Pengukuran Tulang TINJAUAN PUSTAKA

bawah.Lapisan sudutkortekspada rahang bawahtidak terlihatsebelum usia15 tahun.Osteoporosisdapatmempengaruhi semuatulang pada tubuh. 3 Massa tulangsecara alamimeningkat dariembrio untukusia35-40tahun dan penurunan bertahap pada massa ini dimulai. Massapenurunanbagi perempuan 8 untuksetiap dekadedan3 laki-laki.Resorpsi tulangterutamaterlihat dalamtulang kortikal.Pria50 resorpsitulang kortikal padausia 80 tahun,Wanita50 pada usia 70tahundan100 usia90tahun. Melalui prosesosteoporosis, tulangtrabeculardipengaruhilebih cepat darikehilangan tulangkortikal.Trabecularpadatpada orang mudapada kedua jenis kelamindimulailebih pada wanita.Pengurangan tulang kortikal mandibula pada wanita, terlihat meningkat sejalan dengan peningkatan usia.Kortikosteroid merupakan indikator utama kerusakan tulang kortikal mandibula dan osteoporosis pada Odapus.Mekanisme utama obat kortikosteroidmempengaruhi pembentukan tulang, dimana berpengaruh pada penekanan osteoblastogenesis dan peningkatan apoptosis, osteoblas dan osteosit. 22 Kortikosteroid menurun pada pengaturan ekspresi mRNA osteoprotegerin dalam osteoblas, seperti pada pengaturan sel dan merangsang aktivitas reseptor nuklirkappa B ligan RANKL dan menjadi faktor penghambat dari osteose miclastogenesisdan merangsang diferensiasidari osteoklas masing- masing.Osteoprotegerin adalah bagian dari reseptor tumor necrosis faktor yang antagonis.Interaksi RANKL dengan reseptornya menurun pada penyerapan kalsium dan peningkatanekskresi kalsium pada penggunaan obat kortikosteroid. 22 Keadaan ini dapat menambah bentuk proses osteoporosis terutama pada wanita. 3

2.15 Pengukuran Tulang

Densitas Mineral Tulang DMT merupakan cara pengukuran kalsium mineral tulang pada suatu area atau volume tulang. WHO menggunakan pengukuran Densitas Mineral Tulang DMTsebagai salah satu pendekatan diagnosis tulang padaosteoporosis.Secara umum terjadi penurunan DMT dalam proses Universitas Sumatera Utara terjadinya osteoporosis sehingga terjadi kerapuhan tulang. DMT memberikan sumbangan terbesar pada kekuatan tulang.DMT normal jika T-score sampel ≥- 1 dan DMT rendah bila T-score sampel - 1.Nilai DMT yang rendah merupakan faktor utama risiko fraktur pada masa selanjutnya. 21 Jahari dkk., 2005, mendapatkan tingginya angka DMT rendah pada perempuan dewasa muda usia 25-34 tahun. Nilai DMT rendah meliputi risiko osteoporosis sebesar 4,35 dan osteopenia 37,25.Penelitian osteoporosis di 3 provinsi Sulawesi Utara, DI Yogyakarta dan Jawa Barat ditemukan tingginya prevalensi nilai DMT rendah pada usia 25-35 tahun yang meliputi risiko osteoporosis sebesar 5,8 dan osteopenia 30,1 . 23 Secara umum tingkat akurasi tes DMT tergolong tinggi, yaitu antara 89- 99.Namun, terdapat perbedaan nilai kepadatan DMT pada tiap tempat pengukuran di tubuh. Jadi, densitas tulang pada tempat tertentu merupakan prediktor utama fraktur pada tempat tersebut. 24 Untuk menentukan DMT, dilakukan pengukuran dengan menggunakan dua skor, yaitu: 1. Skor-T Skor-T adalah skor yang memfasilitasi klasifikasi wanita kedalam penderita atau orang yang beresiko terkena osteoporosis atau bahkan terkena fraktur. Selain itu skor-T merupakan nilai DMT yang menunjukkan berapa SD diatas atau dibawah DMT rata-rata kelompok umur dewasa muda 20-35 tahun. 21 2. Skor-Z Skor-Z merupakan nilai DMT yang menunjukkan berapa SD diatas atau dibawah DMT rata-rata kelompok umur yang sesuai.Jadi, umur penderita dan umur kelompok referensi harus sesuai atau disebut juga DMT rata-rata pada umur yang sesuai. Skor-Z adalah skor yang digunakan untuk memperkirakan resiko fraktur di masa yang akan datang, sehingga dapat diambil tindakan pencegahan. 