− Peran diri Klien mengatakan ia adalah tulanng punggung bagi kedua anaknya.
− Identitas Klien mengatakan ia adalah seorang ibu dan tulang punggung bagi kedua
anaknya.
C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti Keluarga, keduanya anaknya, dan orangtuanya ibu.
− Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis.
− Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada
disekitarnya terjalin baik. − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah
SWT. − Kegiatan ibadah
Klien mengatakan dia ikut pengajian yang ada didaerah tempat tinggalnya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS 14 E4V5M5.
B. Tanda-tanda vital
− Tekanan darah : 12080 mmHg
− Nadi : 80 xi
− Pernafasan : 22 xi
− Suhu tubuh : 38
C − Skala nyeri
: 7
Universitas Sumatera Utara
− TB : 155 cm
− BB : 50 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
− Bentuk : bulat, simetris, tidak ada massa
− Ubun-ubun : tertutup dan keras
− Kulit kepala : bersih
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata dan bersih − Bau
: tidak ada − Warna kulit
: coklat atau sawo matang
Wajah
− Warna kulit : Sawo matang
− Struktur wajah : Bulat, tidak ada edema
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan Mata lengkap, simetris kanan dan kiri
− Palpebra Tidak ada tanda peradangan
− Konjungtiva dan sklera Normal, tidak ada pembengkakan
− Pupil Pupil isokor
− Cornea dan iris Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran
− Visus Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata
− Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, simetris
Universitas Sumatera Utara
− Lubang hidung Simetris kanan dan kiri
− Cuping hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
− Bentuk telinga Simetris kanan dan kiri
− Ukuran telinga Normal
− Lubang telinga Normal, bersih tidak ada kotoran telinga
− Ketajaman pendengaran baik
Mulut dan faring
− Keadaan bibir Mukosa normal
− Keadaan gusi dan gigi Baik
− Keadaan lidah Bersih
− Orofaring Normal
Leher
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : Bersih
− Kehangatan : Normal
− Warna : Sawo matang
− Turgor : Normal
− Kelembaban : Normal
− Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak dilakukan peemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan thoraksdada
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan paru
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema :
Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien dapat berjalan dan menggerakkan tangan.
Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi motorik
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar
Tidak dilakukan pemeriksaan
X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum
