Rumusan Masalah Manfaat Penelitian Sumber Daya Manusia Sarana dan Prasarana

1.2. Rumusan Masalah

Belum diterapkannya sistem penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan standard nasional yang berlaku di Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga.

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui sumber daya sumber daya manusia, sarana dan prasarana, prosedur kerja, dan fasilitas fisik ruang penyimpanan yang ada di bagian rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010. 2. Untuk mengetahui sistem pengelolaan rekam medis penerimaan pasien, sistem penamaan, sistem pemberian nomor, sistem Kartu Indeks Utama Pasien KIUP, penyimpanan rekam medis, pengambilan kembali rekam medis dan perencanaan rekam medis yang tidak aktif di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010. 3. Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010.

1.4. Manfaat Penelitian

Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi manajemen rumah sakit untuk perbaikan dalam penyelenggaraan rekam medis, dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Universitas Sumatera Utara BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. RUMAH SAKIT 2.1.1. Pengertian Rumah Sakit Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2.1.2. Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009, fungsi rumah sakit adalah : a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai dengan kebutuhan medis. c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan. d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan. Universitas Sumatera Utara 2.2. REKAM MEDIS 2.2.1. Pengertian Rekam Medis Dalam Permenkes No. 269MenkesPerIIItahun 2008 tentang Rekam Medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Perekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama jika Undang- Undang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan Iris, 2000. Rekam Medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R 2008 adalah : a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar. b. Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran. c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan. d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur. e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi. f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan. g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi. Universitas Sumatera Utara h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan. i. Terjamin kerahasiaannya. j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.

2.2.2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI 1997 adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

2.2.3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Kegunaan rekam medis menurut Permenkes No. 269MenkesPerIIItahun 2008 dapat dipakai sebagai : a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi, penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Keperluan pendidikan dan penelitian. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Data statistik kesehatan.

2.2.4. Isi Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnese dan pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan Universitas Sumatera Utara lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik yang dilakukan di unit rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat. Oleh karenanya rekam medis harus diisi langsung oleh dokter dan tenaga kesehatan lain seperti perawat, bidan fisioterapi. Rekam medis harus diisi langsung pada setiap tindakan yang dilakukan, sehingga dari catatan tersebut dapat setiap saat diketahui dan diperoleh gambaran secara kronologis mengenai pelayanan atau tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. Di dalam Peraturan Menkes RI No. 269MenkesPerIII2008 tentang Rekam Medis pada bab III pasal 5 dikatakan bahwa rekam medis itu harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan tersebut. Pengisian rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada waktunya dan tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan di rumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya.

2.2.5. Pertanggung Jawaban Rekam Medis

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. A. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang akan diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit, dia Universitas Sumatera Utara mengemban tanggung jawab terakhir akamn kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. B. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun yang diragukan bias dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan. C. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan efektif, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis. D. Tanggung Jawab Staf Medik Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik Direktur Rumah SakitWakil Direktur Medik dan membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para Anggota Staf Medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil di antara anggota-anggota staf medik, menunjuk committee staf medik untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan. Wakil Direktur Universitas Sumatera Utara Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit. Tanggung jawab daripada Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas A, B, C, dan D. E. Komite Rekam Medis Tenaga Medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang berhubungan dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “Komite Rekam Medis”. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberkan kepada seorang pasien. Komite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan yaitu : 1. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dam menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik- baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien. 2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dari semua pasien. Universitas Sumatera Utara 3. Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis. 4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran dataketerangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.

2.3. SISTEM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Dalam sistem penyelenggaraan rekam medis terdiri dari beberapa komponen yaitu sumber daya input, pengelolaan rekam medis proses, dan kelengkapan pengisian formulir rekam medis output.

2.3.1. Sumber Daya

Sumber unsur manajemen, kesiapan sumber daya baik kualitas maupun kuantitas sangat diperlukan bagi kelangsungan suatu proses pelayanan di rumah sakit, adapun sumber-sumber tersebut antara lain SDM, dana, peralatan Sarana dan Prasarana dan Prosedur Kerja SOP. Selain itu juga harus diperhatikan proses kerja yang akan berpengaruh langsung terhadap output yang dihasilkan berupa pelayanan rumah sakit yang prima Zulhenry, 2008.

a. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia atau human resources adalah penduduk yang siap mau dan mampu memberikan sumbangan terhadap usaha pencapaian tujuan organisasional. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan formal di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan Depkes RI, 2004. Universitas Sumatera Utara Pola ketenaga kerjaan pada unit rekam medis untuk RSU kelas B adalah : 2 orang S1 rekam medis, 4 orang DIII rekam medis dan semua staf rekam medis mempunyai Surat Tanda Lulus Pelatihan STLP rekam medis minimal 200 jam. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,1997. Pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang canggih, efisien dan memuaskan. Untuk itu dilakukan usaha peningkatan jumlah dan kualitas tenaga kesehatan dan peningkatan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Dan sudah waktunya tenaga perekam medis dikembangkan sesuai dengan kemajuan teknologi dalam penanganan sistem informasi kesehatan, mulai dari perencanaan, pengolahan hingga analisa statistik Zulhenry, 2008.

b. Sarana dan Prasarana

Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi berimbas pada pelayanan kesehatan, khususnya peralatan rumah sakit yang memenuhi standar seiring dengan tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan prima yang berorientasikan pada kebutuhan dan kepuasan pelanggan, dimana salah satu faktor penunjangnya adalah ketersediaan sarana yang memadai pada setiap unit rumah sakit Zulhenry, 2008.

c. Prosedur Kerja SOP