21 Universitas Sumatera Utara Tabel 3. Kriteria Skor-T menurut WHO 21 Skor-T: Kritreria WHO untuk Kejadian Osteoporosis pada Wanita 21 Normal Skor-T -1.0 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda Massa Tulang Rendah Skor-T -1.0 sd -2.5 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda Osteopenia Osteoporosis Skor-T - 2.5 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda Osteoporosis Osteoporosis berat Skor-T - 2.5 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda dan pasien yang memiliki satu atau lebih fraktur tulang. Telah Fraktur Sumber: WHO, 1994. 2.16Pengukuran Tulang Kortikal Mandibula Seperti tulang lain dalam tubuh, tulang rahang juga dapat dipengaruhi oleh penyakit sistemik atau perawatan medis serta sebagai penyakit tulang lokal yang dapat menyebabkan hilangnya total gigi.Secara radiografik, kerusakan tulang pada tulang rahang menunjukkan adanya penurunan kepadatan tulang, kortikal, dan lamina dura yang menipis serta trabekula yang jarang. Di Negara Jepang, prevalensi kejadian penyakit untuk kerusakan tulang kortikal adalah sebanyak 9,7 juta pada tahun 2010 dan 12,2 juta pada tahun 2011. 24 Sebagian besar penelitian dilakukan pada tulang mandibula mengungkapkan bahwa ada hubungan antara osteoporosis dan tulang pada rahang, kehilangan dievaluasi dengan cara radiografi, histologi microradiography, singlephoton Universitas Sumatera Utara absorptiometry SPA, dual-foto absorptiometry DPA, CT kuantitatif QCT danyang lebih baru dual-energiX-ray absorptiometry DXA. Semua teknik pengukuran ini lebih tepat daripada analisis visual yang sederhana.Namun, metode ini meningkatkan biaya pengobatan dan memerlukan pengukuran mahal. 23 Saat ini, DXA diterima secara luas sebagai standar emas metode mineral tulang klinis, pengukuran pada tulang belakang dan tulang paha proksimal dan umumnya dianggap sebagai teknik pilihan untuk penilaian kepadatan mineral tulang BMD karena presisi tinggi dan akurasi yang tinggi. Selanjutnya, DXA dapat diterapkan untuk menilai BMD baik tulang aksial dan tulang apendikularis. Namun, belum menjadi metode yang sering digunakan untuk penilaian BMD dari mandibula karena superimposisi sisi kontra lateral dari mandibula. 21 DevlindanHorner 2002 berdasarkan penggunaan DXA untuk mandibula,hampir90 wanita dengan lebarkortikal3,0 mmmemilikiBMDyang rendah, dan 60 dariwanita denganlebarkortikal3,0 mmmemilikiosteoporosis. Hildebolt et al 2002 menggambarkan penggunaan DXA pada rahang mayat, tetapi tidak ada upaya yang dilakukan untuk menggunakannya secara klinis. 2,3 Teknik radiologi dental panoramik berguna dimana dokter gigi dapat mengevaluasi keseluruhangigi serta tulang rahang dan secara luas digunakan untukpemeriksaan rutin. Pada keadaan perhitungan tulang, dokter dan dokter gigi sudah mulai fokus dan memahami pada beberapa indeks panoramik mandibula seperti; Indeks kortikal mandibula MCI, Ketebalan korteks mandibula MCT dan indeks panoramik mandibulaPMI untuk identifikasi individu yangharus menjalani penilaian BMD. Beberapakualitatif dan kuantitatif indeks, termasuk MCI,MCT dan PMI, juga telah digunakan untuk menilai kualitas tulang dan untuk mengamati tanda- tanda osteoporosis.Studi sebelumnya telah melaporkan korelasi yang signifikanantara pengukuran BMD dan MCT atau PMI. 24 Indeks kortikal mandibula