5
salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau teman-
teman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan orang-
orang terdekat Sigit, 2010. d.
Pengalaman Nyeri Sebelumnya Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu
dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri
cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan dengan individu yang belum pernah mengalaminya Sigit,
2010. e.
Ansietas dan Stres Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman
yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya,
individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang dirasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang
akan menurunkan persepsi nyeri mereka Sigit, 2010.
3. Cara Mengukur Intensitas Nyeri Tabel 1 Skala Nyeri Menurut Hayward Potter Perry, 2006
Skala Keterangan
1-3 4-6
7-9
10 Tidak nyeri
Nyeri ringan Nyeri sedang
Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
Universitas Sumatera Utara
6
Sedangkan skala menurut McGill McGill scale mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu: 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 3: nyeri
berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat. Selain kedua skala diatas, ada pula skala wajah, yaitu Wong-Baker FACES rating scale yang ditunjukkan dengan
klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia
yang mengalami gangguan kognitif dan komunikasi.
1. Pengkajian
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeriyang dialami klien. Donovan Girton
1984 mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:
a Penentuan ada Tidaknya Nyeri: Dalam melakukan pangkajian
terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan
adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah
nyata. b Karakteristik Nyeri Metode P, Q, R, S, T
1
Faktor Pencetus P: Provocate
Perawat mengakaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi
bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera Sigit, 2010.
2
Kualitas Q: Quality
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-
kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dll dimana tiap-tiap klien mungkin
berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan
Sigit, 2010.
Universitas Sumatera Utara
7
3
Lokasi R: Region
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagiandaerah yang dirasakan tidak nyaman
ileh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang
paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang
dirasakan bersifat difus menyebar Sigit, 2010.
4
Keparahan S: Serve
Tingkat keparahan pasien tentang nteri merupakan akarakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini, klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri
sedang, atau berat Sigit, 2010.
5
Durasi T: Time
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi,
dan rangkaian nyeri Sigit, 2010.
6
Faktor yang memperberatmemperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan
yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri
pada klien Sigit, 2010. c. Respon Fisiologis:
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stres Sigit, 2010. Tabel 2
Respon fisiologis terhadap nyeri Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan
Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer pucat, peningkatan tekanan darah
Peningkatan kadar glukosa darah
Universitas Sumatera Utara
8
Diaforesis Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna
Respon parasimpatik Pucat
Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
d. Respon Perilaku: Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa
ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan
gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung Sigit,
2010. e. Respon Afektif:
Respon afektif juga perludiperhatikan oleh seorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan
gangguan rasa nyeri. Ansietas kecemasan perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “Apakah pada saat ini anda merasakan
cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan Sigit,
2010. f.
Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien: Klien yang merasa nyeri
setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya, pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui
sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan- kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia
dapat membantu dalam program aktivitas pasien Sigit, 2010. g. Persepsi Klien Tentang Nyeri:
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menguhubungkan antara
Universitas Sumatera Utara
9
nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau
lingkungan disekitarnya Sigit, 2010. h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri:
Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk
menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit
Sigit, 2010. 2. Analisa Data
Data Dasar
adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya Sigit, 2010.
Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi maslah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak
pasien masuk rumah sakit initial assesment, selama klien dirawat secara terus menerus ongoing assesment, serta pengkajian ulang untuk
menambahmelengkapi data re-assesment Sigit, 2010.
Tujuan Pengumpulan Data
a.
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
Universitas Sumatera Utara
10
Tipe Data: a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi,
mual, perasaan malu.
b. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera lihat, dengar, cium, sentuhraba selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran.
NO DATA
MASALAH KEPERAWATAN
1 DS:
− Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pada tangan dextra dan sinistra
− Pasien menyatakan leher dan kepala terasa sakit dan tangan dextra dan
sinistra susah digerakkan − Pasien menyatakan penyakitnya
mengganggu aktivitas sehari-hari − Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat
sedang melakukan aktivitas
DO :
− TD: 15090mmHg, HR: 90xmenit RR: 28xmenit, suhu tubuh: 37
˚C − Pasien tampak meringis dan gelisah
− Nyeri skala 6
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Universitas Sumatera Utara
11
Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan Sigit, 2010. b.
Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawast harus berpikir akurat dan
nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamatii dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap
semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari
klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien itu ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian Sigit, 2010.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan
sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus Sigit, 2010.
Universitas Sumatera Utara
12
Sumber Data a. Sumber Data Primer
: klien adalah sumber utama data primer dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya menggenai masalah
kesehatan klien Sigit, 2010.
b. Sumber Data Sekunder : orang terdekat, informasi dapat diperoleh
melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar Sigit, 2010.
c. Sumber Data Lainnya
1 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
2 Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis
dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3
Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau
dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu meneggakkan diagnosa.
4 Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium
dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
5 Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan. 6
Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah
Universitas Sumatera Utara
13
klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat Sigit, 2010.
Metode Pengumpulan Data
a. Wawancara
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
d. Studi dokumentasi
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri Akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai
berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan NANDA dalam Potter Perry 2001 p.129.
Nyeri Kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi
untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan NANDA dalam Potter Perry 2001 p.130.
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat.
Berikut ini contoh proses penegakan diagnosa keperawatan nyeri melalui proses pengkajian.
Tabel 4 Contoh Kegiatan Pengkajian Dengan Klien Nyeri Aktivitas pengkajian
Hasil yang ditemukan
Minta klien menjelaskan karakteristik nyeri
Nyeri akut, memburuk ketika digerakkan, seperti ditusuk dan panas, nilai 5 pada skala
10 Kaji awitan dan lokasi
Nyeri berlangsung sejak dua hari yang lalu, berlokalisir pada area lengan bawah kanan
dan telapak tangan kiri.
Universitas Sumatera Utara
14
Kaji pengaruh nyeri terhadap aktivitas sehari-
hari Aktivitas tangan kanan pasien terbatas, tangan
kiri tidak bisa memegang untuk memegang benda, makan dan minum dibantu.
Tinjau riwayat keperawatan
Klien mengalami luka pada lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri akibat
kecelakaan motor.
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang
selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengindentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah . Saat mengindentifikasi
diagnose keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh
buruk atau gangguan mobilisasi Potter Perry, 2006 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi
dan ketidaktepatan mekanika tubuh NANDA dalam Potter Perry, 2006
yaitu:
1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial 2.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesehemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak
mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatankontrol otot.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia
sekunder akibat cedera serebrovaskuler
4. Gangguan rasa aman dan nyaman nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan
jaringan. 5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,
Universitas Sumatera Utara
15
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada
area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulisucapan.
7. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
4. Perencanaan
