2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
2.2.1 Pengkajian I. BIODATA
IDENTITIAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 Tahun
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Maplindo No. 15 Medan
Tanggal Masuk RS : Minggu, 30 Mei 2014
No. Register : 76.62.80
RuanganKamar : Ruang Kenanga 1
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : Rabu, 04 Juni 2014
Tanggal Operasi : Selasa, 03 Juni 2014
Diagnosa Medis : Post op. Appendicitis
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah atau yang habis dioperasi dan klien mengatakan tubuhnya terasa panas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A
. Provocativpalliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri muncul ketika merubah posisi, terkadang nyeri muncul tidak diketahui apa sebabnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki
Klien mengatakan nyeri akibat luka insisi muncul ketika klien sedang merubah posisi, klien hanya menahanya saja dan beristirahat.
Universitas Sumatera Utara
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan saat nyeri muncul seperti ditusuk-tusuk dan nyeri yang dirasakan hilang timbul.
2.
Bagaimana dilihat Ketika nyeri muncul klien terlihat meringis menahan sakit
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri dibagian luka insisi kuadran kanan bawah abdomen.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hanya pada bagian luka insisi.
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat menggangu aktivitas, sehingga
aktivitas klien masih dibantu keluarga. E.
Time
Nyeri akibat luka insisi timbul ketika merubah posisi dan terkadang timbul begitu saja.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah alami
Pasien mengatakan sebelum operasi apendicitis ini ia pernah sakit maag.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika maag ia mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek dan istirahat saja dirumah. jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat ke klinik
dekat rumahnya.
C. Pernah dirawatdioperasi
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terkena penyakit apendicitis inilah pasien dirawat dan dioperasi.
D. Lama dirawat
Tidak ada.
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
Universitas Sumatera Utara
F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien dan riwayat penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan saudara kandungnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien dan juga riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal yaitu ayah klien dan saudara kandung klien abang.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan ayah klien meninggal setelah jatuh dari kamar mandi, dan abang klien meninggal karena kecelakaan sepeda motor.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa kembali berkumpul dengan keluarganya khususnya anak-anaknya.
B. Konsep Diri
− Gambaran diri Klien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya.
− Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh,agar bisa melaksanakan semua
aktivitas rutinnya. − Harga diri
Klien mengatakan yakin akan kesembuhannya.
Universitas Sumatera Utara
− Peran diri Klien mengatakan ia adalah tulanng punggung bagi kedua anaknya.
− Identitas Klien mengatakan ia adalah seorang ibu dan tulang punggung bagi kedua
anaknya.
C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti Keluarga, keduanya anaknya, dan orangtuanya ibu.
− Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis.
− Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada
disekitarnya terjalin baik. − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah
SWT. − Kegiatan ibadah
Klien mengatakan dia ikut pengajian yang ada didaerah tempat tinggalnya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS 14 E4V5M5.
B. Tanda-tanda vital
− Tekanan darah : 12080 mmHg
− Nadi : 80 xi
− Pernafasan : 22 xi
− Suhu tubuh : 38
C − Skala nyeri
: 7
Universitas Sumatera Utara
− TB : 155 cm
− BB : 50 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
− Bentuk : bulat, simetris, tidak ada massa
− Ubun-ubun : tertutup dan keras
− Kulit kepala : bersih
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata dan bersih − Bau
: tidak ada − Warna kulit
: coklat atau sawo matang
Wajah
− Warna kulit : Sawo matang
− Struktur wajah : Bulat, tidak ada edema
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan Mata lengkap, simetris kanan dan kiri
− Palpebra Tidak ada tanda peradangan
− Konjungtiva dan sklera Normal, tidak ada pembengkakan
− Pupil Pupil isokor
− Cornea dan iris Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran
− Visus Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata
− Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, simetris
Universitas Sumatera Utara
− Lubang hidung Simetris kanan dan kiri
− Cuping hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
− Bentuk telinga Simetris kanan dan kiri
− Ukuran telinga Normal
− Lubang telinga Normal, bersih tidak ada kotoran telinga
− Ketajaman pendengaran baik
Mulut dan faring
− Keadaan bibir Mukosa normal
− Keadaan gusi dan gigi Baik
− Keadaan lidah Bersih
− Orofaring Normal
Leher
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : Bersih
− Kehangatan : Normal
− Warna : Sawo matang
− Turgor : Normal
− Kelembaban : Normal
− Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak dilakukan peemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan thoraksdada
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan paru
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema :
Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien dapat berjalan dan menggerakkan tangan.
Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi motorik
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar
Tidak dilakukan pemeriksaan
X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makanhari : 3 kali sehari
− Nafsuselera makan : Normal
− Nyeri ulu hati : Tidak ada
− Alergi : Tidak ada alergi
− Mual dan muntah : Tidak ada
− Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore
− Jumlah dan jenis makan :1 porsi nasi biasa
Universitas Sumatera Utara
− Waktu pemberian cairanminum Pasien minum dengan bantuan ibunya ketika haus
− Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah Tidak ada
II. Perawatan diripersonal hygiene
− Kebersihan tubuh : Bersih
− Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih
III. Pola kegiatanAktivitas
− Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Klien melakukannya dengan bantuan orang lain keluarga − Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit.
Selama dirawat pasien tetap melakukan shalat, walaupun shalat berbaring ditempat tidur karena tidak tahan membungkuk.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
− Pola BAB : 1 kali sehari
− Karakter feses : lunak
− Riwayat perdarahan : tidak ada
− BAB terakhir : beberapa jam setelah
operasi − Diare
: Tidak ada − Penggunaan laksatif
: Tidak ada
2. BAK
− Pola BAK : 3 x sehari
− Karakter urine : Kuning keruh
− Kesulitan BAK : Tidak ada
− Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : Tidak ada − Penggunaan diuretic
: Tidak ada − Upaya mengatasi masalah
: Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
V. Mekanisme koping
1.
Adaptif
a. Bicara dengan orang lain
b. Mampu menyelesaikan masalah
c. Teknik relaksasi
d. Aktivitas konstruksi
e. Olahraga
2. Maladaptif: Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Analisa Data No.
Data Penyebab
Masalah Keperawatan
1. Tanggal: 04 Juni 2014
DS :
− Pasien mengatakan nyeri diluka insisi, pasien
mengatakan skala nyeri 7.
DO :
− Tampak lemah, tampak meringis saat merubah posisi.
− Perilaku ekspresif misalnya gelisah saat nyeri
− Tanda-tanda vital TD: 12080 mmHg, HR: 80
xi, RR: 22 xi Skala nyeri: 7
Tindakan pembedahan Terputusnya kontinuitas
jaringan pascabedah Merangsang saraf perifer
Menimbulkan rangsangan nyeri
Impuls dikirim otak bagian thalamus
Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa
nyaman:Nyeri Gangguan Rasa
Nyaman: Nyeri
2. Tanggal: 04 Juni 2014
DS:
− Pasien mengatakan tubuhnya demam panas, dan lemah
DO:
− Terlihat lemah, kulit teraba panas, gelisah, turgor masih
normal, tidak ada tanda peradangan dilokasi insisi
rubor, kolor, dolor, tumor tidak ada.
− Tanda-tanda vital TD: 12080 mmHg, HR: 80
xi, RR: 20 xi, T: 38 C
Post operasi apendiktomi
Respon sistemik
Peningkatan suhu tubuh
Hipertermia Hipertermia
Universitas Sumatera Utara
Kategori