BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : B
No. MR : 00.57.74.62
Umur : 17 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 04 Januari 1996
Agama : Islam
Alamat : Desa silau jawa dusun V kecamatan band
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 60 kg
Ruangan : Rindu B Bedah Digestif
Pembayaran : Jamkesmas
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2013
Tangga l Keluar : 25 Oktober 2013
3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan
3.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu
Hasil wawancara yang dilakukan dengan pasien, ternyata pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.
3.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Hasil wawancara dengan pasien, ternyata tidak ada riwayat penyakit kelurga pasien.
3.2.3 Riwayat Penyakit Sosial
Hasil wawancara yang dilakukan dengan pasien, ternyata pasien memiliki tidak memiliki riwayat penyakit sosial.
3.2.4 Riwayat Penggunaan Obat Terdahulu
Hasil wawancara dengan pasien, ternyata pasien tidak pernah mengkonsumsi obat yang terdahulu.
3.3 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk RSUP HAM
Pasien masuk RSUP. H. Adam Malik pada tanggal 09 Oktober 2013 dalam keadaan sadar dan mengeluhkan nyeri perut kanan atas, dialami lebih kurang 1 minggu,
sebelum masuk rumah sakit nyeri terus menerus, muntah -, buang air besar dan buang air kecil normal. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat dengan diagnosa sementara
Diffuse Peritonitis dan diindikasikan dirawat dengan skala nyeri 2 dan infeksi berat. Kemudian keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi serta melengkapi berkas
administrasi untuk mendapatkan medical record MR, dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di Rindu B2B Ruang Bedah Digestif dengan
diagnosa Liver Abses + Sepsis.
3.4 Hasil Pemeriksaan 3.4.1 Hasil Pemeriksaan Fisik
Selama di rawat di RSUP. H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien apakah
mengalami perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi.
Tabel 3.1 Pemeriksaan Fisik
Tanggal Sensorium
TD mmHg RR
xmenit HR
xmenit T
°C
10102013 Compos mentis
12080 22
86 36,9
11102013 Compos mentis
13080 24
100 37
12102013 Compos mentis
12070 24
80 38
13102013 Compos mentis
12070 22
80 39,5
14102013 Compos mentis
12070 22
80 38
15102013 Compos mentis
11070 20
80 38,5
16102013 Compos mentis
11090 20
85 37,9
17102013 Compos mentis
11090 20
85 40,5
18102013 Compos mentis
12070 20
80 37,9
3.4.2 Hasil Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium
Selama di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang dari laboratorium patologi klinik, yang dilaksanakan dua kali selama pasien dirawat yaitu
pada tanggal 9 dan 17 Oktober 2013.
Tabel 3.2 Hasil Laboratorium Patologi Klinik tanggal 9 dan 17 Oktober 2013
Jenis Pemeriksaan Satuan Unit
Hasil Keterangan
Normal 9 Oktober
17 Oktober HEMATOLOGI
Darah Lengkap CBC : Hemoglobin HGB
Eritrosit RBC Leukosit WBC
Hematokrit Trombosit
MCV MCH
MCHC RDW
MPV PCT
PDW g
10
6
mm
3
10
3
mm
3
10
3
mm
3
fl Pg
g fl
Fl 12,10
4,19 22,04
34,00 48
81,10 28,90
35,60 13,70
11,40
0,05 15,6
7,10 2,55
20,95 21,10
395 82,70
27,80 33,60
14,30
9,40 0,37
10,60 13,2-17,3
4,20-4,87 4,5-11,0
43-49 160-450
85-95 28-32
33-36 11,5-14,8
7,0-10,2
Hitung Jenis : • Netrofil
• Limfosit • Monosit
• Eosinofil • Basofil
• Neutrofil Absolut • Limfosit Absolut
• Monosit Absolut • Eosinofil Absolut
• Basofil Absolut
10
3
µL 10
3
µL 10
3
µL 10
3
µL 10
3
µL 83,90
6,70 7,60
1,70 0,100
18,50 1,47
1,67 0,37
0,03 84,80
6,50 8,10
0,50 0,100
17,76 1,37
1,70 0,10
0,02 37-80
20-40 2-8
1-6 0-1
2,7-6,5 1,5-3,7
0,2-0,4 0-0,10
0-0,10
Faal Hemostatis PT + INR
Waktu Protombin • Kontrol
• Pasien INR
APTT • Kontrol
• Pasien detik
detik
detik detik
13,50 16,6
1,26
34,5 37,2
Waktu Trombin • Kontrol
• Pasien
Kimia Klinik
Hati • Amilase
• Lipase • Bilirubin Total
• Bilirubin Direk • Fosfatase Alkali
• ASTSGOT • ALTSGPT
• Albumin
Metabolisme Karbohidrat
• Glukosa Darah Sewaktu
Ginjal
• Ureum • Kreatinin
Elektrolit
• Natrium Na • Kalium K
• Klorida Cl detik
detik
Ul Ul
mgdl mgdl
Ul Ul
Ul gdl
mgdl mgdl
mgdl
mEqdl mEqdl
mEqdl 15,8
15,3
20 19
72,70 17,70
0,76 137
3,9 109
5,07 4,86
220 37
19 1,7
22.60 0,77
130 4,8
102 28-100
13-60 1
0-0,2 40-129
38 41
3,2-4,5
200 50
0,70-1,20 135-155
3,6-5,5 96-106
b. Pemeriksaan ultrasonografi USG
Telah dilakukan pemeriksaan USG yaitu liver ukurannya membesar, permukaan tidak rata, parenkim homogen, tampak lesi anechoic, dinding tebal,
ukuran +7,7 cm. Kesimpulan: liver abses dilobus kanan.
