23
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
− Leher dan kepala terasa sakit dan serta tangan kiri dan tangan kanan susah digerakkan
2. Bagaimana dilihat
− Pasien tampak meringis dan gelisah
C. Region
1. Dimana Lokasinya
− Kepala, leher, tangan kanan, dan tangan kiri 2.
Apakah Menyebar − Pasien mengatakan nyeri dimulai dari leher dan menjalar ke
kepala
D. Severity
− Pasien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari- hari
E. Time
− Pasien mengatakan nyeri kepala dirasakan saat sedang
melakukan aktifitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
− Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat hipertensi
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
− Pesien mengatakan pernah berobat jalan ke puskesmas
C. Pernah dirawatdioperasi
− Pasien mengatakan tidak pernah dirawatdioperasi masa lalu
D. Lama dirawat
− Pasien mengatakan tidak pernah dirawat masa lalu
E. Alergi
− Pasien mengatakan tidak pernah menderita alergi sampai saat ini
F. Imunisasi
− Pasien mengatakan imunisasi tidak lengkap
Universitas Sumatera Utara
24
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
− Pasien mengatakan ayah pasien mengalami penyakit hipertensi B. Saudara Kandung
− Tidak ada masalah kesehatan saudara kandung pasien
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
− Pasien mengatakan penyakit keturunan dikeluarganya adalah
hipertensi D. Anggota Keluarga Yang Meninggal
− Ayah pasien E. Penyebab Meninggal
− Penyakit hipertensi
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
− Pasien merasa lelah dengan kondisinya, tapi pasien optimis
akan sembuh B. Konsep Diri
− Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya
tidak berguna lagi sebagai istri
− Ideal diri : pasien berharap penyakitnya
cepat sembuh
− Harga diri : pasien mengatakan harga
dirinya baik jika keluarga ada
didekatnya.
− Peran diri : pasien mengatakan bahwa dia
tidak bisa melakukan perannya sebagai IRT
semenjak sakit
− Identitas diri : pasien berperan sebagai istri,
dan ibu anak-anaknya
Universitas Sumatera Utara
25
C. Keadaan Emosi
− Keadaan emosi pasien tidak stabil seperti sering menangis
ataupun menghayal D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti : suami, anak, dan keluarga
− Hubungan dengan keluarga : baik − Hubungan dengan orang lain : baik
− Hambatan dengan orang lain : pasien mampu berkomunikasi
dengan oranglain.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam,
dan pasien mengatakan dengan berdoa dan pasrah
kepada Tuhan penyakitnya akan sembuh
− Kegiatan ibadah : tidak ada kegiatan ibadah
selama di rumah sakit
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
− Compos mentis CM
B. Tanda-Tanda Vital
− Suhu tubuh : 37
˚C − Tekanan darah
: 15090 mmhg − Nadi
: 90x menit − Pernafasan
: 28x menit − Skala nyeri
: 6 − TB
: 165 cm − BB
: 85 kg
Universitas Sumatera Utara
26
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala Dan Rambut − Bentuk
: bulat dan simetris, tidak ada benjolan pada kepala
− Ubun-ubun : ada
− Kulit kepala : bersih
Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut
merata − Bau
: tidak ada bau − Warna kulit
: hitam Wajah
− Warna kulit : sawo matang
− Struktur wajah : wajah simetris dan tidak
ada kelainan pada wajah Mata
− Kelengkapan kesimetrisan : bola mata simetris,
pergerakan mata sejajar, distribusi alis merata
− Palpebra : tidak ada odem, pirosis -
, tanda radang - − Konjungtiva dan sklera
: konjungtiva merah muda, sclera putih
− Pupil : isokor pada mata kanan
dan kiri, ukuran pupil ≤
3mm − Cornea dan iris
: tidak pengapuran katarak − Visus
: penglihatan pasien sudah tampak kabur
− Tekanan bola mata : pasien merasa nyeri saat
dilakukan tekanan
Universitas Sumatera Utara
27
Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris, lembab
− Lubang hidung : bersih, tanda peradangan
-, ukuran sama − Cuping hidung
: pernafasan melalui cuping hidung, normal
Telinga − Bentuk teling
: simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada pus atau
pendarahan − Ukuran telinga
: simetris antara kanan dan kiri − Lubang telinga
: tidak ada secret, bersih − Ketajaman pendengaran : laterisasi kanan suara lebih
terdengar pada telinga kanan Mulut dan faring
− Keadaan bibir : mukosa bibir kering, bibir pucat
− Keadaan gusi dan gigi : jumlah gigi tidak lengkap dan
radang gusi - − Keadaan lidah
: lidah kotor, stomatitis - − Orofaring
: tidak ada peradangan Leher
− Posisi trachea : posisi medialnormal
− Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid − Suara
: suara terdengar nyaring − Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
− Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
− Denyut nadi karotis : teraba jelas dan teratur
Pemeriksaan Integumen − Kebersihan
: tampak adanya kotoran pada kulit
Universitas Sumatera Utara
28
− Kehangatan : akral terasa hangat
− Warna : pucat, icterus -
− Turgor : turgor kulit kembali lambat
− Kelembaban : kulit kering
− Kelainan pada kulit : tidak ada alergikelainan pada
kuli Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
− Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk dada
simetris − Warna payudara dan aerola : hitam kecoklatan
− Kondisi payudara dan puting : puting masuk kedalam
payudara − Aksilla dan clavicula
: benjolan - dan clavicula simetris
Pemeriksaan thoraksdada − Inspeksi thoraks normal, burrel, chest, funnel chest, pigeon
chest, flail chest, kifos koliasis : normal − Pernafasan frekuensi, irama : 26xmenit
− Tanda kesulitan bernafas : pasien mengalami kesulitan
bernafas Pemeriksaan Paru
− Palpasi getaran suara : fremitus taktil
− Perkusi : resonan
− Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan : suara nafas abnormal, suara
ucapan tidak jelas, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan Jantung − Inspeksi
: ictus kordis tidak terlihat − Palpasi
: midclavicula sinistra dan dextra teratur
− Perkusi : batas jantung 4 dan 5
Universitas Sumatera Utara
29
− Auskultasi : bunyi jantung normal, bunyi
tambahan -, 90xmenit Pemeriksaan Abdomen
− Inspeksi bentuk, benjolan : bentuk abdomen simetris, benjolan -
− Auskultasi : peristaltik 20xmenit, tidak
ada suara tambahan − Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien :
tidak ada tanda nyeri tekanan, benjolan, ascites, hepar, lien
pada abdomen pasien − Perkusi suara abdomen
: bising usus hipoaktif +, dullness abdomen kiri +
Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya − Genitalia rambut pubis, lubang uretra : rambut pubis mulai
berkurang berhubungan dengan usia yang semakin tua
− Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum : tidak ada kelainan
Pemeriksaan MuskuloskeletalEktremitas Kesimetrisan, Kekuatan Otot, Edema:
− Ekstremitas atas : tangan dextra dan sinistra
simetris − Ekstremitas bawah
: kaki dextra dan sinistra simetris.
− Derajat kekuatan otot : skala 2 : kekuatan 25
kekuatan normal, otot dapat bergerak melawan gravitasi
Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis 1.
N. olvaktorius
Kategori