Perbedaan Kadar Hemoglobin Pada Pasien Seksio Sesarea Pertama Dengan Pasien Seksio Sesarea Berulang Di Rs. Prikasih Tahun 2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur peneliti panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan nikmat yang telah diberikan, yang mengizinkan peneliti untuk belajar hingga tepat pada waktunya peneliti harus menuliskan laporan penelitian ini. Peneliti menyadari, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka penelitian ini tidak akan pernah terselesaikan. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr (hc). dr. M.K Tadjudin, SpAnd, dr. M. Djauhari Widjajakusumah, DR. Arif Sumantri, S.KM, M.Kes, Dra. Farida Hamid, MA selaku Dekan dan Wakil Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. dr. Witri Ardini, M.Gizi, Sp.GK selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

3. dr. Taufik Zain Sp.OG selaku pembimbing 1 yang telah memberikan masukan dan nasihat serta meluangkan banyak waktu, pikiran, dan tenaga untuk membimbing saya dalam penelitian ini.

4. dr. Erfira Sp.M selaku pembimbing 2 yang telah memberikan motivasi serta mencurahkan waktu, pikiran dan tenaga untuk membimbing peneliti dalam melakukan penelitian dan menyusun laporan penelitian ini.

5. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggung jawab modul Riset yang selalu mengingatkan peneliti untuk segera menyelesaikan penelitian.

5. Kedua orang tua, Dhedi Rochaedi Razaq dan Liliana Agung, terima kasih untuk kasih sayang dan doa yang terus menerus dipanjatkan, serta pengorbanan yang penuh keikhlasan dan ridho yang menjadikan kelancaran dalam setiap langkah hidup saya.

6. Kaka dan adik tercinta, Abdurrahman Aziz dan Yusrina Razanah , terima kasih untuk doa dan dukungan yang selalu diberikan.

7. dr. Biar selaku ketua komite medik RS. Prikasih yang telah memberikan izin dan arahan dalam pengambilan data penelitian.

8. Mba Desi selaku kepala bagian rekam medis RSUD Serang yang telah mengizinkan peneliti dalam pengambilan data.

9. pak Ibnu selaku sekretariat SDM RS. Prikasih

10. Teman-teman kelompok riset, Silmi L, Rona Q, Nissa R, Bustomi dan gulam. Terimakasih atas kerja sama, dukungan, dan semangat yang luar biasa. Semoga kekompakan kita menjadi awal untuk kesuksesan kita selanjutnya.

11. Siti Nasratul Kamillah yang senantiasa menemani saya dalam menjalani proses penelitian ini.

12. Nurul Fatimah yang senantiasa mengingatkan dan memberi semangat utuk bimbingan penelitian dengan pembimbing 2 kami.

Peneliti menyadari bahwa laporan penelitian ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik dari berbagai pihak sangat peneliti harapkan. Demikian laporan penelitian ini peneliti susun, semoga memberikan sumbangsih bagi kemajuan ilmu pengetahuan. Dan semoga Allah SWT berkenan memasukkannya sebagai amal jariyah di akhirat kelak. Amiin.

Ciputat, 16 September 2014

ABSTRAK

Mariah Ulfah. Program Studi Pendidikan Dokter. Perbedaan Kadar Hemoglobin Pada Pasien Seksio Sesarea Pertama Dengan Pasien Seksio Sesarea Berulang Di Rs. Prikasih Tahun 2013

Latar Belakang : Seksio sesarea merupakan tindakan alternatif yang paling sering dilakukan oleh tenaga medis karena beberapa indikasi yang mendasarinya. Ada beberapa faktor yang mendasari dilakukan operasi seksio sesarea diantaranya faktor ibu, faktor janin dan faktor sosial. Angka kejadian seksio sesarea yang meningkat pada akhir-akhir ini dapat berpengaruh pula terhadap angka kejadian komplikasi pada pasien operasi seksio sesarea di antaranya perdarahan yang terjadi saat berlangsungnya operasi maupun setelah operasi. Perdarahan ini dapat berakibat menurunnya kadar hemoglobin pada pasien operasi seksio sesarea. Selain itu pada seksio sesarea terdapat komplikasi jangka panjang yang dapat menurunkan kadara Hb pada pasien, diantaranya perlengketan organ bagian dalam paskaoperasi sesarea. Jika dilakukan operasi seksio sesarea kembali maka akan dapat ,menimbulkan kesulitan dalam operasi. Perlengketan uterus dengan organ sekitar dapat menimbulkan cedera saat dilakukannya operasi seksio sesarea berulang dan mengakibatkan perdarahan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali dan pasien seksio sesarea yang berulang atau lebih satu kali. Metode : Penelitian ini bersifat analitik dengan desain cross sectional dengan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin dalam darah pada pasien pasca seksio sesarea. Pengumpulan data di peroleh dari data rekam medis 89 pasien seksio sesarea yang telah di periksa kadar Hbnya sebelum dan sesudah di lakukan seksio sesarea di RS. Prikasih Tahun 2013. Data kemudian di kelompokkan menjadi dua kelompok sesuai variabel yang ingin di teliti yaitu pasien dengan seksio sesarea pertama dan pasien dengan seksio sesarea berulang yang di analisa dengan uji t-test. Hasil : Hasil uji t menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan antara kadar Hb pasien seksio sesarea pertama kali dengan kadar Hb pasien seksio sesarea berulang dengan nilai p= 0,62. Simpulan : Tidak adanya perbedaan kadar Hb antara pasien pasca operasi seksio sesarea pertama kali dengan kadar Hb pasien pasca seksio sesarea berulang.

ABSTRAC

Mariah Ulfah. Medical Education Programme. “The Difference of Hemoglobin Count between Patients with First Caesarean Section and Patients with Repeated Caesarean Section in Prikasih Hospital in 2013”.

Background

Caesarean section (C-section) is an alternative surgical procedure performed by medic in some underlying indications. There are some factors related to the necessity of c-section; maternal condition, fetal condition, and social concern. The high rates of c-section could be affecting the rates of complication incidence of the patients, such as hemorrhage which is related to the procedure. The loss of blood could lead to the decrease of hemoglobin count. Beside that, there are long term complications which can cause the decrease of Hb level. This study was conducted to determine the difference of post-procedural hemoglobin count between patients with first caesarean section and patients with repeated caesarean section. Methods : The method used in this study is an analysis using cross sectional approach. Post-procedural hemoglobin counts were collected from medical history of 89 patients who have had c-section in Prikasih Hospital in January 2013 to January 2014. The data were classified into two groups according to the patients with first caesarean section and patients with repeated caesarean section. The difference of hemoglobin counts were analyzed using t-test. Results : The t-test shows that the p is 0.62. It means that there is no significant difference of hemoglobin count between patients with first caesarean section and patients with repeated caesarean section. Conclusion: There is no significant difference of hemoglobin count in post-procedural between patients with first caesarean section and patients with repeated caesarean section.

Keywords: hemoglobin count, caesarean section, c-section, patients with first caesarean section, patients with repeated caesarean section.

DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL ... LEMBAR PERNYATAAN ... LEMBAR PERSETUJUAN ... LEMBAR PENGESAHAN ... KATA PENGANTAR ... ABSTRAK ... DAFTAR ISI ... DAFTAR TABEL ... DAFTAR GAMBAR……… BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ... 1.2 Rumusan Masalah ... 1.3 Hipotesis... 1.4 Tujuan Penelitian ... 1.4.1 Tujuan Umum ... 1.4.2 Tujuan Khusus ... 1.5 Manfaat Penelitian ... 1.5.1 Bagi Peneliti ... 1.5.2 Bagi Profesi... 1.5.3 Bagi IPTEK……… 1.5.4 Bagi Masyarakat………. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Landasan Teori ... 2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Reproduksi Wanita... 2.1.2 Seksio Sesarea……… 2.1.2.1 Pengertian... 2.1.2.2 Klasifikasi... 2.1.2.3 Indikasi... 2.1.2.4 Kontra Indikasi... 2.1.2.5 Komplikasi... 2.1.3 Sel Darah Merah...………….…... 2.1.3.1 Eritrosit dan Hemoglobin... 2.1.3.2 Pembentukan Eritrosit dan Hemoglobin... 2.1.3.3 Kadar Hemoglobin………... 2.2 Kerangka Teori ...

2.3 Kerangka Konsep………...

2.4 Definisi Operasional ...

BAB 3 METODE PENELITIAN

i ii iii iv v vii ix xi xii 1 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 6 6 11 11 11 12 15 16 18 18 20 21 23 24 25 25 25

3.1 Desain Penelitian ... 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 3.3 Populasi dan Sampel... 3.3.1 Populasi... 3.3.2 Sampel... 3.3.3 Kriteria Sampel... 3.3.3.1 Kriteria Inklusi... 3.3.3.2 Kriteria Eksklusi... 3.4 Alur Penelitian………. 3.5 Cara Kerja Penelitian... 3.6 Pengolahan dan Analisa Data... 3.5.1 Pengolahan Data .………... 3.5.2 Analisa Data ………. BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Karakteristik Subjek penelitian... 4.2 hasil penelitian persentase usia... 4.3 uji normalitas data... 4.4 hasil uji statistik perbedaan kadar hemoglobin... 4.5 pembahasan ... BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan... 5.2 saran... DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN……… 25 25 25 26 26 27 27 28 28 28 29 30 31 31 32 34 36 36 37 40

DAFTAR TABEL

Tabel 2.2 Rekomendasi dilakukannya VABC Tabel 2.3 Kadar Hemoglobin Menurut WHO Tabel 4.1 Karakteristik Umum Subjek

Tabel 4.2 Karakteristik Usia Subjek Penelitian

Tabel 4.3 Uji Test Of Normality Kolmogorov-Smirnov

Table 4.4 Uji Test Of Normality Kolmogorov-Smirnov (dengan Transform)

Tabel 4.5 Uji t Tidak Berpasangan .

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi alat reproduksi wanita Gambar 2. Vaskularisasi alat reproduksi wanita Gambar 3. Gambar ikatan kimia hemoglobin

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Seksio sesarea ini diperlukan jika persalinan normal atau pervaginam tidak mungkin dilakukan, dengan keadaan abnormalitas pada bayi, ibu yang memiliki kelainan plasenta, perdarahan hebat dan mencegah kematian janin. Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500.1

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta informasi dimasa sekarang ini, seseorang dengan mudahnya dapat memperoleh informasi yang diinginkan termasuk informasi didunia kesehatan yang membahas mengenai tindakan persalinan dengan cara seksio sesarea. Dengan berjalannya waktu seksio sesarea akan menjadi sesuatu yang biasa dalam kelahiran, dimana seksio sesarea dilakukan atas permintaan pasien. Makin dikenalnya tindakan persalinan dengan cara seksio sesarea dan bergesernya pandangan masyarakat akan metode persalinan menjadikan tindakan operasi seksio sesarea sebagai suatu fenomena yang baru dan tidak lagi tabu untuk dibicarakan dan dilakukan di masyarakat.2

Menurut data WHO (World Health Organization), setiap tahun di seluruh dunia 358.000 ibu meninggal saat hamil atau bersalin di mana 355.000 ibu (99%) berasal dari negara berkembang. Rasio kematian ibu di negara-negara berkembang merupakan tingkat tertinggi dengan 290 kematian ibu per 100.000 kelahiran bayi hidup jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di negara maju, yaitu 14 kematian ibu per 100.000 kelahiran bayi hidup. Sekitar 4 juta per tahun bayi meninggal pada bulan pertama kehidupan. Seperempat dari mereka meninggal dalam 24 jam kehidupan dan 75% pada minggu pertama kehidupan.3

Menurut (kealy 2010) mendapati bahwa angka kejadian seksio sesarea terus meningkat dari tahun ke tahun. Di Inggris, pada tahun 2008 hingga 2009 angka

seksio sesarea menjadi 24,6% yang pada tahun 1980 hanya sekitar 9%. Selain itu angka kejadian seksio sesarea di Australia pada tahun 1998 sekitar 21% dan pada tahun 2007 telah mencapai sekitar 31%.2.4 Di Indonesia angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2009 telah mencapai 29,6%. Di RSUP DR.M.Djamil Padang, kejadian seksio sesarea pada tahun 2000 sekitar 22,46%, tahun 2001 sekitar 23,33%, tahun 2002 sekitar 25,7%, dan pada tahun 2003 sekitar 25,24%.5

Dengan meningkatnya frekuensi seksio sesarea ini, maka dapat meningkat pula angka kejadian ibu hamil dengan riwayat pernah melahirkan dengan seksio sesarea serta penyulit yang dialami saat persalinan. Di Inggris, frekuensi seksio sesarea ulangan pada ibu yang pernah seksio sesarea sebelumnya sekitar 28% dari kelahiran yang ada. Selain itu, di Australia selatan sekitar 56,6% seksio sesarea elektif dan 13,9% seksio sesarea emergensi dialami oleh ibu yang pernah seksio sesarea sebelumnya.6

Menurut badan kesehatan dunia WHO tahun 2010, wanita yang meninggal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan dengan 529.000 kematian permenitnya dan presentasi operasi seksio sesarea lebih dari 10- 15 % pertahunnya. WHO memperkirakan bahwa rata-rata bedah seksio sesarea ada diantara 10 – 15 % dari seluruh kelahiran di negara-negara berkembang.7

Banyak komplikasi yang terjadi setelah seksio sesarea diantaranya adalah infeksi puerperal (nifas), perdarahan yang dapat di sebabkan karena banyaknya pembuluh darah yang terputus dan terbuka, atonia uteri dan perdarahan pada placental bed, luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila penjahitan pada peritoneum yang terlalu tinggi serta kemungkinannya ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.8

Selain itu pada operasi seksio sesarea berulang juga dapat terjadi komplikasi perlengketan postoperasi. Penyebab perlekatan organ bagian dalam postoperasi seksio sesarea adalah tidak bersihnya lapisan permukaan uterus dari gumpalan darah, sehingga terjadilah perlengketan. Perlengketan yang terjadi dapat menimbulkan nyeri pada saat melakukan hubungan seksual. Jika dilakukan seksio sesarea kembali, pelekatan dapat menimbulkan kesulitan teknis sehingga melukai organ lain, seperti

kandung kemih atau usus. Hal ini dapat berakibat perdarahan pada pasien seksio sesarea berulang dapat lebih banyak dari pasien seksio sesarea pertama kali.4

Dari penelitian yang telah dilakukan oleh departemen anastesi di universitas Aga Khan, Kirachi menjelaskan bahwa kadar Hb pada pasien preoperasi seksio sesarea adalah 11.84 g/dl sedangkan pada pasien postoperasi memiliki kadar Hb 10.3 g/dl dengan perdarahan yang keluar sebanyakr 200 sampai 1200 ml menurut ahli anastesi sedangan dari bagian obstetrik menjelaskan dari rentang 100 sampai 1050 ml.9

Pada umumnya perdarahan pada seksio sesarea lebih banyak daripada persalinan dengan lahir spontan. Perdarahan tersebut disebabkan oleh insisi uterus, ketika pelepasan plasenta, ataupun atonia uteri pasca partum. Hal ini yang menjadi dasar perlunya diadakan persediaan darah untuk transfusi. Berbagai hasil review berkaitan dengan seksio sesarea yang didapatkan di Cocbrane Library tahun 2002, menyatakan bahwa pengangkatan plasenta secara manual mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak dan kemungkinan risiko infeksi bertambah dibandingkan bila plasenta lahir spontan.10

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang di atas dapat dirumuskan masalah :

Apakah terdapat perbedaan penurunan kadar hemoglobin pada ibu seksio sesarea pertama dengan pasien seksio sesarea berulang di RS. Prikasih pada periode tahun 2013 ?

1.3 HIPOTESIS

Terdapat perbedaan penurunan kadar hemoglobin pada pasien operasi seksio sesarea pertama dengan pasien operasi seksio sesarea berulang di RS. Prikasih tahun 2013.

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui perbedaan penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama dengan pasien seksio sesarea berulang di RS. Prikasih pada tahun 2013 .

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi kadar Hb preoperasi dan postoperasi pada pasien seksio sesarea di RS. Prikasih Pondok Labu Jakarta Selatan tahun 2013. 2. Mengetahui ada tidaknya perbedaan penurunan kadar Hb pada pasien

seksio sesarea pertama dengan pasien seksio sesarea berulang di RS. Prikasih Pondok Labu Jakarta Selatan tahun 2013.

1.5 Manfaat Penelitian

Penelitian yang di lakukan di harapkan dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terlibat dan berkepentingan di dalamnya.

1.5.1 Bagi Peneliti

Untuk meningkatkan pengetahuan dan dan wawasan mengenai bagaimana perbedaan serta penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali dengan kadar Hb pada pasien seksio sesarea yang sudah beberapa kali dan dampaknya terhadap ibu pasca operasi section sesarea yang merupakan penerapan ilmu dari materi kuliah yang sudah didapatkan serta merupakan pengalaman pertama dalam pembuatan karya tulis ilmiah.

1.5.2 Bagi Profesi

Untuk meningkatkan pengetahuan, wawasan dan mutu pelayanan dalam penanganan pada pasien section sesaria pertama kali dengan pasien seksio sesarea yang sudah berulang atau beberapa kali yang di lihat dari kadar Hb pasien seksio sesarea.

1.5.3 Bagi IPTEK

Menambah kajian dalam bidang Ilmu obstetrik dan ginekologi untuk lebih teliti dan peka terhadap nilai Hb pada pasien seksio sesarea dan penanganan serta kelanjutan terhadap penanganan terhadap pasien tersebut. 1.5.4 Bagi Masyarakat

Diharapkan dengan adanya penelitian ini masyarakat bisa memahami tentang indikasi, kontraindikasi serta komplikasi dari operasi pasien yang baru pertama kali melakukan operasi seksio sesarea dan pasien yang sudah beberapa kali melakukan operasi seksio sesarea di lihat kadar Hbnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Landasan Teori

2.1.1 Anatomi dan Vaskularisasi Sistem Reproduksi Wanita

Anatomi sistem reproduksi wanita terbagi menjadi dua bagian, yaitu organ genitalia luar (eksterna) yang terdiri dari vulva, mons veneris, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum serta perineum. Bagian yang ke dua adalah organ genetalia dalam (interna) organ ini terdiri dari vagina, uterus, tuba falopi serta ovarium.10

Gambar 2.2 Anatomi organ reproduksi wanita

Sumber: Gerard J. Tortora, 2009

Selama masa kehamilan, organ-organ reproduksi wanita ini akan mengalami perubahan karena adanya beberapa perubahan hormonal terutama pada organ genitalia interna (11). Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri. Selama masa kehamilan ukuran dari uterus akan bertambah besar dan menjadi organ yang dapat menompang plasenta, janin dan cairan amnion. Sedangkan korpus uteri

memiliki peran sebagai tempat perkembangan dari janin. Pada masa kehamilan srviks uteri akan terjadi hipervaskularisasi, hipertrofi dan hyperplasia otot. Pada organ ini terdapat 2 pintu yang yang sangat penting dalam penilaian jalan persalinan, yaitu ostium uteri internum (pintu bagian dalam) dan ostium uteri eksternum (pintu yang berada di vagina.12

Pasokan nutrisi yang masuk ke uterus berasal dari arteri uterine dan ovarium. Uterine artery merupakan percabangan dari iliac artery yang masuk melalui dasar broad ligament dan membuat jalur menuju uterus. Setelah mendekati bagian supravaginal dari serviks, uterine artery kemudian bercabang. Sebelum cabanag utama tersebut sampai di oviduct, ia akan terbagi menjadi 3 cabang terminal, cabang ovarium, tuba yang akan masuk ke oviduct; fundal yang terdistribusi ke bagian atas uterus. Arteri servikovaginal yang paling kecil menyuplai darah menuju serviks bagian bawah dan vagina bagian atas. (Sherwood)

Gambar 2. Vaskularisasi organ reproduksi wanita Sumber : (Sherwood, 2010)

Arteri ovarian berasal dari aorta abdominal. Pada bagian pinggir pelvis, ia melewati pembuluh iliac external dan masuk ke ligament suspensori menuju bagian lateral oraium dan tuba falopii. Vena yang mengalir di ovarium membentuk sebuah lingkaran seperti buah anggur yang disebut pampiniform plexus di dalam broad ligament. vena ovarium sebelah kanan akan masuk ke vena kava inferior dan bagian kirinya akan mengalir menuju vena ginjal sebelah kiri.

2.1.2 Persalinan

2.1.2.1 Defisini Persalinan

Persalinan adalah proses fisiologi di mana uterus akan mengeluarkan atau berupaya mengeluarkan janin dan plasenta setelah kehamilan 20 minggu atau lebih dan dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan.13

2.1.2.2 Pembagian Persalinan

Menurut cara persalinanya dibagi menjadi :

a. Persalinan spontan, adalah persalinan yang dapat berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.14

b. Persalinan normal, adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42 minggu). Pada janin letak memanjang. Presentasi belakan kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan atau pertolongan buatan dan tanpa komplikasi yang terjadi.14

c. Persalinan anjuran adalah persalinan yang terjadi jika kekuatan yang diperlukan untuk bersalin di timbulkan dari luar dengan cara rangsangan, yaitu dengan merangsang otot rahim untuk berkontraksi dengan cara menggunakan prostaglandin, oksitosin atau memecahkan ketuban.15 d. Persalinan tindakan, adalah persalinan yang tidak berjalan dengan normal

secara spontan atau ridak berjalan sendiri, bisa karena terdapat indikasi adanya penyulit sehingga persalinan dilakukan dengan memberikan tindakan menggunakan alat bantu. Persalinan tindakan ini terdiri dari :16

1. Persalinan tindakan pervaginam

Apabila persyaratan pervaginam dapat terpenuhi, hal ini meliputi ekstraksi vakum dan forsep untuk bayi yang masih hidup dan embriotomi untuk bayi yang sudah meninggal.

2. Persalinan tindakan perandomen

Hal ini dilakukan apabila persyaratan pervaginam tidak dapat terpenuhi, maka di lakukan seksio sesarea.

2.1.2.3 Fase-Fase Persalinan Normal

Pada beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energy yang dikeluarkan pada saat ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.

Menurut persalinan dibagi menjadi 4 kala.

a. _{Kala I (dimulai dari adanya his sampai pembukaan lengkap). Klinis dapat} dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena adanya pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.

Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

1. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2. Fase aktif : dibagi dalam 3 fase, yaitu :

a) Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.

b) Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c) Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.

b. Kala II (dimulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi lahir)

Pada kala II his menjadi kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Pada keadaan ini wanita akan merasakan adanya tekanan kepada rektum sehingga terasa ingin buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus yang membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin akan tampak dalam vulva pada waktu terjadi his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum.Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota gerak bayi.

c. Kala III (dimulai dari bayi lahir sampai lahirnya plasenta).

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat.Beberapa menit kemudian uterus akan berkontraksi kembali untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta akan lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta akan disertai dengan pengeluaran darah.

d. Kala IV (dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam bersama postpartum). Kala ini dianggap perlu untuk mengamati apakah terjadi perdarahan pada postpartum.

2.1.3.1 Pengertian Seksio Sesarea

Seksio sesarea adalah melahirkan janin yang sudah mampu hidup (beserta plasenta dan selaput ketuban) secara transabdominal melalui insisi uterus. Jika janin belum mampu hidup, tindakan yang sama di sebut histerotomi abdominal. Istilah primer mengacu pada seksio sesarea pertama dan istilah seksio sesarea ulangan di gunakan pada semua seksio sesarea berikutnya setelah yang pertama kali.17

Seksio Sesarea adalah suatu persalinan buatan, di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.1

Sektio sesarea didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui sayatan di dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi).18

2.1.3.2 Pembagian Seksio Sesarea 1. Seksio sesarea transperitonealis.

a. Seksio sesarea klasik

Pada seksio sesarea ini pembedahan dilakukan dengan membuat sayatan yang memanjang pada korpus uteri, sayatan ini kira-kira di buat sepanjang 10 cm.19

b. Seksio sesarea Profunda

Dikenal juga dengan sebutan low cervical yaitu sayatan pada segmen bawah rahim.19

2. Seksio sesarea ekstraperitonealis

Adalah seksio sesarea berulang pada seorang pasien yang pernah melakukan seksio sesarea sebelumnya. Biasanya dilakukan diatas bekas luka yang lama. Tindakan ini dilakukan dengan insisi dinding dan fasia abdomen sementara peritoneum dipotong ke arah kepala untuk memaparkan segmen bawah uterus sehingga uterus dapat dibuka secara ekstraperitoneum.19

2.1.4 Indikasi Seksio Sesarea 2.1.4.1 Indikasi Janin

a. Janin besar

Berat bayi 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Dengan perkiraan berat yang sama tetapi pada ibu yang berbeda maka tindakan persalinan yang dilakukan juga berbeda. Misalnya untuk ibu yang mempunyai panggul terlalu sempit, berat janin 3000 gram sudah dianggap besar karena bayi tidak dapat melewati jalan lahir.19

b. Gawat janin

Diagnosa gawat janin berdasarkan pada keadaan kekurangan oksigen (hipoksia) yang diketahui dari denyut jantung janin yang abnormal, dan adanya mekonium dalam air ketuban. Normalnya, air ketuban pada bayi cukup bulan berwarna putih agak keruh, seperti air cucian beras. Jika tindakan seksio sesarea tidak dilakukan, dikhawatirkan akan terjadi kerusakan neurologis akibat keadaan asidosis yang progresif, dan bila juga ibu menderita tekanan darah tinggi atau kejang pada rahim, mengakibatkan gangguan pada plasenta dan tali pusat sehingga aliran oksigen kepada bayi menjadi berkurang. Kondisi ini bisa menyebabkan janin mengalami kerusakan otak, bahkan tidak jarang meninggal dalam rahim.19

c. Letak lintang

Kelainan letak ini dapat disebabkan karena adanya tumor dijalan lahir, panggul sempit, kelainan dinding rahim, kelainan bentuk rahim, plesenta previa, dan kehamilan kembar. Keadaan tersebut menyebabkan keluarnya bayi terhenti dan macet dengan presentasi tubuh janin di dalam rahim. Kelahiran secara seksio sesarea diindikasikan jika terdapat ketuban pecah sebelum

pembukaan lengkap dan disertai dengan tali pusat menumbung.20 d. Letak Sungsang

Resiko bayi lahir sungsang dengan presentasi bokong pada persalinan alami diperkirakan empat kali lebih besar dibandingkan keadaan normal. Pada bayi aterm, tahapan moulage kepala sangat penting agar kepala berhasil lewat jalan lahir. Pada keadaan ini persalinan pervaginam kurang menguntungkan. Karena persalinan yang dipacu dapat menyebabkan trauma karena penekanan, traksi ataupun kedua-duanya.21

e. Bayi kembar

Kelahiran kembar mempunyai resiko terjadinya komplikasi yang lebih tinggi misalnya terjadi preeklamsia pada ibu hamil yang stress, cairan ketuban yang berlebihan. Saat kontrol, sebaiknya ibu aktif bertanya perihal letak janin di dalam kandungan. Begitu juga dengan umur kehamilan, perkiraan berat janin, letak plasenta serta volume air ketuban. Operasi sesar dilakukan jika terdapat janin pertama dalam keadaan letak lintang, tali pusat menubung, plasenta previa.22

2.1.3.2. Faktor Ibu

a. Disproporsi Sefalopelvik

Pengukuran panggul merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan mengenai panggul. Disproporsi sefalo-pelvik mencakup panggul sempit, fetus yang tumbuh terlampau besar atau adanya ketidakseimbangan relative antara ukuran kepala bayi dan pelvis (panggul).23

b. Preeklampsia dan Eklampsia

Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester ke-3 dalam kehamilan.24

Eklampsia adalah memburuknya keadaan preeklampsia dan terjadinya gejala-gejala seperti nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri di epigastrium, dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak dikenal dan tidak disegera obati, akan timbul kejang.24

c. Partus tak maju

Partus tak maju adalah suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi dalam selama 2 jam terakhir. Partus tak maju dapat disebabkan oleh kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan his, pimpinan partus yang salah, janin besar, primitua, dan ketuban pecah dini. Partus tak maju adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara.25

d. Riwayat Seksio Sesarea sebelumnya.

Selama bertahun-tahun, uterus yang mengalami jaringan parut dianggap merupakan kontraindikasi untuk persalinan karena ketakutan akan kemungkinan ruptur uterus. Pada tahun 1996, 28% wanita dengan riwayat sesar melahirkan per vaginam (Vaginal Birth After prior Cesarean/VBAC). Pada tahun 1999, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menganjurkan VBAC dicoba hanya di institusi yang dilengkapi untuk melakukan perawatan darurat.26

Tabel 2.2 Rekomendasi dilakukannya VBAC Kriteria Seleksi

 Panggul secara klinis memadai

 Tidak terdapat riwayat jaringan parut dan rupture uteri

 Sepanjang persalinan aktif dilakukan terdapat dokter yang mampu memantau dan melakukan seksio sesar darurat

 Terdapat anastesi dan petugas untuk prosedur seksio sesarea darurat

Sumber: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery No. 5, Juli 1999.

2.1.3.3 Faktor Sosial Ekonomi

Pendapatan keluarga berpengaruh terhadap terjadinya partus lama sehingga perlu tindakan, seperti seksio sesarea. Dimana pendapatan rendah di bawah upah minimum propinsi (<UMP) mempunyai risiko 15,60 kali akan terjadi partus lama daripada ibu dengan pendapatan tinggi (>UMP). Hal ini berkaitan dengan kemampuan ekonomi untuk mengakses pelayanan kesehatan terutama dalam pemeriksaan kehamilan.29

2.1.5 Kontra Indikasi Seksio Sesarea

Sektio Sesarea tidak boleh dikerjakan kalau ada keadaan berikut ini : 27

1. Kalau janin sudah mati atau berada dalam keadaan jelek sehingga kemungkinan hidup kecil. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi berbahaya yang tidak diperlukan

2. Kalau jalan lahir ibu mengalami infeksi yang luas dan fasilitas untuk seksio sesarea ekstraperitoneal tidak tersedia

3. Kalau dokter bedahnya tidak berpengalaman, kalau keadaannya tidak menguntungkan bagi pembedahan, atau kalau tidak tersedia tenaga asisten yang memadai.

2.1.6 Komplikasi Seksio Sesarea 1. Pada Ibu

Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pembedahan ialah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan pembedahan, dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang faktor pertama, niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan perdarahan banyak memiliki resiko yang lebih besar daripada seorang wanita lain yang mengalami seksio sesarea elektif karena disproporsi sefalopelvik. Demikian pula makin lama persalinan berlangsung, makin meningkat bahaya infeksi postoperative, apalagi setelah ketuban pecah.28

a) Infeksi puerperal, dapat bersifat ringan, seperti kenaikan suhu beberapa hari dalam masa nifas atau dapat bersifat berat, seperti peritonitis dan sepsis. Infeksi postoperative terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala infeksi intrapartum, atau ada faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu. Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian antibiotika, akan tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali.

b) Perdarahan, yang jumlahnya banyak dapat timbul pada waktu pembedahan jika cabang arteri uterine ikut terbuka, atau karena atonia uteri. Pada umumnya perdarahan pada seksio sesarea lebih banyak daripada persalinan dengan lahir spontan. Perdarahan tersebut disebabkan oleh insisi uterus, ketika pelepasan plasenta, mungkin juga karena terjadinya atonia uteri pasca partum, berhubung dengan itu pada tiap-tiap seksio sesarea perlu diadakan persediaan darah. Berbagai hasil review berkaitan dengan seksio sesarea yang didapatkan di Cocbrane Library tahun 2002, menyatakan bahwa pengangkatan plasenta secara manual mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak dan kemungkinan risiko infeksi bertambah dibandingkan bila plasenta lahir spontan.9

c) Komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi.

d) Suatu komplikasi yang kemudian tampak adalah kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya dapat terjadi ruptur uteri.

2. Pada Bayi

Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan seksio sesarea. Menurut statistic di Negara dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca seksio sesarea berkisar antara 4-7%.28

Adapun beberapa komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien setelah melakukan operasi seksio sesarea adalah :

1. Masalah Psikologis

Berdasarkan penelitian, perempuan yang mengalami operasi sesarea punya perasaan negatif usai menjalaninya (tanpa memperhatikan kepuasan atas hasil operasi). Depresi pascapersalinan juga merupakan masalah yang sering muncul. Beberapa mengalami reaksi stres pascatrauma berupa mimpi buruk, kilas balik, atau ketakutan luar biasa terhadap kehamilan. Masalah psilokogis ini lama-lama akan mengganggu kehidupan rumah tangga atau menyulitkan pendekatan terhadap bayi. Hal ini bisa muncul jika ibu tak siap menghadapi operasi.

2. Pelekatan Organ Bagian Dalam

Penyebab pelekatan organ bagian dalam pascaoperasi sesarea adalah tak bersihnya lapisan permukaan dari noda darah. Terjadilah pelengketan yang menyebabkan rasa sakit pada panggul, masalah pada usus besar, serta nyeri saat melakukan hubungan seksual. Jika kelak dilakukan operasi sesarea lagi, pelekatan bisa menimbulkan kesulitan teknis sehingga melukai organ lain, seperti kandung kemih atau usus.

