Teknik Radioterapi Karsinoma Nasofaring 1. Persiapan

2.13 Teknik Radioterapi Karsinoma Nasofaring 1. Persiapan

Salah satu langkah dalam tahapan penatalaksanaan radioterapi adalah menentukan batas-batas lapangan radiasi. Tindakan ini merupakan langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya serta kelenjar-kelenjar getah bening regional. Untuk menentukan batas-batas lapangan radiasi serta perhitungan dosis karsinoma nasofaring, maka perlu adanya persiapan penyinaran. Adapun persiapan tersebut meliputi :

2. Alur Radioterapi

Konsultasi merupakan tahap paling awal dari pengobatan radioterapi. Dokter akan menentukan dan menilai apakah Anda memang harus mendapat terapi radiasi berdasarkan kondisi penyakit kanker anda. Pada saat konsultasi, ahli radioterapi akan mengambil data pasien secara akurat, riwayat penyakit serta berbagai pemeriksaan laboratorium lainnya yang mungkin diperlukan, Stimulasi kemudian dilakukan, yakni perencanaan radioterapi yang akan diberikan. Pada tahap ini pasien akan datang ke bagian radioterapi, kemudian berbaring dibawah suatu mesin yang disebut stimulator. Beberapa peralatan mungkin diperlukan untuk mencegah pasien bergerak atau merubah posisi agar pengobatan diberikan pada tempat yang tepat. Kemudian akan dibuat beberapa tanda dan mungkin beberapa foto rontgen yang akan diambil. Foto rontgen yang diambil itu pada nantinya akan mempermudah ahli radioterapi untuk melakukan pengobatan di kemudian hari, karena pasien akan mendapatkan radioterapi selama beberapa kali. Stimulasi merupakan tahap yang penting dalam proses radioterapi. Perlindungan dan pengaman diperlukan selama pasien menjalani pengobatan radioterapi, yang akan melindungi sel-sel normal dari efek radiasi. Setelah persiapan selesai, pasien masih harus menunggu beberapa hari sebelum radiasi dimulai, karena hasil simulator akan dikirim ke ahli fisika medik untuk dihitung dan dilakukan kalkulasi dosis serta arah penyinaran diruang TPS. Jika semua persiapan dan perhitungan telah selesai dan disetujui oleh dokter, baru dimulailah terapi radiasi yang sesungguhnya. Lama menunggu tergantung dari tingkat kerumitan teknik Universitas Sumatera Utara radiasi yang akan dilakukan. Pada kebanyakan tipe kanker, radiasi biasanya diberikan dalam dosis terbagi, 5 hari berturut-turut Senin s.d. Jum’at, sehari sekali, kurang lebih selama 6-7 minggu. Besaran dosis total yang diberikan tergantung dari tujuan radiasi kuratif atau paliatif dan jenis histopatotoginya. Dosis kuratif umumnya 25 – 30 kali, diberikan 5 kali dalam satu minggu Senin s.d. Jumat, dengan dosis perkali yang diberikan : 1,8 – 2 Gy. Dosis paliatif umumnya 5-20 kali, dengan dosis perkali yang diberikan 2-5 Gy. Umumnya sekali radiasi membutuhkan waktu kurang lebih 15-30 menit mulai pasien masuk ke ruang radiasi, saat penyinaran, sampai pasien kembali ke luar ruang radiasi. Dalam ruang pengobatan radiasi, anda akan diposisikan persis sama sewaktu menjalani simulator. Anda diharuskan diam selama pengobatan berlangsung.

3. Persiapan perencanaan sebelum radioterapi

Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup\ penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL.3,12

4. Penentuan batas-batas lapangan radiasi

Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar- Universitas Sumatera Utara kelenjar getah bening regional.3,12 Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari : 1. Seluruh nasofaring 2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus 4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. 5. Setengah belakang kavum nasi 6. Sinus etmoid posterior 7. 13 posterior orbit 8. 13 posterior sinus maksila 9. Fossa pterygoidea 10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular.3 Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring T3 seluruh kavum nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitary. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila. 3 Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah : - Batas atas : meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. - Batas depan : terletak dibelakang bola mata dan koana - Batas belakang : tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, kecuali bila terdapat pembesaran kelenjar maka batas belakang harus terletak 1 cm di belakang kelenjar yang teraba. Universitas Sumatera Utara

5. Prosedur radioterapi

Proses radio terapi melibatkan sejumlah dokter spesialis bedah onkologi, dokter radiasi ongkologi, dokter ginekologi ongkologi, dekter hematologi ahli ongkologi akan merekomendasikan prosedur dan bekerjasama dengan fisikawan medik, Radiografer radioterapi dan teknik medis . yang betanggung jawab penuh terhadapa pasien adalah dokter spesialis radiologi. Setelah dokter memutuskan pasien untuk menjalani terapiradiasi maka dokter akan membuat jadwal, untuk pelaksaan terapiradiasi.tahap selanjutkan akan dilakukan penggambaran lokasi penyinaran atau sering disebut simulator.

6. Simulator.

Simulasi penyinaran radioterapi pada dasarnya adalah proses pencitraan sinar-x secara fluoroskopi yang seolah-olah melakukan teknik penyinaran seperti dengan pesawat treatment radioterapi yang sesungguhnya. Hal ini diperlukan agar teknik penyinaran yang akan diberikan pada pasien benar-benar mencapai sasaran secara optimal dan akurat. Dari proses simulasi ini didapatkan beberapa parameter untuk penyinaran, seperti; luas lapangan penyinaran, sudut dan arah sumber penyinaran, blokade area yang harus dilindungi, teknik penyinaran, jarak sentrasi dan sudut kolimasi. Hal-hal yang harus dimiliki sebagai syarat minimum dari pesawat simulator adalah; memiliki gantry C-arm dengan x-ray tube dan image intensifier yang terpasang berhadapan serta dapat diputar 360 derajat dari sumbunya, memiliki kolimator yang dapat diputar 360 derajat terhadap axis sentrasi, memiliki indikator penunjuk jarak Source Axis Distance SAD, memiliki meja pemeriksaan yang rata, dapat diatur naik-turun vertical, maju- mundur longitudinal, digeser kiri-kanan lateral dan dapat diputar dari axis sejauh 360 rotation.Prinsip dasar dari proses pencitraan dalam simulasi adalah; set-up posisi simulasi posisi pasien, lalu dilakukan fluoroskopi terhadap pasien pada perkiraan lokasi penyinaran. Gambaran fluoroskopi diteruskan ke image intensifier, lalu keperangkat sirkuit elektronik dan ditampilkan dimonitor fluoroscopy cctv. Kemudian akuisisi posisi simulasi, selanjutnya dilakukan eksposi radiografi yang menghasilkan foto simulator foto terapi. Universitas Sumatera Utara Terapi radiasi karsinoma nasofaring harus mencakup Clinical Target Volume CTV meliputi daerah yang berpotensi terjadi infiltrasi local 1-2 cm diluar Gross Tumor volume GTV yaitu tumor nasofaring itu sendiri dan semua perluasan tumor di sekitar nasofaring termasuk kelenjar getah bening di leher yang membesar. Sementara Planning Treatment Volume PTV ditentukan kurang lebih 1 cm diluar CTV. Pada karsinoma nasofaring volume target utama lapangan radiasi meliputi Perez C.A, 2004 : Pada karsinoma nasofaring volume target utama lapangan radiasi meliputi Perez C.A, 2004. Tumor primer Kelenjar getah bening Daerah postensial penjalaran. Untuk penentuan lapangan radiasi terutama ditentukan oleh distribusi tumor, ekstensi lokal dan metastasis regional, yaitu : Untuk lesi T1 dan T2 meliputi nasofaring, dasar sinus sphenoid, klifus, 13 posterior kavum nasi, fosa pterigoid, dinding orofaring sampai level fosa mid tonsilar, kelenjar retrofaringeal, kelenjar cervical bilateral dan kelenjar supraclavikula. Untuk Lesi T3 volume target meliputi perluasan ke ruang parafaringeal, kavum nasi dan atau orofaring.Untuk lesi T4 mencakup dasar tengkorak dan perluasannya ke intra cranial. Lapangan opposing lateral Susworo, 2007 : Batas atas mencakup seluruh dasar tengkorak. Batas anterior berada di pertengahan palatum durum, mencakup koane. Batas belakang harus mengikutsertakan rantai kelenjar getah bening servikalis posterior dan seluruh jaringan lunak leher. Batas bawah mencakup seluruh mandibula, kira-kira setinggi C1, C2 dan C3. Untuk mengurangi lapangan radiasi diperlukan blok pada jaringan sehat sebagian mukosa mulut serta sebagian gigi geligi. