Gejala dan Tanda Penatalaksanaan

2.5 Gejala dan Tanda

Terdapat beberapa gejala dan tanda-tanda karsinoma payudara yang kita ketahui. Secara umum, kanker payudara pada deteksi awal tidak mempunyai sintom maupun rasa nyeri. Dan apabila kanker sudah mulai ada pada duktus, sintom yang ada pada duktus karsinoma in situ adalah nyeri padudara, nyeri puting payudara dan keluar darah pada puting susu manakala invasive duktus karsinoma dikatakan bahawa tidak mempunyai simpton atau apa-apa tanda. Pada lobular pula, lobular karsinoma in situ dikatakan tidak mempunyai sebarang sintom. Manakala invasive lobular karsinoma dapat terasa sepeti gumpalan atau teraba keras, penebalan atau puting susu mereng menghadap ketiak, jika tumornya besar akan terdapat lekukan pada kulit payudara Wax.A, 2012. Menurut Breast Cancer Society berdasarkan America Cancer Society, sintom yang biasanya dijumpai adalah benjolan ataupun massa. Massa yang dimana tidak meyebabkan rasa nyeri, keras dan tidak rata dikatakan adalah kanker, tetapi juga bisa massa tersebut berupa lunak dan bulat dan nyeri. Selain itu pembengkakan menyeluruh atau sebagian payudara, iritasi kulit atau lekukan , nyeri payudara, nyeri puting susu, kemerahan, bersisik, penebalan puting susu atau payudara, keluar cairan pada puting susu dan terdapat gumpalan pada bawah axilaris dikatakan sebagai tanda pertama kanker payudara. Jika kanker payudara telah merebak ke lymph node dibawah lengan atau pada collar bone dan meyebabkan benjolan atau pembengkakan, tumor tersebut akan menjadi cukup besar untuk bisa dirabaLester.S.C, 2005. 2.6 Pemeriksaan 2.6.1 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan saat pasien dalam posisi duduk. Pada posisi ini dilakukan pemerhatian asimetri yang jelas, pembengkakan pada payudara, ulser pada puting susu, tangan pasien diangkat dan lihat kulit pada bawah lengan apakah terdapat kelainan. Kemudian diraba supraklavikular dan di leher apakah Universitas Sumatera Utara terdapat kelainan pada kelenjar lymph. Aksilaris diperiksa dengan posisi tangan kanan pasien menyentuh bahu kontra lateral kemudian dipalpasi aksilaris kiri dengan tangan kanan dan aksilaris kanan dipalpasi dengan tangan kiri. Jika kelenjar lymph node teraba maka pemeriksa harus mencatat ukuran, jumlah, mobilitas, konsistensi. Kemudian diperiksa pasien dalam posisi supinasi, diganjal dengan bantal pada bahu ipsilateral untuk menaikkan payudara dan tangan pada sisi ipsilateral di letangkan pada atas kepala. Pemeriksa harus bisa mempalpasi keseluruh payudaradimana sternum hingga ke mid-aksilari line dan superior daripada klavikular ke ribcage lower dan diraba pada seluruh quadrant Fiorica.J.V, 2004. Selain itu, bisa juga dilakukan breast self examination disertai 5 langkah, pertama adalah melihat payudara di cermin sambil tangan di pinggang dan bahu di luruskan dan perhatikan apakah saiz, bentuk, warna, posisi dan apakah terdapat lekukan, kerutan atau pembengkakan. Kedua, dinaikan lengan dan perhatikan apakah terdapat keluhan yang sama. Ketiga, perhatikan apakah terdapat cairan yang keluar dari puting susu. Keempat, palpasi secara sirkular pada payudara saat baring dengan menggunakan tangan kanan untuk palpasi payudara kiri, tangan kiri untuk payudara kanan, dan yang terakhir dilakukan palpasi saat duduk atau berdiri Breast Cancer Organisation, 2013.

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang biasanya digunakan adalah mammogram, MRI, ductogram dan ultrasound. Mammogram adalah x-ray pada payudara untuk mencari kelainan pada payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau tanda-tanda. Mammogram diambil dari 2 sisi pada setiap payudara. Manakala mammogram diagnostik digunakan untuk wanita yang mempunyai gejala dan tanda atau mempunyai hasil mammogram yang abnormal. Mammogram diagnostik digunakan untuk melihat bagian dari payudara dengan lebih spesifik yang dikenali sebagai cone atau spot view with magnification dimana digunakan untuk mudah melihat dan mengevaluasi jaringan abnormal American Cancer Society, Universitas Sumatera Utara 2013.Mammogram adalah x-ray pada payudara untuk mencari kelainan pada payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau tanda-tanda. Mammogram adalah pengambilan jarinagn lunak radiografi untuk identifikasi kewujudan karsinoma payudara sebelum mencapai ke stase yang biasa di palpasi kelainannya. Mammografi sangat berguna untuk prosedur screening untuk memonitor pasien yang resiko tingi karsinoma payudara Chandrasoma.P, 2006. Magnnetic resonance imaging MRI pada payudara digunakan bersamaan mammogram pada pasien yang mempunyai resiko yang tinggi terhadap terkena kanker payudara, atau ia bisa digunakan untuk memeriksa bagian yang dicurigai mempunyai kelainan atau abnormal pada mammogram. MRI turut digunakan pada pasien yang sudah terkena kanker payudara untuk mengetahui ukuran kanker pada payudara yang sebarang kelainan pada payudara.Pada pasien yang sudah pernah mengalami kanker payudara, MRI turut digunakan untuk memeriksa payudara kontralateral apakah terdapat pertumbuhan tumor American Cancer Society, 2013.Magnnetic resonance imaging MRI adalah lebih sensitive dibandingkan mammogram. Biasanya MRI digunakan saat pasien telah didiagnosa dengan karsinoma payudara oleh mammogram atau dengan screening yang lain.MRI digunakan untuk mentukan ukuran dan dijadikan petunjuk untuk dilakukan biopsi Chandrasoma.P, 2006. Seterusnya adalah pemeriksaan Ductogram, atau dikenali sebagai galactogram digunakan untuk menilai punca keluar cairan dari putting susu dengan menggunakan tube plastic yang tipis diletakkan pada pembukaan duktus pada puting tempat cairan keluar dan disuntik medium kontras. Ia akan ada garisan luar bentuk pada duktus payudara pada gambaran x-ray dan memperlihatkan jika terdapat massa didalam duktus tersebutAmerican Cancer Society, 2013.Penggunaan yang paling umum dari galactography adalah untuk mengevaluasi punca munculnya darah atau lesi dari puting payudara. Satu-satunya persyaratan adalah bahwa puting tidak diperas sebelum ujian , karena kadang-kadang hanya ada sejumlah kecil cairan dan perlu untuk melihat di mana cairan yang berasal dari melakukan ujian . Dalam galactography , sejumlah kecil bahan kontras disuntikkan ke dalam saluran susu , dan mammogram dilakukan sehingga dalam saluran susu dapat dilihat . Jika ada cairan mengisi area hitam dalam saluran susu , sering menunjukkan massa kecil . Universitas Sumatera Utara Sebagian besar adalah papiloma , yang massa non - kanker dari saluran susu . Mereka mungkin pra- kanker , dan kadang-kadang akan dihapus . Kurang dari 10 persen cairan mengisi adalah kanker .Galactogram tidak hanya akan menemukan massa kecil , tetapi juga akan menunjukkan di mana ia berada Chandrasoma.P, 2006. Selanjutnya Ultrasound atau dikenali sebagai sonografi, mengunakan gelombang bunyi untuk outline bagian dari tubuh. Pada pemeriksaan ultrasound ini digunakan sebuah peralatan kecil yang meyerupai mikrofon yang dipanggil sebagai transduser, transducer ini akan diposisikan di kulit dimana telah dioles jelly lubrikan ultrasound dan ia akan mengeluarkan gelombang bunyi dan akan memungut lantunan gelombang dari jaringan. Lantunan tersebut akan diinterpretasi oleh komputer sebagai gambaran hitam putih dan pemeriksaan ini tidak menyakitkan atau menggunakan radiasi. Ultrasound ini biasanya digunakan bersama mammogram kerana ia mudah didapati dan lebih murah dibanding MRI. Ultrasound tidak dicadangkan untuk mengganti mammogram, ultrasound dicadangkan digunakan setelah dilakukan mammogram untuk melihat jaringan abnormal dengan lebih teliti. Ultrasound berguna untuk membedakan kista dan massa yang padat dan juga bisa membedakan benign atau kanker . Ultrasound turut berguna untuk wanita yang mempunyai payudara yang tebal atau besar American Cancer Society, 2013. 2.6.3 Pemeriksaan Patologi Anatomi 2.6.3.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi ataupun dipanggil sitopatologi adalah cara mendiagnosa dengan melihat pada 1 sel atau segumpal sel. Berbanding dengan biopsi, specimen sitologi lebih mudah untuk didapati, mengurangi rasa tidak enak pada pasien, resiko lebih kurang dan lebih murah. Kekurangan sitologi adalah jika hasil jaringan biopsi lebih tepat, walaupun terdapat banyak kasus yang menyatakan bahawa ia mempunyai akurasi yang sama. Uji sitologi terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening. Pertamanya adalah fine needle aspirationFNA, FNA adalah uji diagnostik apabila sebuah jarum ditusuk kedalam tubuh untuk disedot untuk diuji. Seterusnya adalah cairan tubuh dimana diambil urin, sputum, cairan spinal, cairan plural, cairal Universitas Sumatera Utara prerikardial, cairan ascitik. Untuk karsinoma payudara, pemeriksaan sitologi yang akan digunakan hanyalah FNA American Cancer Society, 2013. Uji sitologi terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening . FNA Fine Needle Aspiration sitologi atau biopsi inti lesi teraba mungkin memerlukan gambar – dipandu lokalisasi. Penggunaan bimbingan image baik untuk FNA sitologi atau biopsi inti meningkatkan kemungkinan mendapatkan sampel yang representatif dari penggunaan lesi. Bimbingan gambar mungkin dipengaruhi oleh kemampuan klinis untuk menentukan lesi dari jaringan payudara yang berdekatan, ukuran lesi, kedekatan lesi pada dinding dada, kedekatan lesi untuk prostesis payudara Grace.J, 2004.

2.6.3.2 Biopsi Pemerikasaan Histopatologi

Biopsi lakukan setelah mammogram, imaging atau pemeriksaan fisik mendapati terdapat perubahan abnormal pada payudara yang berkemungkinan kanker. Biopsiadalah cara untuk benar-benar pasti wujudnya kanker. Sewaktu dilakukan biopsi, sampel dikeluarkan dan diambil pada bagian yang dicuriga untuk dilihat dibawah mikroskop. Terdapat beberapa jenis biopsi, setiap jenis biopsi ada kebaikan dan ada kekurangan, dan pemilihan jenis biopsi ada lah bergantung pada kondisi situasi American Cancer Society, 2013. Jenis-jenis biopsi adalah FNA, core needle biopsy, vacuum-assisted biopsies, surgical open biopsy, lymph node biopsy.Fine needle aspiration FNA turut tergolong pada biopsy selain di sitologi. Core needle biopsy adalah dimana jarumnya lebih besar dari FNA supaya boleh mengeluarkan jaringan yang lebih banyak. Core needle biopsy adalah hampir sama seperti FNA tetapi disebabkan jaringan yang dikeluarkan itu lebih banyak, maka hasilnya adalah lebih tepat dan jelas. Vacuum-assisted biopsies bisa dilakukan mengunakan system mammotome atau ATEC Automated Tissue Excision and Collectiondibawah mammogram atau MRI. Vacuum-assisted biopsiesdimulai dari kulit diberi angka dan insisi kecil dilakukan untuk melewatkan sebuah probe berongga kedalam payudara. Sepotong jaringan payudara dikeluarkan dan biasanya sampel yang Universitas Sumatera Utara dikeluarkan lebih banyak dari core needle biopsy. Surgical open biopsy adalah yang paling sering dilakukan, tetapi surgical open biopsy ini dilakukan untuk mengeluarkan keselurah gumpalan untuk diperiksa dan dilihat dibawah mikroskop. Lymph node biopsy dilakukan jika lymph node di bawah lengan membengkak dan ingin memeriksa apakah ia adalah kanker American Cancer Society, 2013.Biopsi adalah pemeriksaan mikroskopik dari jaringan lunak dan bisa mengevaluasi massa jaringan lunak. Biopsy bisa dilakukan dengan beberapa cara. Diantaranya adalah Fine needle aspiration , ini adalah untuk pemeriksaan sitologi karena cara ini adalah cara pling efektif dan tepat untuk mengenal pasti karsinoma payudara. Keduanya adalah Core Needle Biopsy . Ini adalah untuk dilakukan pemeriksaan histologi. Cara ini juga memerlukan untuk mengambil secebis jaringan lunak dari payudara yang didiagnosa karsinoma payudara. Ketiga adalah Insisional atau Eksisional Open Biopsy. Ini adalah untuk mengambil jaringan secukupnya untuk pemeriksaan sitologi dan pemeriksaan histologi. Cara ini lebih digunakan untuk pemeriksaan histopatologi karena bisa digunakan untuk mendiagnosa lebih tepat Chandrasoma.P, 2006. Pada karsinoma payudara terdapat DCIS, LCIS, IDC dan ILC seperti yang telah dijelaskan pada definisi.Padainvasive breast cancer terdapat beberapa subtipe. Antaranya adalah medullary carcinoma dimana adalah subtipe yang kurang terjadi dan nama tipe ini ada lah dari tumor yang lembut pada bagian totak yang dipanggil medulla. Metaplastic Carcinoma ada lah tipe jarang terjadi dimana sebagian dari sel pada tumor telah berubah menjadi alternate breast cancer. Mucious carcinoma pula adalah tipe yang jarang terjadi dimana tumor membentuk mucin yang banyak dimana adalah salah satu komponen pada saliva. Papillary carcinoma adalah tipe yang jarang terjadi dan pada kanker ini biasanya terjadi benjolan yang berbeda yang berupa seperti jari-jemari menghala ke luar. Selain itu, terdapat juga tubular carcinoma yang turut merupakan tipe yang jarang terjadi dan inibiasanya terbentuk oleh koleksi sel- sel kecil yang berupa tube kira-kira kurang dari 1.0cm pada diameter Standford Medicine, 2014. Pada karsinoma payudara, terdapat beberapa skor dan grading. Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1. Holland nuclear grade 1994 Genestie.C , 2011 Tabel 2.2. Silverstein grading 1995 Genestie.C , 2011

2.6.4 Pemeriksaan Laboratori

Jaringan yang dikeluarkan saat biopsi dibawa ke laboratory untuk dilihat apakah ia benign ataupun kanker terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratory seperti breast cancer grade, hormone receptor status, HER2neu status, test of gene pattern. Breast cancer grade adalah dimana jika jaringan yang dibiopsi itu benar- benar kanker, maka diberikan grade berdasarkan berapa lajunya sel kanker tersebut membelah. Grade ini bisa digunakan untuk memprediksi prognosis pasien. Secara umum, semakin rendah grade maka ia menunjukan pertumbuhan kanker adalah pelahan dan risiko kanker tersebut akan merebak adalah rendah, dan jika semakin tinggi grade maka ia menunjukkan pertumbuhan kanker adalah cepat dan resiko kanker tersebut merebak adalah tinggi. Grade 1 adalah diferensiasi yng baik, kelihatan sel-sel normal dan tidak kelihatan pertumbuhan yang cepat dan tersusun didalam tubulus. Grade 2 adalah diferensiasi moderate iaitu gambaran pertengahan Universitas Sumatera Utara dari grade 1 dan grade 2. Grade 3 adalah diferensiasi yang buruk dimana pertumbuhan kanker tersebut cepat dan lebih mengganasAmerican Cancer Society, 2013. Seterusnya pemeriksaan lab termasuk status reseptor hormone yaitu pada estrogen reseptorER dan progesteron reseptorPR. Reseptor merupakan protein dan bisa berikatan bersama hormon dan bersirkulasi ke darah. Sel payudara yang normal dan sel kanker payudara mempunyai reseptor yang bisa berikatan bersama estrogen dan progesteron, kedua-dua hormon ini bisa meningkatkan kadar pertumbuhan sel kanker. Setelah dibiopsi, penting untuk diperiksa apakah terdapat reseptor estrogen atau progesteron karena ia bisa mempunyai salah satu atau keduanya sekali. Kanker payudara yang mempunyai reseptor estrogen dipanggil ER-positive ER+ cancer, manakala yang mempunyai reseptor progesteron diganggil PR-positive PR+ cancer dan jika kanker payudara tersebut mempunyai kedua-dua reserptor ia dipanggil hormone receptor-positive . Hormone reseptor-positive kanker payudara akan menumbuh dengan perlahan dan berespon pada terapi hormonal. Pada kesemua kanker payudara jika diuji hormone receptor status , 2-3 dari kankerpayudara tersebut akan mempunyai minimal 1 reseptor dan prevalensi wanita tua adalah lebih tinggi dari wanita mudaAmerican Cancer Society, 2013. Selanjutnya pemeriksaan HER2neu status dimana 1 daripada 5 kanker payudara mempunyai pertumbuhan protein yang melampau dipanggil HER2neu. Gen HER2neu bertugas untuk memproduksi hormon tersebut dan tumor yang mempunyai peningkatan kadar HER2neu dipanggil HER-2 positive. Wanita yang mempunyai HER2-positif kanker payudara mempunyai gen HER2neu yang banyak menyebabkan wanita tersebut mempunyai angka HER2neu protein yang banyak. Kanker payudara ini bertindak untuk menumbuh dan membiak dengan agresif dari jenis-jenis kanker payudara yang lain. Sampel biopsi atau pembedahan digunakan untuk pemeriksaan HER2neu protein diuji dengan 2 cara. Pertama adalah Immunohistochemistry IHC , tes ini mengunakan antibody yang special intuk medeteksi HER2neu protein dan akan menyebabkan sel berubah warna dan warna tersebut bila dilihat dibawah mikroskop dan dilaporkan hasil 0, 1+, 2+, atau 3+. Keduanya adalah Florescent in situ hybridization FISH, pemeriksaan ini mengunakan DNA untuk meniru HER2neu gen pada sel dan bisa dikira dibawah Universitas Sumatera Utara mikroskop. Kebanyakan ahli mengatakan bahawa FISH adalah lebih akurat dari IHC tetapi ia adalah lebih mahal dan menggunakan waktu yang panjang. Test gene pattern adalah pemeriksaan dimana melihat pola gen-gen pada masa yang sama bisa memprediksi apakah atau tidak kanker payudara bisa kambuh setelah diberi pengobatan American Cancer Society, 2013. DCIS memiliki berbagai penampilan histologist, sering dicampur dan termasuk padat , komedo , berkisi , papiler , micropapillary , dan menempel jenis . Nekrosis mungkin ada dalam salah satu jenis . Penampilan nuklir cenderung seragam dalam kasus tertentu , dan berkisar dari nuklir kelas rendah hambar dan monoton untuk pleomorfik nuklir kelas tinggi . Komedo subtipe khas dan ditandai oleh sel- sel dengan inti bermutu tinggi distending ruang dengan nekrosis sentral yang luas. Nama ini berasal dari jaringan nekrotik pasta gigi seperti yang dapat dikeluarkan dari saluran ditranseksi dengan tekanan lembut . Kalsifikasi sering dikaitkan dengan DCIS , sebagai akibat dari baik debris nekrotik kalsifikasi atau bahan sekretorik. LCIS , seperti rendah - nuklir kelas DCIS dan tidak seperti tinggi - nuklir - kelas DCIS , memiliki penampilan seragam . Sel-sel yang monomorfik dengan hambar , inti bulat dan terjadi dalam kelompok longgar kohesif dalam saluran dan lobulus. Vakuola musin intraseluler sel cincin meterai yang umum . LCIS hampir selalu temuan insidental dan tidak seperti DCIS yang tidak membentuk massa dan jarang berhubungan dengan kalsifikasi . Oleh karena itu , kejadian LCIS hampir tidak berubah di mammographically. Sekitar sepertiga dari wanita dengan LCIS akhirnya akan mengembangkan karsinoma invasif Lester.S.C, 2005. Karsinoma duktal invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat dikelompokkan menjadi salah satu jenis khusus yang dijelaskan di bahwa tumor ini secara khusus muncul dari sistem duktus . Kanker jenis ini biasanya dikaitkan dengan DCIS , tapi jarang LCIS hadir . Kebanyakan karsinoma duktal menghasilkan respon desmoplastic , yang menggantikan lemak payudara normal yang mengakibatkan kepadatan mammografi dan membentuk massa teraba keras.Karsinoma lobular invasif terdiri dari sel morfologis identik dengan sel-sel LCIS . Dua - pertiga dari kasus yang berhubungan dengan LCIS yang berdekatan . Sel-sel menyerang individu ke dalam stroma dan sering selaras dalam untaian atau rantai. Sebagian besar hadir sebagai massa teraba atau kepadatan mamografi , subkelompok yang signifikan mungkin memiliki pola difus invasif tanpa respon desmoplastic dan mungkin okultisme secara klinis . Karsinoma lobular lebih sering multicentric dan bilateral 10 sampai 20 . Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon , tapi HER2 NEU berlebih sangat jarang atau tidak ada Lester.S.C, 2005. Subtipe invasif karsinoma termasuk kecenderungan untuk menjadi patuh terhadap otot dada atau fasia dalam dinding dada , dengan Universitas Sumatera Utara fiksasi akibat lesi , serta kepatuhan terhadap kulit di atasnya , dengan pencabutan atau dimpling kulit atau puting . Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan lymphedema lokal . Dalam kasus ini kulit menjadi menebal di sekitar folikel rambut yang berlebihan , perubahan yang dikenal sebagai peau d orange kulit jeruk Lester.S.C, 2005.