2.1.7.1 Eritrosit dan Hemoglobin

Eritrosit atau sel darah merah merupakan salah satu komponen sel yang terdapat dalam darah, fungsi utamanya adalah sebagai pengangkut hemoglobin yang akan membawa oksigen dari paru-paru ke jaringan30 . Eritrosit merupakan suatu sel yang kompleks, membrannya terdiri dari lipid dan protein, sedangkan bagian dalam sel merupakan mekanisme yang mempertahankan sel selama 120 hari masa hidupnya serta menjaga fungsi hemoglobin selama masa hidup sel tersebut31. Eritrosit berbentu bikonkaf dengan diameter sekitar 7,5 μm, dan tebal 2 μm namun dapat berubah bentuk sesuai diameter kapiler yang akan dilaluinya, selain itu setiap eritrosit mengandung kurang lebih 29 pg hemoglobin, maka pada pria dewasa dengan jumlah eritrosit normal sekitar 5,4jt/ μl didapati kadar hemoglobin sekitar 15,6 mg/dl 32.

Hemoglobin merupakan protein yang berperan paling besar dalam transpor oksigen ke jaringan dan karbondioksida ke paru-paru. Hemoglobin merupakan protein heme sama seperti myoglobin, myoglobin yang bersifat monomerik (mengandung satu subunit) banyak ditemukan di otot, sedangkan hemoglobin yang ditemukan di darah memiliki empat subunit polipeptida maka disebut tetramerik33 . Masing-masing subunit dari hemoglobin mengandung satu bagian heme dan suatu polipeptida yang secara kolektif disebut globin, terdapat dua pasang polipeptida dalam setiap molekul hemoglobin dimana 2 dari subunit tersebut mengandung satu jenis polipeptida dan 2 lainnya mengandung poipeptida jenis lain. Pada orang dewasa normal 2 subunit mengandung polipeptida rantai α sedangkan subunit lainnya mengandung polipeptida β, sehingga hemoglobin jenis ini disebut hemoglobin A dengan kode α2β2. Namun pada darah orang dewasa ditemukan sekitar 2,5% hemoglobin dengan polipeptida rantai β yang disubtitusikan polipeptida rantai δ 32

Heme yang terkandung dalam hemoglobin merupakan tertrapirol siklik dengan empat molekul pirol yang terhubung oleh jembatan α-metilen. Stuktur ikatan ganda pada heme menyerap spektrum warna tertentu dan memberi warna merah gelap khas pada hemoglobin maupun myoglobin.33

Gambar 2. Struktur heme yang menunjukkan 4 molekul pirol yang terhubung dan membentuk cincin disertai satu molekul Fe2+ di tengah struktur tersebut.

(Harper, 2003)

Tiap hemoglobin dapat mengikat empat molekul O2, satu molekul untuk tiap subunit/hemenya. Pada proses pengikatan oksigen ini terjadi fenomena yang disebut cooperative binding, yaitu molekul oksigen dalam satu struktur tetramer hemoglobin akan mudah berikatan bila sudah ada molekul oksigen yang telah berikatan. Fenomena ini memungkinkan pengikatan oksigen dari paru-paru dan pelepasan oksigen yang maksimal ke jaringan (21). Selain mengangkut oksigen ke jaringan, hemoglobin juga berperan dalam mengangkut CO2 yang merupakan hasil sampingan respirasi dan proton (H+) dari jaringan perifer. Namun afinitas ikatan CO2 lebih tinggi daripada O2, sehingga tingginya kadar CO2Pengikatan CO dapat menurunkan kemampuan transpor oksigen dari hemoglobin 32.

Peningkatan CO2 terjadi pada ujung terminal polipeptida hemoglobin, ikatan ini membentuk karbamat yang merupakan 15% dari keseluruhan dari CO2 dalam darah vena, sisa CO2 dalam darah vena berbentuk bikarbonat yang merupakan hasil reaksi antara CO2 dengan asam karbonat (H2CO3)

yang terjadi dalam eritrosit. Hemoglobin yang telah mengalami deoksigenasi akan mengikat satu proton untuk dua molekul oksigen yang dilepas, reaksi ini menambah sifat buffer darah. Penurunan pH ini ditambah reaksi karbamasi menjaga keseimbangan pH darah dan membantu pelepasan oksigen 33.

2.1.7.2. Pembentukan Eritrosit dan Hemoglobin

Proses pembentukan eritrosit yang disebut sebagai eritropoiesis merupakan proses yang diregulasi ketat melalui kendali umpan balik. Pembentukan eritrosit dihambat oleh kadar hemoglobin diatas normal dan dirangsang oleh keadaan anemia dan hipoksia. Eritropoiesis pada masa awal janin terjadi dalam yolk sac,pada bulan kedua kehamilan eritropoiesis berpindah ke liver dan saat bayi lahir eritropoiesis di liver berhenti dan pusat pembentukan eritrosit berpindah ke sumsum tulang 31. Pada masa anak-anak dan remaja semua sumsum tulang terlibat dalam hematopoiesis, namun pada usia dewasa hanya tulang-tulang tertentu seperti tulang panggul, sternum, vertebra, costa, ujung proksimal femur dan beberapa tulang lain yang terlibat eritropoiesis. Bahkan pada tulang-tulang seperti disebut diatas beberapa bagiannya terdiri dari jaringan adiposit. Pada periode stress hematopoietik tubuh dapat melakukan reaktivasi pada limpa, hepar dan sumsum berisi lemak untuk memproduksi sel darah, keadaan ini disebut sebagai hematopoiesis ekstramedular.34

Proses eritropoiesis diatur oleh glikoprotein bernama eritropoietin yang diproduksi ginjal (85%) dan hati (15%). Pada janin dan neonatus pembentukan eritropoietin berpusat pada hati sebelum diambil alih oleh ginjal

(20)

. Eritropoietin bersirkulasi di darah dan menunjukkan peningkatan menetap pada penderita anemia, regulasi kadar eritropoietin ini berhubungan eksklusif dengan keadaan hipoksia. Sistem regulasi ini berkaitan erat dengan faktor transkripsi yang dinamai hypoxia induced factor-1 (HIF-1) yang berkaitan dengan proses aktivasi transkripsi gen eritropoeitin. HIF-1 termasuk dalam

sistem detektor kadar oksigen yang tersebar luas di tubuh dengan efek relatif luas (contoh : vasculogenesis, meningkatkan reuptake glukosa, dan lainnya), namun perannya dalam regulasi eritropoiesis hanya ditemui pada ginjal dan hati (19). Eritropoeitin ini dibentuk oleh sel-sel endotel peritubulus di korteks ginjal, sedangkan pada hati hormon ini diproduksi sel Kupffer dan hepatosit. Selain keadaan hipoksia beberapa zat yang dapat merangsang eritropoiesis adalah garam-garam kobalt, androgen, adenosin dan katekolamin melalui sistem β-adrenergik. Namun perangsangannya relatif singkat dan tidak signifikan dibandingkan keadaan hipoksia.33

2.1.7.3 Kadar Hemoglobin (Hb)

Kadar hemoglobin ialah ukuran pigmenrespiratorik dalam butiran-butiran darah merah 35. Jumlah hemoglobin dalam darah normal adalah kira-kira 15 gram setiap 100 ml darah dan jumlah ini biasanya disebut “100 persen” Batas normal nilai hemoglobin untuk seseorang sukar ditentukan karena kadar hemoglobin bervariasi diantara setiap suku bangsa. Namun WHO telah menetapkan batas kadar hemoglobin normal berdasarkan umur dan jenis kelamin.19

2.3 Tabel batas kadar hemoglobin menurut WHO 2002

Kelompok Umur Batas Nilai Hemoglobin (gr/dl)

Anak 6 bulan - 6 tahun 11,0

Anak 6 tahun - 14 tahun 12,0

Pria dewasa 13,0

Ibu hamil 11,0

2.2 kerangka Konsep

Variabel independen :

1. seksio sesarea pertama kali 2. seksio sesarea berulang

Variable dependen :

Hasil pemeriksaan penurunan kadar Hb pasien seksio sesarea

2.3 Kerangka Teori

Ibu hamil

Perlengketan organ dalam Tidak bersihnya sisa darah paska seksio sesarea pertama

Risiko ruptur uteri postoperasi seksio sesarea berulang ↑ Jaringan parut Penyembuhan jaringan tidak sempurnapaska seksio sesare pertama Perdarahan akibat

insisi uteri, cabang arteri uterina terpotong, atonia uteri Seksio sesarea berulang Seksio sesarea pertama Kesulitan teknis saat dilakukan seksio sesarea berulang ↑ Perlukaan pada organ yang mengalami perlengketan Perdarahan lebih masif pada seksio sesarea berulang

2.4 Definisi Operasional

variabel Definisi Skala

Seksio sesarea pertama ibu yang mengalami operasi seksio sesarea baru pertama kalinya.

kategorik

Seksio sesarea berulang Ibu yang mengalami operasi seksio sesarea berulang atau lebih dari satu kali.

kategorik

Kadar hemoglobin Kadar hemoglobin yang di periksa pada pasien seksio sesarea sebelum dan sesudah dilakukanya operasi dengan satuan g/dl

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penilitian yang digunakan adalah dengan metode deskriptif analitik dengan pendekatan studi potong lintang (Cross Sectional) sampel terbagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok seksio sesarea pertama dan kelompok seksio sesarea berulang atau lebih dari satu kali. Penentuan sampel pasien dilakukan dengan metode random sampling, dimana sampel penelitian diambil secara acak menurut angka kelipatan 4 dari nomer urut rekam medis. Analisis data dilakukan dengan bantuan SPSS 16.0. Hasil analisis disajikan dalam grafik dan tabel.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Kegiatan penelitian ini dilakukan di ruang rekam medis RS. Prikasih Pondok Labu, untuk pengambilan data dari kartu status pasien (rekam medis) tahun 2013. Pengambilan data di lakukan pada bulan Februari sampai dengan bulan Maret 2014.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi Penelitian

Populasi yang di gunakan dalam penelitian ini adalah 120 pasien yang telah di lakukan seksio sesarea di RS. Prikasih Pondok Labu Jakarta Selatan pada periode tahun 2013.

3.3.2 Sampel Penelitian

Penelitian ini menggunakan subjek penelitian berupa data sekunder yang di dapat dari rekam medis pasien pasca operasi seksio sesaria di RS. Prikasih Pondok Labu selama tahun 2013

Penghitungan besar sampel menggunakan metode analitik numerik tidak berpasangan :

( ) Zα = deviat baku alfa Zβ = defiat baku beta

S = simpang baku gabungan

x1-x2 = selisih minimal rerata yang di anggap bermakna Zα = 1,64

Z β = 1,28 S = 6,4

X1-X2 = 5

( ) n1= n2 = ( )

Sampel yang di ambil dari setiap kelompok adalah minimal 37 sampel, sehingga sampel yang di ambil untuk seluruh kelompok adalah minimal 74 sample. Total sample yang diambil adalah 120 sample.

3.3.3. Kriteria Sampel

3.3.3.1. Kriteria Inklusi

1. Pasien yang mengalami operasi seksio sesarea pertama dan berulang pada tahun 2013.

2. Terdapat hasil pemeriksaan kadar hemoglobin preoperasi dan postoperasi seksio sesarea.

1. Rekam medis yang tidak lengkap (tidak ada data pemeriksaan kadar Hb pada pasien preoperasi dan postoperasi seksio sesarea)

2. Pasien yang mendapatkan transfusi darah

3.4 Alur Penelitian

Kelompok seksio sesarea pertama

Kelompok seksio sesarea berulang

Data Hb preoperasi dan postoperasi

Data Hb preoperasi dan postoperasi Memenuhi kriteria

inklusi dan kriteria Pasien seksio sesarea di RS. Prikasih tahun

Analisisa dan pengolahan data

3.5. Cara Kerja Penelitian

1. Mendata sampel yang diambil dari data sekunder berdasarkan riwayat operasi seksio sesarea di RS. Prikasih Pondok Labu Jakarta Selatan tahun 2013. 2. Semua sampel di kelompokkan menjadi kelompok responden dengan riwayat

operasi seksio sesarea yang pertama kali dan kelompok responden dengan riwayat operasi seksio sesarea yang berulang atau lebih dari satu kali.

3. Semua kelompok di ambil secara random berdasarkan besar sampel yang di ambil sesuai dari kelompok sempel.

4. Selanjutnya data dianalisa menggunakan rumus t-test.

3.6. Pengolahan dan Analisa Data

3.6.1. Pengolahan Data

Data yang telah dikumpulkan melalui proses pengolahan yang meliputi :

1. Cleaning

Sebelum diolah, data yang telah terkumpul terlebih dahulu dilakukan pengecekan agar tidak ada data yang double atau yang tidak diperlukan.

2. Editing

Pengeditan dilakukan untuk mengecek kelengkapan, kesinambungan, dan keseragaman data.

3. Coding

Memudahkan dalam pengelompokan data sesuai kategori yang ada.

4. Entry data

Meng-input data ke komputer untuk dianalisis menggunakan program SPSS versi 16.

3.6.2 Analisa Data

Analisa data dalam penelitian ini menggunakan analisa t- test untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan penurunan kadar Hb antara pasien yang baru pertama kali mengalami operasi seksio sesarea dengan pasien yang sudah melakukan operasi seksio sesarea lebih dari satu kali atau berulang.

Karakteristik subjek penelitian ini akan disajikan dalam data frekuensi dan persentase. Rerata usia, nilai Hb serta perbandingan rerata penurunan Hb akan di analisis menggunakan uji t tidak berpasangan.

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Dari hasil pendataan rekam medis di RS. Prikasih Pondok Labu Jakarta Selatan tahun 2013, terdapat 640 persalinan. Diantaranya sebanyak 513 pasien mengalami persalinan seksio sesarea, dan 127 pasien mengalami persalinan normal. Dari data tersebut diambil sebanyak 120 subjek penelitian pasien seksio sesarea pertama dan berulang. Adapun karakteristik subjek penelitian ini terangkum dalam table 4.1 sebagai berikut

Tabel 4.1. karakteristik umum subjek

persalinan Frekuensi (n) Persentasi (%)

Normal 127 19,2

Seksio sesarea

- Seksio sesarea pertama - Seksio sesarea berulang

513 346 167

80,8 67,4 32,6

Dari hasil penelitian yang diambil dari sampel yang sudah ditentukan sebanyak 120 sampel didapatkan bahwa usia ibu yang mengalami operasi seksio sesarea pertama kalinya di dominasi oleh usia 25 – 44 tahun sebanyak 84,5 % dari total 346 pasien seksio sesarea pertama. Sedangkan pada ibu yang mengalami seksio sesarea berulang di dominasi oleh rata-rata usia 25-44 tahun sebanyak 88 %.

Tabel 4.2 Karekteristik Usia subjek penelitian

Persalinan Frekuensi (n) Usia (tahun) Presentasi (%) Seksio sesarea pertama 346 15-24

25-44 45-65

9,7 84,5

5,8 Seksio sesarea berulang 167 15-24

25-44 45-65

9,8 88 2,2

Karakteristik nilai Hb pada pasien seksio sesarea pertama saat preopersi memiliki rerata 12,3 g/dl sedangkan postoperasi memiliki rerata 11,5 g/dl. Pada pasien seksio sesarea berulang rerata kadar Hb preoperasi memiliki nilai 12,2 g/dl dan postoperasi memiliki nilai 10,8 g/dl.

Table 4.3 Karakteristik Kadar Hb pada Pasien Seksio Sesarea Kelompok Frekuensi (n) Rerata kadar Hb

(g/dl) Seksio sesarea pertama preoperasi 60 12,3

postoperasi 11,5

Seksio sesarea berulang preoperasi 60 12,2

postoperasi 10,8

4.1.4 Uji Normalitas Data (Kolmogorov-smirnov)

Dari data yang peneliti peroleh didapati 120 sampel, dimana sampel ini diambil secara acak dari data rekam medis (sekunder) pasien seksio sesarea di Rs. Prikasih Pondok Labu. Kemudian sampel ini peneliti masukan ke dalam statistic untuk di lihat ke normalitasan data yang didapat menggunakan program SPSS 16.

Pada uji Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov, skor kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali mempunyai nilai p = 0,001 sedangkan

pasien yang seksio sesarea berulang p = 0,071. Karena nilai p dada salah satu variabel p<0,05 maka dapat diambil kesimpulan distribusi data Hb seksio sesarea pertama dengan kadar Hb seksio sesarea berulang berdistribusi tidak normal.

Tabel 4.4 Uji Test Of Normality Kolmogorov-Smirnov

Statistik deferential Sig. Hb seksio sesarea pertama 0,156 60 0,001 Hb seksio sesarea berulang 0,110 60 0,71

Karena distribusi data tidak normal maka dilakukanlah transformasi data, dan didapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel 4.5 uji Test of Normality Kolmogorov-Smirnov (dengan Transform) Statistik deferential Sig.

Hb seksio sesarea pertama 0,113 60 0,056 Hb seksio sesarea berulang 0,065 60 0,200

Setelah dilakukan transformasi data didapatkan skor kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali mempunyai nilai p = 0,056 sedangkan pasien yang seksio sesarea berulang p = 0,200. Karena nilai p > 0,05 maka dapat di ambil kesimpulan bahwa distribusi data Hb seksio sesarea pertama dengan kadar Hb seksio sesarea berulang berdistribusi normal.

