Asuhan Keperawatan Pada Ny. B Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri) Di Rsup. H. Adam Malik Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)

di RSUP H. Adam Malik

Medan

Disususun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh :

Sri Nurhafni Sihotang 102500091

Program Studi Diii Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis sampaikan ke khadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat-Nya akhirnya penulis mampu menyelesaikan kuliah yang diakhiri dengan penulisan tugas akhir ini yang penulis beri judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN PRIORITAS MASALAH KEBUTUHAN DASAR NYAMAN (NYERI) DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN”

Penulisan tugas akhir ini dilakukan guna memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Muda Keperawatan Universitas Sumatera Utara 2013.

Penulis mempersembahkan terimakasih dan rasa hormat yang sebesar-besarnya kepada ayahanda H. Sihotang dan ibunda L. Sinaga tercinta yang penuh kesabaran dan kasih sayang serta telah memberikan bantuan moril, materil dan doa selama kuliah hingga selesainya tugas akhir ini.

Atas segala bimbingan, bantuan, serta fasilitas yang tidak ternilai selama penulis melaksanakan penelitian ini hingga selesainya penulisan tugas akhir ini, maka penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi Diploma III Fakultas Keperawatan Univeritas Sumatera Utara

3. Ibu Diah Arruum, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Pembimbing penulis yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan, arahan dan koreksi dalam proses penyelesaian tugas akhir sehingga dapat diselesaikan dengan baik

4. Ibu Salbiah, S.Kp, M.Kep selaku Dosen Penguji yang juga banyak memberikan masukan dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah

5. Bapak dan Ibu Staff Pengajar yang telah memberikan banyak ilmu buat penulis selama kuliah di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

6. Abang-abang tercinta, Abang Sura, Abang Vicky, dan Abang Tommy atas semua dukungan dan kerelaan hati untuk memberikan bantuan moril, materil dan doa

7. Putri Nadya Sinaga, Roza Erlina, Anggia J.C Tarigan, dan Ali Imran yang telah banyak membantu dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah serta teman-teman di D-III Keperawatan ’10

8. Sahabatku, Tri Warsita dan Moses Bostom Sitorus buat waktunya menemani dan mendukung penulis, serta selalu memberikan bantuan moril dan materil.

Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu

Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberikan berkat dan balasan yang berlipat ganda atas semua bantuan yang telah diberikan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, sehingga pada kesempatan ini penulis memohon maaf atas segala kekurangan pada Tugas akhir ini, oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dari pembaca sangat diharapkan. Walaupun demikian penulis berharap tulisan ini dapat menjadi sumbangan yang berarti bagi ilmu pengetahuan khususnya di bidang Keperawatan.

Medan, Juni 2013 Penulis

Sri Nurhafni Sihotang NIM. 102500091

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 1

C. Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 3

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 3

1. Pengkajian ... 6

2. Analisa data ... 9

3. Rumusan Masalah ... 14

4. Perencanaan ... 15

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 22

1. Pengkajian ... 22

2. Analisa data ... 33

3. Rumusan Masalah ... 34

4. Perencanaan ... 34

5. Implementasi ... 40

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 47

A. Kesimpulan ... 47

B. Saran ... 48

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan berbeda pada setiap orang. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi keperawatan. Karena pengalaman nyeri bersifat dinamis, perawat memiliki tanggung jawab untuk memahami pengalaman rasa nyeri (Asmadi, 2008).

Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Klien merespons terhadap nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain. Oleh karena nyeri bersifat subjektif, maka perawat mesti peka terhadap sensasi nyeri yang dialami klien. Penatalaksanaan nyeri yang efektif tidak hanya mengurangi ketidaknyamanan fisik, tetapi juga meningkat mobilisasi lebih awal dan membantu klien kembali bekerja lebih dini, mengurangi kunjungan klinik, memperpendek masa hospitalisasi, dan mengurangi biaya perawatan kesehatan (Asmadi, 2008).

Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasien (Asmadi, 2008).

B. Tujuan

1. Mengetahui kebutuhan dasar yang terkait dengan masalah nyeri.

2. Melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif dan profesional kepada klien dengan gangguan kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri).

C. Manfaat

Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat memberi manfaat, yakni : 1. Bagi Pendidikan

Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai masukan bagi institusi pendidikan keperawatan khususnya bagi mata kuliah kebutuhan dasar manusia tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar nyeri.

2. Bagi Pelayanan Kesehatan

Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan informasi kepada petugas kesehatan sehingga dapat meningkatkan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar nyeri.

3. Bagi Klien

Karya Tulis Ilmiah ini dapat memenuhi kebutuhan klien tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar nyeri.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)

Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996). Secara umum nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992).

Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stressor, usia (Priharjo, 1992).

1. Jenis dan Bentuk Nyeri

a. Jenis Nyeri

Nyeri Perifer. Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen, kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.

Nyeri Sentral. Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang otak, dan talamus.

Nyeri Psikogenik. Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali, nyeri ini muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis (Asmadi, 2008).

b. Bentuk Nyeri

Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. 1) Nyeri Akut

Yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan

jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi (Asmadi, 2008).

2) Nyeri Kronis

Yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya, pada nyeri karena neoplasma (Asmadi, 2008).

2. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

a. Etnik dan Nilai Budaya

Latar belakang etnik budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain (Sigit, 2010). b. Tahap Perkembangan

Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka. Di sisi lain, prevelensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena penyakit akut atau kronis yang mereka derita. Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, tetapi efek analgesik yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang terjadi (Sigit, 2010).

c. Lingkungan dan Individu Pendukung

Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi

salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau teman-teman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan orang-orang terdekat (Sigit, 2010).

d. Pengalaman Nyeri Sebelumnya

Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan dengan individu yang belum pernah mengalaminya (Sigit, 2010).

e. Ansietas dan Stres

Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya, individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang dirasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka (Sigit, 2010).

3. Cara Mengukur Intensitas Nyeri

Tabel 1 Skala Nyeri Menurut Hayward (Potter & Perry, 2006)

Skala Keterangan

0 1-3 4-6 7-9

10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang

Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan

Sedangkan skala menurut McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu: 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat. Selain kedua skala diatas, ada pula skala wajah, yaitu Wong-Baker FACES rating scale yang ditunjukkan dengan klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognitif dan komunikasi.

1. Pengkajian

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeriyang dialami klien. Donovan & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:

a) Penentuan ada Tidaknya Nyeri: Dalam melakukan pangkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah nyata.

b) Karakteristik Nyeri (Metode P, Q, R, S, T)

1) Faktor Pencetus (P: Provocate)

Perawat mengakaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera (Sigit, 2010).

2) Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dll dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010).

3) Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman ileh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010).

4) Keparahan (S: Serve)

Tingkat keparahan pasien tentang nteri merupakan akarakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini, klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat (Sigit, 2010).

5) Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri (Sigit, 2010).

6) Faktor yang memperberat/memperingan nyeri

Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).

c. Respon Fisiologis: Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres (Sigit, 2010).

Tabel 2 Respon fisiologis terhadap nyeri

Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus

Peningkatan frekuensi denyut jantung

Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)

Diaforesis

Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil

Penurunan motilitas saluran cerna Respon parasimpatik Pucat

Ketegangan otot

Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur

Mual dan muntah

Kelemahan atau kelelahan

d. Respon Perilaku: Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010).

e. Respon Afektif: Respon afektif juga perludiperhatikan oleh seorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “Apakah pada saat ini anda merasakan cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan (Sigit, 2010).

f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien: Klien yang merasa nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya, pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).

g. Persepsi Klien Tentang Nyeri: Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menguhubungkan antara

nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya (Sigit, 2010).

h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri: Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit (Sigit, 2010).

2. Analisa Data

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Sigit, 2010).

Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi maslah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010).

Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Tipe Data:

a. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu.

b. Data Objektif

Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran.

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS:

− Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pada tangan dextra dan sinistra − Pasien menyatakan leher dan kepala

terasa sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan

− Pasien menyatakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari

− Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat sedang melakukan aktivitas

DO :

− TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit RR: 28x/menit, suhu tubuh: 37˚C

− Pasien tampak meringis dan gelisah − Nyeri skala 6

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Karakteristik Data

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).

b. Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawast harus berpikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamatii dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien itu ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Sigit, 2010).

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).

Sumber Data

a. Sumber Data Primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya menggenai masalah kesehatan klien (Sigit, 2010).

b. Sumber Data Sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar (Sigit, 2010).

c. Sumber Data Lainnya

1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

3) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu meneggakkan diagnosa.

4) Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah

klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).

Metode Pengumpulan Data

a. Wawancara b. Observasi

c. Pemeriksaan fisik d. Studi dokumentasi

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.

Nyeri Akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA dalam Potter & Perry 2001 p.129).

Nyeri Kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA dalam Potter & Perry 2001 p.130).

Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat.

Berikut ini contoh proses penegakan diagnosa keperawatan nyeri melalui proses pengkajian.

