Lampiran 2
Kode : KUESIONER PENELITIAN
Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi Sindroma Dispepsia Mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
1. Data Demografi
Petunjuk pengisian : a.
Saudarai diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang tersedia di lembar kuesioner.
b. Tuliskan tanda check list
√ pada kotak untuk pilihan jawaban yang menurut saudara benar.
c. Isilah titik-titik untuk melengkapi pernyataan usia dan suku jika bukan
salah satu dari pilihan yang ada.
1. Semester
: 2 4
6 8
2. Suku
: Batak Minang
Jawa Sunda
Melayu
dan lain lain , sebutkan ..........
3. Usia
: ................ Tahun
Universitas Sumatera Utara
2. Kuesioner Tingkat Stres
Bacalah setiap pernyataan dan tuliskan tanda check list √ pada kolom yang
tersedia untuk keadaan yang Saudara rasakan dalam 1 minggu terakhir ini.
Keterangan : TP = Tidak pernah saya alami saya lakukan KK = Kadang-kadang saya alami saya lakukan
SR = Sering saya alami saya lakukan SL = Selalu saya alami saya lakukan
NO Pernyataan
TP KK
SR SL
1 Saya merasa mudah kecewa
2 Saya tidak dapat berfikir positif
terhadap segala hal 3
Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap situasi
4 Saya kesulitan untuk bersantai
5 Saya merasa tidak diharapkan
6 Saya merasa sedih dan tertekan
7 Saya merasa rendah diri
8 Saya merasa mudah tersinggung
sensitif 9
Saya merasa berkeringat misalnya telapak tangan tanpa
melakukan aktivitas fisik
10
Saya merasa takut tanpa alasan yang berarti
11
Saya mengalami kesulitan dalam menelan
12 Saya tidak bisa menikmati hal-
hal yang saya lakukan 13
Saya merasa penurunan denyut jantung dan
kekurangan oksigen
14 Saya merasa mudah panik
Universitas Sumatera Utara
15 Saya tidak antusias terhadap
apapun 16
Saya merasa tidak berharga 17
Saya tidak memiliki harapan di masa depan
18 Saya merasa hidup tak berarti
19 Saya merasa gelisah
20 Saya mengalami gemetar
misalnya di tangan 21
Saya merasa sulit untuk memulai pekerjaan
3. Kuesioner Keteraturan Makan Bacalah setiap pertanyaan dan tuliskan tanda silang × pada pilihan jawaban
a, b, c atau d yang menurut Saudara paling benar. 1.
Berapa kali Saudara makan dalam satu hari? a. 3 kali
b. 2 kali c. 1 kali
d. Kalau lapar
2. Apakah Saudara sarapan pagi setiap hari?
a. Ya, rutin setiap hari b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau lapar d. Tidak pernah sama sekali
3. Apakah Saudara sarapan pagi antara jam 07.00-09.00 pagi?
a. Ya, rutin setiap hari
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau lapar
d. Tidak pernah sama sekali
4. Apakah Saudara makan siang setiap hari?
a. Ya, rutin setiap hari b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau lapar d. Tidak pernah sama sekali
Universitas Sumatera Utara
5. Apakah Saudara makan malam setiap hari?
a. Ya, rutin setiap hari b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau lapar d. Tidak pernah sama sekali
6. Berapa lama jeda antara waktu makan Saudara?
a. 4-5 jam
b. 5-6 jam
c. 6-9 jam
d. 10 jam
7. Apakah lama jeda waktu makan Saudara selalu sama di antara waktu makan
setiap hari? a.
Ya, lama jeda waktu makan saya selalu sama di antara waktu makan di setiap harinya
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau tidak ada kegiatan
d. Tidak, lama jeda antara waktu makan saya tidak menentu setiap harinya
8. Apakah Saudara sering mengkonsumsi makanan tambahan atau cemilan
setiap harinya? a.
Ya, rutin setiap hari b.
Ya, kadang-kadang c.
Ya, kalau banyak kegiatan d.
Tidak pernah 9.
Cemilan apa yang biasa Saudara konsumsi setiap harinya? a.
Buah-buahan b.
Puding c.
Snackmakanan ringan d.
Gorengan 10.
Apakah konsumsi makanan Saudara cukup sebagai sumber energi untuk beraktivitas?
a. Ya, saya merasa cukup energi untuk beraktivitas setiap harinya
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau tidak ada kegiatan
d. Tidak, saya merasa kekurangan energi
11. Apakah Saudara makan di larut malam?
a. Ya, saya selalu makan di larut malam
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau ada kegiatan
d. Tidak pernah sama sekali
Universitas Sumatera Utara
4. Kuesioner Makanan dan Minuman Iritatif
Bacalah setiap pertanyaan dan tuliskan tanda silang × pada pilihan jawaban a, b, c atau d yang menurut Saudara paling benar.
1. Apakah Saudara minum kopi?
a. Ya, saya minum 4 cangkir atau lebih kopi setiap hari 1 cangkir = 150
mL b.
Ya, saya minum 1-3 cangkir kopi setiap hari c.
Ya, kadang-kadang d.
Tidak pernah sama sekali
2. Jenis kopi apa yang biasa Saudara konsumsi?
a. Kopi instan
b. Kopi asli dengan susu
c. Kopi asli dengan gula
d. Kopi asli
3. Apakah Saudara mengkonsumsi minuman bersoda?
a. Ya, saya minum 2 kaleng atau lebih minuman bersoda setiap hari
1 kaleng = 330 mL b.
Ya, saya minum 1 kaleng minuman bersoda setiap hari c.
Ya, kadang-kadang d.
Tidak pernah sama sekali 4.
Apakah Saudara mengkonsumsi minuman beralkohol? a.
Ya, saya minum 2 gelas atau lebih minuman beralkohol setiap hari 1 gelas = 200 mL
b. Ya, saya minum 1 gelas minuman beralkohol setiap hari
c. Ya, kadang-kadang
d. Tidak pernah sama sekali
5. Jenis minuman beralkohol apa yang biasa Saudara konsumsi? a. Bir
b. Vodka c. Wine anggur
d. Tuak
6. Apakah Saudara mengkonsumsi makanan tinggi lemak, seperti gorengan
sebanyak 3 potong atau lebih setiap hari? a.
Ya, rutin setiap hari b.
Ya, kadang-kadang c.
Ya, kalau disediakan d.
Tidak pernah sama sekali
Universitas Sumatera Utara
7. Apakah Saudara selalu menambahkan banyak cabai di makanan Saudara?
a. Ya, sampai perut terasa perih
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau ingin
d. Tidak pernah
8. Apakah Saudara mengkonsumsi makanan asam?
a. Ya, sampai perut terasa perih
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, kalau ingin
d. Tidak pernah
9. Jenis makanan asam apa yang Saudara konsumsi?
a. Asam cuka
b. Mangga muda
c. Kedondong
d. Jeruk manis
4. Kuesioner Gastritis dan Ulkus Peptikum
