an optimal range is necessary to avoid circulatory complication. Estimation dry weight may induce clinical events due to circulating complication during and after hemodialysis therapy. Volume exes cause hypertension, pulmonary edema, which increased the possibility of emergent hemodialysis and enhances the risk of cardiac chamber dilatation and hypertrophy. which would lead to potential hazards of morbidity, mortality and quolity of life. Otherwise, excess hypovolemia leads to symptomatic hypotension, dizziness, muscular cramping, gastrointestinal upset, tinnitus and circulating collapse which may cause the discontinuation of hemodialysis procedure.

The objective of this study was to examine the association between some parameters of body volume (by using Maltron BioScan 916) and quality of life (measured by SF36 questioner) in regular hemodialysis (HD) patients

Method, We recruited 44 chronic stable HD patients (HD > 3 moths, 2-3 sessions/week) in Rasyida Hemodialysis Center. BIA was performed to all subjects before HD running. Quality of Life data was collected by active interview to all subject. Blood sample for biochemistry parameters (Hb, albumin, hsCRP).

Results, We managed to study 44 recruited patients, 26 (59,1%) male and 18 (40,9%) female, age 54,9±10,5 years. Duration of hemodialisis 33,2±39,4 months. Shown average of biochemical parameters; hemoglobin 9,6±1,9, albumin 3,8±0,5 and HsCRP 1,7±4,4. BIA parameters were; Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Weight (kg) and Total Body Potassium (TBK) which average value TBW 32,7±6,3 ECW 16,8±4,4 ICW 15,9±3,9 TBW (%) 57,1±5,6 ECW/TBW (%) 51,3±8,5 ICW/TBW (%) 48,7±8,6 ECW/ICW 1,1±0,5, dry weight 54,7±11,6 and TBK 10,5,3±20,5.

Quolity of life (SF36) shown: physical health average was : 44.12 ± 15,36, mental health : 53.15 ± 13.96. Significant positive correlation found between TBW, ICW, ICW/TBW, TBK and dry weight with physical and mental health. ECW/ICW positive correlation with mental health only. Negative correlation found between physical and mental health and ECW/TBW. There is no significant correlation between TBW and physical and mental health.

Conclusion, Positive significant correlation found between TBW. ICW, ICW/TBW, TBK and Dry weigth with physical and mental health.

Keyword : Body Volume Parameter, Quality of Life (SF36), Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), Hemodialysis.

Abstrak

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER CAIRAN TUBUH YANG DIUKUR DENGAN BIO IMPEDANCE ANALYSIS DENGAN KUALITAS HIDUP

YANG DIUKUR DENGAN SF-36 PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

Alwi T Nst, TC Sukendar

Divisi Nefrologi dan Hpertensi Departemen Penyakit Dalam Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUD Dr. Pirngadi/RSUP H Adam Malik Medan Latar belakang: Pasien penyakit ginjal tahap akhir baik sebelum dan sesudah dilakuakan terapi hemodialisis cenderung mengalami fluktuasi volume cairan tubuh. Oleh karena itu mempertahankan sirkulasi volume darah yang efektif dan optimal sangat diperlukan untuk menghindari komplikasi sirkulasi. Perkiraan berat badan kering mempunyai arti klinik terhadap komplikasi sirkulasi selama dan setelah terapi hemodialisis. Kelebihan volume akan menyebabkan hipertensi, odema pulmonum, yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kegawat daruratan hemodialisis, dan meningkatkan risiko dilatasi dan hipertropi jantung. Sementara hipovolemia meyebabkan hipotensi, pusing, kram otot, gangguan gastrointestinal, tinitus dan kollaps sirkulasi yang dapat menyebabkan penghentian prosedur hemodialisis. Hal ini akan mempengaruhi kualitas hidup dan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas pasien hemodialisis.

Tujuan: Menilai hubungan antara parameter volume cairan tubuh (dengan memakai Maltron BioScan 916) dengan kualitas hidup (dengan SF36) pasien yang menjalani hemodialisis reguler.

Metode: Penelitian dilakukan pada 44 pasien hemodialisis regular (HD>3 bulan, frekuensi 2-3/minggu) di Unit Hemodialisis Klinik Rasyida Medan. Keseluruhan pasien dilakukan: pemeriksaan Bio Impedance Analysis untuk menilai parameter volume cairan tubuh, pengisian kuesioner SF36 (menilai kualitas hidup), dan parameter bokimia (Hb, Albumin, dan marker inflamasi (HsCRP)..

Hasil: Dari 44 penderita hemodialisis reguler, terdiri dari 26 (59,1%) orang laki-laki dan 18 (40,9%) orang perempuan dengan umur rata-rata 54,9±10,5 tahun. Lama penderita menjalani hemodialisis 33,2±39,4 bulan. Nilai rata-rata parameter biokimia yaitu hemoglobin 9,6±1,9, albumin 3,8±0,5 dan Hs CRP 1,7±4,4. Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah;

Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Wight (kg) dan Total Bodi Potassium (TBK) dengan nilai rata-rata TBW 32,7±6,3 ECW 16,8±4,4 ICW 15,9±3,9 TBW (%) 57,1±5,6 ECW/TBW (%) 51,3±8,5 ICW/TBW (%) 48,7±8,6

ECW/ICW 1,1±0,5, dry wight 54,7±11,6 dan TBK 10,5,3±20,5. Kualitas hidup penderita hemodialisis reguler yang diukur dengan SF36 rata-rata nilai skor kesehatan fisik 43,8±14,7, kesehatan mental 51.9±15,2. Hubungan korelasi yang positif didapatkan antara TBW, ICW, ICW/TBW, TBK, dan dry weight dengan dimensi kesehatan fisik dan mental. ECW/ICW berkorelasi positif hanya dengan dimensi kesehatan mental. Korelasi negatif adalah antara ECW/TBW dengan dimensi kesehatan fisik dan mental. Tidak ada korelasi antara ECW dengan dimensi kesehatan fisik dan mental.

Kesimpulan: Pada penelitian ini didapati ubungan korelasi yang positif antara TBW, ICW, ICW/TBW, TBK, dan dry weight dengan dimensi kesehatan fisik dan mental.

Kata kunci: Parameter volume cairan tubuh, Bioimpedance Analysis (BIA), Kulitas hidup (SF36), Hemodialisis.

BAB I PENDAHULUAN

Air merupakan komponen utama tubuh dan merupakan medium esensial dalam tubuh. Dalam keadaan normal keseimbangan volume cairan tubuh intra dan ekstraseluler dipertahankan tetap konstan agar sel berfungsi adekuat. Keseimbangan ini dipertahankan oleh ginjal dengan mengatur ekskresi urin dan elektrolit sesuai dengan jumlah masukan dan produksi endogen tubuh dan ekskresi dari produk katabolisme seperti urea, kreatinin dan asam urat.1,2,3

Dalam perkembangan penyakit ginjal kronik, kemampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh menjadi terganggu dan menyebabkan perubahan volume cairan tubuh. Keadaan ini makin nyata pada penderita penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis dimana terjadi fluktuasi status volume cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit plasma yang sangat tergantung pada jumlah cairan yang diminum dan fungsi ginjal sisa. Selama sesi hemodialisis umumnya terjadi penarikan cairan sebanyak 1-4 liter selama 4 jam yang menyebabkan perubahan cepat volume cairan antara cairan intraselluler dan cairan ekstraselluler, akibatnya pada akhir proses hemodialisis terjadi kesimbangan volume cairan tubuh yang baru.2,4 Oleh karena itu memperkirakan berat badan kering pasien-pasien hemodialisis reguler mempunyai arti klinik yang penting terhadap komplikasi sirkulasi akibat kelebihan atau kekurangan volume cairan tubuh selama dan setelah terapi hemodialisis.5,6

Untuk itu pengukuran volume total cairan tubuh sangat dibutuhkan pada pasien-pasien hemodialisis reguler karena berhubungan langsung dengan perkiraan berat badan kering pasien. Pengukuran volume cairan tubuh secara langsung sulit dilakukan, maka dibutuhkan metode-metode pengukuran volume cairan tubuh secara tidak langsung seperti Underwater densitometry, Dual X-ray densitometry dan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA). Diantara metode-metode tersebut BIA merupakan metode yang banyak dikembangkan dan diteliti pada tahun-tahun belakangan ini oleh karena pengukurannya cepat, aman, tanpa rasa sakit, mudah diaplikasikan, nilainya mendekati nilai sebenarnya dan tidak memerlukan keterampilan khusus dalam mengoperasionalkannya.7,8

Pasien hemodialisis reguler juga menunjukkan terjadinya fluktuasi kualitas hidup yang dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain anemia, usia, regulasi volume cairan tubuh, status nutrisi dan lain-lain dan tentunya juga mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Terdapat beberapa instrumen untuk menganalisa kualitas hidup yang meliputi persepsi fisik, psikologi dan hubungan sosial pasien, seperti Sickness Impact Profile, Karnofsky Scales, Kidney Disease Quolity of Life (KDQL) kuesioner dan Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) yang telah banyak digunakan dalam mengevaluasi kualitas hidup pasien penderita penyakit-penyakit kronis. SF-36 secara luas telah dipakai untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penyakit ginjal stadium akhir.9,10

Beberapa penelitian telah dilakukan dengan BIA dalam menganalisa volume total cairan tubuh dan hubungan volume total cairan tubuh dengan kualitas hidup pasien hemodialisis reguler.

