35
4. Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari tanggal
No. dx
Perencanaan Keperawatan
Senin 17 Juni
2013
1. Tujuan :
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya Kriteria Hasil :
− Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasien tampak rileks, dan mampu tiduristirahat dengan
tepat
Rencana Tindakan Rasional
1. observasi adanya tanda-tanda
nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah,
menangismeringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi
jantungpernapasan, tekanan
darah
2. teliti keluhan nyeri, catat
intensitasnya dengan skala 0- 10, karakteristiknya misal:
berat, berdenyut, konstan, lokasinya, lamanya, faktor yang
memperburuk atau meredakan
3.
evaluasi perilaku nyeri
1. merupakan indikatorderajat nyeri
yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat
akutatau kronis, jadi manifestasi
fisiologis bisa muncultidak
2. nyeri merupakan pengalaman
subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan
faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk
memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri
terapi yang diberikan
3. dapat diperberat karena persepsi
pasien terhadap nyeri tidak dipercaya atau karena pasien mempercayai
Universitas Sumatera Utara
36
4. kajihubungkan faktor fisik
emosi dari keadaan seseorang
5. catat adanya pengaruh nyeri,
misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas,
penurunan berat badan
6. berikan kompres dingin pada
kepala
7. instruksikan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan segera
jika nyeri itu muncul
8. anjurkan untuk beristirahat
dalam ruangan yang tenang
9. perawat kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat
anti nyeri
10. memberikan informasi mengenai
pemakaian akupressureakupuntur sesuai
kebutuhannya
orang terdekatpemberi asuhan
mengabaikan keluhan nyeri
4. faktor yang berpengaruh terhadap
keberadaaanpersepsi nyeri tersebut
5. nyeri dapat mempengaruhi kehidupan
sampai pada suatu keadaan yang cukup serius dan mungkin
berkembang kearah depresi
6. meningkatkan rasa nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi
7. pengenalan segera meningkatkan
intervensi dini dan dapat menurunkan
beratnya serangan
8. menurunkan stimulasi yang
berlebihan yang dapat mengurangi
sakit kepala
9.
menurunkan rasa tidak nyamannyeri
10. penekanan terhadap arteri karotis
besar menurunkan arteri darah ke otak yang mengakibatkan timbulnya
nyeri
Universitas Sumatera Utara
37
Hari tanggal
No. dx
Perencanaan Keperawatan
Senin 17 Juni
2013 2.
Tujuan :
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur,
dan nilai GCS = 15 Kriteria hasil :
− Pasien mampu melakukanmempertahankan kembali
posisi fungsi optimal.
− Pasien mampu mempertahankanmeningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang sakit Rencana Tindakan
Rasional
1. Observasi daerah yang
terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain,
dari gangguan sirkulasi
2. Kaji kemampuan secara
fungsionalluasnya kerusakan awal dan
dengan cara yang teratur
3. Ubah posisi menimal
setiap 2 jam telentang, miring, dan sebagainya
jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi
bagian yang terganggu
4. Mulailah melakukan
latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas saat masuk
1. Jaringan yang mengalami
edema lebih mudah mengalami trauma dan
penyembuhannya lambat
2. Mengidentifikasi
kekuatankelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai
pemulihan
3. Menurunkan resiko
terjadinya traumaiskemia
jaringan
4. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur
Universitas Sumatera Utara
38
5. Sokong ekstremitas dalam
posisi fungionalnya, gunakan
papan kaki selama periode paralisis
flaksid. Pertahankan
posisi kepala netral
6. Gunakan penyangga
lengan ketika pasien berada dalam posisi
tegak, sesuai indikasi
7. Tempatkan bantal
dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada
tangan
8. Tinggikan kepala dan
tangan
9. Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
mabulasi pasien
10. Mengajarkan pasien
untuk membantu pergerakan dan latihan
dengan menggunakan 5.
Mencegah kontrakturfootdrop dan
memfasilitasi kegunaannya jika
berfungsi kembali
6. Selama paralisis flaksid,
penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko
resiko terjadinya subluksasio lengan dan
‘sindrom bahu-lengan”
7. Mencegah adduksi bahu
dan fleksi siku
8. Meningkatkan aliran balik
vena dan membantu mencagah terbentuknya
edema
9. Program yang khusus
dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berartimenjaga
kekurangan tersebut dalam keseimbangan,
koordinasi, dan kekuatan
10. Dapat berespons dengan
baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih
terganggu dan
Universitas Sumatera Utara
39
ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong
menggerakkan daerah tubuh yang mengalami
kelemahan
memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk
‘menyatukan kembali’ sebagai bagian dari
tubuhnya sendiri
Universitas Sumatera Utara
40
5. Implementasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN