SESAK NAFAS PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKSIF KRONIK LATIHAN PERNAFASAN PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKSIF KRONIK

Penurunan proporsi serat otot, atropi serabut otot tipe I dan tipe IIa vastus lateralis serta terjadi peningkatan serat IIb mengakibatkan penurunan berat badan. Penurunan serabut otot tipe I dan peningkatan relatif serabut tipe II didapatkan pada otot rangka perifer pasien PPOK stabil. Hal ini menunjukkan perubahan proses oksidatif ke glikolisis. Metabolisme glikolisis menghasilkan ATP yang lebih kecil dibandingkan metabolisme oksidatif sehingga sangat berpengaruh pada metabolisme otot rangka penderita PPOK. 22 Penurunan massa sel tubuh mencapai lebih dari 40 merupakan manifestasi sistemik pada PPOK. Ketidakseimbangan proses pemecahan dan penggantian protein juga berperan dalam proses penurunan massa sel tubuh. Massa lemak bebas yang hilang dapat mempengaruhi proses pernafasan, fungsi otot perifer, kapasitas latihan dan status kesehatan. Penurunan berat badan mempunyai efek negatif terhadap prognosis pasien PPOK. Kehilangan berat badan yang terjadi yaitu sekitar 5 dari berat badan sebelumnya dalam waktu 3 bulan atau 10 dalam waktu 6 bulan terjadi pada 25-40 pasien PPOK. Kaheksia pada PPOK berhubungan dengan kelemahan otot, disfungsi diafragma, gagal nafas, menurunnya kualiti hidup dan kematian. 23

2.3. SESAK NAFAS PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKSIF KRONIK

Sesak nafas pada PPOK terjadi oleh karena berbagai mekanisme. Perbedaan mekanisme ini berbadasarkan bentuk neuropsikologi: reseptor → saraf afferen → proses di susunan saraf pusat SSP → saraf efferen → sesak nafas. Universitas Sumatera Utara Mekanisme sesak nafas pada PPOK oleh karena kebutuhan ventilasi yang meningkat akibat peningkatan ruang rugi fisiologi, hipoksia, hiperkapnia, onset awal asidosis laktat, penekanan pergerakan saluran nafas, hiperinflasi, kelemahan otot nafas dan kelemahan otot ekstremitas oleh karena efek sistemik, deconditioning dan nutrisi yang buruk. Untuk mengukur derajat sesak nafas dapat menggunakan prinsip psikofisik. Dua tujuan untuk mengukur sesak nafas adalah untuk membedakan pasien sesak nafas yang lebih ringan dan sesak nafas yang lebih berat dan untuk mengevaluasi perubahan sesak nafas setelah pemberian pengobatan. Salah satu dari kuesioner untuk mengukur derajat sesak nafas adalah skala Medical Research Council MRC yang dikembangkan oleh Fletcher dkk. Skala ini terdiri atas lima poin. Skala ini berdasarkan satu pandangan tentang tindakan yang bisa menimbulkan sesak nafas, seperti berjalan. Skala MRC telah terbukti mampu mengklassifikasikan keparahan sesak nafas. 21

2.4. LATIHAN PERNAFASAN PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKSIF KRONIK

Sejarah rehabilitasi pertama kali dikembangkan pada penderita PPOK, kemudian diterapkan pada penyakit paru kronik misalnya penyakit interstisial, fibrosis kistik, bronkiektasis, bentuk dada abnormal, persiapan operasi dan evaluasi setelah operasi. Rehabilitasi dapat juga digunakan pada paska trauma akut, penderita Universitas Sumatera Utara yang menggunakan ventilator yang lama dan penderita dengan gejala respirasi yang tidak stabil. 24 Rehabilitasi paru pada penderita PPOK merupakan pengobatan standar yang bertujuan untuk mengontrol, mengurangi gejala dan meningkatkan kapasitas fungsional secara optimal. Tujuan utama adalah mengembalikan tubuh untuk hidup mandiri. Rehabilitasi paru mencakup usaha yang holistik untuk memulihkan keadaan pasien debilitating dan disabling untuk mencapai fungsi yang optimal. Pada tahun 1974, Committee of the American College of Chest Physician mendefinisikan rehabilitasi paru sebagai suatu seni dari ilmu kedokteran praktis yang disesuaikan secara individu, multidisiplin yang diformula berdasarkan diagnosis yang tepat, terapi, emosional atau pemulihan baik secara fisiopatologi maupun psikopatologi dari penyakit paru dan usaha pemulihan pasien mencapai kapasitas fungsional tertinggi sesuai dengan kelemahan dan kondisi secara keseluruhan. Menurut National Institute of Health NIH dan European Respiratory Society ERS adalah pelayanan multidimensi terus menerus langsung terhadapa pasien dengan penyakit paru dan keluarganya bisa secara interdisiplin tim ahli dengan tujuan mencapai dan mempertahankan tingkat maksimal individu serta fungsinya dalam masyarakat. 24 Penderita yang dianjurkan untuk mendapatkan rehabilitasi paru adalah penderita dengan penyakit paru kronik, stabil dengan pengobatan standar, dapat dijangkau dengan pelayanan kesehatan primer, dapat dimotivasi secara aktif dan terdapat keterbatasan faal paru. Lamanya program rehabilitasi paru antara 4-12 minggu. Tempat rehabilitasi paru bisa dilakukan di rumah sakit maupun di rumah. Universitas Sumatera Utara Strijbos dkk melaporkan perbaikan yang sama dalam penampilan latihan dan sesak setelah melakukan rehabilitasi di rumah sakit dan di rumah. 25 Latihan pernafasan merupakan salah satu program rehabilitasi yang manfaatnya masih diperdebatkan. Purse-lip breathing sering dilakukan oleh pasien secara spontan, selama purse-lip breathing diaktifkan otot perut selama ekspirasi ternyata dapat memperbaiki pertukaran gas yang dapat dilihat dengan membaiknya saturasi oksigen arteri. Purse-lip breathing juga memperbaiki pola nafas, meningkatkan volume tidal dan mengurangi sesak nafas. 26 Latihan pernafasan dilakukan untuk mendapatkan pengaturan nafas yang lebih baik dari pernafasan sebelumnya yang cepat dan dangkal menjadi pernafasan yang lebih lambat dan dalam. Tujuan latihan pernafasan : 1. Mengatur pola pernafasan dan kecepatan pernafasan sehingga mengurangi air trapping 2. Memperbaiki kemampuan pergerakan dinding dada 3. Memperbaiki ventilasi tanpa meningkatkan energi pernafasan 4. Melatih pernafasan agar sesak berkurang 5. Memperbaiki pergerakan diafragma 6. Meningkatkan rasa percaya diri penderita sehingga lebih tenang. Teknik latihan nafas yang digunakan adalah pursed-lip breathing, pernafasan diafragma dan posisi membungkuk. Penderita PPOK yang mengalami hiperinflasi letak diafragma lebih rendah dan datar. Pada keadaan itu pergerakan otot-otot pernafasan tidak efektif. Pernafasan pursed-lip breathing bertujuan memberikan Universitas Sumatera Utara manfaat subjektif pada penderita yaitu mengurangi sesak, rasa cemas dan tegang karena sesak. Pernafasan pursed lip breathing dilakukan dengan cara penderita duduk dan bernafas dengan cara menghembuskan melalui mulut yang hampir tertutup seperti bersiul selama 4-6 detik. Cara itu diharapkan dapat menimbulkan tekanan saat ekspirasi sehingga aliran udara melambat dan meningkatkan tekanan dalam rongga perut yang diteruskan sampai bronkioli sehingga kolaps saluran nafas saat ekspirasi dapat dicegah. Pernafasan diafragma dilakukan dengan cara meletakkan tangan kanan pada dinding dada dibawah klavikula dan tangan kiri diletakkan diatas umbilikus. Penderita disuruh inspirasi selama 2 detik kemudian udara dihembuskan secara perlahan selama 10 detik, waktu ekspirasi perut ditekan maksimal an diharapkan tekanan ekspirasi di mulut meningkat. Pernafasan diafragma adalah suatu teknik pernafasan yang diajarkan dalam program rehabilitasi ternyata kurang efisien. Kurang efisiennya latihan pernafasan ini karena dilibatkannya otot pernafasan tambahan dalam proses kontraksi otot pernafasan sewaktu inspirasi. 27 Ada tiga tipe kategori latihan pernafasan yaitu normokapnia hiperpnea, resistive loading training dan thresold loading training. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan belum jelas keunggulan dari metode yang satu terhadap metode yang lain. 29 Metode dari normokapnia hiperpnea membutuhkan individu untuk mempertahankan tingkat target yang tinggi dari ventilasi sampai 30 menit. Untuk mencegah hipokapnia, seseorang bernafas biasa melalui ruang hampa udara. Sesi Universitas Sumatera Utara latihan hanya dilakukan 3-5 kali perminggu untuk mencapai 70-90 dari maksimal ventilasi. Efek latihan dievaluasi dengan melihat perubahan waktu kelelahan selama latihan. Latihan ini harus dilakukan di rumah sakit dan memerlukan biaya yang tinggi. 30 Metode dari resistive loading training adalah dengan menggunakan alat sederhana yang bisa dibawa dan digunakan satu per orang. Metode ini dilakukan dengan inspirasi dan ekspirasi melalui diameter lubang yang berbeda. Untuk suatu aliran udara dengan lubang yang kecil maka beban yang lebih besar tercapai. 30 Ada beberapa contoh dari alat ini yaitu Respirex 2 dan Tri-Gym. Gambar 2.1 Respirex 2 30 Gambar 2.2. Tri-Gym 31 Tri-Gym merupakan alat latihan pernafasan untuk inspirasi dan ekspirasi. Terdiri atas dua katup untuk inspirasi dan ekspirasi yang didalamnya terdiri dari beberapa angka yang dipergunakan untuk menunjukkan tahanan yang diinginkan dan terdapat tiga tabung silinder untuk menunjukkan kecepatan aliran udara. Pada alat ini juga terdapat tiga buah bola yang berbeda warna untuk menunjukkan perbedaan tekanan yang melewati alat. Alat ini murah dan mudah untuk digunakan. 31 Metode dari thresold loading training juga dengan menggunakan alat dan bisa dipegang dengan tangan. Dengan metode ini dapat menghasilkan tekanan negatif Universitas Sumatera Utara yang adekuat pada saat dimulainya inspirasi dengan mengatasi beban pada alat. Alat ini terdiri dari pegas dan membutuhkan suatu tekanan inspirasi agar katup inspirasi terbuka dan memungkinkan untuk menghirup udara. 30 Contoh dari alat ini yaitu: Gambar 2.3. Thresold IMT 30 Latihan pernafasan dilakukan 20-30 menit perhari sekaligus atau 2x sehari dengan frekwensi minimal 3x perminggu selama 4-12 minggu. Tujuan latihan pernafasan dengan menggunakan alat ini adalah untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot melalui perubahan struktur serat-serat otot. 32 Latihan pernafasan pada penderita PPOK akan menurunkan tekanan inspirasi maksimal dan tekanan transdiafragma. Penurunan tekanan inspirasi maksimal akan menyebakan berkurangnya sesak nafas. Bertambahnya kekuatan otot inspirasi dapat mengurangi sesak nafas sedangkan bertambahnya kekuatan otot ekspirasi dapat membantu pengeluaran sekret. 33 Menurut Ramirez-Sarmiento dkk menyatakan bahwa proporsi serat otot tipe I meningkat 38 dan serat otot tipe II meningkat 21 dari otot-otot interkostalis eksternal setelah dilakukan latihan pernafasan. Akibat perubahan serat- serat otot itu akan menyebabkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan otot sehingga sesak nafas berkurang dan dapat meningkatkan aktivitas dan kualitas hidup Universitas Sumatera Utara penderita PPOK. 32 Leth dan Bredley dalam penelitiannya setelah dilakukan lima minggu latihan pernafasan didapati kenaikan otot 55 dan kenaikan daya tahan 81 sampai 96. 33

2.5. KAPASITAS FUNGSIONAL PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK