Kadar Serum Laktat Sebelum Dan Sesudah EGDT Pada Pasien Peritonitis Difusa Yang Disertai Sepsis Berat Di Rumah Sakit Haji Adam Malik

KADAR SERUM LAKTAT SEBELUM DAN SESUDAH EGDT

PADA PASIEN PERITONITIS DIFUSA YANG DISERTAI

SEPSIS BERAT DI

RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK

TESIS

Oleh:

M. H. Martanta Tarigan

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

KADAR SERUM LAKTAT SEBELUM DAN SESUDAH EGDT

PADA PASIEN PERITONITIS DIFUSA YANG DISERTAI

SEPSIS BERAT DI

RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK

TESIS

Oleh:

M. H. Martanta Tarigan

NO. CHS : 18138

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai

Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

PERNYATAAN

KADAR SERUM LAKTAT SEBELUM DAN SESUDAH EGDT PADA PASIEN PERITONITIS DIFUSA YANG DISERTAI SEPSIS BERAT DI RSUP HAJI ADAM

MALIK MEDAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, September 2012

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Selawat dan salam tak lupa penulis sampaikan kepada junjungan Rasulullah Muhammad SAW.

Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

Kedua orang tua, ayahanda Alm. dr. H. Djafar Tarigan, SpB (K) BD dan ibunda Hj. Masdewani Lubis. Mertua, ayahanda Ida Bagus Anom Darpa dan Ida Ayu Made Rasmik, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.

Terima kasih kepada istriku tercinta, Ida Ayu Dewi, SE Ak dan anak-anakku Davina Fayza Dewanta Tarigan dan Muhammad Arkadaffa Dewanta Tarigan dan kakak-kakakku Farini Hazra Tarigan dan Nanda Hazra Tarigan atas segala pengorbanan, pengertian, dukungan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang ini. Penulis sadar bahwa enam tahun bukan waktu yang singkat buat kalian untuk menunggu dan merasakan suka dukanya perjalanan sekolah ini, dan seluruh keluarga besar yang tidak mungkin saya sebutkan satu-persatu di sini, penulis menucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan. Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Kepada Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB, SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang sekaligus pembimbing penulisan tesis yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.

Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru di divisi Bedah Digestif: Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, dr. Liberty Sirait, SpB-KBD, dr. Budi Irwan, SpB-KBD, dr. Adi Muradi, SpB-KBD, dan dr. Edwin Saleh Siregar, SpB. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya: Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Prof. Iskandar Japardi, SpBS(K), Prof. Adril A Hakim, SpS, SpBS(K), Prof. Nazar Moesbar, SpB, SpOT, Prof. Hafas Hanafiah, SpB, SpOT, Alm.Prof Usul Sinaga, SpB, Alm.Prof Buchari Kasim, SpBP, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, dr. Gerhard Panjaitan, SpB(K)Onk, DR. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk, dr. Harry Soejatmiko, SpB, SpBTKV, dr. Edi Sutrisno, SpBP, dr. Chairiandi Siregar, SpOT, dr. Liberti Sirait, SpB-KBD, dr. Riahsyah Damanik, SpB(K)Onk, dr.Tiur Purba, SpB, dr. Kamal B Siregar, SpB(K)Onk, dr. Bungaran Sihombing, SpU, dr. Syah M Warli, SpU, dr. Sumiardi Karakata, SpU, dr. Jaelani, SpBP, dr. Frank Buchari, SpBP(K)RE, dr. Utama Tarigan, SpBP(K)RE, dr. Rasidi Siregar, SpB, dr. Suhelmi, SpB, dr. Ramotan Purba, SpB, dr. Nazwir Nazar, SpB, dr. Manan, SpOT, dr. Zahri A Rani, SpU, dr. Azwarto, SpB, dr. Albiner S, SpB(K)Onk, dr. Robert Siregar, SpB, dr. Nasrun, SpB, dr. Afdol, SpB, dr. Erina Outri, SpB, dr. Marahakim, SpB, dr. Amrin Hakim, SpB, Alm.dr.Daten Bangun, SpB dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.

Buat saudara-saudaraku satu kapal Fachrul, Sonny, Chandra. Terima kasih saudaraku, mudah-mudahan pertemuan kita yang tidak sengaja di bedah ini bisa menjadi tali silaturahmi, persaudaraan yang nanti bisa di bagi sampai akhir zaman.

Para Senior, dan semua rekan seperjuangan peserta program studi Bedah Medan yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan. Terima kasihku buat kalian semua di sepanjang waktu kebersamaan kita. Buat Riyan dan Denny, terima kasih buat spss-nya.

Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, RSUD Panyabungan, RSUD Aceh Tamiang dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Mohon maaf penulis pada semua orang, atas kesalahan ucapan dan perbuatan yang telah terjadi. Akhirnya hanya Allah SWT yang dapat membalas segala kebaikan.

Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Medan, September 2012 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN TESIS... i

LEMBAR PERNYATAAN ... iv

KATA PENGANTAR ... v

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR ... x

DAFTAR LAMPIRAN ... xi

ABSTRAK ... xii

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 2

1.3. Hipotesa ... 2

1.4. Tujuan Penelitian ... 2

1.4.1. Tujuan umum ... 2

1.4.2. Tujuan khusus ... 3

1.5. Konstribusi Penelitian ... 3

1.5.1. Bidang akademik/ilmiah ... 3

1.5.2. Bidang pelayanan Masyarakat ... 3

1.5.3. Bidang pengembangan penelitian ... 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Peritonitis... ... 4

2.2. SIRS dan Sepsis... ... 5

2.3. Early Goal Directed Therapy ... 7

2.4. Serum Laktat ... 10

2.5. KerangkaTeori ... 11

BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian ... 12

3.2. Tempat dan Waktu ... 12

3.3. Populasi dan Sampel ... 12

3.4. Besar Sampel ... 13

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 13

3.4.1. Kriteria inklusi ... 13

3.4.2. Kriteria eksklusi ... 14

3.5. Identifikasi Variabel ... 14

3.5.1 Variabel Dependen ... 14

3.5.2 Variabel Independen ... 14

3.5.3 Variabel Perancu ... 14

3.8. Cara Kerja ... 15

3.9. Defenisi Operasional ... 15

3.10. Kerangka Kerja... ... 16

Analisa Data ... 16

BAB IV HASIL PENELITIAN ... 17

Distribusi Menurut Usia ... 17

Distribusi Menurut Jenis Kelamin ... 18

Distribusi Menurut Organ Penyebab ... 19

Kadar Serum Laktat Sebelum dan Sesudah EGDT ... 20

BAB V PEMBAHASAN ... 22

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ... 24

DAFTAR KEPUSTAKAAN ... 26

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1.1. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin ... 17 Table 4.1.2. Distribusi pasien berdasarkan usia ... 19 Tabel 4.1.3. Distribusi pasien berdasarkan organ penyebab ... 19

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Peritonitis merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada penderita bedah dengan mortalitas sebesar 10-40%. Peritonitis difusa sekunder yang merupakan 90% penderita peritonitis dalam praktik bedah dan biasanya disebabkan oleh suatu perforasi gastrointestinal ataupun kebocoran.

Fry (2000), menyederhanakan beberapa penelitian sebelumnya menjadi the

stage of SIRS terdiri dari parameter hemodinamik sistemik pemantauan invasif,

penilaian beberapa fungsi organ sekaligus, kadar laktat darah dan base deficit untuk penentuan status metabolik. Klasifikasi klinik itu berupa sarana pemantau apakah terdapat kemajuan klinis hasil dari tindakan resusitasi dan terapi suportif, atau pemantauan kemunduran keadaan umum akibat terpicu oleh pemicu-pemicu berikutnya.

Penilaian awal hemodinamik pada temuan pemeriksaan klinis, tanda vital,

central venous pressure /CVP, dan jumlah urin (urinary output) gagal mendeteksi

keadaan hipoksia jaringan sistemik. Strategi resusitasi definitif yang berorientasi sasaran (goal directed therapy) dengan memanipulasi cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas untuk mencapai keseimbangan systemic oxygen delivery/DO2 dan kebutuhan oksigen (oxygen demand). Hasil akhir yang diharapkan adalah tercapainya nilai normal dari saturasi oksigen vena sentral (central venous oxygen

Serum laktat adalah parameter yang sensitif untuk menilai adekuat-tidaknya oksigenasi sel. Serum laktat adalah produk akhir dari metabolismeanaerob dan marker spesifik untuk hipoksia jaringaan. Serum laktat akan meningkat sesuai dengan derajat hipoksia jaringan (McNelis J, et al, 2001).

1.2. Rumusan Masalah

Apakah terjadi perubahan nilai serum laktat sebelum dan sesudah EGDT pada pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis beratdi RSUP H Adam Malik Medan.

1.3. Hipotesa

Terjadi perubahan nilai serum laktat sebelum dsn sesudah EGDT pada pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis beratdi RSUP H Adam Malik Medan.

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1.Tujuan Umum

Menilai efektifitas EGDT dalam penatalaksanaan sepsis berat pada pasien dengan peritonitis difusa di RSUP H Adam Malik Medan.

1.4.2. Tujuan Khusus

Menganalisa perubahan nilai serum laktat sebelum dilakukannya EGDT dengan nilai serum laktat sesudah dilakukan EGDT pada pasien dengan peritonitis difusa yang disertai sepsis beratdi RSUP H Adam Malik Medan.

1.5 Konstribusi Penelitian 1.5.1. Bidang Akademik/ilmiah

Penelitian ini diharapkan bermanfaat pada peneliti sendiri untuk menganalisa perubahan nilai serum laktat sebelum dengan sesudah EGDT pada pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis berat.

1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat

Dengan penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan angka harapan hidup khususnya pada pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis berat yang dirawat di RS Haji Adam Malik .

1.5.3. Bidang Pengembangan Penelitian

Penelitian ini dapat sebagai data awal tentang perubahan nilai serum laktat sebelum dan sesudah EGDT pada pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis beratdan diharapkan bisa bermanfaat bagi peneliti-peneliti lain.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Peritonitis

Peritonitis didefinisikan suatu proses inflamasi membran serosa yang

membatasi rongga abdomen dan organ-organ yang terdapat didalamnya. Peritonitis dapat bersifat lokal maupun generalisata, bacterial ataupun kimiawi. Peradangan peritoneum dapt disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, bahan kimia iritan, dan benda asing.

