Desain penelitian Populasi dan sampel terjangkau Besar sampel Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Kerangka Operasional Analisis statistik

38

BAB III METODOLOGI

3.1 Desain penelitian

Penelitian observasional dilakukan dengan cara potong lintang cross sectional study yang bersifat analitik 3.2 Waktu dan tempat penelitian Penelitian dilakukan mulai September 2014 – Desember 2014 atau sampai jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan

3.3 Populasi dan sampel terjangkau

Penderita adalah semua penderita sirosis hati. Sampel adalah semua populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.

3.4 Besar sampel

Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis : 2 2 1 2 1 1 1 a o a a o o P P P P Z P P Z n −       − + − = − − β α Z1- α2 = deviat baku alpha, untuk α = 0,05  Z1-α2 = 1,96 Z1- β = deviat baku beta, untuk β = 0,10  Z1-β = 1,282 P – Pa = Beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0,15 P = Proporsi penderita Sirosis hati pada beberapa RS di Indonesia  3,5 = 0,035 Pa = Perkiraan proporsi Sirosis hati yang diteliti = 0,185 Jumlah sampel minimal = 33 orang Universitas Sumatera Utara 39

3.5 Kriteria Inklusi

1. Pria maupun wanita berusia ≥ 18 tahun. 2. Pasien dengan penyakit sirosis hati 3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent.

3.6 Kriteria Eksklusi

1. Perdarahan variseal sebelumnya 3 bulan 2. Pasien yang sebelumnya sudah mendapat terapi β bloker ataupun terapi endoskopi ligasi ataupun skleroterapi 2 tahun 3. Pasien yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk hipertensi portal TIPS 4. Pasien dengan hipertensi portal non – sirosis 5. Hepatoma 3.7 Bahan dan prosedur penelitian 3.7.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

3.7.2 Pemeriksaan Radiologi

Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen

3.7.3 Pemeriksaan Viral marker

Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya telah dilakukan skrining salah satu penyebab sirosis hati yaitu dengan pemeriksaan penanda infeksi virus hepatitis B HbsAg dan hepatitis C antiHCV

3.7.4 Pemeriksaan Platelet

a. Sampel yang diperlukan adalah darah EDTA atau darah kapiler. b. Isi pipet dengan darah sampai garis 0,5. Bila diketahui trombositopenia diisi sampai garis 1. Universitas Sumatera Utara 40 c. Sambil menahan dengan ujung jari, isi pipet dengan Rees Ecker sampai garis 101, kemudian letakkan horizontal. d. Sambil menekan kedua ujung pipet, pipet digoyang selama 3 menit. e. Isi kamar yang ditutup dengan larutan tersebut setelah terlebih dahulu membuang 3 tetes pertama larutan tersebut. f. Biarkan kamar hitung selama 2 menit, kemudian trombosit dihitung dibawah mikroskop dengan pembesaran 40x. bidang yang dihitung adalah semua bidang kecil sebanyak 25 buah E. perhitungan trombosit yaitu n x 10 x 200mm 3 .

3.7.5 Pemeriksaan AST

Bahan : serum, plasma heparin EDTA. Alat yang digunakan : Spektrofotometer 340 nm. Dengan start reagent : 1. Serum plasma 100 uL. 2. Larutan Reagent 1000 uL. 3. Campur, sesudah 1 menit tambahkan Start Reagent 250 uL. 4. Campurkan, dan sesudah 1 menit ukur penurunan absorpsi setiap menit selama 3 menit. 5. Perhitungan : Aktivitas enzyme = ∆ Amin x F IUl F : 2143 .

3.7.6 Albumin

Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari sel- sel darah.

3.7.7 GGT Gamma-Glutamyl Transferase

Bahan : Serum darah Alat yang digunakan : Kinetic assay Substrat: gamma-L-glutamyl-p-nitroanilide dan glycylglycine Universitas Sumatera Utara 41 1. gamma-L-glutamyl-p-nitroanilide dan glycylglycine sebagai substrat untuk formasi GGT enzimatik dari p-nitroaniline. 2. Substrat direaksikan dengan serum GGT selama lebih kurang 10 menit. 3. p-nitroaniline yang terproduksi dari reaksi ini kemudian diukur dengan spectrophotometrical dalam jarak panjang gelombang 405-410 nm. 4. Persentase formasi p-nitroaniline adalah proposional dengan aktivitas GGT. Oleh sebab itu, konversi p-nitroaniline yang tinggi merupakan indikatif tingginya konsentrasi GGT dalam serum.