Bellizzi dkk; mendapatkan BIA merupakan instrumen klinik yang sangat berguna untuk mendeteksi perubahan dini volume cairan tubuh pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik, juga pasien-pasien hemodialisis reguler cenderung memiliki

TBW lebih tinggi dibanding populasi normal.11 Dumler dkk; dengan BIA

mendapatkan pasien-pasien hemodialisis reguler memiliki massa otot lebih sedikit dan sering terjadi kelebihan cairan tubuh dibandingkan dengan populasi normal.12 S.T Chang dkk; mendapatkan adanya hubungan antara berat badan kering dengan kualitas hidup pasien hemodialisis reguler dan pencapaian berat kering yang optimal meningkatkan kualitas hidup pasien.(5)

Penelitian-penelitian yang menghubungkan antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada pasien-pasien hemodialisis reguler masih sangat sedikit, dan sepengetahuan kami belum adanya penelitian yang menghubungkan antara kedua instrumen tersebut di Indonesia. Tertarik dengan hal ini, kami lakukan penelitian potong lintang untuk melihat hubungan antara distribusi cairan tubuh yang ditentukan dengan BIA dan hubunganya dengan kualitas hidup yang ditentukan dengan SF-36 (Medan Modifikasi) pada pasien hemodialisis reguler di Medan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Cairan Tubuh

Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan. Kandungan rata-rata ialah sekitar 60% dari berat badan untuk laki-laki yang berusia antara 17-40 tahun, dan 51% untuk perempuan pada rentang usia yang sama.

Kandungan air di dalam sel lemak lebih rendah dari pada kandungan air di dalam sel otot, sehingga cairan tubuh total pada orang yang gemuk (obes) lebih rendah dari mereka yang tidak gemuk.13

2.1.1. Kompartemen Cairan Tubuh

Cairan dalam tubuh dibagi dalam dua kompartemen utama yaitu cairan ekstrasel dan cairan intrasel. Cairan ekstrasel dibagi lagi menjadi plasma dan cairan interstitial.13

Tabel 1. Volume Cairan Kompartemen(dikutip dari 3)

Jenis Cairan % dari BB Volume untuk BB 70 kg (L)

Cairan tubuh total 60 42

Cairan intraseluler 40 28

Cairan ekstraseluler 20 14

Plasma 4 2,8

Cairan interstisial 16 11,2

Dalam dua kompatermen cairan tubuh ini terdapat beberapa kation dan anion (elektrolit) yang penting dalam mengatur keseimbangan cairan dan fungsi sel. Ada dua kation yang penting, yaitu natrium dan kalium.

Natrium merupakan kation yang banyak di dalam cairan ekstrasel dan kalium kation yang banyak di cairan intrasel. Keduanya mempengaruhi tekanan osmotik cairan ekstrasel dan intrasel dan langsung berhubungan dengan fungsi sel.

2.1.2. Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh13,14

Gangguan keseimbangan air adalah ketidak seimbangan antara air yang masuk ke dalam dan air yang ke luar dari tubuh, ketidak seimbangan antara cairan intersisium dan intravaskular. Ketidak seimbangan ini sangat dipengaruhi oleh osmolalitas atau oleh tekanan osmotik. Osmolalitas adalah perbandingan antara jumlah solut dan air. Solut-solut yang mempengaruhi osmolalitas dalam tubuh adalah natrium, kalium, glukosa dan urea. Makin tinggi osmolalitas maka makin tinggi tekanan osmotik.

Dalam keadaan normal osmolalitas cairan intrasel adalah sama dengan osmolalitas cairan ekstrasel. Kandungan air di intrasel lebih banyak oleh karena jumlah kalium total dalam tubuh lebih besar dari jumlah natrium total dalam tubuh. Natrium, Kalium, Glukosa bebas berpindah antar intersisium dan intravaskular (plasma), sehingga albumin adalah osmol utama yang mempengaruhi tekanan osmotik di intravaskular. Tekanan osmotik dalam plasma ini disebut juga sebagai tekanan onkotik dalam plasma. Berpindahnya cairan dari intravaskular ke intersisium atau sebaliknya sangat dipengaruhi oleh kadar albumin dalam plasma.

Ada beberapa keadaan yang dapat kita temukan dalam hal gangguan keseimbangan air antara lain : hipovolemia, dehidrasi, hipervolemia, dan edema.

Tabel 2. Masuk dan Keluarnya Air(dikutip dari 3)

Masuk Keluar

Minuman 800-1500 urin 800-1500

Air makanan 475-725 Tinja 125

Air oksidasi 250 Kehilangan tidak di sadari

Kulit 250-375 Paru 250-375 Keringat 100

Masuk total _________ Keluar total __________

1525-2475 1525-2475

Pada orang dewasa dengan berat badan 70 kg, dalam lingkungan dengan suhu dan kelembapan yang sedang dan tanpa kerja fisik yang berlebihan. Harga dalam satuan ml/24 jam

____________________________________________________________

a. Hipovolemia

Hipovolemia adalah berkurangnya cairan ekstrasel dimana air dan natrium berkurang dalam jumlah yang sebanding. Hipovolemia dapat terjadi pada kehilangan air dan natrium melalui saluran cerna seperti muntah, diare, pendarahan atau melalui pipa sonde. Dapat juga melalui ginjal antara lain penggunaan diuretik, diuresis osmotik, salt-loosing nephropathy,

hipoaldosteronisme, melalui kulit dan saluran napas seperti insensible water losses, keringat, luka bakar, atau juga melalui sekuestrasi cairan seperti pada ileus obstruksi, trauma, fraktur, pankreatitis akut.

b. Dehidrasi

Dehidrasi adalah keadaan dimana berkurangnya volume air tanpa elektrolit (natrium) atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya natrium dari cairan ekstrasel. Akibatnya terjadi peningkatan natrium dalam ekstrasel sehingga cairan intrasel akan masuk ke ekstrasel (volume cairan intrasel berkurang). Dengan kata lain, dehidrasi melibatkan pengurangan cairan intra dan ekstrasel secara bersamaan dimana 40% dari cairan yang hilang berasal dari ekstrasel dan 60% berasal dari intrasel.

Pada keadaan dehidrasi, akan terjadi hipernatremia karena cairan yang keluar atau hilang adalah cairan yang hipotonik. Dehidrasi dapat terjadi pada keadaan keluarnya air melalui keringat, penguapan dari kulit, saluran intestinal, diabetes insipidus (sentral dan nefrogenik), diuresis osmotik, yang kesemuanya disertai oleh rasa haus dengan gangguan akses cairan. Dehidrasi dapat pula terjadi bila cairan ekstrasel masuk ke intrasel secara berlebihan pada kejang hebat atau setelah melakukan latihan berat, atau bila asupan cairan natrium hipertonik berlebihan.

c. Hipervolemia

Hipervolemia adalah suatu keadaan dimana terjadinya peningkatan volume cairan ekstrasel khususnya intravaskular (volume overload)

melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal, saluran intestinal dan kulit. Keadaan ini lebih dipermudah dengan adanya gangguan pada otot jantung (gagal jantung kongestif) atau pada gangguan fungsi

ginjal berat (Penyakit Ginjak Kronik Stadium IV dan V atau pada Gagal Ginjal Akut oligurik).

d. Edema

Edema adalah suatu pembengkakan yang dapat diraba akibat penambahan volume cairan intersisium.

Ada dua faktor penentu terhadap terjadinya edema antara lain : a. Perubahan hemodinamik dalam kapiler yang memungkinkan keluarnya cairan intravaskular ke dalam jaringan intersisium, (permiabilitas kapiler, tekanan hidrostatik, dan tekanan okotik),

b. Retensi natrium di ginjal.

Retensi natrium dipengaruhi oleh : a) Aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron yang erat kaitannya dengan baroreseptor di arteri aferen glomerulus ginjal; b) Aktivitas ANP (atrial natriuretik peptide) yang erat

kaitannya dengan baroreseptor di atrium dan ventrikel jantung; c) Aktivitas saraf simpatis, ADH yang erat kaitannya dengan baroreseptor di

sinus-karotikus; d) osmoreseptor di hipotalamus.

Pada keadaan volume sirkulasi efektif yang rendah misalnya pada gagal jantung kongesti, sirosis hati, sindrom nefrotik, gagal ginjal, jumlah total natrium tubuh akan meningkat oleh karena adanya retensi natrium ginjal akibat peningkatan sistem renin-angiotensin-aldosteron. Akibat semua ini terjadi penimbunan air pada intersisium yang akan menimbulkan edema umum.