Berdasarkan sumber dan terjadinya kontaminasi mikrobial, peritonitis diklasifikasikan menjadi: primer, sekunder, dan tersier. Peritonitis primer disebabkan oleh infeksi monomikrobial. Sumber infeksi umumnya ekstraperitonial yang menyebar secara hematogen. Ditemukan pada penderita serosis hepatis yang disertai asites, sindrom nefrotik, metastasis keganasan, dan pasien dengan peritoneal dialisis. Kejadian peritonitis primer kurang dari 5% kasus bedah. Peritonitis sekunder merupakan infeksi yang berasal dari intraabdomen yang umumnya berasal dari perforasi organ berongga. Peritonitis sekunder merupakan jenis peritonitis yang paling umum, lebih dari 90% kasus bedah. Peritonitis tersier terjadi akibat kegagalan respon inflamasi tubuh atau superinfeksi. Peritonitis tersier dapat terjadi akibat peritonitis sekunder yang telah delakukan interfensi pembedahan ataupun medikamentosa. Kejadian peritonitis tersier kurang dari 1% kasus bedah.

2.2 SIRS dan Sepsis

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terjadi pada

peritonitis dapat menjadi baik atau berkembang menjadi sepsis, sepsis berat (severe sepsis), dan syok sepsis (septic shock). SIRS yang berlanjut akan mengakibatkan sirkulasi yang abnormal (volume intravaskuler menurun, vasodilatasi perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolisme). SIRS yang jatuh dalam keadaan sepsis terjadi gangguan keseimbangan systemic oxygen

delivery/DO2 dan kebutuhan oksigen jaringan (oxygen demand) sehingga

berakibat hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan yang terjadi pada pasien kritis adalah awal terjadinya kegagalan organ multipel (multiorgan failure ) dan mortalitas. Perubahan pasien menjadi keadaan kritis terjadi dalam waktu singkat “golden hours”, sehingga diperlukan pertimbangan dan terapi difinitif yang maksimal untuk mendapatkan hasil (outcame) yang lebih baik. Golden hours dapat terlewatkan saja di ruang gawat darurat, bangsal, atau ICU.

Angka mortalitas akibat sepsis berat di Amerika diperkirakan 750 ribu pertahun dan akan meningkat bila pasien jatuh dalam keadaan syok sepsis. Dalam setiap jamnya didapatkan 25 pasien mengalami sepsis beratdan satu dari tiga pasien sepsis berat berakhir dengan kematian. Angka insiden sepsis berat meningkat 91,3% dalam sepuluh tahun terakhir dan merupakan penyebab terbanyak kematian di ICU diluar penyebab penyakit jantung koroner. Angka insidensi syok sepsis masih tetap meningkat selama beberapa dekade, rata-rata angka mortalitas yang disebabkannya juga cenderung konstan atau hanya sedikit mengalami penurunan.

Fry (2000), menyederhanakan beberapa penelitian sebelumnya menjadi the

stage of SIRS terdiri dari parameter hemodinamik sistemik pemantauan invasif,

penilaian beberapa fungsi organ sekaligus, dan kadar laktat darah dan base deficit untuk penentuan status metabolik. Klasifikasi klinik itu berupa sarana pemantau apakah terdapat kemajuan klinis hasil dari tindakan resusitasi dan terapi suportif, atau pemantauan kemunduran keadaan umum akibat terpicu oleh pemicu-pemicu berikutnya.

Sepsis intraabdomen dan peritonitis merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada penderita bedah dengan mortalitas sebesar 10-40%. Beberapa peneliti mendapatkan angka ini mencapai 60% bahkan lebih dari 60%. Pada penelitian ini yang akan diteliti adalah peritonitis difusa sekunder yang merupakan 90% penderita peritonitis dalam praktik bedah dan biasanya disebabkan oleh suatu perforasi gastrointestinal ataupun kebocoran.

Tanda karakteristik sepsis berat dan syok sepsis pada stadium awal adalah hipovolemia, baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume intravaskuler adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu. Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok sepsis yang dulu dikira hiperdinamik

(vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang).

Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok sepsis adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2 (pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok sepsis dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.

Karakteristik lain sepsis berat dan syok sepsis adalah terjadinya hiperlaktatemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dysoxia jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen).

2.3 Early Goal Directed Therapy (EGDT)

Rivers (2001), dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa metode resusitasi yang berorientasi pada perbaikan oksigenasi jaringan sebagai tujuan akhir (end point) di unit gawat darurat, telah berhasil menurunkan angka mortalitas syok sepsis menjadi 16%. Resusitasi yang dikembangkan oleh Rivers dkk ini lebih kita kenal dengan metode resusitasi Early Goal Directed Therapy (EGDT). Kelompok studi The Surviving Sepsis Compaign (SSC) sejak tahun 2003 telah mengembangkan pedoman pengelolaan pasien dengan sepsis dalam bentuk rekomendasi. Pada edisi revisi tahun 2008 kelompok studi sepsis ini merekomendasikan EGDT sebagai metode resusitasi pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis 6 jam pertama pasien datang.

Penilaian awal hemodinamik pada temuan pemeriksaan klinis, tanda vital,

central venous pressure /CVP, dan jumlah urin (urinary output) gagal mendeteksi

keadaan hipoksia jaringan sistemik. Strategi resusitasi definitif yang berorientasi sasaran (Goal Directed Therapy) dengan memanipulasi cardiac preload,

afterload, dan kontraktilitas untuk mencapai keseimbangan systemic oxygen delivery/DO2 dan kebutuhan oksigen (oxygen demand). Hasil akhir yang

diharapkan adalah tercapainya nilai normal dari saturasi oksigen vena sentral (central venous oxygen saturation/ScvO2.), konsentrasi laktat, base deficit, dan

pH. Saturasi oksigen vena sentral adalah petunjuk yang mewakili nilai kardiak indeks yang merupakan target terapi homodinamik. Pada beberapa kasus pemasangan kateter arteri pulmonalis (pulmonary-artery catheter) dinilai tidak praktis, pengukuran saturasi oksigen vena (venous oxygen saturation) dapat diukur di sirkulasi sentral.

Dalam perkembangannya protokol untuk penatalaksanaan sepsis berat dan syok sepsis pemeriksaan nilai serum laktat sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah pasien masuk ke IGD walau pun pada pasien tidak dijumpai adanya hipotensi, peningkatan nilai serum laktat ≥ 4 mmol/L merupakan indikasi terjadinya hipoksia dan perlu tindakan EGDT segera untuk optimalisasi pasien.

Resusitasi metode Early Goal Directed Therapy (EGDT) adalah:

Pemberian oksigen ± Int ubasi Endot rakeal dan Vent il asi

Mekanik

Kat et erisasi art eri dan vena sent ral

Sedasi,Paralisis (jika intubasi), atau keduanya

CVP

Krist al oid Kol oid

MAP

ScvO2

Tujuan Tercapai

Obat Vasoakt if

Transf usi sel darah merah sampai hemat okrit ≥ 30%

Obat Inot ropik

Masuk Rumah Sakit

No

< 65 mmHg > 90 mmHg

< 70 mmHg

< 70%

≥ 70% < 8 mmHg

≥ 70%

≥ 65 and ≤ 90 mmHg

Yes 8 – 12 mmHg

2.4 Serum Laktat

Serum laktat adalah parameter yang sensitif untuk menilai adekuat-tidaknya oksigenasi sel. Serum laktat adalah produk akhir dari metabolisme anaerob dan marker spesifik untuk hipoksia jaringaan. Serum laktat akan meningkat sesuai dengan derajat hipoksia jaringan.

Hipoksia menghambat fosforilasi oksidatif mitokondria yang kemudian akan menghambat sintesis ATP dan reoksidasi NADH. Hal ini akan menyebabkan penurunan rasio ATP/ADP dan peningkatan rasio NADH/NAD yang akan meningkatkan piruvat dengan menghambat piruvatdehidrogenase (PDH). Peningkatan rasio NADH/NAD mengaktivasi transformasi piruvat menjadi laktat dan konsekuensinya meningkatkan rasio laktat.

Laktat diproduksi oleh semua jaringan, sedangkan mayoritas produksi terjadi di otot, otak, sel darah merah, dan medulla renalis. Nilai normal laktat darah arteri adalah 0,620 mmol/L dan darah vena 0,997 mmol/L. Produksi laktat 0,8 mmol/L/kg berat badan/jam atau setara dengan 1300 mmol/L perhari pada orang dengan berat badan 70 kg. Sekitar 60% laktat menjalani siklus intrahepatal dan diekskresi (lactate clearance) di ginjal dengan rata-rata 320 mmol/L perjam. Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai nilai normal kembali merupakan faktor prognostik yang penting keberhasilan penanganan kasus sepsis. Nilai laktat kembali normal dalam 24 jam akan 100% hidup, antara 24-48 jam, mortalitas 25%; dan lebih dari 48 jam, mortalitas menjadi 86%.

Walaupun ambang batas serum laktat digunakan untuk memulai EGDT, perlu dipertimbangkan untuk disesuaikan kebawah, sebaiknya serum laktat

diperiksakan terlebih dahulu saat pasien tiba di IGD agar diperoleh “golden hour” dan optimalisasi resusitasi. Selain itu, serum laktat juga dapat digunaka untuk menstratifikasi resiko pasien di IGD dan ICU sehingga dapat ditentukan pasien mana yang berpotensi memperoleh keuntungan bila dilakukan resusitasi yang agresif.

2.5 Kerangka Teori

Sepsis

Hipoperfusi Jaringan

Hipoksia Jaringan

Metabolisme Anaerob

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitianexperimental pre and post treatment

study.

3.2 Tempat dan Waktu Pelaksanaan Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Divisi Bedah Digestif RSUP Haji Adam Malik. Sejak bulan April – Agustus 2012

3.3 Populasi dan Sampel

Populasi yang ingin diteliti adalah penderita peritonitis difusa yang disertai

sepsis berat yang berobat ke Rumah Sakit Haji Adam Malik.

Sampel yang diteliti adalah penderita peritonitis difusa yang disertai sepsis berat yang berobat ke Rumah Sakit Haji Adam Malik dan dilakukan pemeriksaan nilai serum laktat pra dan pasca EGDT.

3.4 Besar Sampel

n = Zα x S 2

d

Keterangan:

Zα : angka baku untuk tingkat kemaknaan (dari tabel). S : simpangan baku (dari kepustakaan).

d : perbedaan klinis yang diinginkan.

diperoleh sampel sebesar:

n = 1,96 x 4,4 2 = 25,73 = 26

1,7

Dari perhitungan didapatkan ukuran sampel untuk penelitian ini adalah 26 pasien.

