BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain penelitian
Desain penelitian ini adalah uji klinis acak tersamar ganda double blind randomized clinical trial
.
3.2 Waktu dan tempat penelitian
Penelitian dilaksanakan mulai bulan Januari 2011 sampai jumlah sampel terpenuhi, bertempat di Poliklinik Sub Bagian Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3 Populasi penelitian
3.3.1 Populasi target
Wanita yang menderita melasma.
3.3.2 Populasi
terjangkau
Wanita yang menderita melasma yang berobat ke Poliklinik Sub Bagian Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik
Medan mulai bulan Januari 2011 sampai jumlah sampel terpenuhi.
Universitas Sumatera Utara
3.3.3 Sampel
Wanita yang menderita melasma yang berobat ke Poliklinik Sub Bagian Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik
Medan Bagian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, yang diambil untuk dilakukan pengukuran dan jumlahnya sesuai dengan rumusan besar sampel yang
telah ditentukan.
3.4 Besar sampel
Rumus :
n = jumlah sampel wanita yang menderita melasma z
α = tingkat kepercayaan 95 =1,960 z
β = power penelitian= 0,842 P= proporsi efek pada terapi standar
P= ½ P
1
+P
2
P1= proporsi efek TC pada penelitian sebelumnya = 64 P2= proporsi efek yang diharapkan pada penelitian yang diteliti = 96
Maka :
n
1
=n
2
= 1,96 √2.0,8.0,2 +0,842√0,64.0,36+0,96.0,04
2
Universitas Sumatera Utara
0,64-0,96
2
n
1
=n
2
= 1,96 √0,32+0,842√0,23+0,038
2
0,32
2
n
1
=n
2
= 1,96.0,565+0,842.0,517
2
0,32
2
n
1
=n
2
= 1,11+0,44
2
0,1 n
1
=n
2
= 1,55
2
0,1 n
1
=n
2
= 24
Koreksi besar sampel untuk antisipasi drop out n
= n 1-f
n = 24 1 – 0,1
= 26,7 = 27 pasien
Jadi total sampel untuk tiap kelompok adalah 27 pasien
3.5 Cara pengambilan sampel penelitian
Cara pemilihan sampel dilakukan dengan metode consecutive sampling.
Universitas Sumatera Utara
3.6 Identifikasi variabel
3.6.1 Variabel bebas
: AX oral, gel AX, krim TC 3.6.2
Variabel tergantung : perbaikan klinis melasma penurunan Melasma
Severity Scale dan skor MASI
3.7 Kriteria inklusi dan eksklusi
3.7.1 Kriteria
Inklusi :
1. Pasien melasma berjenis kelamin wanita.
2. Pasien melasma tipe epidermal.
3. Pasien melasma derajat sedang sampai berat MSS
≥ 2. 4.
Usia pasien minimal 21 tahun. 5.
Bersedia ikut serta dalam penelitian dan menandatangani informed consent.
3.7.2 Kriteria eksklusi :
1. Pasien tidak sedang hamil.
2. Pasien tidak sedang menyusui.
3. Pasien yang menggunakan kontrasepsi baik secara oral, suntik, implan atau
susuk. 4.
Pasien yang sedang mengkonsumsi obat-obat yang bersifat fotosensitif seperti klorpromazin, amiodaron; tetrasiklin, minosiklin, klorokuin,
Universitas Sumatera Utara
5. Pasien yang bekerja dibawah paparan sinar matahari.
6. Pasien yang telah mendapat pengobatan topikal kortikosteroid, asam
glikolat, hidrokuinon, terapi sinar UV, retinoid dalam waktu 2 minggu, obat kortikosteroid sistemik dalam waktu 1 bulan, laser, dermabrasi atau peels
dalam waktu 3 bulan, dan atau obat sistemik asitretin, etretinat, isotretinoin, metotreksat dalam waktu 4 bulan sebelum datang berobat ke Poliklinik Sub
Bagian Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik Medan.
3.8 Alat, bahan dan cara kerja
3.8.1 Alat bahan
Alat : Medicindo wood lamp dengan ukuran alat kira-kira 20 x 11 cm, ukuran kaca kira-kira 6 x 3 cm, dan pegangan tangan sepanjang 12
cm, penggaris merk Butterfly cm, dan kamera digital merk Canon tipe Powershoot a700, 6MP.
Bahan : kapsul AX 4mg, gel AX 0,02, krim TC hidrokuinon 4,
tretinoin 0,05, fluosinolon asetonid 0,01, krim ambifilik, krim tabir surya inorganik SPF 33. Bahan-bahan dikemas dalam tempat,
bentuk dan ukuran yang sama.
Universitas Sumatera Utara
3.8.3 Cara kerja
Sebelum dilakukan pengobatan, kepada pasien diberikan pengertian dan petunjuk yaitu :
I. Pasien harus mempunyai keinginan yang kuat untuk berobat dan kontrol,
serta harus dapat bekerja sama dengan dokter. II.
Kepada pasien diterangkan bahwa hasil pengobatan ini tidak terlihat dalam waktu yang singkat, tetapi memerlukan waktu yang lama yaitu 8 minggu.
III. Pasien diminta untuk tidak menggunakan kosmetika dan bahan topikal
lainnya pada saat pemeriksaan lampu Wood, Melasma Severity Scale, skor MASI dan pengambilan foto karena dapat mengganggu hasil pengamatan.
IV. Menggunakan tabir surya minimal 1 kali sehari, baik di dalam maupun di
luar rumah dan pengolesan dapat diulang apabila wajah berkeringat atau basah dan setelah 2 jam kemudian.
V. Pasien tidak diperbolehkan menggunakan pelembab dan kosmetika selain
bahan-bahan yang digunakan selama penelitian. Terhadap subyek penelitian dilakukan randomisasi blok oleh asisten untuk
menentukan subyek mana yang mendapatkan pengobatan AX oral disertai gel AX atau disebut sebagai kelompok terapi dan subyek mana yang mendapatkan AX oral disertai
krim TC atau disebut sebagai kelompok kontrol. Adapun cara melakukan adalah sebagai berikut :
Terhadap masing-masing subyek penelitian diberikan amplop yang berisikan kode untuk pengobatan AX oral disertai gel AX ataupun pengobatan AX oral disertai krim TC.
Universitas Sumatera Utara
Setelah pasien memilih kemudian dicatat oleh asisten, pasien yang mendapat AX oral disertai gel AX atau AX oral disertai krim TC.
A. Kelompok AX oral disertai gel AX :
1. Pencatatan data dasar dilakukan oleh peneliti.
Pencatatan data dasar meliputi identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dermatologis, pemeriksaan penunjang dengan menggunakan lampu
Wood sesuai formulir catatan medis terlampir. 2.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang menggunakan lampu Wood oleh peneliti dengan supervisi
pembimbing dokter spesialis kulit dan kelamin. 3.
Pemeriksaan lampu Wood. 1
Bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis melasma sekaligus menentukan tipe melasma.
2 Pemeriksaan dilakukan oleh peneliti dengan supervisi pembimbing dalam
ruangan gelap tanpa jendela. 3
Lampu wood dihidupkan dan dibiarkan selama 1 menit hingga terasa hangat. Penderita diminta untuk duduk tegak lalu lampu Wood diletakkan lebih
kurang 4-5 inci diatas lesi melasma, kemudian dilakukan pengamatan terhadap perubahan warnaefloresensi yang terjadi pada lesi melasma.
I. Tipe epidermal dengan lampu Wood menunjukkan warna yang kontras
pada lesi. II.
Tipe dermal dengan lampu Wood tidak memberikan warna kontras pada lesi.
Universitas Sumatera Utara
III. Tipe dermal-epidermal dengan lampu Wood terlihat pada beberapa
daerah lesi akan tampak warna yang kontras sedangkan pada daerah yang lain tidak.
4. Menentukan derajat keparahan melasma Melasma Severity Scale yang
dilakukan oleh peneliti dengan supervisi pembimbing berdasarkan Scoring system for the subjective evaluation of pigmentation
yaitu 0, lesi melasma hampir sama dengan kulit normal disekitarnya atau hanya sedikit sisa pigmentasi; 1, ringan,
sedikit lebih gelap dibanding kulit normal disekitarnya; 2, sedang, cukup gelap dibanding kulit normal disekitarnya; 3, berat, sangat gelap dibanding kulit normal
disekitarnya. 5.
Melakukan penilaian derajat keparahan melasma skor MASI yang dilakukan oleh peneliti dengan supervisi pembimbing.