MCI adalah klasifikasi penampilan yang lebih rendahpada perbatasan korteks distal mandibula ke foramen mental pada radiograph.Munculnya MCI pada radiografi panoramikdinilai dengan mengamati Universitas Sumatera Utara rahang bawah padanotch antegonial situs distal dari foramen mental yangbilateral. Dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kelompokmenurut klasifikasi Klemetti et al, yaitu sebagai berikut: 24 Gambar 5.Indeks Kortikal Mandibula: C1Margin endosteal korteks tajam di kedua sisi, C2 Margin endosteal menunjukkan cacat semilunarlacunar resorption atau tampak membentuk kortikal endosteal residu pada satu atau kedua sisi, C3 Lapisan kortikal membentuk residu kortikal endosteal berat dan jelas berpori. MunculnyaMCI pada radiografi panoramik diklasifikasikan menurut Klemetti et al., 1997, metode ini juga digunakan untuk mengidentifikasi individu baik dengan BMD tulang rendah atau berisiko tinggi osteoporosis.Bertentangan dengan DXA, MCI dalam bentuk sederhana dengan tiga kategori penilaian untuk mengamati perubahan korteks mandibula. Perubahan struktur tulang dengan usia berbeda sesuai dengan keadaan.Meskipun kehilangan tulang terjadi pada semua situs rangka, jumlah kerugian tidak seragam. Selain itu, jumlah tulang hilang dari kerangka perifer sebagian besar tulang kortikal berbeda dari yang hilang dari kerangka aksial terutama tulang cancellous. 24 Universitas Sumatera Utara Penelitian yang dilakukan oleh Imaniar AL, Wahyuni OR, dan Saviri Yunita di Universitas Airlangga 2012dengan radiografi panoramik BMD.Hasil pengamatan dengan melihat gambaran kortikal mandibula dan diklasifikasikan ke dalam tiga kategori berdasarkan mandibular cortical index.kategori C1 sebanyak 20 memiliki gambaran kortikal mandibula yang normal. Pada kategori C2 didapatkan hasil sebanyak 43,3 memiliki gambaran kortikal mandibula dengan tingkat erosi ringan dan menengah mildly tomoderately eroded cortex. Sedangkan, pada kategori C3 didapatkan hasil sebanyak 36,7 memiliki gambaran kortikal mandibula dengan tingkat erosi yang parah severely eroded cortex atau tampak porus. 25 Nilaiestimasivisual daritulang kortikal, menurutKlemettiMandibular Cortical Index MCI. C1: Marginadalahendostealseragam danditandaidi kedua sisi. C2: Sedikitatau sedangterkikis. Marginendocytictampaknya memilikisemilunarcacatlacunar resorption atautampaknya adabentukresidukortikal.C3: korteksparahterkikis. tulang kortikaljelasberporidan adasejumlah besarresidu. 24 Universitas Sumatera Utara Gambar 6. Nilai Estimasi dari Tulang Kortikal 24 Drozdzowska et al., 2005, mengevaluasi korelasi antara indeks mandibula panorama berbasis dan BMD mandibula dalam 30 wanita edentulous pasca- menopause. Mereka menemukan bahwa, meskipun MCI berkorelasi secara signifikan dengan BMD mandibula diukur dengan DXA, MI dan PMI tidak berkorelasi. Horner dan Devlin 2005 menunjukkan bahwa kedua MCI dan PMI secara signifikan berkorelasi dengan mandibula BMD. 24 Berbeda dengan laporan ini sebelumnya, kami menyimpulkan bahwa MCI, MI dan PMI tidak berkorelasi dengan mandibula BMD.MCI, MI dan PMI juga tidak berkorelasi denganmaksilaris BMD. Namun, tidak ada perbandingan dengan hasil dari penulis lain mungkin karena kurangnya data yang diterbitkan. Meskipun ada data yang diterbitkan tentang masalah dengan pengulangan indeks radiomorphometric panorama, kebanyakan penulis menyimpulkan bahwa keberhasilan indeks ini dalam mendiagnosis osteoporosis cukup. 24 Universitas Sumatera Utara

2.17 Kerangka Teori