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria Inklusi

1. Usia 14 sampai dengan 60 tahun.

2. Pasien dengan diagnosis pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis. 3. Dilakukan resusitasi metode Early Goal Directed Therapy (EGDT) dan

3.5.2 Kriteria Eksklusi

1. Pasien dengan kehamilan. 2. Pasien dengan penyakit penyerta

3.6 Identifikasi Variabel 3.6.1 Variabel Dependen

• Nilai serum laktat sebelumdan sesudah EGDT.

3.6.2 Variabel Independen

• Early Goal Directed Therapy (EGDT)

3.6.3 Variabel Perancu

• Usia

• Penyakit komorbid

• Durasi sepsis sebelum EGDT

3.7 Persetujuan Setelah Penjelasan

Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari pasien dan keluarga pasien setelah diberi penjelasan mengenai kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan

3.8. Etika Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.

3.9. Cara Kerja

1. Pasien dengan diagnosis pasien peritonitis difusa yang disertai sepsis berat yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan pemeriksaanserum laktat.

2. Dilakukan resusitasi metode Early Goal Directed Therapy (EGDT).

3. Dilakukan pemeriksaan tanda vitaldannilaiserum laktat 6 jam sesudah EGDT.

3.10. Definisi Operasional

1. Kadar serum laktat darah adalah kadar serum laktat yang diambil dari darah vena. Satuannya adalah mmol/L, dengan nilai normal 0,997 mmol/L.

2. Early Goal Directed Therapy (EGDT) adalah metode resusitasi definitif

yang berorientasi sasaran dengan harapan adalah tercapainya nilai Central

Venous Pressure (CPV)8-12 mm Hg(12-15 pasien dengan ventilator), Mean arterial pressure (MAP)> 65 mm Hg, ScvO2 output < 70 mm Hg, urine output0,5 mL/kgBB.

3. Sepsis berat adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi organ. Dimana sepsis adalah manifestasi klinis yang digambarkan oleh adanya infeksi dan

Systemic Inflammatory Response Syndrome.

3.11. Kerangka Kerja

3.12 Analisis Data

Untuk melihat perubahan nilai serum laktat sebelum dan sesudah EGDT dianalisis dengan T-test program SPSS 17.

Pasien Peritonitis difusa dengan sepsis memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pemeriksaan

serum laktat EGDT

Pemeriksaan serum laktat

(6 jam setelah

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Karateristik Sampel

Selama periode penelitian dari bulan April sampai dengan Agustus 2012, dijumpai 25 penderita peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat yang dilakukan EGDT dan dipantau kadar serum laktat sebelum dan sesudah perlakuan. Dari 25 penderita peritonitis difusa dengan sepsis berat didapatkan 21 orang berjenis kelamin laki-laki dan 4 orang berjenis kelamin perempuan. Data demografi subjek yang mengikuti penelitian ini ditampilkan dalam tabel 4.1.1.

Tabel 4.1.1 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin Jumlah Proporsi

Perempuan 4 4/25

Laki – Laki 21 21/25

Diagram 1. Proporsi jenis kelamin penderita peritonitis difusa dengan sepsis berat

Dari tabel 4.1 diketahui bahwa kelompok usia terbanyak yang menderita peritonitis difusaa dengan sepsis berat adalah pada kelompok usia diatas 61 tahun. Rata-rata usia pasien yang menderita peritonitis difusa dengan sepsis berat adalah 49 ± 20,61 tahun dengan usia tertinggi adalah 81 tahun dan usia terendah adalah 16 tahun.

21 4

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Tabel 4.1. 2 Distribusi pasien berdasarkan usia

Usia Jumlah Proporsi

10 – 20 3 3/25

21 – 30 4 4/25

31 – 40 -

-41 – 50 4 4/25

51 – 60 4 4/25

> 61 10 10/25

Total 25

Tabel 4.1.3 Distribusi pasien berdasarkan organ penyebab Organ Jumlah Proporsi

Gaster 12 12/25

Liver 4 4/25

Kandung Empedu 1 1/25

Pankreas 1 1/25

Intestinal 5 3/25

Appendix 2 2/25

Diagram 2. Proporsi organ penyebab pada penderita peritonitis difusa dengan sepsis berat

Dari data demografi ke-25 sampel penelitian, didapatkan organ penyebab terbanyak penderita peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat pada penelitian ini adalah gaster, sedangkan organ penyebab tersedikit peritonitis difusa dengan sepsis berat pada penelitian ini adalah kandung empedu dan pankreas.

4.2 Kadar serum laktat sebelum dan sesudah EGDT

Dari 25 sampel penelitian penderita peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat, didapat pada seluruh penderita mengalami penurunan kadar serum laktat setelah mendapat EGDT. Rata-rata kadar serum laktat sebelum EGDT adalah 4,792 ± 2,825 mmol/L dengan kadar serum laktat sebelum EGDT tertinggi adalah 17,6 mmol/L dan kadar serum laktat sebelum EGDT terendah adalah 1,7 mmol/L. Sedangkan, rata-rata kadar serum laktat setelah EGDT adalah 1,976 ±

12 4 1 1 5 2

Organ Penyebab

Gaster Liver Kandung Empedu Pankreas Intestinal Appendix

0,968 mmol/L dengan kadar serum laktat sesudah EGDT tertinggi adalah 5,3 mmol/L dan kadar serum laktat sesudah EGDT terendah adalah 1,1 mmol/L. Rata-rata perubahan kadar serum laktat adalah 2,816 ± 2,203 mmol/L. Perubahan kadar serum laktat tertinggi setelah EGDT adalah 12,4 mmol/L, sedangkan perubahan kadar serum laktat terendah setelah EGDT adalah 0,2 mmol/L.