4.1.5 Uji t Tidak Berpasangan

Pada Tabel 4.5, Pada uji t tidak berpasangan yang dilakukan didapatkan kadar Hb pada kelompok seksio sesarea pertama tidak berbeda bermakna dengan kadar Hb pada kelompok seksio sesarea berulang dengan p = >0,05 (p=0,62).

Table 4.6 hasil uji t tidak berpasangan Kelompok Rerata

Hb (g/dl)

Rerata penurunan kadar

Hb (g/dl)

P

Seksio sesarea pertama 11,4 1±0,3 0,62 Seksio sesarea berulang 11,3 1,1±0,3

4.2 PEMBAHASAN

Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan data sekunder di RS. Prikasih Pondok Labu ini didapatkan persentasi kejadian seksio sesarea sebesar 80,8% dari seluruh persalinan. Pasien yang mengalami seksio sesarea berulang sebesar 32,6%. Hal ini sesuai dengan data WHO yang menyebutkan bahwa kejadian seksio sesarea meningkat seiring berkembangnya jaman dan waktu.

Dari 120 sampel yang terkumpul usia yang paling banyak mengalami seksio sesarea adalah pada usia 25-44 tahun yaitu sebesar 84,5% pada pasiean seksio sesarea pertama kali dan 88% pada pasien seksio sesarea berulang. Hal ini menujukan bahwa usia juga dapat menjadi alasan bagi ibu hamil dilakukan operasi seksio sesarea.

Dari data yang didapat, pada pasien seksio sesarea pertama telah didapatkan kadar Hb preoperasi dengan nilai rerata 12,3 g/dl, sedangkan pada pasien seksio sesarea berulang didapatkan nilai Hb rerata sebesar 12,2g/dl. Hal ini menunjukan bahwa keadaan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama dengan kadar Hb preoperasi pasien seksio sesarea berulang hamper sama dilihat dari rata-ratanya.

Selain itu dari data yang didapat juga, pada keadaan postoperasi pasien seksio sesarea pertama didapatkan nilai rerata Hb sebesar 11,15 g/dl. Sedangakan pada pasien seksio sesarea berulang didapatkan nilai Hb dengan rerata 10,8 g/dl.

Dari tabel 4.5 di atas di jelaskan bahwa rerata penurunan nilai Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali adalah sebesar 1±0,3 gr/dl sedangkan pada pasien yang mengalami seksio sesarea berulang di dapati rerata penurunan sebesar 1,1±0,3 gr/dl. Penurunan ini tentu didukung dengan perdarahan yang keluar saat dilakukan operasi seksio sesarea.

Komplikasi yang terjadipun dapat mempengaruhi banyaknya perdarahan yang terjadi sehingga penurunan kadar Hb dapat dipengaruhi oleh keadaan tersebut. Perlengketan yang terjadi pada pasien seksio sesarea berulang dapat memungkinkan perdarahan yang massif pada pasien sedangkan keadaan darurat yang dialami oleh pasien seksio sesareapun dapat mempengaruhi perdarahan serta kadar Hb pada pasien seksio sesarea.

Dari penelitian yang telah dilakukan oleh departemen anastesi di universitas Aga Khan, Kirachi menjelaskan bahwa kadar Hb pada pasien preoperasi seksio sesarea adalah 11.84 gm/dl sedangkan pada pasien postoperasi memiliki kadar Hb 10.3gm/dl dengan perdarahan yang keluar sebesar 200 sampai 1200 ml menurut ahli anastesi sedangan dari bagian obstetric menjelaskan dari ranged 100 sampai 1050 ml dan sehingga di kalkulasikan menjadi 787 ml perdarahan yang keluar saat operasi berlangsung. Dari perdarahan ini tentu akan terlihat jelas penurunan yang terjadi saat sesudah di lakukan nya operasi seksio sesarea.

Saat ini seksio sesarea telah menjadi trend di masyarakat. Persalinan seksio sesarea banyak yang dilakukan bukan atas indikasi medis. Sebagaimana penelitian Gondo (2006) yang melaporkan persentase seksio sesarea dengan indikasi medis sebesar 65,18%, sedangkan yang bukan dengan indikasi medis sebesar 34,82%.10 Angka ini merupakan bukti kongkrit bahwa saat ini seksio sesarea bukan lagi hanya indikasi medis tetapi banyak faktor bukan medis yang dapat mempengaruhi. Pelaksanaan tindakan seksio sesarea dengan indikasi bukan medis menyebabkan peningkatan angka kejadian persalinan seksio sesarea. Kenyataan tersebut turut menguatkan alasan mengapa persalinan seksio sesarea dalam penelitian ini lebih banyak daripada persalinan normal.

Perbedaan penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama dengan pasien seksio sesarea berulang yang peneliti dapat memang tidak berbeda bermakna. Hal ini dapat dikarenakan banyaknya kasus indikasi nonmedis atau direncanakannya dilakukan operasi seksio sesarea berulang, sehingga persiapan operasi menjadi lebih matang dan perdarahan yang terjadi dapat ditekan seminim mungkin. Selain itu RS. Prikasih adalah salah satu rumah sakit rujukan dimana pasien yang mengalami

operasi seksio sesarea pertama lebih banyak mengalami keadaan emergency, dimana sebelum dilakukan operasi resiko perdarahan sudah terjadi sehingga besar memungkinkan komplikasi dapat terjadi.

BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

1. Nilai mean pada pasien preoperasi seksio sesarea pertama adalah 12,3 g/dl sedangkan pada preoperasi seksio sesarea berulang mean 12,2 g/dl.

2. Nilai mean pada pasien postoperasi seksio sesarea pertama adalah 11,15 g/dl sedangkan pada postoperasi seksio sesarea berulang nilai mean adalah 10,8 g/dl.

3. Penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama didapatkan dengan rerata 1±0,3 dan 1,1±1,0 pada seksio sesarea berulang.

4. Tidak ada perbedaan penurunan kadar hemoglobin antara pasien seksio sesarea pertama dengan pasien seksio sesarea.

5.2 Saran

1. Penelitian lebih lanjut dengan metode prospektif untuk , peneliti hanya menganalisis mengenai perbedaan penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali dan pasien seksio sesarea berulang.

2. Untuk penelitian selanjutnya disarankan untuk melakukan penelitian deskriptif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Angsar, MD dan Lilakusuma LS. Ilmu bedah kebidanan Sarwono Prawirohardjo, cetakan ke-7. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007

2. Notoatmodjo. ilmu kesehatan masyarakat, Jakarta, Rineka Cipta

3. Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2009. Jakarta: Kemenkes RI. 2010. p:46-50

4. WHO. Children: Reducing Mortality. WHO Media Centre. November 2009 5. Kealy, MA, Small RE, Lamputtong P.Recovery after caesarean birth : a

qualitative study of women’s accounts in Victoria, Australia. BMC Pregnancy and Childbirth.2010; 10: 47

6. Afriani Anggy, Desmiwarti, Husnil Kadri. Kasus Persalinan Dengan Bekas Seksio Sesarea Menurut Keadaan Waktu Masuk di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil Padang. Universitas Andalas : Jurnal Kesehatan Andalas. 2013

7. Dodd M, Crowther CA, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JC. Birth after caesarean study-planned vaginal birth or planned elective repeat caesarean birth : protocol for a patient preference study and randomised trial. BMC Pregnancy and Childbirth.2007; 7: 17

8. Khan A Fauziah,dkk. Estimation of blood loss during caesarean section : an audit. Karachi : department of anesthesia, Aga University. 2005

9. Hariadi R. Ilmu Kedokteran, Fetomaternal. Edisi Perdana. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fatomaternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2004

10.Tortora, Gerald. Principle of Anatomi and physiologi 9th edition. USA : Mc Grawhill company.2010

11.Sarwono. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010

12.Lowdermik, Deitra Leonard.Anatomy And Physiology of Pregnancy. Chapter 8. 2010

13.Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirihardjo. Edisi IV. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

14.Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta:EGC. 1998

15.Mochtar, R. Sinopsis Obstetri Jilid II. Edisi II. Jakarta: EGC. 1999

16.Chamberlain G, Steer P. Operative Delivery (Clinical Review). British Medical Journal. 318. May 1999:1260-1264

17.Benson, Ralph C. Pernol, Martin L. Alih bahasa susiani wijaya ; editor edisi bahasa Indonesia, sri sisca dkk. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Ed.9. Jakarta : EGC. 2008