1 Skor MASI dihitung, pertama-tama dengan menentukan area
hiperpigmentasi di wajah. 2
Empat area yang dievaluasi yaitu: dahi atau forehead F, pipi kanan atau right malar
MR, pipi kiri atau left malar ML, dan dagu atau chin C, berturut- turut dengan angka 30, 30, 30 dan 10. Dimana variabel
yang dinilai adalah persentase total area yang terlibat atau A, kehitaman atau D, dan homogenisitas lesi melasma atau H.
I. Persentase dari keempat area yang terlibat diberi nilai : 0, tidak
dijumpai lesi hiperpigmentasi; 1, 10; 2, 10-29; 3, 30-49; 4, 50- 69; 5, 70-89; dan 6, 90-100.
II. Kehitaman lesi melasma dibanding kulit normal diberi nilai : 0, kulit
Universitas Sumatera Utara
normal tanpa lesi hiperpigmentasi; 1, hiperpigmentasi yang baru saja muncul; 2, hiperpigmentasi ringan; 3, hiperpigmentasi sedang; 4,
hiperpigmentasi berat. III.
Homogenitas dari lesi melasma diberi nilai : 0, kulit normal tanpa lesi hiperpigmentasi; 1, seperti bintik; 2, ruam yang kecil dengan diameter
1,5 cm; 3, diameter ruam 2 cm; 4, tidak dijumpai kulit normal pada area yang terlibat.
IV. Untuk menghitung skor MASI, hasil nilai keparahan dari kehitaman
dan homogenitas lesi melasma dikalikan dengan nilai numerik area yang terlibat dan dengan persentase dari keempat area wajah yang terlibat 10-
30. V.
Total skor MASI : Dahi 0,3 D+HA + pipi kanan 0,3 D+HA + pipi kiri 0,3 D+HA + dagu 0,1 D+HA, dimana nilai tertinggi adalah 48
dan nilai terendah adalah 0. Gambar 1. The Melasma Area and Severity Index MASI
Universitas Sumatera Utara
Sesuai dengan kepustakaan aslinya no.20 6.
Untuk dokumentasi dilakukan pengambilan foto pada awal kunjungan, kontrol tiap dua minggu dan minggu kedelapan. Semua penderita difoto pada tempat
yang sama dengan cahaya dan jarak yang telah ditetapkan. 7.
Pasien diberi AX oral yang dikonsumsi sekali sehari setelah makan pagi disertai gel AX yang dioleskan dua kali sehari pagi dan malam secara tipis-tipis pada
permukaan wajah yang terdapat lesi melasma. B.
Kelompok AX oral disertai krim TC. 1.
Dilakukan hal yang sama seperti pada kelompok AX oral disertai gel AX yaitu pencatatan data dasar, pemeriksaan lampu Wood, penentuan derajat keparahan
melasma Melasma Severity Scale, penilaian derajat keparahan melasma skor MASI dan pengambilan foto untuk dokumentasi.
2. Kemudian pasien diberi AX oral yang dikonsumsi sekali sehari setelah
makan pagi disertai krim ambifilik pada pagi hari dan krim TC pada malam hari, secara tipis-tipis pada permukaan wajah yang terdapat lesi melasma.
C. Pasien kontrol setelah 2 minggu pemberian obat dan tiap dua minggu berikutnya
sampai akhir pengobatan. Pada setiap kontrol dilakukan penilaian kembali terhadap Melasma Severity Scale
, pencatatan efek samping, dan pengambilan foto untuk dokumentasi. Pada kontrol minggu ke 8 dilakukan penilaian kembali terhadap
Melasma Severity Scale , pencatatan efek samping, pengukuran skor MASI dan
pengambilan foto. D.
Evaluasi untuk mengetahui tingkat keberhasilan 1. Perubahan klinis :
I. Perubahan derajat keparahan melasma Melasma Severity Scale.
Universitas Sumatera Utara
II. Perubahan skor MASI.
2. Efek samping :
I. Astaxanthin oral
: perasaan tidak nyaman di lambung. II.
Gel Astaxanthin : rasa gatal.
III. KrimTC : kulit kering, deskuamasi, eritema,
rasa gatal, rasa panas, rasa mencucuk, atrofi, hipopigmentasi, hiperpigmentasi,
dermatitis perioral, erupsi akneformis, telangiektasi.
3.9 Definisi operasional
3.9.1 Usia adalah usia subyek saat pengambilan sampel dihitung dari tanggal lahir, bila lebih
dari 6 bulan, usia dibulatkan keatas; bila kurang dari 6 bulan, usia dibulatkan kebawah. 3.9.2
Diagnosis melasma ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaaan penunjang dengan menggunakan lampu Wood.
3.9.3 Lampu Wood adalah suatu pemeriksaan menggunakan sinar ultraviolet dengan
panjang gelombang tertentu yang berfungsi dalam membantu menentukan lokalisasi pigmen.
3.9.4 Melasma tipe epidermal adalah melasma yang apabila dilakukan pemeriksaan
dibawah lampu Wood akan tampak warna yang lebih jelas kontras pada daerah hiperpigmentasi dibandingkan kulit normal disekitarnya.
Universitas Sumatera Utara
3.9.5 Melasma Severity Scale adalah salah satu teknik pengukuran terhadap derajat
keparahan melasma yang terdiri dari empat tingkatan, yaitu : 0, lesi melasma hampir sama dengan kulit normal disekitarnya atau hanya sedikit sisa pigmentasi; 1, ringan,
sedikit lebih gelap dibanding kulit normal disekitarnya; 2, sedang, cukup gelap dibanding kulit normal disekitarnya; 3, berat, sangat gelap dibanding kulit normal
disekitarnya. 3.9.6
Skor MASI adalah suatu cara untuk mengukur keparahan melasma dan perubahan selama pengobatan. Skor MASI dihitung pertama sekali dengan menilai area
hiperpigmentasi di wajah. Empat area yang dievaluasi: dahi F, pipi kanan MR, pipi kiri ML, dan dagu C, yang disesuaikan secara berurutan dengan 30, 30, 30,
dan 10 dari seluruh wajah. Melasma dimasing-masing keempat area diberi nilai numerik: 0, tidak dijumpai lesi hiperpigmentasi; 1, 10; 2, 10-29; 3, 30-49; 4,
50-69; 5, 70-89; dan 6, 90-100. Kehitaman pigmen dibanding kulit normal D dinilai pada masing-masing area dengan skala 0 tidak ada sampai 4 maksimal,
homogenitas H juga diukur berdasarkan skala 0 minimal sampai 4 maksimal. Untuk mengukur skor MASI, jumlah tingkatan keparahan D dan H dikalikan dengan
nilai numerik area yang terlibat A; skor maksimal adalah 48 dan minimal 0. 3.9.7
Astaxanthin adalah kandungan obat berupa pigmen karotenoid utama yang terdapat pada mikroalga dan hewan air seperti salmon, udang, dan lobster serta memilki fungsi
biologis esensial diantaranya perlindungan terhadap oksidasi asam lemak esensial tidak jenuh; perlindungan terhadap efek sinar UV; respon imun; pigmentasi dan
perbaikan sistem reproduksi yang tersedia dalam bentuk oral dan gel. 3.9.3
Triple Combination adalah obat yang mengandung sekumpulan bahan-bahan seperti yang terdapat pada formulasi Kligman, terdiri dari fluosinolon asetonid 0,01,
Universitas Sumatera Utara
3.9.4 Krim tabir surya inorganik adalah krim yang sifatnya dapat menghamburkan atau
merefleksikan radiasi sinar UV dan memberi perlindungan yang lebih luas terhadap sinar UVA, UVB, infrared dan sinar tampak. Titanium dioksida T
i
O
2
dan zinc oxide ZnO adalah kandungan utama yang terdapat dalam tabir surya inorganik.
3.9.5 Asisten peneliti adalah orang yang membantu peneliti dalam mendistribusikan dan
mencatat pengobatan yang diberikan kepada subyek penelitian tanpa diketahui oleh peneliti. Asisten peneliti adalah seorang peserta PPDS Ilmu Kesehatan Kulit Dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 3.9.6
Alat dokumentasi berupa kamera digital adalah kamera yang digunakan untuk mengambil foto sebagai dokumentasi dengan spesifikasi sebagai berikut: Canon digital camera
tipe Powershoot a700, 6MP. 3.9.7
Efek samping obat adalah setiap efek yang tidak dikehendaki yang merugikan dan membahayakan pasien.
Universitas Sumatera Utara
3.10 Kerangka operasional
Kategori