Diagram 3. Kadar Serum Laktat

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Sebelum Sesudah Rata-rata Tertinggi Terendah

BAB V PEMBAHASAN

Pada penelitian ini didapatkan bahwa kasus penderita peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat lebih banyak berjenis kelamin laki-laki (21 pasien), sedangkan 4 kasus berjenis kelamin perempuan. Dari data demografi ke-25 sampel penelitian, didapatkan organ penyebab peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat pada penelitian ini adalah gaster, sedangkan organ yang paling sedikit menyebabkan peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat pada penelitian ini adalah kandung empedu dan pankreas. Hal ini sesuai dengan penelitian yang menyebutkan bahwa pada kasus peritonitis difusa penyebab terbanyak adalah perforasi dari traktus gastrointestinal, baik yang disebabkan oleh trauma abdominal maupun non-trauma.

Dari penelitian ini didapatkan rata-rata kadar serum laktat penderita peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat sebelum EGDT adalah 4,792 mmol/L (SD ± 2,825). Laktat merupakan penanda untuk hipoksia seluler. Kadar serum laktat diatas 4 mmol/L dikaitkan dengan tingkat mortalitas 27%, dibandingkan dengan tingkat mortalitas 7% pada pasien dengan kadar serum laktat 2,5-4 mmol/L dan tingkat mortalitas dibawah 5% pada pasien dengan kadar serum laktat dibawah 2,5 mmol/L (Strehlow D, 2001). Sedangkan, rata-rata kadar serum laktat setelah EGDT adalah 1,976 mmol/L (SD ± 0,968). Dari penelitian ini didapat pada seluruh penderita peritonitis difusa yang disertai dengan sepsis berat mengalami penurunan kadar serum laktat setelah mendapat perlakuan EGDT

dengan nilai p = 0,000. Perubahan kadar serum laktat pada pasien sepsis berat yang mendapat perlakuan EGDT sedini mungkin mempunyai keuntungan jangka pendek dan jangka panjang. Keuntungan ini didasarkan pada identifikasi awal pasien dengan resiko tinggi terhadap kegagalan kardiovaskular dan tatalaksana awal untuk mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan distribusi oksigen. Dari sumber kepustakaan menyebutkan bahwa tingkat mortalitas menurun hingga 16% pada pasien sepsis yang dilakukan EGDT (Rivers, 2001).

Kelemahan dari penelitian ini adalah pemeriksaan kadar serum laktat dengan fasilitas yang tersedia adalah dengan menggunakan pemeriksaan stik, sedangkan dianjurkan untuk pemeriksaan kadar serum laktat adalah dengan menggunakan reagen. Keunggulan dari penelitian ini adalah pada penderita yang dilakukan EGDT didapatkan penurunan kadar serum laktat sehingga, terbukti bahwa kadar serum laktat dapat dipakai sebagai indikator yang baik pada pasien dengan sepsis dan untuk menstratifikasi resiko sehingga dapat ditentukan rencana resusitasi terhadap pasien, serta jumlah subjek penelitian yang cukup dengan karakteristik subjek penelitian yang berbeda baik menambah nilai penelitian ini.

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

6.1. Simpulan

Dari penelitian Kadar Serum Laktat Sebelum dengan Sesudah EGDT pada Pasien Peritonitis Difusa yang Disertai Sepsis Berat di RSUP H Adam Malik bulan April 2012 sampai dengan Agustus 2012 dijumpai 25 kasus. Kelompok usia terbanyak penderita peritonitis difusa yang disertai sepsis berat adalah diatas 61 tahun dengan rata-rata usia penderita adalah 49 tahun (SD ± 20,61).

Terdapat penurunan kadar serum laktat penderita yang mendapat perlakuan EGDT pada seluruh sampel penelitian dengan rata-rata perubahan kadar serum laktat adalah 2,816 mmol/L (SD ± 2,203). Terdapat hubungan yang berarti terhadap perubahan kadar serum laktat pada penderita peritonitis difusa yang disertai sepsis berat yang mendapat perlakuan EGDT (p = 0,000).

6.2. Saran

1. Karena asam laktat merupakan indikator yang paling baik untuk menilai hipoksia jaringan, maka pada pasien dengan peritonitis difusa yang disertai sepsis berat perlu diperiksakan kadar serum laktat sebagai pemeriksaan rutin.

2. Perlu dipertimbangkan penyediaan reagan untuk mengukur kadar serum laktat agar didapatkan kadar serum laktat yang lebih akurat.

3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk menilai kadar serum laktat sebagai prediktor tingkat mortalitas penderita peritonitis difusa yang disertai sepsis berat yang mendapat perlakuan EGDT.

DAFTAR PUSTAKA

1. Siegel JH, Cerra FB, Coleman B, et al. Physiological and Metabolic Correlations in Human Sepsis. Surgery, 1979; 86: 2. h. 163-93.

2. Shoemaker WC. Temporal Physiologic Patterns of Shock and Circulatory Dysfunction Based on Early Descriptions by Invasive and Noninvasive Monitoring. New Horiz, 1996. 4. h.300-18.

3. Fry DE. Systemic Inflamatory Response and Multiple Organ Dysfunction Syndrome : Biologic Domino Effect. Springer, 2000. h. 23-9.

4. Rivers E, Nguyen B,Havstad S, et al.Early Goal-Directed Therapy in The Treatment of Severe Sepsis and Sepsis Shock. N Engl J Med, 2001;345(19). h. 1368-77.

5. Fry DE. Multiple System Organ Failure. Mosby-Year Book. Chicago. 1992. 6. Gloor B, Worni M, Bûchler MW. Diffuse peritonitis. New York: Springer;

2003. h. 87-92.

7. Phelan HA, Eastman AL, Frotan A, et al. Shock and Hypoperfusion States. The Physiologic Basic of Surgery 4th ed. Lippincott Williams& Walkins. Philedelphia. 2008. h. 87-108.

8. Baue AE. History of MOF and Definitions of Organ Failure. Multiple Organ Failure: Pathophysiology, Prevention, and Therapy. Springer. 2000. h. 3-13. 9. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A. Prolonged Lactate Clearance is

Associated with Increased Mortality in The Surgical Intensive Care Unit. Am

10. Abramson D, Scalea TM, Hitchcoock R. Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients with Infection. Annals of Emerg.

Med. 2005;45(5). h. 584-8.

11. Schecter WP.Peritonium and AcuteAbdomen. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 2000. h. 413-27.

12. Hiyama DT, Bennison R. Peritonitis and Intraabdominal abscess. Maingot’s Abdominal Operation 11st ed. New York. Mcgraw-Hill. 2003. h. 633-54. 13. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36(1). h. 296-327.

14. Robinson K, Kongable GL. Lactate in Critical Illness-Implications for Monitoring. 2010. Touch Briefing. H: 52-55

Lampiran 1

SusunanPeneliti Peneliti

a. Nama lengkap : Dr. M.H.MARTANTA TARIGAN

b. Pangkat/Gol/NIP :

c. Jabatan Fungsional :

d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing

a. Nama lengkap : Dr.Asrul SpB-KBD

b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina TK I/IIIc/19660705199701 1001 c. Jabatan Fungsional : Staf Divisi Digestif/SPS Dept Ilmu Bedah

FK USU

d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

RencanaAnggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Honorarium Rp 1.800.000,-

2 PenyediaanStikPemeriksaanLaktat Rp 1.000.000,-

3 Fotocopikuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp 1.600.000,- 4 Pembuatan Proposal danLaporanPenelitian Rp700.000,- 5 Penggandaan Proposal danLaporanPenelitian Rp1.500.000,-

Total Rp5.800.000,-

Lampiran 3

JadwalPenelitian

MARET 2012

APRIL-JUN 2012

AGUSTUS 2012

PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN

Lampiran 4

Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

Yth.Bapak / Ibu ………..……….……

Kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter M.H.Martanta dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang KadarSerum Laktat Sebelum dengan Sesudah EGDT pada Pasien Peritonitis Difusa yang Disertai Sepsis Berat di Rumah Sakit Haji Adam Malik yang di derita anak/kerabat Bapak/Ibu.

Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk memeriksa Serum Laktat sebelum dan Sesudah EGDT pada anak/kerabat yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.

Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terimakasih.

Hormat kami, Peneliti

(Dr. M.H.Martanta Tarigan)

Lampiran 5

PersetujuanSetelahPenjelasan (PSP) Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………..……

Umur : ……… tahun L / P

Alamat :………..………..

Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk melakukan pemeriksaan Serum Laktat sebelum dan Sesudah EGDT terhadap anak/kerabat saya :

Nama : ………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah :……...………..

Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ………2011

Yang memberikan Yang membuat pernyataan persetujuan

penjelasan

Lampiran 7

Keluarga :

Nama :

Alamat :

No. HP/Rumah :

Hubungan dengan pasien Status Pasien

No. MR : Tanggal : DilakukanOleh :

Identitas Pribadi

Nama : ………..L / P

Usia : ... tahun

Tempat, Tanggal lahir :………...

Alamat Rumah :………

ANAMNESIS

Penyakit yang sedang dialami (jika ada):

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : PEMERIKSAAN FISIK/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Abdomen :

DATA PASIEN PERITONITIS

NO NAMA J. KELAMIN USIA (TAHUN)

NO RM. DIAGNOSA AS. LAKTAT

SEBELUM

AS. LAKTAT SESUDAH

NILAI PERUBAHAN 1 Juni Laki-laki 81 525970 Post Laparotomy + Primary Suture +

Omental Patch d/t Gaster Perforation

3.8 1,9 1.9

2 Nurhayati Perempuan 57 526248 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4,3 1,8 2.5

3 Arifin Laki-laki 24 521610 Post Laparoscopic Drainage d/t Liver Injury grd. III + Haematom

3.5 1.2 2.3

4 Sucipto Laki-laki 65 526123 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4,8 1.7 3.1

5 Suria Laki-laki 58 522272 Post Laparotomy + Ileostomy d/t Ileal Perforation

4,3 1.6 2.7

6 Sakartak Laki-laki 70 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4.1 1.5 2.6

7 Rudi Laki-laki 23 Post Laparotomy d/t Pancreas Injury grd. III

3.9 1,4 2.5

8 Tiopando Laki-laki 19 525117 Post Laparotomy + Evakuasi Stollcell d/t Secondary Bleeding d/t Hematom Liver Rupture

17,6 5,2 12.4

9 Mula Laki-laki 72 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

10 Paino Laki-laki 62 527194 Post Laparotomy + Drainage Abcess d/t Liver Abcess Ruptured + (L) Incarcerated HIL

5.1 1,4 3.7

11 Abadi Laki-laki 42 527396 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4,2 1.6 2.6

12 Sadaria Perempuan 67 524708 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4.2 1.8 2.4

13 Suryadi Laki-laki 58 527168 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

6,7 3 3.7

14 Misran Laki-laki 46 525839 Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation

3,7 3 0.7

15 Lamhot Laki-laki 21 524720 Post Laparotomy d/t Liver Injury grd. II 3.5 1.1 2.4 16 Poniman Laki-laki 60 525855 Post Laparotomy + Primary Suture +

Omental Patch d/t Gaster Perforation

1,7 1,5 0.2

17 Rusman Laki-laki 67 527772 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

5,2 4,3 0.9

18 Ramidah Perempuan 50 525000 Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation

4.1 1.2 2.9

19 Supian Laki-laki 48 526898 Post Laparotomy d/t Leakage Anastomose Ileo-ileal Anastomose

2.9 1.8 1.1

21 Rifandi Laki-laki 16 524689 Post Laparotomy + Cholecystostomy drainage + Appendectomy d/t Gall bladder Perforation + Appendix Perforation

5.3 1.9 3.4

22 Ngatiman Laki-laki 54 527250 Post Laparotomy d/t Band Divertikel Meckel

4.1 2,3 1.8

23 Mulia Perempuan 20 527783 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

5,1 1.7 3.4

24 Ardin Laki-laki 23 525842 Post Colostomy d/t TB Peritoneal 4,6 1,3 3.3 25 Saat Laki-laki 64 524911 Post Laparotomy + Primary Suture +

Omental Patch d/t Gaster Perforation

Lampiran 7

Keluarga :

Nama :

Alamat :

No. HP/Rumah :

Hubungan dengan pasien Status Pasien

No. MR : Tanggal : DilakukanOleh :

Identitas Pribadi

Nama : ………..L / P

Usia : ... tahun

Tempat, Tanggal lahir :………...

Alamat Rumah :………

ANAMNESIS

Penyakit yang sedang dialami (jika ada):

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : PEMERIKSAAN FISIK/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Abdomen :

DATA PASIEN PERITONITIS

NO NAMA J. KELAMIN USIA (TAHUN)

NO RM. DIAGNOSA AS. LAKTAT

SEBELUM

AS. LAKTAT SESUDAH

NILAI PERUBAHAN 1 Juni Laki-laki 81 525970 Post Laparotomy + Primary Suture +

Omental Patch d/t Gaster Perforation

3.8 1,9 1.9

2 Nurhayati Perempuan 57 526248 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4,3 1,8 2.5

3 Arifin Laki-laki 24 521610 Post Laparoscopic Drainage d/t Liver Injury grd. III + Haematom

3.5 1.2 2.3

4 Sucipto Laki-laki 65 526123 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4,8 1.7 3.1

5 Suria Laki-laki 58 522272 Post Laparotomy + Ileostomy d/t Ileal Perforation

4,3 1.6 2.7

6 Sakartak Laki-laki 70 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4.1 1.5 2.6

7 Rudi Laki-laki 23 Post Laparotomy d/t Pancreas Injury grd. III

3.9 1,4 2.5

8 Tiopando Laki-laki 19 525117 Post Laparotomy + Evakuasi Stollcell d/t Secondary Bleeding d/t Hematom Liver Rupture

17,6 5,2 12.4

9 Mula Laki-laki 72 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

10 Paino Laki-laki 62 527194 Post Laparotomy + Drainage Abcess d/t Liver Abcess Ruptured + (L) Incarcerated HIL

5.1 1,4 3.7

11 Abadi Laki-laki 42 527396 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4,2 1.6 2.6

12 Sadaria Perempuan 67 524708 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

4.2 1.8 2.4

13 Suryadi Laki-laki 58 527168 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

6,7 3 3.7

14 Misran Laki-laki 46 525839 Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation

3,7 3 0.7

15 Lamhot Laki-laki 21 524720 Post Laparotomy d/t Liver Injury grd. II 3.5 1.1 2.4 16 Poniman Laki-laki 60 525855 Post Laparotomy + Primary Suture +

Omental Patch d/t Gaster Perforation

1,7 1,5 0.2

17 Rusman Laki-laki 67 527772 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

5,2 4,3 0.9

18 Ramidah Perempuan 50 525000 Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation

4.1 1.2 2.9

19 Supian Laki-laki 48 526898 Post Laparotomy d/t Leakage Anastomose Ileo-ileal Anastomose

2.9 1.8 1.1

21 Rifandi Laki-laki 16 524689 Post Laparotomy + Cholecystostomy drainage + Appendectomy d/t Gall bladder Perforation + Appendix Perforation

5.3 1.9 3.4

22 Ngatiman Laki-laki 54 527250 Post Laparotomy d/t Band Divertikel Meckel

4.1 2,3 1.8

23 Mulia Perempuan 20 527783 Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation

5,1 1.7 3.4

24 Ardin Laki-laki 23 525842 Post Colostomy d/t TB Peritoneal 4,6 1,3 3.3 25 Saat Laki-laki 64 524911 Post Laparotomy + Primary Suture +

Omental Patch d/t Gaster Perforation