B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.
BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Kec. Lima puluh.Kab. Batu bara
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 00.56.18.90
Ruangankamar : RB IIb kamar 3.4
Golongan darah : A
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : 24 Juni 2013
Diagnosa Medis : Fraktur radius dekstra + mandibula
II. KELUHAN UTAMA :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluhkan tidak bisa makan karena tidak mampu untuk membuka mulut sebab terdapat fraktur
pada rahang bawah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan penyebab dia tidak bisa makan karena fraktur yang dialaminya pada rahang bawah
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : -
Universitas Sumatera Utara
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengeluhakan nyeri pada ulu hati dan perut terasa kembung.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak sulit membuka mulut.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada rahang bawah dan epigastrik. 2.
Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri pada uluh hati yang dirasakan tidak
menyebar.
D. Severity
Klien tidak mampu untuk membuka mulut dan sangat sulut ubntuk mengunyah.
E. Time
Klien dapat membuka mulut sekitar 2 cm selama 5 manit untuk memenuhi kebutuhan asupan nutrisinya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.
Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatantindakan sebelumnya karena tidak pernah mengalami penyakit kronik
C. Pernah dirawatdioperasi
Klien tidak pernah dioperasi atau dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Universitas Sumatera Utara
D. Lama dirawat
Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan telah seminggu dirawat di
rumah sakit H. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Kategori