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.2 Lapangan opposing lateral Susworo,2007 Dosis diberikan 1,8 Gy – 2 Gy perfraksi yang diberikan 5 kali dalam seminggu sehingga dosis mencapai 66 – 70 Gy dengan memperhatikan lapangan radiasi. Pada saat dosis mencapai 40 Gy, medulla spinalis harus dikeluarkan dari lapangan radiasi, berarti batas belakang maju ke arah anterior. Dengan lapangan yang terbatas ini dosis dilanjutkan sampai mencapai 66 – 70 Gy tergantung pada keadaan umum pasien serta reaksi lokal. Gambar 2,3. Pengecilan Lapangan opposing lateral Susworo, 2007 Universitas Sumatera Utara Selanjutnya radiasi pada rantai kelenjar getah bening leher serta klavikula dilakukan dari arah anterior dengan batas-batas sebagai berikut : Batas atas berada 0,5 cm caudal dari batas bawah lapangan nasofaring. Batas bawah dan lateral mencakup seluruh fosa klavikula kiri dan kanan. Dilakukan penutupan bagian tengah leher guna melindungi sebagian kelenjar gondok, laring dan trachea serta medulla spinalis. Kedua sudut bawah lapangan ini ditutup guna melindungi apex paru. Dosis diberikan dengan fraksi yang sama sehingga mencapai 40 Gy – 45 Gy yang dihitung Pada karsinoma nasofaring dengan pembesaran getah bening leher, tidak mungkin diberikan radiasi dengan metode lapangan supraklavikula dan lapangan oppossing kanan kiri. Pada 20 Gy pertama dapat diberikan dengan lapangan anteroposterior dan posteroanterior dengan rentang lapangan dari sinus frontalis sampai dengan fosa supraklavikula dengan megindahkan daerah daerah yang perlu dilindungi. Setelah itu lapangan diubah sesuai dengan stadiumnya dengan harapan bahwa dosis 20 Gy tersebut dapat memperkecil kelenjar sehingga dimungkinkan pemberian radiasi laterolateral. Setelah medulla spinalis mendapat dosis 40 Gy dilakukan pengecilan lapangan radiasi. Kelenjar yang berada di luar lapangan radiasi setelah dilakukan pengecilan diberikan dosis kompensasi sebesar 10 Gy. Susworo, 2007. Upaya untuk melindungi organ-organ vital dalam lapangan radiasi merupakan salah satu perhatian utama terapi radiasi. Hal ini bukan hanya untuk melindungi organ-organ penting, tetapi juga menghindari radiasi yang tidak perlu pada jaringan normal di sekitarnya. Gambar 2,4 Nodule kelenjar lymfenodi Nasofaring kumar Universitas Sumatera Utara Ruang cetak Mould room Susworo R, 2007 Di ruang cetak ini dilakukan pembuatan berbagai peralatan bantu, seperti pembuatan masker sebagai alat fiksasi pada saat radiasi eksterna kepala dan leher. Dilakukan pula pembuatan kompensator bolus yang terbuat dari lilin atau wax. TPS Treatment Planning System Jauhari, 2007 Treatment Planning System atau dapat pula disebut dengan sistem perencanaan radiasi merupakan suatu proses yang sistematik dalam membuat rencana strategi terapi radiasi. Meliputi sekumpulan instruksi dari prosedur radioterapi dan mengandung deskripsi fisik, serta distribusi dosis berdasar pada informasi geometriktopografi yang ada pada pencitraan imajing agar terapi radiasi dapat diberikan secara tepat. TPS ini dalam tampilannya bisa 2D bisa juga 3D. Tujuan sistem perencanaan radiasi 2D dan 3D adalah untuk menyesuaikan dosis pada volume target dan mengurangi dosis untuk jaringan normal atau organ beresiko yang ada di sekitarnya. Sistem perencanaan terapi radiasi meliputi : Posisi pasien terapi. Imobilisasi. Mengumpulkan data pencitraan pasien. Menetapkan volume target dan organ-organ beresiko berdasarkan kumpulan data bentuk-bentuk sinar yang didesain secara grafis dan orientasi sinar. Bentuk lapangan yang dipilih menggunakan Biological Efek Volume BEV Distribusi dosis 3 dimensi. Kalkulasi menggunakan algoritma tiga dimensi dan perbandingan informasi yang didapat dari Histogram Dosis Volume DHV Universitas Sumatera Utara TPS terdiri dari 3 komponen pokok, yaitu: Hardware. Komponen hardware terdiri dari Central Prosesor Unit CPU, High resolution graphics, mass storage hard disc, disksCD-ROM, keyboard mouse, high resolution graphics monitor, digitizer, lasercolor