Pola ketenaga kerjaan pada unit rekam medis untuk RSU kelas B adalah : 2 orang S1 rekam medis, 4 orang DIII rekam medis dan semua staf rekam medis
mempunyai Surat Tanda Lulus Pelatihan STLP rekam medis minimal 200 jam. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,1997.
Pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang canggih, efisien dan memuaskan. Untuk itu dilakukan usaha peningkatan jumlah dan
kualitas tenaga kesehatan dan peningkatan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Dan sudah waktunya tenaga perekam medis dikembangkan sesuai dengan kemajuan
teknologi dalam penanganan sistem informasi kesehatan, mulai dari perencanaan, pengolahan hingga analisa statistik Zulhenry, 2008.
b. Sarana dan Prasarana
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi berimbas pada pelayanan kesehatan, khususnya peralatan rumah sakit yang memenuhi standar seiring dengan
tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan prima yang berorientasikan pada kebutuhan dan kepuasan pelanggan, dimana salah satu faktor penunjangnya adalah
ketersediaan sarana yang memadai pada setiap unit rumah sakit Zulhenry, 2008.
c. Prosedur Kerja SOP
Pencatatan dan pengolahan data medis untuk menghasilkan informasi yang akurat bagi pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan pada standar dan pedoman
atau prosedur kerja Wijono, 1997. Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana pelayanan di rumah sakit yang
mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta ditetapkan oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan dokumen
Universitas Sumatera Utara
teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat oleh direktur rumah sakit Zulhenry, 2008.
d. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di ruangan itu.
Alat penyimpanan rekam medis adalah :
Rak terbuka open self file unit
Lemari lima laci five drawer file cabinet Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :
Harga lebih murah.
Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat.
Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat.
Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari 5 laci dijejer satu baris, ruangan lowong di depannya harus 90
cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disesuaikan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang
tampak lebih rapi dan rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar.
2.3.2. Proses Pengelolaan Rekam Medis 2.3.2.1. Penerimaan Pasien
a. Pasien Baru
Universitas Sumatera Utara
Setiap pasien yang baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien TPP dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan
pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Ringkasan riwayat klinik juga dipakai sebagai
dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien KIUP. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke Poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
b. Pasien Lama
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah membeli karcis baru akan mendapatkan pelayanan di tempat
penerimaan pasien. Pasien pejanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disispkan oleh petugas sedangkan untuk pasien yang
datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya diminta oleh petugas TPP ke bagian rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke
poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud. c.
Pasien Gawat Darurat Pasien datang ke tempat penerimaan pasien darurat. TPP ini dibuka selama 24
jam, berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya.
d. Ketentuan Umum Pasien Rawat Inap TPPRNg
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan sebagainya apabila dilakukan dilaksanakan di sentral opname.
Pasien dapat diterima apabila dikirim oleh dokter poliklinik, dokter unit gawat darurat atau ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.
Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
2.3.2.2. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga
mempermudahmempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Penulisan nama di Indonesia beda dengan
di negeri barat, sebab harus disesuaikan dengan kultur penduduk yang heterogen. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang di sempurnakan.
Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambahkan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.
Universitas Sumatera Utara
Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2.3.2.3. Sistem Pemberian Nomor
Ada 3 macam sistem pemberian nomor penderita masuk admission numbering system yang umumnya dipakai, yaitu :
Pemberian Nomor Cara Seri serial numbering system Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke
rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali. Maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus
dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan, sedang rekam medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah
diperolehnya.
Pemberian Nomor Cara Unit unit numbering system Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun dirawat,
kepadanya diberikan satu nomor admitting number yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam berkas di bawah satu nomor.
Pemberian Nomor Cara Seri Unit serial unit numbering system Sistem nomor ini merupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap
pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi
Universitas Sumatera Utara
rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor-nomor disusun dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang
yang khusus menangani distribusi nomor.
2.3.2.4. Sistem Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien KIUP
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain :
a Nama lengkap i Status Perkawinan
b Nomor rekam medis j Tempattanggal lahir
c Alamat k Pekerjaan
d Nama ibu l Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
e Nama Ayah m Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
f Agama g Jenis Kelamin
h Umur Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan
untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks Utama Pasien KIUP
adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
2.3.2.5. Pencatatan recording
Universitas Sumatera Utara
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya termasuk penunjangnya seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain, serta unit perawatan.
2.3.2.6. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran- lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah, untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir rekam medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :
1. Perakitan Assembling Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Perakitan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
Pembatas Poliklinik
Lembar dokumen pengantar
Lembaran Poliklinik
Universitas Sumatera Utara
Hasil pemeriksaan penunjang
Salinan Resep b.
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Anak
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bedah
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Kebidanan
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bayi Lahir 2.
Koding Coding Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang
berlaku, pembedahan berdasarkan koding dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kode.
Tenaga medis dokter harus mengisi diagnosis pasien dengan lengkap dan jelas sehingga petugas rekam medis dapat memberi kode sesuai dengan petujukarahan
yang ada pada buku ICD-10. 3.
Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang dibuat adalah indeks pasien, indeks penyakit diagnosis dan indeks operasi, indeks obat-obatan, indeks dokter dan
indeks kematian. Semua hasil pengelolaan dari rekam medis dipersiapkan untuk membuat laporan serta statistik rumah sakit.
