Peritonitis Peritonitis didefinisikan suatu proses inflamasi membran serosa yang SIRS dan Sepsis

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Peritonitis Peritonitis didefinisikan suatu proses inflamasi membran serosa yang

membatasi rongga abdomen dan organ-organ yang terdapat didalamnya. Peritonitis dapat bersifat lokal maupun generalisata, bacterial ataupun kimiawi. Peradangan peritoneum dapt disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, bahan kimia iritan, dan benda asing. Berdasarkan sumber dan terjadinya kontaminasi mikrobial, peritonitis diklasifikasikan menjadi: primer, sekunder, dan tersier. Peritonitis primer disebabkan oleh infeksi monomikrobial. Sumber infeksi umumnya ekstraperitonial yang menyebar secara hematogen. Ditemukan pada penderita serosis hepatis yang disertai asites, sindrom nefrotik, metastasis keganasan, dan pasien dengan peritoneal dialisis. Kejadian peritonitis primer kurang dari 5 kasus bedah. Peritonitis sekunder merupakan infeksi yang berasal dari intraabdomen yang umumnya berasal dari perforasi organ berongga. Peritonitis sekunder merupakan jenis peritonitis yang paling umum, lebih dari 90 kasus bedah. Peritonitis tersier terjadi akibat kegagalan respon inflamasi tubuh atau superinfeksi. Peritonitis tersier dapat terjadi akibat peritonitis sekunder yang telah delakukan interfensi pembedahan ataupun medikamentosa. Kejadian peritonitis tersier kurang dari 1 kasus bedah. Universitas Sumatera Utara

2.2 SIRS dan Sepsis

Systemic inflammatory response syndrome SIRS yang terjadi pada peritonitis dapat menjadi baik atau berkembang menjadi sepsis, sepsis berat severe sepsis, dan syok sepsis septic shock. SIRS yang berlanjut akan mengakibatkan sirkulasi yang abnormal volume intravaskuler menurun, vasodilatasi perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolisme. SIRS yang jatuh dalam keadaan sepsis terjadi gangguan keseimbangan systemic oxygen deliveryDO2 dan kebutuhan oksigen jaringan oxygen demand sehingga berakibat hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan yang terjadi pada pasien kritis adalah awal terjadinya kegagalan organ multipel multiorgan failure dan mortalitas. Perubahan pasien menjadi keadaan kritis terjadi dalam waktu singkat “golden hours”, sehingga diperlukan pertimbangan dan terapi difinitif yang maksimal untuk mendapatkan hasil outcame yang lebih baik. Golden hours dapat terlewatkan saja di ruang gawat darurat, bangsal, atau ICU. Angka mortalitas akibat sepsis berat di Amerika diperkirakan 750 ribu pertahun dan akan meningkat bila pasien jatuh dalam keadaan syok sepsis. Dalam setiap jamnya didapatkan 25 pasien mengalami sepsis beratdan satu dari tiga pasien sepsis berat berakhir dengan kematian. Angka insiden sepsis berat meningkat 91,3 dalam sepuluh tahun terakhir dan merupakan penyebab terbanyak kematian di ICU diluar penyebab penyakit jantung koroner. Angka insidensi syok sepsis masih tetap meningkat selama beberapa dekade, rata-rata angka mortalitas yang disebabkannya juga cenderung konstan atau hanya sedikit mengalami penurunan. Universitas Sumatera Utara Fry 2000, menyederhanakan beberapa penelitian sebelumnya menjadi the stage of SIRS terdiri dari parameter hemodinamik sistemik pemantauan invasif, penilaian beberapa fungsi organ sekaligus, dan kadar laktat darah dan base deficit untuk penentuan status metabolik. Klasifikasi klinik itu berupa sarana pemantau apakah terdapat kemajuan klinis hasil dari tindakan resusitasi dan terapi suportif, atau pemantauan kemunduran keadaan umum akibat terpicu oleh pemicu-pemicu berikutnya. Sepsis intraabdomen dan peritonitis merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada penderita bedah dengan mortalitas sebesar 10-40. Beberapa peneliti mendapatkan angka ini mencapai 60 bahkan lebih dari 60. Pada penelitian ini yang akan diteliti adalah peritonitis difusa sekunder yang merupakan 90 penderita peritonitis dalam praktik bedah dan biasanya disebabkan oleh suatu perforasi gastrointestinal ataupun kebocoran. Tanda karakteristik sepsis berat dan syok sepsis pada stadium awal adalah hipovolemia, baik relatif oleh karena venus pooling maupun absolut oleh karena transudasi cairan. Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume intravaskuler adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik sistolik dan diastolik terganggu. Meskipun curah jantung meningkat terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup, tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok sepsis yang dulu dikira hiperdinamik Universitas Sumatera Utara vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah, pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik vasokonstriksi dan aliran darah berkurang. Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok sepsis adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2 pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi berkurang. Kerusakan ini pada syok sepsis dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan. Karakteristik lain sepsis berat dan syok sepsis adalah terjadinya hiperlaktatemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dysoxia jaringan produksi energi dalam keterbatasan oksigen.

2.3 Early Goal Directed Therapy EGDT