printer, backup storage facility, network connections. Software. Komponen software terdiri dari: Input routines, bentuk dari anatomi, beam geometry virtual simulation, kalkulasi dosis, dosis volume histogram, digital recontruction radiographic. Image Acquisition. Ada 2 faktor yang sangat berperan pada pembuatan TPS antara lain: Simulasi atau lokalisasi daerah radiasi Pelaksanaan simulasi ini dilakukan di ruang simulator, di sini seolah-olah pasien dilakukan radiasi. Untuk itu jarak sumber sinar ke kulit dan posisi pasien harus sama, baik itu di ruang simulator maupun diruang cobalt 60 linac. Computer Tomografi CT PlanningCT Simulator CT.ScanCT.Planning penting untuk perencanaan terapi dan merupakan kebutuhan utama data imajing untuk 3 Dimention Radiation Therapy Treatment Planning 3D RTTPPerencanaan Terapi Tiga Dimensi. Perencanaan CT Scan ádalah melokalisasi tumor dengan jumlah irisan yang sangat banyak dan ketebalan 2–10 mm. Semakin tipis irisan maka jumlah irisan akan semakin banyak dengan demikian kualitas pencitraan dapat meningkat. Rincian bentuk tumor dan ukuran untuk GTV, struktur organ kritis dan CTV, PTV dilakukan oleh staf perencanaan terapi dan ahli onkologi radiasi. Struktur–struktur ditandai secara manual menggunakan sebuah mouse atau bentuk lain dari digitizer. Beberapa struktur dengan batasan yang jelas misalnya kulit dapat terkontur secara otomatis. Jika menggunakan piranti lunak yang modern maka pemberian tanda kontur membutuhkan waktu sekitar 1–2 jam untuk sebuah seri perencanaan terapi tiga dimensi secara lengkap. Universitas Sumatera Utara Penatalaksanaan radioterapi eksterna karsinoma nasofaring Upaya untuk mendapatkan ketepatan lapangan radiasi adalah dengan posisioning dan imobilisasi yang tepat. Posisi pasien telentang di atas meja pemeriksaan, dengan mengatur posisi tubuh pasien selurus mungkin dengan bantuan laser sebagai langkah awal untuk posisioning Gambar 2,5. Posisi anatomi Bente G.C 1996 Teknik imobilisasi untuk pengobatan radiasi di daerah kepala dan leher membutuhkan reproduksibilitas set-up yang sangat tepat, karena dekat dengan mata, chiasma opticum, jalinan saraf dan otak, terutama jika dosis untuk daerah sasaran melebihi toleransi organ-organ didekatnya Bentel G.C,1996. Dua faktor yang paling penting dalam mempertahankan posisi pasien adalah nyaman dan tidak bergerak. Oleh karena itu dibutuhkan alat imobilisasi pasien seperti masker kepala leher supraclavikula dan bantalan kepala. Perlu ditekankan bahwa penggunaan masker sebagai fiksasi kepala pada radiasi karsinoma nasofaring atau kanker kepala leher lainnya adalah mutlak untuk menjamin ketepatan radiasi.Susworo, 2007. Pada radiasi daerah kepala dan leher, teknik-teknik imobilisasi yang efektif sangat penting guna menghindari organ-organ didekatnya yang sensitif dengan radiasi. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.6 Bantalan Kepala dan Leher Bentel G.C 1996 Gambar 2.7 MaskerImobilisasi Kepala-Supraclavikula Susworo, 2009 Pasien biasanya sangat nyaman jika dalam posisi telentang dengan kepala posisi netral yaitu kening dan dagu terletak pada posisi horizontal. Kenyamanan bantal kepala yang pas dengan ketebalan memadai dapat membantu pasien dalam mempertahankan posisi tanpa ketegangan Gambar 2.8 Imobilisasi Bantal Kepala yang Tidak Pas Universitas Sumatera Utara Namun jika bantal daerah leher lebih tinggi dan daerah kepala terdapat ruang untuk bergerak maka pasien akan tidak nyaman. Meninggikan dada dengan bantal akan membantu ekstensi kepala pasien sehingga spinal lurus dan terletak baik dalam lapangan radiasi.

2.14 Linear accelerator LINAC