2.3.2.7. Penyimpanan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
Sebelum menentukan suatu sistem penyimpanan menurut nomor yang akan di pakai terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam
pengelolaan rekam medis. 1. Cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
a. Sentralisasi
Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik, maupun catatan – catatan
selama seorang pasien di rawat. b.
Desentralisasi Dengan cara desentralisasi, terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik
dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik di simpan di suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat di simpan
di bagian pencatatan medis. 2. Sistem penyimpanan menurut nomor
Sistem penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu : a.
Sistem Nomor Langsung Straight Numerical Penyimpanan dengan sistem nomor langsung straight numerical filling
system adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan nomornya.
b. Sistem Angka Akhir Terminal Digit
Universitas Sumatera Utara
Penyimpanan dengan angka akhir lazim disebut “terminal digit filling system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka yang pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
c. Sistem Angka Tengah Middle Digit
Disini penyimpanan rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, dan
angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak di tengah-tengah menjadi angka yang pertama, pasangan angka yang
terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
2.3.2.8. Petunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberikan tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk map-map rekam medis yang tebalnya sedang diberi
petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak petunjuk yang harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan petunjuk
daripada rekam medis-rekam medis yang tidak aktif.
2.3.2.9. Pengambilan Kembali Rekam Medis Retrieval
Universitas Sumatera Utara
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke bagian rekam medis,
setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu petugas membuat
mengisi”Kartu Permintaan”. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan-permintaan langsung dari
dokter, dari bagian administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri.
Permintaan-permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon
dapat juga dilayani dari petugas bagian rekam medis harus mengisi surat permintaan. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil
rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi nama pasien dan nomor rekam medisnya, nama
poloklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan.
2.3.2.10. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Hanya sedikit bagian rekam medis yang mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang cukup luas. Sebagian besar bagian rekam medis selalu menghadapi
masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
Universitas Sumatera Utara
rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif sedangkan dirumah sakit lain rekam medis yang berumur 2
tahun sudah dinyatakan tidak aktif, dikarenakan sangat terbatasnya ruangan penyimpanan. Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis yang baru. Rekam medis yang tidak aktif dapat
disimpan di ruangan lain atau di buat Microfilm.
2.3.3. Kelengkapan Rekam Medis 2.3.3.1. Pengisian Formulir Rekam Medis
Sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Permenkes No. 269MenkesPerIIItahun 2008 tentang Rekam Medis, yang merupakan prinsip-
prinsip dasar dalam mengisi dan mencatat identitas serta data pasien, informasi yang diperoleh saat itu harus digunakan sebagai dasar perencanaan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Pengisian formulir rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung
pada waktunya serta tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya Sembiring,
2003.
Universitas Sumatera Utara
2.4. Alur Penelitian
Penyelenggaraan Rekam Medis menurut
Permenkes 269MenkesPerIII2008
Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis Rumah Sakit
Sumber Daya
Sumber Daya Manusia
Sarana dan Prasarana
Prosedur Kerja SOP
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Proses Pengelolaan Rekam Medis
Penerimaan Pasien
Sistem Penamaan
Sistem Penomoran
Sistem KIUP
Pengolahan Data Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pengambilan Kembali Rekam Medis
Perencanaan Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis
Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga
Universitas Sumatera Utara
BAB III METODE PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian survei yang bersifat deskriptif bertujuan untuk mendeskripsikan tentang sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit
Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga tahun 2010.
3.2. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga.
3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1. Populasi
Populasi di dalam penelitian ini adalah : 1.
Sumber daya rekam medis. 2.
Proses penyelenggaraan rekam medis. 3.
Berkas rekam medis dari bulan Januari-Juni tahun 2010 sebanyak 1961 berkas.
3.3.2. Sampel
Tehnik pengambilan sampel adalah Simple Random Sampling. Besarnya sampel ditentukan dengan rumus Gaspersz, 1991 :
n = N.Z
2
P 1-P
N.G
2
+ Z
2
P 1-P
Universitas Sumatera Utara
Dimana : n = Besar sampel
N = Besar populasi Z = 1,96 dengan derajat kepercayaan 95
G = Galat pendugaan atau kesalahan maksimum yang diinginkan peneliti,10 0,1
P = Proporsi rekam medis yang diisi lengkap 0,6 hasil survei awal Sehingga:
n = 1961 1,96
2
0,6 1-0,6 19610,1
2
+ 1,96
2
0,61-0,6 = 88,05
Untuk penelitian ini dibutuhkan sampel minimal sebanyak 88 berkas rekam medis.
3.4. Metode Pengumpulan Data
3.4.1. Data Primer Data primer diperoleh dengan cara pengamatan langsung terhadap proses
pelaksanaan rekam medis, wawancara berpedoman pada daftar pertanyaan dengan kepala bagian rekam medis 1 orang dan petugas rekam medis 6 orang, serta
observasi berkas rekam medis untuk melihat kelengkapan rekam medis. 3.4.2. Data Sekunder
Data sekunder yang dikumpulkan adalah data-data yang berkaitan dengan sistem penyelenggaraan rekam medis yang diperoleh dari sub bagian rekam medis
Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga.
Universitas Sumatera Utara
3.5. Defenisi Operasional