iadirawat klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena terdapat cedera di daerah rahang bawah mandibula
E. Spiritual:
1. Nilai dan kenyakinan : klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah : sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit
klien tidak pernah beribadah sholat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien compos mentis, lemah, mobilisasi terganggu.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37.6
c Tekanan darah
: 13090 mmHg Nadi
: 88 xmenit Pernafasan
: 22 xmenit Skala nyeri
: pada dareah lengan radius 4, dan pada rahang bawah madibula 8.
TB : 165 cm
BB : 54 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala dan rambut
1. Bentuk : bulat
2. Ubun-ubun: keras dan tertutup
3. Kulit kepala: tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala
b. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut: merata di seluruh
kepala, rambut lebat dan terlihat kotor. 2.
Bau : 3.
Warna rambut : rambut klien berwarna hitam
Universitas Sumatera Utara
c. Wajah
1. Warna kulit: wajah terlihat pucat
2. Struktur wajah : lengkap dan simetris
d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : struktur mata lengkap,
dan simetris antara kiri dan kanan 2.
Palpebra : ptosis -, edema -, tidak dijumpai tanda radang
3. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis,
edema -, sclera terlihat kemerahan 4.
Pupil : ukuran pupil 3mm, reflek cahaya +, isokor antara kanan dan kiri
5. Kornea dan iris : edema +, tidak dijumpai pengapuran
katarak 6.
Visus : klien dapat membaca pada jarak 5 meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
7. Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan pada
tekanan bola mata. e.
Hidung 1.
Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris di medialis
2. Lubang hidung : tidak ada secret dan tidak di jumpai
tanda randang 3.
Cuping hidung : tidak dijumpai pernafasan cuping hidung
f. Telinga
1. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
2. Ukuran telinga : normal
3. Lubang telinga : tidak dijumpai tanda radang
Universitas Sumatera Utara
4. Ketajaman pendengaran : baik, klien tidak mengalami
penurunan ketajaman pendengaran g.
Mulut dan faring 1.
Keadaan bibir : terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,
2. Keadaan gusi dan gigi : tidak terdapat edema maupun
tanda radang pada gusi, klien mengatakan gigi bagian bawah goyang semua.
3. Keadaan lidah : makroglosia -, glosoptosis -, klien
mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka mulut
4. Orofaring : tidak ada tanda radang
h. Leher
1. Posisi trachea : terdapat pada medial leher
2. Thyroid : tidak dijumpai pembesaran kelenjar thyroid
3. Suara :
4. Kelenjar limfe : tidak ada kelainan pada kelenjar limfe
5. Vena jugularis : tidak ada distensi pada vena jugularis
6. Denyut nadi karotis : teraba jelas, iramanya teratur
i. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : saat dilakukan pengkajian kulit klien
terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi atau melakukan
perawatan diri 2.
Kehangatan : normal 3.
Warna : kecoklatan 4.
Turgor : normal, kembali 2 detik 5.
Kelembaban : kulit terasa kering 6.
Kelainan pada kulit : tidak dijumpai kelainan pada kulit klien
Universitas Sumatera Utara
j. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk : simetris
2. Warna payudara dan areola : areola berwarna hitam
3. Kondisi payudara dan putting : normal, tidak dijumpai
kelainan 4.
Produksi asi : tidak ada 5.
Aksila dan Clavicula : tidak ada kelainan k.
Pemeriksaan thoraksdada 1.
Isnpeksi thoraks : normal 2.
Pernafasan : 22 xmenit, regular teratur 3.
Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas
l. Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : fremitus taktil simetris kiri dan
kanan 2.
Perkusi : pada saat dilakukan pengkajian terdengar resonan
3. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas
dan tidak terdapat suara tambahan m.
Pemeriksaan jantung 1.
Inspeksi : tidak dijumpai ictus cordis 2.
Perkusi : batas jantung intercostal 5, kardiomegali - 3.
Auskultasi : suara jantung I dan II terdengar jelas dengan frekwensi 88 xmenit dan regular teratur
n. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : simetris, tidak terdapat tanda ascites
2. Auskultasi : peristaltik usus 6 xmenit, tidak ada suara
tambahan 3.
Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan, distensi pada dinding abdomen
Universitas Sumatera Utara
4. Perkusi : suara abdomen tympani
o. Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar
1. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaan
p. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas
Simetris kiri dan kanan, edema + pada ektremitas kanan atas, terdapat trauma atau fraktur pada lengan
kanan.Ekstremitas kanan atas tidak bisa diangkat terlalu lama.
q. Pemeriksaan neurilogi nervus cranialis
Tidak mampu membuka mulut lebar dan tidak mampu mendorong pipi dengan lidah serta tidak mampu
menjulurkan lidah karena terasa nyeri pada rahang bawah r.
Fungsi motorik Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga, tidak
dapat melakukan supinasi pada ekstremitas kanan atas s.
Fungsi sensorik Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-
tumpul, panas-dingin.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makanhari : tidak dapat makan makanan biasa, diet
klien diganti dengan susu 2.
Nafsuselera makan : selama dirawat klien mengatakan tidak selera makan
3. Nyeri ulu hati : klien mengatakan terasa nyeri pada ulu hati
4. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan 5.
Mual dan muntah : tidak terdapat mual dan muntah
Universitas Sumatera Utara
6. Waktu pemberian makan : klien mengatakan minum susu 3-4
kali sehari 7.
Jumlah dan jenis makan : klien mendapat diet susu kira-kira 300cc.
8. Waktu pemberian cairanminum : klien terpasang infuse RL 20
tetesmenit 9.
Masalah makan dan minum : tidak mampu makan makanan biasa melalui oral
B. Perawatan diripersonal hygiene