2.1.3. Perubahan Hemodinamika Cairan Pada Pasien denga HD Reguler

Pada pasien HD reguler terjadi perubahan hemodinamik cairan dalam tubuh, hal ini disebabkan oleh beberapa faktor yang antara lain:

a. Ketidak mampuan ginjal untuk mengekskresikan air dan zat terlarut seperti natrium, kalium, hidrogen akan menyebabkan kecenderungan terjadinya akumulasi cairan dan elektrolit dalam tubuh. Hal ini menyebabkan peninggian volume cairan tubuh terutama volume ekstraselluler.

b. Malnutrisi oleh karena masukan protein dan kalori yang rendah dan peningkatan katabolisme protein akibat asidosis. Hal ini akan menyebabkan penurunan berat badan dimana terjadi penurunan lemak dan otot tubuh disertai dengan peninggian volume cairan tubuh terutama volume ekstraselluler.

c. Keadaan anemia yang menyebabkan dilatasi dan hipertropi jantung serta gagal jantung. Hal ini mengaibatkan terjadinya penurunan perfusi ginjal yang menyebaban retensi garam dan air.9, 11

Disamping itu selama sesi hemodialisis, dua mekanisme yaitu difusi dan ultrafiltrasi digunakan untuk menurunkan toksin uremik, penyesuaian elektrolit dalam darah dan pengeluaran cairan tubuh dari cairan intravaskular. Pengisian kembali volume intravaskular tergantung pada perpindahan cairan dari intertisium. Hal ini menyebabkan pada akhir hemodialisis terjadi keseimbangan cairan yang baru dalam tubuh. Penarikan cairan yang berlebihan akan menyebabkan hipovolemia dan penarikan yang kurang menyebabkan hipervolemia yang menyebabkan komplikasi sirkulasi selama dan setelah terapi hemodialisis.

Hipovolemia akan menyebabkan hipotensi, pusing, kram otot, gangguan gastrointestinal, tinitus dan kolaps sirkulasi yang dapat menyebabkan penghentian prosedur hemodialisis. Hipervolemia akan menyebabkan hipertensi, edema pulmonum, yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan hemodialisis, dan meningkatkan risiko dilatasi dan hipertropi jantung, yang akhirnya meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas pasien hemodialisis. Berdasarkan hal tersebut di atas dibutuhkan penilaian status volume cairan tubuh dan penentuan berat badan kering pasien yang merupakan komponen kunci utama dalam evaluasi dan penatalaksaan pasien hemodialisis reguler.

Dalam keadaan sehari-hari berat badan kering dinilai berdasarkan berat badan pasien setelah beberapa kali tindakan hemodialisis dimana pasien tidak ada keluhan dan tidak dijumpai edema. Perkiraan ini sering menjadi tidak tepat oleh karena adanya perubahan-perubahan yang bersifat sementara pada pasien misalnya perubahan jumlah lemak dalam tubuh ataupun perubahan status nutrisi yang mempengaruhi berat badan. Oleh karena itu dibutuhkan alat bantu yang dapat menentukan berat badan kering pasien secara kuantitatif.5,6,11

2.1.4. Metode Pengukuran Volume Cairan Tubuh

Metode pengukuran volme cairan tubuh dapat dilakukan secara langsung dan secara tidak langsung.

Pengukuran secara langsung mempunyai ketepatan/akurasi 100% yang dilakukan pada postmortem. Metode pengukuran ini disebut sebagai Body dissection.

Pengukuran secara tidak langsung volume cairan tubuh terbatas hanya memperkirakan persentase dari volume cairan tubuh dan juga komponen-komponen tubuh yang lain. Beberapa metode pengukuran yang ada antara lain adalah, Hydrostatic Weighing/Under Water Waighing, Dual-Energy X-Ray Apbsorptiometry (DEXA), Bod Pod Air Displacement, Near Infrared Interactance (NIR), Magnetig Resonance Imaging (MRI), Total Body Electrical Conductivity (TOBEC), Total Body Water (TBW), Total Body Potasium (TBK), dan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA).

Dari semua metode pengukuran tersebut diatas, BIA mempunyai kelebihan yaitu sederhana, dapat dilakukan dengan cepat, biaya murah, dan akurasi mendekati nilai yang sebenarnya.15,16

2.2. Bio Impedance Analysis

Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode noninvasif dalam mengevaluasi komposisi cairan tubuh, sederhana, aman, murah, mudah digunakan, hasil segera didapat, dapat dibawa kemana-mana, dan banyak dipakai di unit hemodialisis. BIA menganalisa komposisi cairan tubuh secara tidak langsung dengan mencatat perubahan impedance arus listrik segmen tubuh.15

Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasellular dan intraseluler berfungsi sebagai

resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionic dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam, juga

berhubungan dengan konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk.16

Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capasitance (Xc).

Impedance adalah perubahan frekuensi arus listrik yang melewati jaringan tubuh dimana frekuensi arus listrik diperlambat atau dihambat.

Impedance merupakan kombinasi dari resistance (R) dan capasitance (Xc). Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yg dihasilkan oleh cairan intra dan ekstrasel sedangkan capasitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yg dihasilkan oleh jaringan dan membran sel.

Resistance dan capasitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh. (Gambar 1)

Impedance total adalah kombinasi dari resisten dan reaktan sepanjang jaringan.

Resisten dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi. Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler, sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke jaringan lain.

Hubungan antara resistance dengan capasitance merefleksikan perbedaan elektrik dari jaringan yang dipengaruhi oleh berbagai penyakit, status nutrisi dan status volume cairan tubuh.

Pengukuran dari hubungan ini merefleksikan volume cairan tubuh {Total Body Water (TBW), Extracelluler Water (ECW) dan Intracelluler Water (ICW)} dan status nutrisi tubuh {Body Cel Mass (BCM), Fat Free Mass (FFM) dan Fat Mass(FM)}.

Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olah raga. Pengukuran biasanya dilakukan 10 menit sebelum HD atau 10 menit setelah HD.15-18 (Gambar 2).

Gambar 2. Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA

Dalam penatalaksanaan pasien-pasien hemodialisis reguler, aplikasi klinis pemakaian BIA mencakup.1

1. Menentukan status volume cairan tubuh.

Salah satu tujuan terapi hemodialisis adalah mencapai dan mempertahankan keadaan euvolemik yang disebut sebagai berat badan kering. Pengeluaran cairan yang inadekuat dapat menyebabkan hipertensi, sesak nafas, edema, dan edema pulmonum, pengeluaran cairan berlebihan akan menyebabkan hipotensi, kram otot dan muntah-muntah. Pengukuran langsung TBW dan kompartemennya dapat membantu secara kwantitatif dalam menentukan status volume cairan tubuh.

2. Memahami mekanisme perubahan fisiologik dan hemodinamik selama sesi hemodialisis.

Dengan adanya perbedaan volume cairan antar kompartemen, BIA dapat digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi perpindahan cairan antar

kompartemen, mempelajari perubahan fisiologik cairan selama hemodialisis dan menentukan strategi untuk mendapatkan hemodialisis yang efektif dan ditoleransi. 3. Monitoring adekuasi hemodialisis.

Tujuan hemodialisis adalah untuk mencapai bersihan adekuat dari molekul-molekul kecil seperti urea. Urea kinetic modelling adalah yang umum digunakan untuk memperkirakan bersihan urea plasma selama hemodialisis dan penentuan lama hemodialisis. Pengguanaan urea kinetic modelling menunjukkan keakuratan pengukuran TBW oleh karena berhubungan dengan Kt/V, dimana K adalah bersihan urea dari dialiser (ml/mnt), t adalah waktu (mnt) dan V adalah volume distribusi urea (L). Karena urea diasumsikan terdistribusi dalam cairan tubuh,

V=TBW. BIA digunakan sebagai alat yang sederhana dalam mengukur TBW oleh karena itu dapat memonitoring terapi hemodialisis.

4. Penentuan status nutrisional.

Malnutrisi dan penurunan massa lemak tubuh (FFM) adalah faktor risiko signifikan dalam kenaikan angka mortalitas pasien yang menjalani hemodialisis. Penelitian belakangan ini menunjukkan konsentarsi serum albumin < 40 g/L pada pasien hemodialisis berhubungan dengan peningkatan risiko kematian. Faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi adalah asupan yang kurang oleh karena anoreksia atau muntah, peningkatan katabolisme protein oleh karena hemodialisis inadekuat, asidosis metabolik dan kehilangan asam amino bebas selama hemodialisis. Pengukuran FFM dan Fat Mass oleh BIA dapat membantu mendeteksi kondisi malnutrisi pasien.

Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah; Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Wight (kg) dan Total Bodi Potassium (TBK). Disamping itu TBW berhubungan langsung dengan perkiraan berat badan kering pasien. TBP juga berhubungan dengan kadar total kalium tubuh intra dan ekstraseluler. Kelebihan volume cairan tubuh dikarakteristikkan dengan peningkatan TBW, ECW dan penurunan ICW.1,19

2.4. Kualitas Hidup Pasien HD Reguler

Kualitas hidup menurut Cummins (1997) adalah kumpulan beberapa hal seperti: kesejahteraan material, kesehatan, produktivitas, keakraban, keamanan, kesejahteraan masyarakat dan kesejahteraan emosional yang dinilai baik secara obyektif (menurut nilai-nlai kultural) maupun subyektif (kepuasan yang diukur secara induvidu). Penilaian kualitas hidup umumnya dilakukan pada penyakit-penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, asma, keganasan, AIDS dan penyakit-penyakit ginjal tahap akhir, karena pada penyakit-penyakit tersebut kualitas hidup dapat berubah baik akibat pengaruh terapi jangka panjang maupun jangka pendek.

Banyak tersedia instrumen pengukur kualitas hidup, dimana umumnya terbagi kedalam instrumen non spesifik/generik dan instrumen spesifik (disease spesific). 20-25

2.4.1. Instrumen non spesifik/generik SF-36

penyakit kronis dan bisa juga digunakan untuk menilai kualitas hidup pada populasi yang sehat.

SF-36 telah terbukti dapat dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk gagal ginjal kronis.

SF-36 berisi 36 pertanyaan yang terdiri dari 8 skala anatara lain : 26-28 1. Fungsi fisik (Physical Functioning)

Terdiri dari 10 pertanyaan yang menilai kemampuan aktivitas seperti berjalan, menaiki tangga, membungkuk, mengangkat dan gerak badan. Nilai yang rendah menunjukkan keterbatasan semua aktivitas tersebut, sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kemampuan melakukan semua aktivitas fisik termasuk latihan berat.

2. Keterbatasan akibat masalah fisik (Role of Phsycal)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi seberapa besar kesehatan fisik mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan bahwa kesehatan fisik menimbulkan masalah terhadap aktivitas sehari-hari, antara lain tidak dapat melakukannya dengan sempurna, terbatas dalam melakukan aktivitas tertentu atau kesulitan didalam melaukan aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan kesehatan fisik tidak menimbulkan masalah terhadap pekerjaan ataupun aktivitas sehari-hari.

3. Perasaan sakit/nyeri (Bodily Pain)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi intensitas rasa nyeri dan pengaruh nyeri terhadap pekerjaan normal baik didalam maupun diluar

rumah. Nilai yang rendah menunjukkan rasa sakit yang sangat berat dan sangat membatasi aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada keterbatasan yang disebabkan oleh rasa nyeri.

4. Persepsi kesehatan umum (General Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan termasuk kesehatan saat ini, ramalan tentang kesehatan dan daya tahan terhadap penyakit. Nilai yang rendah menunjukan perasaan terhadap kesehatan diri sendiri buruk atau memburuk. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan terhadap kesehatan diri sendiri sangat baik.

5. Energi/Fatique (Vitality)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kelelahan, capek dan lesu. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan lelah, capek dan lesu sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh semangat dan energi selama 4 minggu yang lalu.

6. Fungsi Sosial (Social Functioning)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kesehatan fisik atau masalah emosional mengganggu aktivitas sosial yang normal. Nilai yang rendah menunjukkan gangguan yang sering dan sangat terganggu. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada gangguan selama 4 minggu yang lalu. 7. Keterbatasan akibat masalah emosional (Role Emotional)

Terdiri dari 3 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat dimana masalah emosional mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktivitas

termasuk menurunnya waktu yang dihabiskan untuk aktivitas, pekerjaan menjadi kurang sempurna dan bahkan tidak dapat bekerja seperti biasanya. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada gangguan aktivitas karena masalah emosional.

8. Kesejahteraan mental (Mental Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan mental secara umum termasuk depresi, kecemasan dan kebiasaan mengontrol emosional. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan tegang dan depresi sepanjang waktu. Nlai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh kedamaian, bahagía dan tenang sepanjang 4 minggu yang lalu.

Skala SF-36 ini kemudian dibagi menjadi 2 dimensi, dimana persepsi kesehatan umum, energi, fungsi sosial dan keterbatasan akibat masalah emosional disebut sebagai dimensi “Kesehatan Mental” (Mental Component Scale) dan fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, perasaan sakit/nyeri, persepsi kesehatan umum dan energi disebut sebagai dimensi “Kesehatan Fisik” (Physical Component Scale). Masing-masing skala dinilai dengan kemungkinan cakupan nilai 0-100, dimana skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik.29-32

Untuk memudahkan pengunaan dan agar lebih dimengerti, pertanyaan-pertanyaan SF-36 diterjemahkan kedalam bahasa Indonesia, tanpa merubah makna aslinya. Beberapa pertanyaan diterjemahkan dan dimodifikasi ke dalam nilai perkiraan agar tidak membingungkan. Misalnya pertanyaan “lifting or carrying groceries?” diterjemahkan mengangkat atau membawa belanjaan, mengangkat

barang yang ringan 7-10 kg. “Walking several blocks”, satu blok diterjemahkan menjadi 100 meter. Diterjemahkan “Berjalan beberapa ratus meter (± 500 M)” dan lain-lain. SF-36 yang sudah diterjemahkan dan dimodifikasi ini disebut sebagai SF-36 Medan Modifikasi.

Dalam penatalaksanaan pasien hemodialisis reguler, penilaian terhadap kualitas hidup merupakan faktor utama disamping hemodialisis yang adekuat. Kulaitas hidup berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. Penilaian kualitas hidup pasien dibutuhkan untuk mengidentifikasi faktor risiko dan memodifikasi terapi terhadap faktor risiko tersebut.33-37

BAB III

PENELITIAN SENDIRI

3.1. Latar Belakang

Ginjal memiliki peranan penting dalam mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh intra dan ekstraseluler tetap konstan agar sel berfungsi adekuat. Keseimbangan ini dipertahankan dengan mengatur ekskresi urin dan elektrolit sesuai dengan jumlah masukan dan produksi endogen tubuh serta ekskresi dari produk katabolisme seperti urea, kreatinin dan asam urat.3

Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal secara perlahan dan ireversibel hingga akhirnya terjadi gagal ginjal yang memerlukan terapi pengganti seperti hemodialisis, peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal. Di Amerika Serikat dijumpai lebih dari 300.000 penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis, dengan perkiraan terdapat 70.000 pasien baru yang menjalani hemodialisis per tahun.3,38

Penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis akan mengalami keadaan fluktuasi status hidrasi dan konsentrasi elektrolit plasma, yang dapat berakibat edema, kongesti kardiopulmonal ataupun dehidrasi dan hipotensi. Selama proses hemodialisis penarikan cairan dapat dilakukan sehingga terjadi pertukaran cepat diantara cairan ektraseluler dan intraseluler.4

Dengan perkiraan berat badan kering mempunyai arti klinik terhadap komplikasi sirkulasi selama dan setelah terapi hemodialisis. Khususnya dalam angka morbiditas dan mortelitas serta kualitas hidup pasien HD. 5.6

Salah satu tujuan terapi hemodialisis adalah mencapai dan mempertahankan status berat badan kering. Dalam keadaan sehari hari penilaian berat badan kering (aktual berat badan kering) dilakukan secara coba-coba berdasarkan pada berat badan pasien paska hemodialis dalam beberapa kali tindakan hemodialisis dimana pasien merasa nyaman dan sediit kram pada akhir proses HD. Oleh karena itu sangatlah bermanfaat bila ada instrumen yang dapat menilai kompartemen cairan tubuh dan mampu memperkirakan berat badan kering pasien. 4

Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode yang obyektif, non invasif dalam mengevaluasi komposisi tubuh. BIA merupakan alat yang dapat mendeteksi perubahan dini status volume cairan tubuh. Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah antara lain Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Wight (kg) dan Total Bodi Potassium (TBK).2,

9,11,39

SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item Short-Form) secara luas telah dipakai untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penyakit-penyakit kronis termasuk penyakit ginjal stadium akhir. SF-36 adalah penilaian kualitas hidup dengan sistem skor yang meliputi 36 pertanyaan dengan 8 skala yaitu (1) fungsi fisik, (2) keterbatasan akibat masalah fisik, (3) perasaan sakit/nyeri, (4) kesehatan umum, (5) vitalitas, (6) fungsi sosial, (7) keterbatasan akibat masalah emosional, dan (8) kesehatan mental. Kemudian masing-masing skala disimpulkan menjadi dua dimensi yaitu dimensi kesehatan fisik dan dimensi kesehatan mental.

Masing-masing skala dinilai dengan kemungkinan skor 0-100, dimana skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik.9

Beberapa penelitian telah dilakukan mengenai pemakaian BIA dalam menganalisa volume total cairan tubuh, dan penelitian mengenai hubungan volume total cairan tubuh dengan kualitas hidup pasien hemodialisis reguler.

Bellizzi dkk; mendapatkan BIA merupakan instrumen klinik yang sangat berguna untuk mendeteksi perubahan dini volume cairan tubuh pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik dan juga mendapatkan pasien-pasien-pasien-pasien hemodialisis reguler cenderung memiliki TBW lebih tinggi dibanding populasi normal.11 Dumler dkk; mendapatkan pasien-pasien hemodialisis reguler memiliki massa otot lebih sedikit dan sering terjadi kelebihan cairan tubuh dibandingkan dengan populasi normal.12 Chang dkk; mendapatkan adanya hubungan antara berat badan kering dengan kualitas hidup pasien hemodialisis reguler dan pangukuran berat kering yang optimal meningkatkan kualitas hidup pasien.5

Masih sedikitnya penelitian-penelitian yang menghubungkan antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan

SF-36 pasien-pasien hemodialisis reguler, dan sepengetahuan kami belum adanya penelitian yang menghubungkan antara kedua instrumen tersebut di Indonesia. Tertarik dengan hal ini, kami lakukan penelitian potong lintang untuk melihat hubungan antara distribusi cairan tubuh yang ditentukan dengan BIA dan hubunganya dengan kualitas hidup yang ditentukan dengan SF-36 (Medan Modifikasi) pada pasien hemodialisis reguler di Medan.

3.2. Perumusan Masalah

3.2.1. Apakah parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA berhubungan dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada pasien hemodialisis regular.

3.3. Hipotesa

3.3.1. Ada hubungan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada pasien hemodialisis regular.

3.4. Manfaat Penelitian

- Dengan penelitian ini diharapkann BIA dapat dipakai sebagai alat non invasif, mudah dan aktual dalam deteksi dini perubahan komposisi cairan tubuh pasien hemodialisis reguler, juga sebagai alat bantu dalam menilai berat badan kering pasien yang erat hubungannya dengan kualitas hidup.

3.5. Kerangka Konsepsional

BIA

Fluktuasi Volume Cairan

Tubuh Pasien Hemodialisis

Reguler

Kualitas Hidup

Aktual Berat Badan Kering

3,6. Bahan dan Cara

3.6.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang yang deskriptif analitik.

3.6.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan September 2007 s/d Juni 2008 di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan

3.6.3. Kriteria inklusi

a. Penderita gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisis reguler ≥ 3 bulan dengan frekuensi hemodialisis 2-3 kali perminggu atau minimal 8 kali hemodialisis dalam sebulan.

b. Usia 18-60 thn c. Tidak ada asites d. Hb > 7 gr/dl

e. Bersedia ikut dalam penelitian 3.6.4. Kriteria eksklusi

a. Penderita yang pernah menjalani rawat inap lebih dari 1 minggu dalam 3 bulan terakhir

b. Penderita yang mengalami stroke dengan kelemahan anggota tubuh. c. Penderita dengan kelainan sendi.

3.6.5. Besar sample

Perkiraan besar sampel

Zα + Zβ 2 N = + 3 0,5 ln {[1 + r]/1 – r]}

Dimana : Z = nilai normal berdasarkan = 0,05 dan Z = 1,96 Zβ = nilai normal berdasarkan β = 0,20 dan Zβ = 0,84 r = korelasi å 0,439

1,96 + 0,84 2 N = + 3 0,5 ln {[1 + 0,439]/1 – 0,439]} = 38,4 ≈ 38

Jadi besar sampel minimal 38 orang

3.6.6. Cara penelitian

Terhadap semua pasien yang termasuk dalam penelitian dilakukan : a. Dicatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan aktual dan tinggi

badan.

b. Puasa 8-10 jam sebelum dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorum (Hb, albumin, Hs CRP).

c. Pemeriksaan Bio Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916) pada suhu kamar, dengan frekuensi 50-kHz dan amplitude 800- A, elekroda ditempelkan pada kaki dan tangan yang tidak terdapat cimino shunt. Dengan mencatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pada alat. Semua pengukuran dilakukan 15 menit sebelum hemodialisis.

d. SF-36 Medan modifikasi, terlebih dahulu disosialisasikan kepada pasien tentang maksud pertanyaan.

3.6.7. Analisa Data

Untuk menguji hubungan BIA dengan kualitas hidup SF- 36 (Medan Modifikasi) dipakai uji Pearson’s correlation coefficient Nilai p< 0,05 secara statistik disebut bermakna.

3.6.8. Defenisi Operasional

- Aktual beral badan kering adalah berat badan yang ditentukan paska hemodialisis setelah beberapakali tindakan hemodailisis yang sesuai dirasakan pasien dan tanpa keluhan.

- Total Body Water (TBW) adalah kombinasi dari seluruh komponen tubuh yang terdiri dari air, jumlahnya berkisar 50-60% berat badan.

- Intracellular Water (ICW) adalah seluruh cairan yang berada dalam sel, jumlahnya berkisar 60% dari TBW.

- Extracellular Water (ECW) adalah cairan yang bersirkulasi dalam pembuluh darah, di antara sel, dalam spinal dan dalam salran makanan, jumlahnya 40% dari TBW.

- Dry Weight adalah berat badan kering yang dinilai dengan BIA.

- Total Body Potassium (TBK/TBP) adalah konsentrasi kalium dalam tubuh baik intraseluler dan ekstaseluler.

3.6.9. Kerangka Operasional

Status Cairan Tubuh dengan BIA

Hubungan ?

Kualitas Hidup dengan SF-36 Berat Badan Kering

Aktual Dicatat :

Identitas, umur, kelamin, TB dan BB Subyek :

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. HASIL PENELITIAN 4.1.1. Karakteristik Populasi

Dari 44 pasien hemodialisis reguler, terdiri dari 26 (59,09%) orang laki-laki dan 18 (40,91%) orang wanita dengan umur rata-rata 54,9±10,5 tahun. Lama pasien menjalani hemodialisis rata-rata 33,2±39,4 bulan. Nilai rata-rata parameter biokimia yaitu hemoglobin 9,6±1,9 gr%, albumin 3,8±0,5 g/dl. Nilai rata-rata parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA adalah TBW(Lt) 32,7±6,3, ECW(Lt) 16,8±4,4, ICW(Lt) 15,9±3,9 TBW(%) 57,1±5,6, ECW/TBW(%) 51,3±8,5, ICW/TBW(%) 48,7±8,6, ECW/ICW(%) 1,1±0,5, dry wight (Kg) 54,7±11,6 dan TBK(g) 10,5,3±20,5. Rata-rata total nilai skor kualitas hidup pasien HD yang dinilai dengan skor SF-36 adalah; kualitas hidup dimensi kesehatan fisik 43,8±14,7, dimensi kesehatan mental 51,9±15,2. (Tabel 3).

Table 3. Karakteristik Dasar Seluruh Populasi

Karakteristik Keseluruhan Pasien

(n=44) Usia (Thn) 54,9±8,5

Kelamin

Laki-laki 26 (59,09%) Wanita 18 (40,91%) BB aktual (Kg) 57,4±10,5 Lama HD (Bulan) 33,2±39,4 Biokimia(Laboratorium)

Hb (g%) 9,6±1,9

Allbumin (g/dl) 3,8±0,5

Parameter BIA

TBW (Lt) 32,7±6,3 TBW (%) 57,1±5,6

ECW (Lt) 16,8± 4,4 ECW/TBW (%) 51,3±8,5 ICW (Lt) 15,9 3,9 ICW/TBW (%) 48,7±8,6 ECW/ICW (%) 1,1±0,5 TBK/TBP (g) 105,3±20,5

Dry weight (Kg) 54,7±11,6 Skor Kualtas Hidup SF-36 (0-100)

Dimensi Kes. Fisik 43,8±14,7 Dimensi Kes. Mental 51,9±15,2 *TBW,total body water;ECW,extracellular water;ICW,intracellular water;TBK/P total body K

Table 4. Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, kualitas hidup (SF-36) dan laboratorium pasien HD reguler laki-laki dan wanita

Karakteristik Laki Wanita p S/NS (n=26) (n=18)

Usia (thn) 56,8±8,2 52,3±8,5 0,09 NS BB aktual (Kg) 61,7±9,9 51,3±8,3 0,01 S Lama HD (bulan) 23,3±20,3 47,4±55,4 0,05 NS Sf 36, kes.fisik (0-100) 46,6±16,0 39,5±11,7 0,08 NS Sf 36, kes.mental (0-100) 54,3±17,2 48,4±11,5 0,18 NS Hb (gr%) 10,2±2,0 8,3±1,5 0,01 S Albumin (g/dl) 3,8±0.5 3,8±0,4 0,93 NS

*S: significant (p<0,05), NS: Non Significant

Dari tabel 4 diatas dapat dilihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara usia, lama HD, kualitas hidup dimensi kesehatan fisik, kualitas hidup dimensi kesehatan mental dan kadar albumin pada laki-laki dan wanita. Terdapat perbedaan bermakna aktual berat badan kering dan kadar Hb antara laki-laki dan wanita dimana laki-laki lebih tinggi dari wanita.

Table 5. Perbandingan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA pasien HD reguler laki-laki dan wanita

Parameter Laki Wanita p S/NS (n=26) (n=18)

TBW (%) 57,8±5,2 56,1±6,1 0,35 NS ECW (Lt) 18,7±4,6 13,9±1,7 0,01 S

ECW/TBW (%) 53,1±10,1 48,7±4,3 0,03 S

ICW (Lt) 16,6±4,6 14,8±2,3 0,09 NS ICW/TBW (%) 46,9±10,1 51,4±4,4 0,06 NS ECW/ICW (%) 1,3±0,6 1,0±0,2 0,03 S TBK(TBP) (g) 115,9±18,1 89,8±12,5 0,01 S Dry weight (Kg) 57,5±11,5 50,7±9,4 0,04 S *TBW,total body water;ECW,extracellular water;ICW,intracellular water;TBK,total body K S: significant (p<0,05), NS: Non Significant

Dari table 5 diatas dapat dilihat parameter caira tubuh TBW(Lt), ECW(Lt), ECW/TBW(%), ECW/ICW(%), TBP dan dry weight berbeda bermakna antara laki-laki dan wanita dimana laki-laki-laki-laki lebih tinggi nilainya dari wanita, parameter lain seperti TBW(%), ICW(L) dan ICW/TBW(%) tidak berbeda bermakna antara laki-laki dan wanita.