2.7 Penatalaksanaan

Terdapat beberapa penatalaksanaan yang seringdilakukan, diantaranya adalah pembedahan, radiasi, kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy, bone-directed therapy. Terapi adjuvan adalah dimana pasien kelihatan seperti tidak mempunyai kanker setelah dilakukan pembedahan dan diberi terapi tambahan. Doctor ketahui bahawa sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada saluran darah pada fasa awal penyakit. Sukar untuk mengenal pasti dan meramal saat mulanya tetapi jika ia berlaku maka tumor akan menumbuh pada organ lain ataupun di tulang. Tujuan terapi adjuvant adalah untuk membunuh sel kanker yang tersembunyi. Kedua terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dan radiasi bisa digunakan sebagai terapi adjuvan. Beberapa pasien yang diberikan terapi radiasi atau terapi sistemik untuk mengecilkan tumor, ia dipanggil terapi neoadjuvanAmerican Cancer Society, 2013. Sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada saluran darah pada fasa awal penyakit. Tujuan terapi adjuvant adalah untuk membunuh sel kanker yang tersembunyi diantaranya adalah kemoterapi adjuvant dan terapi radiasi adjuvant. Terapi radiasi juga biasanya dilakukan setelah dilakukan BCS breast conserving surgery. Kedua terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dan radiasi bisa digunakan sebagai terapi adjuvant Chandrasoma.P, 2006. Seterusnya pembedahan adalah penatalaksanaan yang sering untuk tumor payudara. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang sel kanker sebanyak Universitas Sumatera Utara mungkin dan untuk membentuk payudara setelah dilakukan mastectomi dan untuk mengelakkan dari pada penyebaran kanker Taylor, Clive.R, 2006. Pembedahan yang sering dilakukan adalah Breast-conserving surgeryBCS. BCS adalah pembedahan yang membuang hanya sebagian dari payudara dan jumlah yang dibuang adalah bergantung pada berapa ukuran tumor.BCS juga dikenali sebagai partial or segment mastectomy selain itu sering juga dipanggil lumpectomy atau quandrantectomy American Cancer Society, 2013. pembedahan yang sering dilakukan adalah mastektomi dimana adalah membunag seluruh payudara bersama muskukus pektoralis dan kandungan di aksila. Seterusnya terdapat jenis yang baru dimana pasien karsinoma payudara tidak perlu membuang keseluruh payudara. Pembedahan yang di panggil modified radical mastectomy atau BCS Breast conserving surgery dan juga bisa dipanggil lumpectomy ini adalah dimana membunag bagian yang patologis dan kelenjar getah bening tetapi tidak membuang muskulus pektoralis dan diikuti dengan terapi radiasi atau ketoterapi adjuvant Chandrasoma.P, 2006. Apabila kanker sudah merebak hingga ke tulang, ia melemahkan tulang sehingga tulang bisa menjadi rapuh dan patah serta mengakibatkan nyeri pada tulang. Obatan seperti biphosphonates dan denosumab bisa mencegah dari berlakunya masalah tersebut. Bisphosphonates digunakan apabila kanker sudah merebak ke tulang dan ubat ini bisa menguatkan semula tulang yang melemah akibat sel kanker dan mengurangkan risiko nyeri, fraktur dan patah. Obat bisphosphonates in turut mencegah dari berlakunya osteoporosis, tetapi ubat ini terdapat efek samping seperti pilek dan kerosakan ginjal dan kelemahan tulang rahang . Obat ini tidak bisa digunakan oleh pasien yang mempunyai masalah ginjal. Ubat denosumab adalah ubat jenis baru untuk terapi tulang, ia adalah disuntik subkutan 1 kali per bulan. Denosumab turut bisa mencegah osteroporosis dan efek sampingnya sama seperti bisphosphonate bisa melemahkan tulang rahang tetapi tidak mengakibatkan kerusakkan ginjal American Cancer Society, 2013. Universitas Sumatera Utara BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang