Keparahan S: Scale of
Pain Pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subyektif.
− Seberapa berat keluhan yang dirasakan. − Dengan menggunakan rentang 0-9.
Keterangan: 0 = Tidak ada nyeri
1-2-3 = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang
6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat
10 = Nyeri paling hebat Waktu
T: Time Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung,
kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. − Kapan nyeri muncul?
− Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau
seketika itu juga? − Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus
atau hilang timbul. − Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau
merasa sangat sehat.
b. Analisa Data
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan dengan cermat dan akurat. Dari pengkajian
tersebut dapat dibuat analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan Prasetyo, 2010.
Menurut North America Nursing Diagnosis Association NANDA NIC NOC, nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyeenangkan dan meningkat
akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai
Universitas Sumatera Utara
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
Batasan Karakteristik Subyektif:
1. Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat.
Obyektif:
1. Gerakan menghindari nyeri
2. Posisi menghindari nyeri
3. Perubahan autonomik dari tonus otot dapat dalam rentang tidak berenergi sampai
kaku 4.
Respon-respon autonomik misalnya, diaforesis, tekanan darah, pernapasan, perubahan nadi, dilatasi pupil
5. Perubahan nafsu makan
6. Perilaku distraksi misalnya, mondar-mandir, mencari orang, aktivitas berulang
7. Perilaku ekspresif misalnya, kegelisahan, merintih, menangis, kewaspadaan, peka
terhadap rangsang, dan menarik napas dalam 8.
Wajah topeng nyeri 9.
Perilaku menjaga atau melindungi 10.
Bukti yang dapat diamati nyeri 11.
Berfokus pada diri sendiri 12.
Gangguan tidur mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, dan menyeringai
Faktor yang Berhubungan:
Agens-agens yang menyebabkan cedera misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis
c. Rumusan Masalah
Menurut Prasetyo 2010, rumusan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan nyeri yaitu:
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronik
2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cedera fisik trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan
c. Proses melahirkan
Universitas Sumatera Utara
3. Nyeri kronik berhubungan dengan:
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan:
a. Nyeri muskuloskeletal
b. Nyeri insisi
5. Gangguan pola tidur berhungan dengan nyeri yang dirasakan
Universitas Sumatera Utara
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