4.1.2. Analisis hubungan antara variable

Dari analisa hubungan antara parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan skor kualitas hidup dimensi kesehatan fisik dan mental yang dinilai dengan SF-36 pada keseluruhan pasien, beberapa parameter berkorelasi positif dan negatiif bermakna dengan dimensi kesehatan fisik dan mental. (Gambar 3 dan 4).

p:0,04 p:0,03

p:0,01

p:0,03 p:0,01 p:0,01

Gambar 3. Korelasi antara TBW(Lt), ECW/TBW(%), ICW(Lt), ICW/TBW(%), TBK(g), dan Dry Weight (Kg) dengan kesehatan fisik pasien HD reguler

Dari gambar 3 dapat dilihat dimensi kesehatan fisik berkorelasi positif bermakna dengan TBW(Lt,%) (r:0,22,p:0,04), ICW(Lt) (r:0,34,p:0,01), ICW/TBW(%) (r:0,24,p:0,03), TBP(g) (r:0,35,p:0,01), dan Dry Weight (Kg) (r:0,34,p:0,01), ECW/TBW(%) berkorelasi negatif bermakna (r:-0,24,p:0,03) dan ECW(Lt), ECW/ICW(%) tidak berkorelasi dengan dimensi kesehatan fisik.

p:0,01 p:0,01 p:0,01

p:0,01

p:0,01 p:0,01

Gambar 4. Korelasi antara TBW(Lt), ECW/TBW(%), ICW(Lt), ICW/TBW(%), TBK (g), dan Dry

Weight (Kg) dengan kesehatan mental pasien HD reguler

Dari gambar 4 dapat dilihat dimensi kesehatan mental berkorelasi positif bermakna dengan TBW(Lt,%) (r:0,29,p:0,01), ICW(Lt) (r:0,44,p:0,01), ICW/TBW(%) (r:0,32,p:0,01), TBP(g) (r:0,41,p:0,01), dan Dry Weight (Kg) (r:0,46,p:0,01), ECW/TBW(%) dan ECW/ICW(%) berkorelasi negatif bermakna (r:-0,32,p:0,01 dan r:-0,28,p:0,01 ), ECW(Lt) tidak berkorelasi dengan dimensi kesehatan mental.

Kemudian dilakukan analisa korelasi antara parameter volume cairan tubuh dengan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik pada laki-laki dan wanita, didapati korelasi positif bermakna ICW(Lt), TBK, dan dry weight pada laki-laki, korelasi negatif bermakna ECW(Lt) pada wanita. Dengan dimensi kesehatan mental; TBW(Lt), ICW(Lt), ICW/TBW(%), TBK dan dry weight berkorelasi positif sedangkan ECW/TBW(%) dan ECW/ICW(%) berkorelasi negatif pada laki-laki. ECW(Lt) berkorelasi negatif dengan dimensi kesehatan mental pada wanita.(Tabel 6 dan 7).

Tabel 6. Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan dimensi kesehatan fisik pasien HD regular laki-laki dan wanita Parameter Dimensi Kes. Fisik --- Laki-laki Wanita (r : p) (r : p) TBW (Lt) 0,26 : 0,21 -0,39 : 0,11 TBW (%) -0,36 : 0,07 -0,12 : 0,63 ECW (Lt) -0,13 : 0,52 -0,56 : 0,01 ECW/TBW (%) -0,34 : 0,09 -0,29 : 0,23 ICW (Lt) 0,40 : 0,04 -0,11 : 0,66 ICW/TBW (%) 0,34 : 0,09 0,29 : 0,23 ECW/ICW (%) -0,31 : 0,13 -0,28 : 0,25 TBK(TBP) (g) 0,42 : 0,03 -0,22 : 0,37 Dry weight (Kg) 0,45 : 0,02 -0,12 : 0,54

Tabel 7. Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan dimensi kesehatan mental pasien HD regular laki-laki dan wanita

Parameter Dimensi Kes. Mental ---

Laki-laki Wanita (r : p) (r : p)

TBW (Lt) 0,41 : 0,04 -0,37 : 0,12 TBW (%) -0,34 : 0,09 -0,42 : 0,07

ECW (Lt) -0,12 : 0,56 -0,45 : 0,04 ECW/TBW (%) -0,43 : 0,03 -0,20 : 0,42 ICW (Lt) 0,53 : 0,01 -0,16 : 0,53

ECW/ICW (%) -0,39 : 0,04 -0,19 : 0,44 TBK(TBP) (g) 0,57 : 0.01 -0,23 : 0,28 Dry weight (Kg) 0,55 : 0,01 0,07 : 0,76

4.2. PEMBAHASAN

Evaluasi status volume cairan tubuh yang optimal untuk memperoleh berat badan yang ideal bagi pasien-pasien HD regular masih merupakan permasalahan hingga sekarang. Pencapaian keakuratan berat badan kering untuk menghindari terjadinya komplikasi sirkulasi baik berupa over hidrasi maupun dehidrasi sangat mempengaruhi kualitas terapi dialisis dan kualitas hidup pasien HD regular.5 Disamping itu pasien yang menjalani HD reguler akan mengalami penurunan baik kesehatan fisik maupun mental yang bermakna dibandingkan dengan populasi umum.33

Dalam penelitian ini kami meneliti pasien-pasien HD reguler tanpa memandang etiologi dari penyakit ginjal dan obat-obatan yang digunakan. Dari hasil pengukuran yang kami lakukan tidak terdapat perbedaan nilai karakteristik antara laki-laki dan wanita kecuali pada berat badan aktual dan kadar Hb dimana laki-laki lebh tinggi dari wanta. Begitu juga bila dibandingkan parameter volume cairan tubuh terdapat perbedaan bermakna parameter TBW(Lt), ECW(Lt), ECW/TBW(%), ECW/ICW(%), TBK dan dry weight dimana laki-laki nilainya lebih tinggi dari wanita dan parameter lain tidak ada perbedaan. Perbedaan nilai parameter tersebut dikarenakan berat badan kering aktual dan dry weight laki-laki

lebih tinggi dari wanita. Sementara faktor lain yang mempengaruhi volume cairan tubuh seperti albumin (status nutrisi) tidak berbeda antara laki-laki dan wanita.

Dengan memakai uji korelasi Pearson pada keseluruhan pasien didapatkan adanya hubungan korelasi baik positif maupun negatif yang bermakna antara parameter-parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang dinilai dengan skor SF-36 Medan modifikasi. Korelasi positif bermakna didapatkan antara kualitas hidup dimensi kesehatan fisik dan mental yaitu pada parameter TBW(Lt) (r:0,22,p:0,04 dan r:0,29,p:0,01), ICW(Lt) (r:0,34,p:0,01 dan r:0,44, p:0,01), ICW/TBW(%) (r:0,24,p:0,03 dan r:0,32,p:0,01), TBK(g) (r:0,35,p:0,01 dan r:0,41,p:0,01) dan dry weight (Kg) (r:0,34,p:0,01 dan r:0,46,p:0,01), korelasi negatif bermakna antara dimensi kesehatan fisik dan mental pada parameter ECW/TBW(%) (r:-0,24,p:0,03 dan r:-0,32,p:0,01). Sedangkan ECW/ICW(%) (r:-0,28,p:0,01) hanya berkorelasi negatif dengan dimensi kesehatan mental. Dari hubungan korelasi tersebut menunjukkan volume cairan intraseluler (ICW) dan kadar Kalium total tubuh (TBK) berkorelasi positif dengan kualitas hidup baik dimensi kesehatan fisik dan dimensi kesehatan mental. Sementara volume cairan ekstraseluler (ECW/TBW) berkorelasi negatif dengan kualitas hidup.

Bila hubungan korelasi tersebut dibedakan antara laki-laki dan wanita didapatkan hasil; berkorelasi positif antara parameter volume cairan tubuh dengan dimensi kesehatan fisik pada laki-laki adalah ICW (r:0,4,p:0,04), TBK (r:0,42, p:0,03), dry weight (r:0,45,p:0,02) dan TBW (r:0,41,p:0,04), ICW (r:0,53,p:0,03), ICW/TBW (r:0,43,p0,03), TBK (r:0,57,p:0,01), dry weight (r:0,55,p:0,01) berkorelasi

positif dengan dimensi kesehatan mental, sedangkan ECW/TBW berkorelasi negatif dengan dimensi kesehatan fisik dan mental (0,34,p:0,09 dan r:-0,43,p:0,03). Pada wanita didapati hanya yang berkorelasi negatif dengan dimensi kesehatan fisik dan mental yaitu ECW (r:-0,56,p:0,01 dan r:-0,45,p:0,04). Dari hubungan korelasi antara parameter volume cairan tubuh dengan kualitas hidup pasien HD reguler laki-laki dan wanita juga tergambar bahwa volume cairan intraseluler (ICW) dan kadar K total tubuh (TBK) mempunyai korelasi positif dengan kualitas hidup, sementara volume cairan ekstraseluler (ECW) berkorelasi negatif dengan kualitas hidup.

Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa adanya korelasi positif bermakna kualitas hidup pasien HD reguler dengan volume cairan intraselluler dan juga dengan kadar K total tubuh. Apakah hal ini disebabkan karena sebagian besar ion K berada di dalam sel sehingga kadar K total tubuh mempertahankan cairan dalam sel, atau apakah kadar K total tubuh mempunyai hubungan langsung dengan kualitas hidup, tidak dapat diungkapkan dalam penelitian ini.

Sedangkan volume cairan ekstraseluler berkorelasi negatif bermakna dengan kualitas hidup oleh karena berhubungan langsung dengan komplikasi sirkulasi baik overhidrasi atau dehidrasi.

Dari penelitian ini juga diketahui pencapaian berat badan kering (dry weihgt) pasien HD reguler berkorelasi positif bermakna dengan kualitas hidup.

Dengan demikian pencapaian berat badan kering dan mengetahui komposisi volume cairan tubuh ekstaraselluler dan intraselluler sangat diperlukan

dalam penatalaksanaan pasien-pasien HD reguler guna meningkatkan kualitas hidup.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

5.1.1. Dalam penelitian ini dapat dilihat bahwa pencapaian berat badan kering dan mengetahui kompartemen volume cairan tubuh sangat diperlukan dalam peningkatan kualiatas hidup pasien HD regular. 51.3. BIA merupakan alat yang efektif digunakan dalam penentuan

secara kuantitatif kompartemen volume cairan tubuh, kadar K total tubuh dan berat badan kering pasien HD regular.

5.2. SARAN

5.2.1. Di unit-unit hemodialisis perkiraan berat badan kering pasien selain dengan memperkirakan berat badan kering aktual, sebaiknya juga dilakukan penentuan berat badan kering, pengukuran volume cairan kompartemen tubuh dan kadar K total tubuh dengan BIA.

5.2.2. Pasien HD regular sebaiknya dilakukan pemeriksaan BIA setiap bulan untuk menghindari komplikasi sirkulasi akibat kelebihan dan kekurangan volume cairan tubuh sehingga kualitas hemodialsis dan kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.

KEPUSTAKAAN

1. Seung Woo Lee, Joon Ho Song, Gyeong A Kim, Kyong Joo Lee and Moon-Jae Kim. Assessment of total body water from anthropometry-base equation using bioelectrical impedance as reference in Korean adult control and haemodialysis subjects. Nephrol Dial Transplant: 16, 2001; 91-7.

2. Andreia Coroas, Jose Oliveira, Susana Sampaio, Catia Borges, at all. Sequential body composition analysis by bioimpedance early post-kidney Transplantation. Transplan International: 18, 2005; 541- 7

3. Siregar P. Ganguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam: Sudoyo AW, Stiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2006; 529-37.

4. Robert F K, Peter MJM, Rani G. Use Of Bioelectrical Impedance Analysis Measurements in The Clinical Management of Patients Undergoing Dialysis. Am J Clin Nutr, 1996; 503-9.

5. S-T. Chang, C-L. Chen, C-C Chen, K-C. Hung. Clinical events occurrence and th changes of quality of life in chronic haemodialysis patients with dy eight determined by echocarduographic method. J Clin Pract, 2004; 1101- 7

6. Carlo Basile, Luigi Vernaglione, Biagio Di Lorio, Vincenza Bellizi at all. Development and Validation of Bioimpedance Analysis Prediction equations for Dry Weight in Hemodialysis Patients. Clin J. Am Soc Nephrol, 2007; 91-7. 7. Ursula G.Kyle, Ingvar Bosaeus, Antonio D, De Lorenzo at all. Bioelectrical

impedance analysis – part I. review of principles and methods. Clinical Nutrition, 2004; 1226 - 43

8. Qiang Z, Xiao NS, Li Fan and Ping Ye. Corelation of body composition with cardiac function and arterial compliance. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2007; 1-5

9. Kamyar Kalantar Zadeh, Joel D Kopple, Gladys Block and Michael H Hmphreys. Association among SF36 Quality of life measures and Nutrition, Hospitalization, and mortality in Hemodialysis. J AM Soc Nephrol: 12, 2001; 2797- 806.

10. Fernando V. Quality of life benefits of eral anemia treatment. Nephrol Dial. Transpalt 2000. 15; 23-8

11. Vincenzo Bellizzi, Luca Scalfi, Vincenzo Terracciano at all. Early changes in bioelectrical estimates of body composition in chronic kidney disease. J AM Soc Nephrol: 17, 2006; 1481- 7.

12. Dumler F and Kelate C. Bioelectrical Impedance in Chronic Maintenance Dialysis Patients. Comparisons to the National Health and Nutrition Examination Survey III. J. Ren. Nutr, 2003; 166 – 72.

13. Gary G, Singer, Barry M, Brenner. Fluid and electrolyte disturbance. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds). Harison’s Principle of Internal Medicine-15th Ed. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. New York. 2001; 271-83

14. Michael R, Clarkson, Barry M, Brenner. Pathophysiologi of water Metabolism.In: The Kidney 7th Ed. Elsevier Saunders 2005; 111-32

15. Woolard dr. Body Composition Assessments. Available at http://www.drwoolard.com

16. Shumei S, Guo, Roger M, Siervogel, Cameron C. Epidemiological Applications of Body Composition. The Effects and Adjustment of Measurement Errors. Annals New York Academy of Sciences; 312-16

17. Anita S and RK Sharma. Role of Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) in Renal Diseases. Indian J Nephrol, 2005; 194 - 7

18. Gudivaka,D, A.Schoeller, R.F.Kushner, and M.J.G. Single and multifrequency model for bioelectrical impedance analysis of body water compartments. J Appl Physol:.87, 1999; 1087- 96

19. GRAF Maltron BioScan 916 Interpretation Manual, 2005

20. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality of life outcomes. In: The New England Journal of Medicine, 1996;13;334;835-40

21. Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, Rob J de Ham, Boeschoten EW, Krediet RT. Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis: result of the Netherlands Cooperative Study on Adequcy of Dialysis. In: Nephrology Dialysis Transplantation. 1999;14;1163-70

22. Sesso R, Yoshihiro MM. Time of diagnosis of chronic renal failure and assessment of quality of life in hemodialysis patients. In: Nephrology Dialysis Transplantation. 1997;12;2111-6

23. Fryback DG, Laurence WF, Martin PA, Klein R, Klein BEK. Predicting Quality of Well-being Scores from SF-36: Result from the Beaver Dam Health Outcomes Study. In: Medical Dicision Making. 1997;17;1-9

24. Schulz RM. Health Related Quality of Life: Principles and

Applications.2004;PHRM650. available in: http://www.pharm.sc.edu/Myclass/650/qol.ppt

25. Bergner M, Bobbit RA, Kressel S, Pollard WE, Gilson BS, Morris JR. The sickness impact profile: conceptual formulation and methodology for the development of a health status measure: In: Int J Heath Serv 1981;8;787-805 26. Mittal SK, Ahern L, Flaster E, Maesaka JK, Fisbane S. Self-assessed physical

and mental function of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant.2001;16:1387-94

27. SF-36 Halth Survey. Available from: http://.microfit.com/downloads/reports-survey/healthwizard-survey_sf36.pdf

28. How to score the Rand SF-36 Questionnaire. Available from: http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml

29. Giovani A and Paola M. Review of the concept of Quality of Life assessment and discussion of the present trend in clinical research. Nephrol Dial Transplant: 13, 1998; 65 - 9

30. J.P. Wight, L.Edwards, J.Brazier, S.Walter at all. The SF-36 as an oucome measure of services for end stage renal failure. Quality in Health Care, 1998; 209 - 21

31. R.Sesso and M.M. Yoshihiro. Time of diagnosis of chronic renal failure and assessment of quality of life in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant: 12, 1997; 2111 – 6

32. Maruschka P, Merkus, Kitty J.J, Friedo W, Dekker at all. Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis: result of The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialysis (NECOSAD). Nephrol Dial Transplant: 14, 1999; 1163 - 70.

33. A.E. Molzahn, H.C.Nrthcott and L.Hayduk: Quality of life of patients with end stage renal disease. a struktural aquation model. Quality of Life Research, 1996

34. Giulio Mingardi, Luigi Cornalba, Emanuela Cortinovis, Resy Ruggiata, at all. Health-related quality of ife in dialysis patients, Areport from an Italian study using the SF-36 Health Survey. Nephrol Dial Transplan: 14, 1999; 1503 - 10 35. Gabriele Helga F, Jens Reimer, Thomas Philipp and Uwe Heemann. Aspects

of quqlity of life through end-stage renal disease. Quality of Life Research: 12, 2003; 103 – 15

36. Peter de Jonge, G.Maarten F.R, Frits J.H, and Piet M. A simple risk score predicts poor quality of life and non-survival at I year follow-up in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant: 18, 2003; 2622 - 8

37. Izhar H.K. Comorbidity: the mayor challenge for survival and quality of life in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant :13, 1998; 2622 -8

38. R Clarkson M, M Brenner B. Hemoddilaysis. In: The Kidney, Ed 7th. United State of America. Elsevier Inc, 2005; 639-65.

