Cedera Otak Sekunder pada SICH

30 dengan melakukan pembukaan tulang kepala dan tulang tersebut tidak dikembalikan disimpan untuk sementara waktu untuk memberikan waktu bagi otak yang sedang mengalami edema untuk mendapatkan penambahan ruang, sehingga tidak terjadi pergeseran jaringan otak didalam kranium yang dapat menyebabkan herniasi yang mengancam jiwa. Disamping memberikan manfaat untuk mengurangi ICP yang tinggi, prosedur ini juga dapat meningkatkan compliance jaringan otak, cadangan oksigen otak, dan perfusi otak Aarabi, 2006; Kontopoulos, 2002; Schaller, 2003. Prosedur ini lebih banyak digunakan pada kasus cedera kepala berat, perdarahan subarachnoid yang hebat akibat ruptur aneurisma dan pada infark serebri yang berat. Sedangkan penggunaan prosedur in ipada kasus SICH masih jarang. Meskipun demikian, hemikraniektomi dekompresi dilaporkan dapat meningkatkan hasil akhir pada model ICH hewan tikus, dan beberapa penelitian juga melaporkan manfaat prosedur ini pada SICH yang luas Marinkovic, 2009; Dierssen, 1983; Fung, 2012; Kim, 2009; Ma, 2010; Maira, 2002; Murthy, 2005; Ramnarayan, 2009; Shimamura, 2011; Takeuchi, 2013.

