15
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada
area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulisucapan.
7. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
4. Perencanaan
Adapun perencanaan yang dapat dilakukan dalam diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan
mekanika tubuh NANDA dalam Potter Perry, 2006 yaitu: 1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan
otak dan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan:
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
− Pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
Kriteria hasil:
− Skala nyeri 5-0 − Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahattidur dengan
tenang
Intervensi :
a. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya dengan skala 0-10,
karakteristiknya misal: berat, berdenyut, konstan, lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi
wajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantungpernapasan, tekanan darah
d. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi
terbimbing e.
Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
Universitas Sumatera Utara
16
f. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
g. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada
pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
Rasional :
a. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus
dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan.
b. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien
c. Tanda nyeri merupakan indikatorderajat nyeri yang tidak langsung
yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncultidak
d. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri
e. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami
pasien lebih sedikit f.
Analgesik dapat memenurunkan nyeri g.
Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesehemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas
yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatankontrol otot.
Tujuan:
− Klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah
Kriteria hasil:
− Ekstremitas tidak tampak lemah − Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara
mandiri − Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring
kanan atau kiri
Universitas Sumatera Utara
17
Intervensi :
a. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
b. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
c. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang sakit d.
Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
f. Observasi kemampuan mobilitas pasien
Rasional :
a. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga
penting diberikan latihan gerak. b.
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
c. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. d.
Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
e. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi f.
Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan:
− Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil:
− Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 gdl.
Universitas Sumatera Utara
18
Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama sesudah makan
4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan di atas bibir bawah dagu jika dibutuhkan 5.
Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT
6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
Rasional :
1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3. Memudahkan klien untuk menelan
4. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan
kontrol muskuler 5.
Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.
6. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi
selanjutnya
4. Gangguan rasa aman dan nyaman nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