39. Menno P.Kooistra, Jaap Vos, Hein A. Koomans and Pieter F.Vos. Daily home haemodialis in the Netherlands: effects on metabolic control, haemodynamics, and quality of lfe. Nephrol Dial Transplant: 13, 1998; 2853 – 60.

Lampiran 2

Lampiran 3

Survey Kesehatan Untuk Pasien Yang Menjalani Dialisis (SF-36) Medan Modifikasi

Tanggal : ________________

Nama : ___________________________ Tanggal Lahir : __________________________

Survey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa

Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan.

1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

1. Sangat-sangat baik 2. Sangat baik 3. Baik 4. Sedang 5. Buruk

2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu

2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu 3. Sama seperti tahun yang lalu

4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu 5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu

3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari

Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika “Ya” seberapa besar

Aktifitas 1. Ya,

Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali a. Aktivitas berat, seperti berlari,

mengangkat benda yang berat, berpartisipasi dalam olah raga berat 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

b. Aktivitas sedang, seperti menggeser meja, mengepel lantai, mendorong vacum cleaner, bowling, atau bermain golf 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

c. Mengangkat atau membawa belanjaan, mengangkat barang yang ringan 7-10 kg

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

d. Menaiki anak tangga beberapa lantai 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

e. Menaiki anak tangga satu lantai /

jalan mendaki ± 100 m 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

f. Membungkuk, berlutut atau jongkok 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

g. Berjalan lebih dari satu km (± 1000 m)

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

h. Berjalan beberapa ratus meter (±500 m)

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak terbatas sama sekali

j. Mandi dan berpakaian sendiri 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktifitas rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ?, seperti berikut ini :

Ya Tidak

a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan

(tetap) atau aktifitas lain 1. Ya 2. Tidak b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan

sempurna

1. Ya 2. Tidak c. Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu 1. Ya 2. Tidak d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok

atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut

1. Ya 2. Tidak

5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena masalah emosional seperti berikut ini (depresi / stres atau cemas) :

Ya Tidak

a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan

(tetap) atau aktifitas lain 1. Ya 2. Tidak b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan

sempurna

1. Ya 2. Tidak c. Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas

lain secermat biasanya

1. Ya 2. Tidak

6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman, tetangga atau kelompok ?

LAMPIRAN 7

CURRICULUM VITAE

INFORMASI PERSONAL

Nama : Dr. Alwi Thamrin Nst

Tempat/tanggal lahir : Padangsidimpuan / 10 Juli 1968

Agama : Islam

Alamat kantor : Fakultas Kedokteran USU, Jl Dr. Mansur No 5 Medan Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik, Jl Bunga Lau No 17, Medan Tuntungan

No. telepon / Fax : (Telp.) : (061) 8211045, 8210555; 8363009 (Fax) : (061) 8363009

Alamat rumah : Jl. Selambo No. 29 Medan-Amplas No. telepon : (061) 7874840

Handphone : 081396678910

RIWAYAT PENDIDIKAN

Lama Pendidikan Tempat

Sekolah Dasar

Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Fakultas Kedokteran Program Spesialis Penyakit Dalam

1975 – 1981 1981 – 1984 1984 – 1987 1988 – 1995 2003 - sekarang

SD Negeri 1 P.Sidimpuan SMP Negeri 2 P.Sidimpuan SMA Negeri 3 P.Sidimpuan Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT PEKERJAAN

Tahun Jabatan 1995- 1998

1999-2003

Dokter PTT di Puskesmas Pematang Johar Kab. Deli Serdang

Dokter di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan

KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesi (IDI)

2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

3. Persatuan Ultrasonography Kedokteran Indonesia (PUSKI)

KARYA ILMIAH DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

1. Alwi Thamrin Nst, A.Rahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis. Medullary Sponge Kidney Bersamaan Dengan Hipokalemik Periodik Paralise. 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

2. Alwi Thamrin Nst, Titik Yuliarti, Josia Ginting. Efikasi Kombinasi Artesunat–Sulfadoxin-Pirimetamin Dengan Artesunat-Amodiakuin Pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi. Joint National Congress PETRI XIII/PERPARI IX/PKWI X wiTh Symposium On Infection Disease 2007 (SID 2007) Bandung, Bandung 30 Agustus-2 September 2007

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta PIT PAMKI, PETRI, PERPARI, dan PERALMUNI Medan, 19-20 Juli 2003.

2. Panitia dan Peserta Simposium Gastroenterohepatologi Update 2003. Medan, 18-19 Oktober 2003.

3. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 4-6 Maret 2004.

4. Peserta Simposium Putting Patients First : A New Paradigm in Treatment of Erectile Dysfunction. Medan, 14 Maret 2004.

5. Peserta symposium overactive bladder : Exposing The Hidden Problem.Medan, 20 Maret 2004.

6. Peserta Simposium Infections Update 2004. “Strategi Pengenalan Infeksi Menuju Indonesia Sehat 2010”. Medan, 24 Juli 2004.

7. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update 2004. Medan, 17-18 September 2004.

8. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU “Dengan Penyegaran Ilmu Penyakit Dalam kita meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Lebih Profesional”. Medan, 3-5 Maret 2005.

9. Peserta Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan ke V Ilmu Penyakit Dalam. “Awareness of Emerging and Reemerging Infectious Diseases”. Medan, 4-6 Maret 2005.

10. Peserta Simposium The 3rd New Trend Cardiovascular Management. Medan, 6 -8 Juni 2005.

11. Panitia dan Peserta Workshop USG. Gastroentero-Hepatologi Update III. Medan, 5 Agustus 2005.

12. Peserta Seminar Peranan VCT dan CST dalam Penanganan Kasus HIV/AIDS (Peringatan Hari Aids Sedunia 1 Desember 2005). Medan, 3 Desember 2005. 13. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan,

14. Peserta Lounching Symposium Olmetec, experience the zone. Medan 14 Januari 2006.

15. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.

16. Peserta Temu Ilmiah Mini-Simposia Nyeri 2006. Medan, 8 April 2006.

17. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association. “Better Understanding in The Management of Cardiovascular Disease”. Medan, 19-20 April 2006.

18. Peserta Simposium IDI Cabang Medan dan Singapore Medicine “ Partnership in Healthcare : A Continual Sharing Relationship”. Medan, 13 Mei 2006.

19. Peserta workshop “ Management of Chronic Hepatitis C in Daily Practice”. Medan, 10 Juni 2006.

20. Pembicara free oral presentation 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

21. Peserta 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

22. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.

23. Peserta Workshop USG pada Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 7 September 2006.

24. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 8-9 September 2006.

25. Peserta simposium Integrated Clinical Management of Patients at High Risk of Vascular Events, Departemen Neurologi FK USU – RS H.Adam Malik Medan. Medan, 25 Nopember 2006.

26. Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007. 27. Peserta Road Show PAPDI 2007. Medan 14 April 2007.

28. Peserta simposium “Era Baru Penggunaan Probiotic”. Medan 28 April 2007. 29. Peserta simposium Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam Multi

Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan –Sumatera Utara. Medan, 1-2 Mei 2007.

30. Peserta The 3rd Simposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 4-5 Mei 2007.

31. Peserta simposium Diabetes, The Vitamin dan Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.

32. Peserta simposium “ Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy”. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.

33. Peserta simposium The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, 15-16 Juni 2007.

34. Pembicara (poster), Joint National Congress PETRI XIII/PERPARI IX/PKWI X wih Symposium On Infection Disease 2007 (SID 2007) Bandung, Bandung 30 Agustus-2 September 2007.

35. Peserta Workshop Hepatitis & Simposium Gastroentero-Hepatologi update V 2007. Medan, 9-10 Nopember 2007.

36. Peserta simposium “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Medan, 17 Nopember 2007.

37. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.

38. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lilly Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) & Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI). Medan, 26 Januari 2008.

39. Peserta Workshop “Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 14 April 2008.

40. Peserta Simposium “How to Choose an Appropriate OAD” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 15 April 2008.

41. Peserta Simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.

42. Peserta The 4th Symposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 9-10 Mei 2008.

43. Peserta Workshop Disfungsi Tiroid Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan. Medan, 24-25 Mei 2008.

44. Peserta symposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.

45. Peserta Symposium ” Symposium of Venous Thromboembolism”. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan / Sumatera Utara. Medan, 26 Juli 2008

46. Peserta Workshop Terapi Insulin. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan, Medan 8-10 Agustus 2008

47. Peserta Pameran Health & Hospital Plaza 2008, The Exhibition On Hospital-Equipments-Medical-Medicine-Health Care, PERSI Cabang Medan, Medan 14-16 Agustus 2008