K. Cedera Otak Sekunder pada SICH

Ekstravasasi produk-produk darah ke parenkim otak menyebabkan pembentukan hematom, edema dan kematian sel Sangha, 2011. Hematoma yang terbentuk dan efek massa yang diakibatkan menyebabkan defisit neurologis pada penderita SICH Broderick, 1990; Kazui, 1996. Pemberian obat-obat hemostatik dan pengendalian tekanan darah yang ketat selama ini digunakan untuk membatasi Universitas Sumatera Utara 31 perluasan hematom Anderson, 2010; Anderson, 2008; Qureshi, 2007; Qureshi, 2011. Pada hitungan jam setelah terjadinya perdarahan intraserebral, efek massa dari hematoma secara mekanik merusak struktur neuron dan membran sel glia yang berada di sekitarnya, sehingga terjadi influks ion kalsium dan pelepasan neurotransmiter eksitatorik Xi, 2006. Hal ini menyebabkan nekrosis dan edema sitotoksik Keep, 2005. Homeostasis menjadi terganggu pada tingkat selular dan proses kerusakan terus berlanjut. Cedera otak sekunder akibat SICH diakibatkan oleh efek toksik selular, disrupsi BBB, edema vasogenik, dan upregulation dari mediator inflamasi Hwang, 2011. Aktivasi kaskade koagulasi akan mencetuskan pembentukan trombin Hwang, 2011. Trombin pada awalnya membatasi perluasan hematoma dan pada konsentrasi yang rendah merangsang heat shock protein dan iron scavanger. Pada konsentrasi yang tinggi seperti pada SICH, trombin akan menginisiasi beberapa jalur yang sifatnya destruktif Hua, 2009. Trombin merangsang sel glia untuk memproduksi sitokin-sitokin inflamasi. Upregulation TNF- α akibat disrupsi integritas BBB, apoptosis, dan recruitment mediator-mediator pro-inflamasi Barone, 1999; Hua, 2007. Upregulation beberapa MMP menyebakan terjadinya degradasi matriks ekstraselular Giancotti, 1999; Hwang, 2011. Edema vasogenik yang diakibatkan perubahan permeabilitas BBB menyebabkan gangguan fungsional yang berlangsung selama beberapa minggu Zazulia, 2001. Efek massa akibat edema perihematoma dapat menyebabkan Universitas Sumatera Utara 32 hipoperfusi regional akibat penekanan pembuluh-pembuluh darah disekitarnya Thiex, 2007. Hal ini akan menyebabkan gangguan pembentukan adenosine triphosphate, gangguan regulasi ion dan neurotransmiter, dan pembentukan radikal bebas Siesjo, 1988. kaskade komplemen yang diinisiasi oleh trombin meningkatkan migrasi sel inflamasi melalui anafilatoksin dan destruksi selular secara langsung melalui membrane attack complex. Lisis sel-sel endotel melalui membrane attack complex pada akhirya menyebabkan disrupsi BBB lebih lanjut Hua, 2000. Besi yang dilepaskan dari lisis sel darah merah dan radikal bebas yang dihasilkan oleh sel- sel inflamasi akan menghasilkan stres oksidatif, yang kemudian menyebabkan kematian sel dan kerusakan BBB lebih lanjut Babu, 2012; Hwang, 2011. Model ICH pada hewan coba yang dikenal pada saat ini terdiri dari dua model: 1 autologous whole-blood protocol dan 2 collagenase protocol. Pada model autologous whole-blood protocol, darah dimasukan melalui pembuluh darah di permukaan dan disuntikan secara stereotaktik ke dalam striatum Kirkman, 2011. Sesungguhnya metode ini memiliki kelemahan, dimana darah yang diinjeksikan dapat merembes disepanjang rute masuknya jarum, sehingga perdarahan juga dijumpai di dalam ventrikel dan rongga subarachnoid Yang, 1994. Kelemahan yang lain adalah model ini tidak dapat memberikan fenomena perdarahan ulang seperti halnya SICH yang dijumpai secara klinis. Dari penelitian dengan model ini, diperoleh laporan bahwa penyuntikan produk whole blood menyebabkan defisit neurologis yang lebih ringan dibandingkan dengan SICH Universitas Sumatera Utara 33 klinis dan menunjukan bukt-bukti pemulihan spontan Leonardo, 2012; Grasso, 2009; Hua, 2006; Hua, 2000. Pada model kolagenase, kolagenase bakterial disuntukan kedalam nukleus kaudatus untuk membuat erosi lamina basalis pembuluh darah dan menginduksi perdarahan in situ. Perdarahan pada umumnya terlihat 10 menit setelah penyuntikan, tetapi perluasan hematoma terus berlangsung hingga 24 jam. Model ini lebih mencerminkan SICH yang dijumpai secara klinis. Mengingat kolagenase memiliki efek yang sanagt luas, maka terjadinya perdarahan ulang juga dapat dihasilkan dengan model ini Wang, 2005. Defisit neurologis yang dihasilkan melalui model ini lebih berat dibandingkan dengna defisit neurologis yang ditimbulkan oleh model penyuntikan whole-blood, dan tidak terlihat tanda-tanda adanya pemulihan spontan pada hewan coba yang diteliti Manaenko, 2011; Bernard, 2002; Knight, 2008; Wang, 2007. Kelemahan dari model kolagenase ini adalah toksisitas selular dan inflamasi yang terjadi lebih berat dibandingkan dengan SICH yang dijumpai secara klinis pada manusia Manaenko, 2011. Universitas Sumatera Utara 34

BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS PENELITIAN

A. Kerangka Teori

ICP YANG MENINGKAT HIPERTENSI RUPTUR INTRAVENTRIKEL IVH SPONTAN ICH INFLAMASI EFEK TOKSIK DARI HEMATOMA APOPTOSIS HIDROSEFALUS PENEKANAN ROSTRAL BATANG OTAK RETICULAR ACTIVATING SYSTEM PENEKANAN THALAMUS PENURUNAN KESADARAN HERNIASI UNKUS KEMATIAN EDEMA ISKEMIA AKTIVASI MIKROGLIA RECRUITMENT SEL- SEL IMUN KERUSAKAN BBB PENURUNAN CPP OBSTRUKSI SISTIM VENTRIKEL Universitas Sumatera Utara