3.7.8 Pemeriksaan Endoskopi

Semua pasien sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy EGD di sentra endoskopi oleh endoskopi tersertifikasi. Varises esofagus akan diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu : F1 ukuran kecil dan lurus, F2 ukuran besar, berlekuk – lekuk, dan mengisi 13 lumen esofagus, F3 ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 13 lumen esofagus. Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit menjadi dua klasifikasi yaitu ukuran kecil F1 dan ukuran besar F2 – F3.

3.7.9 Simpler score S index

S index S-index: 1000 x GGTPLT x ALB 2 adalah suatu pemeriksaan nonivasif sebagai petanda awal fibrosis hati dengan menggunakan variabel GGT, albumin dan trombositplatelet. 3.8 Defenisi Operasional 3.8.1 Sirosis hati Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut. Universitas Sumatera Utara 42

3.8.2 Umur

Umur subjek penelitian adalah yang sama dengan yang tertera di kartu tanda penduduk.

3.8.3 Jenis Kelamin

Jenis Kelamin merupakan petanda gender seseorang yaitu laki-laki dan perempuan

3.8.4 Etiologi

Etiologi sirosis hati merupakan penyakit yang mendasari terjadinya sirosis hati yang dibagi menjadi Hepatitis B HbsAg positif, Hepatitis C Anti HCV positif, konkomitan hepatitis B dan C, serta non Hepatitis B dan C.

3.8.5 Varises esofagus

Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk setelah adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus akibat hipertensi portal. Daerah distal 2 – 5 cm dari esofagus merupakan lokasi tersering terjadinya varises.

3.8.6 Endoskopi Esophagogastroduodenoscopy EGD

Esophagogastroduodenoscopy EGD adalah tes pemeriksaan untuk memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian pertama dari usus halus yaitu duodenum. Hal ini dilakukan dengan memasukkan ke dalam tenggorokan scope fleksibel yang pada ujungnya terdapat lampu dan kamera kecil.

3.8.7 Simple Skor S-index

S index S-index: 1000 x GGTPLT x ALB 2 adalah suatu pemeriksaan nonivasif sebagai petanda awal fibrosis hati dengan menggunakan variabel GGT, albumin dan trombositplatelet.

3.8.8 Platelet

Trombosit merupakan komponen darah yang dihasilkan dari megakariosit sumsum tulang, suatu sel besar dengan 8 sampai 32 nukleu. Secara fisiologis berperan dalam hemostatis, berfungsi menghentikan perdarahan pada permulaan dan pada luka kecil dapat menyebabkan hemostatis yang menetap. Trombosit tidak melekat pada sel endotel vaskular normal, tapi pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Universitas Sumatera Utara 43

3.8.9 AST

AST Aspartate Amino Transferase adalah suatu enzim yang terdapat dalam sel hati tetapi terdapat juga dalam sel jantung, otot skletal, ginjal otak, pankreas, limpa dan paru. Enzim ini akan dikeluarkan ke sirkulasi apabila terjadi kerusakan atau kematian sel. Tingginya kadar enzim ini berhubungan langsung dengan jumlah kerusakan sel. Kerusakan sel akan diikuti dengan peningkatan kadar AST dalam 12 jam dan tetap meningkat selama 5 hari.

3.8.10 ALT

ALT alanin aminotransferase merupakan enzim yang banyak ditemukanpada sel hati serta efektif untuk mendiagnosis destruksi hepatoseluler. Enzim ini dalam jumlahyang kecil dijumpai pada otot jantung, ginjal dan otot rangka. Pada umumnya nilai tes SGPTALT lebih tinggi daripada SGOTAST pada kerusakan parenkim hati akut, sedangkanpada proses kronis didapat sebaliknya.

3.8.11 INR

INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K

3.8.12 Bilirubin total

Bilirubin total adalah pigmen kuning yang berasal dari hemoglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel, dan dihitung jumlah antara bilirubin direk dan indirek dalam darah diukur dalam satuan mgdl.