18.Cunningham, F. G. Obstetri Williams. Edisi : 21. Jakarta: EGC. 2005

19.Oxorn H. Ilmu Kebidanan: Patologi Dan Fisiologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica. Yogyakarta. 2003

20.Wirakusumah F. Evaluasi Resiko SC: Suatu Studi di Dua RS

Pendidikan, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Pendidikan Lerden. Journal Medical Bandung.1994

21.Dewi Y., dkk. Operasi Caesar, Pengantar dari A sampai Z. EDSA Mahkota. Jakarta. 2007

22.Manuaba I.B.G. Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1999

23.Wiknojosastro S. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2000

24.Tanjung M.T. Preeklampsia Studi tentang Hubungannya dengan Faktor Fibrinolisis Ibu dan Gas Darah Tali Pusat. Edisi Pertama. Cetakan Pertama. Pustaka Bangsa Press. Medan. 2004

25.Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi 2, EGC, Jakarta. 1998

26.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, and Wenstrom KD. Obstetri William. Edisi XXI. Vol 2. Jakarta: EGC. 2005 27.Oxorn, Harry & Forte, William R. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi

Persalinan. Yogyakarta. YEM. 2010

29.Kusumawati, Y. Faktor – Faktor Risiko yang Berpengaruh Terhadp

Persalinan dengan Tindakan (Studi Kasus di RS. Dr. Moewardi Surakarta). Tesis Program Pascasarjana Magister Epidemiologi Undip. 2006

30.Guyton A.C. and J.E. Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC. 2007

31.Crain, William. Teori Perkembangan Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. 2007

32.Ganong, William F. Fisiologi Saraf & Sel Otot.: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: EGC. 2003

33.Harper. H. A., V. W. Rodwell., nd P. A Mayes, 1979. Biokimia. Review of PhysiologicalChemistry. Alih Bahasa : Muliawan. M. UI. Jakarta

34.Brunner , Suddarth, 2001. Keperawatan Medical bedah Edisi 8. Vol (2). Alir Bahasa Kuncoro, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 Costill, 1998. Apa itu Hemoglobin dalam darah kita http:/id.shvoong.com/medicine-and-health-medicine

35.Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem (Human Physiology: From cells to systems) ; Edisi II. Jakarta: EGC. 2011

LAMPIRAN

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Mariah Ulfah

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Oktober 1993

Alamat : Pondok Benda Residence Blok B2/07 Pamulang Tangerang Selatan

No. Hp : 082233543113

Email : mariah.ulfah60@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. SD CIDADAP II Kab. Sukabumi (1998-2004)

2. MTs. Darrul Mutaalimien Kab. Sukabumi (2004-2007) 3. MAN 1 Kota Sukabumi (2007-2011)

LAMPIRAN 2

BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

1. Nilai mean pada pasien preoperasi seksio sesarea pertama adalah 12,3 g/dl sedangkan pada preoperasi seksio sesarea berulang mean 12,2 g/dl.

2. Nilai mean pada pasien postoperasi seksio sesarea pertama adalah 11,15 g/dl sedangkan pada postoperasi seksio sesarea berulang nilai mean adalah 10,8 g/dl.

3. Penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama didapatkan dengan rerata 1±0,3 dan 1,1±1,0 pada seksio sesarea berulang.

4. Tidak ada perbedaan penurunan kadar hemoglobin antara pasien seksio sesarea pertama dengan pasien seksio sesarea.

5.2 Saran

1. Penelitian lebih lanjut dengan metode prospektif untuk , peneliti hanya menganalisis mengenai perbedaan penurunan kadar Hb pada pasien seksio sesarea pertama kali dan pasien seksio sesarea berulang.

2. Untuk penelitian selanjutnya disarankan untuk melakukan penelitian deskriptif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Angsar, MD dan Lilakusuma LS. Ilmu bedah kebidanan Sarwono Prawirohardjo, cetakan ke-7. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007

2. Notoatmodjo. ilmu kesehatan masyarakat, Jakarta, Rineka Cipta

3. Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2009. Jakarta: Kemenkes RI. 2010. p:46-50

4. WHO. Children: Reducing Mortality. WHO Media Centre. November 2009 5. Kealy, MA, Small RE, Lamputtong P.Recovery after caesarean birth : a

qualitative study of women’s accounts in Victoria, Australia. BMC Pregnancy and Childbirth.2010; 10: 47

6. Afriani Anggy, Desmiwarti, Husnil Kadri. Kasus Persalinan Dengan Bekas Seksio Sesarea Menurut Keadaan Waktu Masuk di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil Padang. Universitas Andalas : Jurnal Kesehatan Andalas. 2013

7. Dodd M, Crowther CA, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JC. Birth after caesarean study-planned vaginal birth or planned elective repeat caesarean birth : protocol for a patient preference study and randomised trial. BMC Pregnancy and Childbirth.2007; 7: 17

8. Khan A Fauziah,dkk. Estimation of blood loss during caesarean section : an audit. Karachi : department of anesthesia, Aga University. 2005

9. Hariadi R. Ilmu Kedokteran, Fetomaternal. Edisi Perdana. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fatomaternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2004

10.Tortora, Gerald. Principle of Anatomi and physiologi 9th edition. USA : Mc Grawhill company.2010

11.Sarwono. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010

12.Lowdermik, Deitra Leonard.Anatomy And Physiology of Pregnancy. Chapter 8. 2010

13.Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirihardjo. Edisi IV. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

14.Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta:EGC. 1998

15.Mochtar, R. Sinopsis Obstetri Jilid II. Edisi II. Jakarta: EGC. 1999

16.Chamberlain G, Steer P. Operative Delivery (Clinical Review). British Medical Journal. 318. May 1999:1260-1264

17.Benson, Ralph C. Pernol, Martin L. Alih bahasa susiani wijaya ; editor edisi bahasa Indonesia, sri sisca dkk. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Ed.9. Jakarta : EGC. 2008

18.Cunningham, F. G. Obstetri Williams. Edisi : 21. Jakarta: EGC. 2005

19.Oxorn H. Ilmu Kebidanan: Patologi Dan Fisiologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica. Yogyakarta. 2003

20.Wirakusumah F. Evaluasi Resiko SC: Suatu Studi di Dua RS

Pendidikan, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Pendidikan Lerden. Journal Medical Bandung.1994

21.Dewi Y., dkk. Operasi Caesar, Pengantar dari A sampai Z. EDSA Mahkota. Jakarta. 2007

22.Manuaba I.B.G. Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1999

23.Wiknojosastro S. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2000

24.Tanjung M.T. Preeklampsia Studi tentang Hubungannya dengan Faktor Fibrinolisis Ibu dan Gas Darah Tali Pusat. Edisi Pertama. Cetakan Pertama. Pustaka Bangsa Press. Medan. 2004

25.Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi 2, EGC, Jakarta. 1998

26.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, and Wenstrom KD. Obstetri William. Edisi XXI. Vol 2. Jakarta: EGC. 2005 27.Oxorn, Harry & Forte, William R. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi

Persalinan. Yogyakarta. YEM. 2010

29.Kusumawati, Y. Faktor – Faktor Risiko yang Berpengaruh Terhadp

Persalinan dengan Tindakan (Studi Kasus di RS. Dr. Moewardi Surakarta). Tesis Program Pascasarjana Magister Epidemiologi Undip. 2006

30.Guyton A.C. and J.E. Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC. 2007

31.Crain, William. Teori Perkembangan Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. 2007

32.Ganong, William F. Fisiologi Saraf & Sel Otot.: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: EGC. 2003

33.Harper. H. A., V. W. Rodwell., nd P. A Mayes, 1979. Biokimia. Review of Physiological Chemistry. Alih Bahasa : Muliawan. M. UI. Jakarta

34.Brunner , Suddarth, 2001. Keperawatan Medical bedah Edisi 8. Vol (2). Alir Bahasa Kuncoro, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 Costill, 1998. Apa itu Hemoglobin dalam darah kita http:/id.shvoong.com/medicine-and-health-medicine

35.Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem (Human Physiology: From cells to systems) ; Edisi II. Jakarta: EGC. 2011

LAMPIRAN

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Mariah Ulfah

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Oktober 1993

Alamat : Pondok Benda Residence Blok B2/07 Pamulang Tangerang Selatan

No. Hp : 082233543113

Email : mariah.ulfah60@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. SD CIDADAP II Kab. Sukabumi (1998-2004)

2. MTs. Darrul Mutaalimien Kab. Sukabumi (2004-2007) 3. MAN 1 Kota Sukabumi (2007-2011)

LAMPIRAN 2 Surat Pernyataan dan Ijin Penelitian