Gambar 3.1 Hasil Pemeriksaan USG Liver
c . Uji kultur mikroba
Telah dilakukan uji kultur mikroba dengan hasil bahwa tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob.
Kesimpulan: Pemakaian obat antibiotik yang digunakan mengikuti penatalaksana penyakit Liver abses.
3.5 Terapi
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien menerima obat- obatan.sesuai dengan daftar obat yang tercantum dalam formularium Jamkesmas.
Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada tabel 3.3.
Tabel 3.3 Daftar obat-obat yang digunakan pasien
Tanggal Jenis Obat
Sediaan Dosis Sehari
Rute Bentuk
Kekuatan
10 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ketorolac
Ranitidin Infus
Injeksi Injeksi
Injeksi 500 ml botol
1000 mg vial 30 mg ml
25 mg ml 20 tetes menit
1000 mg 12 jam 30 mg 8 jam
50 mg 12 jam IV
IV IV
IV
11 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ketorolac
Ranitidin Infus
Injeksi Injeksi
Injeksi 500 ml botol
1000 mg vial 30 mg ml
25 mg ml 20 tetes menit
1000 mg 12 jam 30 mg 8 jam
50 mg 12 jam IV
IV IV
IV
12 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ketorolac
Ranitidin Paracetamol
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
tablet 500 ml botol
1000 mg vial 30 mg ml
25 mg ml 500 mg tab
20 tetes menit 1000 mg 12 jam
30 mg 8 jam 50 mg 12 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV PO
13 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ketorolac
Ranitidin Novalgin
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Injeksi 500 ml botol
1000 mg vial 30 mg ml
25 mg ml 500 mg ml
20 tetes menit 1000 mg 12 jam
30 mg 8 jam 50 mg 12 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV IV
14 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ketorolac
Ranitidin Paracetamol
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Tablet 500 ml botol
1000 mg vial 30 mg ml
25 mg ml 500 mg tab
20 tetes menit 1000 mg 12 jam
30 mg 8 jam 50 mg12 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV PO
15 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ketorolac
Ranitidin Novalgin
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Injeksi 500 ml botol
1000 mg vial 30 mg ml
25 mg ml 500 mg ml
20 tetes menit 1000 mg 12 jam
30 mg 8 jam 50 mg 12 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV IV
16 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ranitidin
Ketorolac Novalgin
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
injeksi 500 ml botol
1000 mg vial 25 mg ml
30 mg ml 500 mg ml
20 tetes menit 1000 mg12 jam
50 mg 12 jam 30 mg 8 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV IV
17 Oktober
2013 IVFD RL
Ceftriaxon Ranitidin
Ketorolac Novalgin
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Injeksi 500 ml botol
1000 mg vial 25 mg ml
30 mg ml 500 mg ml
20 tetes menit 1000 mg 12 jam
50 mg 12 jam 30 mg 8 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV IV
Tabel 3.3
Lanjutan
18 Oktober
2013 IVFD RL
Ketorolac Novalgin
Ranitidin Ciprofloksasin
Gentamisin Metronidazol
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Drip Injeksi
Drip 500 ml botol
30 mg ml 500 mg ml
25 mg ml 200 mg ml
40 mg ml 500 mg ml
20 tetes menit 30 mg 8 jam
500 mg 8 jam 50 mg 12 jam
200 mg 12 jam 80 mg 8 jam
500 mg 8 jam IV
IV IV
IV IV
IV IV
Keterangan: IVFD : Intravenous Fluid
IV : Intra Vena
PO : Per Oral
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pembahasan
Pasien masuk RSUP. H. Adam Malik pada tanggal 09 Oktober 2013 dalam keadaan sadar dan mengeluhkan nyeri perut kanan atas, dialami lebih
kurang 1 minggu, sebelum masuk rumah sakit nyeri terus menerus, muntah -, buang air besar dan buang air kecil normal. Pasien masuk melalui instalasi gawat
darurat dengan diagnosa sementara Diffuse Peritonitis dan diindikasikan dirawat dengan skala nyeri 2 dan infeksi berat.Kemudian keluarga pasien mengisi biodata
di bagian informasi serta melengkapi berkas administrasi untuk mendapatkan medical record MR, dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat
inap di Rindu B2B Ruang Bedah Digestif dengan diagnosa Liver Abses + Sepsis.Selama dirawat, pasien mendapat terapi obat-obatan, pemeriksaan fisik
menunjukan pasien mengalami nyeri dibagian perut kanan, pemeriksaan radiologi USG yang menunjukan kesimpulan bahwa pasien mengalami liver abses dilobus
kanan, sehingga pasien didiagnosa Liver abses + Sepsis dan dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk mengetahui kondisi pasien.
Pengobatan penyakit ini biasanya ditujukan untuk mengatasi radang dan menghilangkan rasa sakit dan nyeri serta infeksi oleh bakteri. Untuk pencegahan
infeksi digunakan antibiotik yang rutin diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi dan berdasarkan hasil uji kultur mikroba. Penggunaan analgetik
untuk mengurangi rasa sakit pada lokasi nyeri.
Kategori