3.8.13 Albumin

Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh hati dari asam amino yang diambil dari makanan. Albumin berfungsi dalam mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sisa. Pada penyakit hati dapat terjadi penurunan kadar albumin. Universitas Sumatera Utara 44

3.8.14 Asites

Asites adalah meningkatnya jumlah cairan intraperitoneal. Diklasifikasikan menjadi normal, asites minimal hanya didapat dari pemeriksaan ultrasonografi, sedang didapat dari pemeriksaan fisik, dan berat asites masif .

3.8.15 Child Pugh

Penilaian atau klasifikasi tingkat keparahan sirosis diukur dengan menggunakan skor Child – Pugh. Child-Pugh A skor 5-6, Child-Pugh B skor 7-9, Child-Pugh C skor 10-15.

3.8.16 GGT Gamma-Glutamyl Transferase

Enzim GGT terutama terdapat di hati, ginjal dan pankreas. Enzim ini diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan mendeteksi penyakit hati yang diinduksi alkohol. Aktivitas GGT meningkat pada semua bentuk penyakit hati. Selain itu GGT juga digunakan sebagai petanda kanker prostat dan metastase kanker payudara dan kolon ke hati. Universitas Sumatera Utara 45

3.9. Kerangka Operasional

3.10. Analisis statistik

Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan Simpler Skor digunakan independent t test jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney jika data tidak berdistribusi normal. Untuk menilai hubungan jenis kelamin, etiologi sirosis hati, Child Pugh dan asites dengan ukuran varises digunakan Chi Square test. Untuk menentukan cut off nilai Simpler Skor dilakukan Analisis Receiver Operating Characteristic ROC. Pada penelitian ini juga dilakukan uji diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas, Positive Predictive Value PPV , Negative Predictive Value NPV dan Likelihood Ratio positif dan Likelihood Ratio negatif . • Anamnesa • Pem.Fisik • Darah rutin • LFT • Viral marker • INR • USG abdomen Sirosis Hati Endoskopi Simpler Skor Varises Esofagus F1 F2 F3 φ kecil φ besar Universitas Sumatera Utara 46

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian Telah dilakukan penelitian dengan cara potong lintang di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero - Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan pada bulan September 2014 – Desember 2014. Secara keseluruhan, terdapat 76 orang pasien dengan sirosis hati yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik klinis, biokimia, derajat keparahan sirosis hati, dan ukuran varises esofagus pasien telah disimpulkan dan dapat dilihat pada tabel 4.1. Seluruh data yang telah didapat kemudian dilakukan tes normalitas Kolmogorov-Smirnov untuk melihat distribusi dari data tersebut. Dari hasil tes normalitas diperoleh data umur, albumin, PT, dan INR memiliki distribusi normal sehingga dipilih mean sebagai ukuran pemusatan dan standar deviasi SD sebagai ukuran penyebaran, sedangkan data lainnya tidak berdistribusi normal dan ditampilkan dalam bentuk ukuran median dan nilai minimum-maksimum. Umur rata-rata mean pasien adalah 49,76 ± 11,63 tahun, dengan jumlah 57 orang 75 adalah laki-laki dan 29 orang 25 dengan jenis kelamin perempuan. Nilai median trombosit adalah 111,50 x10 9 L 23 - 647 x 10 9 L, rata – rata kadar albumin 2,49 ± 0,72 grdl, rata – rata INR 1,41 ± 0.43. Pada tabel 4.1 juga dapat dilihat nilai median AST pasien 72 UL 12 – 1075 UL, median ALT 37,5 UL 8-536 UL, median Gamma GT 68 UL 10-901 UL, median kadar bilirubin total 2,5 mgdl 0,25 - 32,18 mgdl , pemanjangan waktu protrombin 5,26 ± 5.37 detik. Sedangkan pada karakteristik klinis seluruh pasien diperoleh 14 orang 18,4 tanpa asites, 12 orang 15,8 dengan asites minimal, 40 orang 52,6 dengan asites yang sedang, dan pada 10 orang 13,2 dengan asites yang berat. Etiologi sirosis hati pada pasien didapati hepatitis B 42 orang 55,3, hepatitis C 4 orang 5,3, hepatitis B konkomitan dengan hepatitis C 1 orang Universitas Sumatera Utara