40
5. Implementasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari tanggal
No. dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi
SOAP
Senin 17 Juni
2013
1.
2. 15.00
− Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien
− Mengukur tanda-tanda vital pasien
Td: 15090mmHg HR: 90xmenit
RR: 28xmenit Suhu tubuh: 37ºC
15.30
− Melakukan injeksi ceftriaxone 1000mg, ranitidin 1amp,
ketorolak 1amp − Mengkaji intensitas nyeri pasien
− Mengajarkan teknik relaksasi
setiap kali nyeri kambuh
17.00
− Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
− Mengajarkan klien dengan melakukan latihan rentang gerak
aktif dan pasif untuk meningkatkan kekuatan otot
− Ubah posisi seperti miring kiri atau miring kanan ± 2 menit
S :
− Pasien menyatakan
nyeri masih ada O :
− Pasien tampak
meringis kesakitan TD: 15090mmHg
HR: 90xmenit RR: 28xmenit
Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri: 6
A :
− Masalah belum teratasi
P :
− Intervensi dilanjutkan
S:
− Pasien mengatakan belum mampu
menggerakan tangannya dengan
baik
O:
− Pasien susah menggerakkan
tangannya A :
Universitas Sumatera Utara
41
− Masalah belum teratasi
P :
− Intervensi dilanjutkan
Selasa 18 Juni
2013
1. 15.00
− Mengukur tanda-tanda vital pasien
TD: 15090mmHg HR: 90xmenit
RR: 28xmenit Suhu tubuh: 37ºC
− Mengganti cairan RL 500 ml − Menginjeksi pasien ceftriaxone
1000mg, ranitidin 1amp,
ketorolak 1amp
16.00
− Menanyakan intensitas nyeri pasien 1-10 dengan memberikan
pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala no
berapa nyeri yang dirasakan pasien
− Mengobervasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi
wajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis
17.00
− Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi
tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
S :
− Pasien menyatakan
nyeri masih ada O :
− Pasien tampak
meringis kesakitan
TD: 15090mmHg HR: 90xmenit
RR: 28xmenit Suhu tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 6
A :
− masalah belum teratasi
P :
− intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
42
2.
− Mengatur posisi miring kirikanan
pasien setiap dua jam sekali
− Mengajarkan kepada keluarga pasien
melakukan teknik
menejemen nyeri
18.00
− Mengukur tanda-tanda vital − Mengajarkan pasien melakukan
latihan ROM pasif − Memberikan kompres hangat
pada bagian tubuh yang sakit − Mengajarkan keluarga pasien
dalam melakukan pijatan ringan pada bagian punggung untuk
meningkatkan keinginan tidur
S :
− Pasien menyatakan masih belum mampu
menggerakan tangannya dengan
baik O :
TD: 15090mmHg HR: 90xmenit
RR: 28xmenit Suhu tubuh: 37ºC
A :
− masalah belum teratasi
P :
− intervensi dilanjutkan
Rabu 19 Juni
2013
1. 14.00