Tabel 4 Contoh Kegiatan Pengkajian Dengan Klien Nyeri Aktivitas pengkajian Hasil yang ditemukan

Minta klien menjelaskan karakteristik nyeri

Nyeri akut, memburuk ketika digerakkan, seperti ditusuk dan panas, nilai 5 pada skala 10

Kaji awitan dan lokasi Nyeri berlangsung sejak dua hari yang lalu, berlokalisir pada area lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri.

Kaji pengaruh nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Aktivitas tangan kanan pasien terbatas, tangan kiri tidak bisa memegang untuk memegang benda, makan dan minum dibantu.

Tinjau riwayat keperawatan

Klien mengalami luka pada lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri akibat kecelakaan motor.

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengindentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah . Saat mengindentifikasi diagnose keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006)

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

4. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan

jaringan.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,

kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

7. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan

4. Perencanaan

Adapun perencanaan yang dapat dilakukan dalam diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan:

− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol

− Pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya

Kriteria hasil:

− Skala nyeri 5-0

− Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang

Intervensi :

a. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala

b. Monitor tanda-tanda vital

c. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah d. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi

terbimbing

f. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik

g. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien

Rasional :

a. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan.

b. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien c. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung

yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak

d. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri

e. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit

f. Analgesik dapat memenurunkan nyeri

g. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

Tujuan:

− Klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah

Kriteria hasil:

− Ekstremitas tidak tampak lemah

− Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri

− Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri

Intervensi :

a. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik b. Ubah posisi pasien tiap 2 jam

c. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit

d. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit

e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien f. Observasi kemampuan mobilitas pasien

Rasional :

a. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.

b. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

c. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. d. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila

tidak dilatih untuk digerakkan

e. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi

f. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

Tujuan:

− Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria hasil:

− Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.

Intervensi :

1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien

2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan

3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan 4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi

makanan melalui NGT

6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi

Rasional :

1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot

2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien 3. Memudahkan klien untuk menelan

4. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler

5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.

6. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

4. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.

Tujuan:

− Nyeri berkurang/teratasi

Kriteria hasil:

− Nyeri berkurang setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri. − Adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.

Intervensi :

1. Kaji pengaruh nyeri kronis dalam kehidupan individu 2. Jelaskan hubungan nyeri kronis dan depresi

3. Diskusikan dengan klien tentang berbagai terapi modalitas tindakan yang tersedia.

Rasional :

1. Nyeri kronis dapat mempengaruhi aspek-aspek a. Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab) b. Interaksi sosial

c. Finansial

d. Kegiatan sehari-hari (tidur, makan)

e. Kognitif/ suasana hati (konsentrasi, depresi) f. Respon dari anggota keluarga.

2. Nyeri kronis dapat menyebabkan depresi yang ditunjukan dengan perubahan perilaku.Orientasi perubahan perilaku meningkatakan kesadaran klien terhadap besarnya pengaruh nyeri dalam kehidupanya.

3. Berbagi terapi modalitas seperti terapi keluarga, kelompok, modifikasi perilaku dan program latihan yang lain diharapakan klien mampu beradaptasi terhadap nyeri yang dialami

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Tujuan:

− Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan

Kriteria hasil:

− Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.

− Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.

Intervensi:

2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.

3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

Rasional :

1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.

2. Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.

3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

Tujuan :

− Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

Kriteria hasil:

− Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi

− Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

Intervensi

1. Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara

Rasional :

2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain 3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi 4. Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang

efektif

5. Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6. Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

7. Gangguan r asa nyaman (nyer i) ber hubungan dengan iskemik jar ingan

Tujuan :

− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol

− Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya

Kriteria hasil:

− Skala nyeri 5-0

− Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang

Intervensi :

1. Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri

Rasional :

1. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.

2. Pantau tanda-tanda vital

3. Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital

4. Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku 5. Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan

kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping

6. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi menurunkan

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. B

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Sagu 6 No. 22 Kel. P. Simalingkar Medan Tanggal Masuk Rs : 10 Juni 2013

No. Register : 55.57.73

Ruangan/Kamar : RA4/NEUROLOGI Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sakit di bagian kepala dan bagian tangan dextra dan sinistra susah digerakkan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative

1. Apa penyebabnya

− Sakit dirasakan dikepala jika pasien bergerak 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan

− Leher dan kepala terasa sakit dan serta tangan kiri dan tangan kanan susah digerakkan

2. Bagaimana dilihat

− Pasien tampak meringis dan gelisah

C. Region

1. Dimana Lokasinya

− Kepala, leher, tangan kanan, dan tangan kiri 2. Apakah Menyebar

− Pasien mengatakan nyeri dimulai dari leher dan menjalar ke kepala

D. Severity

− Pasien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari

E. Time

− Pasien mengatakan nyeri kepala dirasakan saat sedang melakukan aktifitas

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

− Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat hipertensi

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

− Pesien mengatakan pernah berobat jalan ke puskesmas

C. Pernah dirawat/dioperasi

− Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi masa lalu

D. Lama dirawat

− Pasien mengatakan tidak pernah dirawat masa lalu

E.Alergi

− Pasien mengatakan tidak pernah menderita alergi sampai saat ini

F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

− Pasien mengatakan ayah pasien mengalami penyakit hipertensi

B. Saudara Kandung

− Tidak ada masalah kesehatan saudara kandung pasien

C. Penyakit Keturunan Yang Ada

− Pasien mengatakan penyakit keturunan dikeluarganya adalah hipertensi

D. Anggota Keluarga Yang Meninggal

− Ayah pasien

E. Penyebab Meninggal

− Penyakit hipertensi

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

− Pasien merasa lelah dengan kondisinya, tapi pasien optimis akan sembuh

B. Konsep Diri

− Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya tidak berguna lagi sebagai istri − Ideal diri : pasien berharap penyakitnya

cepat sembuh

− Harga diri : pasien mengatakan harga

dirinya baik jika keluarga ada didekatnya.

− Peran diri : pasien mengatakan bahwa dia tidak bisa melakukan perannya sebagai IRT semenjak sakit

− Identitas diri : pasien berperan sebagai istri, dan ibu anak-anaknya

C. Keadaan Emosi

− Keadaan emosi pasien tidak stabil seperti sering menangis ataupun menghayal

D. Hubungan Sosial

− Orang yang berarti : suami, anak, dan keluarga − Hubungan dengan keluarga : baik

− Hubungan dengan orang lain : baik

− Hambatan dengan orang lain : pasien mampu berkomunikasi dengan oranglain.

E.Spiritual

− Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam, dan pasien mengatakan dengan berdoa dan pasrah kepada Tuhan penyakitnya akan sembuh

− Kegiatan ibadah : tidak ada kegiatan ibadah selama di rumah sakit

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

− Compos mentis (CM)

B. Tanda-Tanda Vital

− Suhu tubuh : 37˚C

− Tekanan darah : 150/90 mmhg

− Nadi : 90x/ menit

− Pernafasan : 28x/ menit

− Skala nyeri : 6

− TB : 165 cm

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala Dan Rambut

− Bentuk : bulat dan simetris, tidak ada benjolan pada kepala

− Ubun-ubun : ada

− Kulit kepala : bersih Rambut

− Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata

− Bau : tidak ada bau

− Warna kulit : hitam

Wajah

− Warna kulit : sawo matang

− Struktur wajah : wajah simetris dan tidak ada kelainan pada wajah Mata

− Kelengkapan kesimetrisan : bola mata simetris, pergerakan mata sejajar, distribusi alis merata − Palpebra : tidak ada odem, pirosis

(-), tanda radang (-)

− Konjungtiva dan sklera : konjungtiva merah muda, sclera putih

− Pupil : isokor pada mata kanan

dan kiri, ukuran pupil ≤ 3mm

− Cornea dan iris : tidak pengapuran katarak

− Visus : penglihatan pasien sudah

tampak kabur

− Tekanan bola mata : pasien merasa nyeri saat dilakukan tekanan

Hidung

− Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris, lembab

− Lubang hidung : bersih, tanda peradangan (-), ukuran sama

− Cuping hidung : pernafasan melalui cuping hidung, normal

Telinga

− Bentuk teling : simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada pus atau pendarahan

− Ukuran telinga : simetris antara kanan dan kiri − Lubang telinga : tidak ada secret, bersih

− Ketajaman pendengaran : laterisasi kanan (suara lebih terdengar pada telinga kanan

Mulut dan faring

− Keadaan bibir : mukosa bibir kering, bibir pucat − Keadaan gusi dan gigi : jumlah gigi tidak lengkap dan

radang gusi (-)

− Keadaan lidah : lidah kotor, stomatitis (-) − Orofaring : tidak ada peradangan Leher

− Posisi trachea : posisi medial/normal

− Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

− Suara : suara terdengar nyaring

− Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

− Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis − Denyut nadi karotis : teraba jelas dan teratur

Pemeriksaan Integumen

− Kehangatan : akral terasa hangat − Warna : pucat, icterus (-)

− Turgor : turgor kulit kembali lambat − Kelembaban : kulit kering

− Kelainan pada kulit : tidak ada alergi/kelainan pada kuli

Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

− Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk dada simetris

− Warna payudara dan aerola : hitam kecoklatan

− Kondisi payudara dan puting : puting masuk kedalam payudara

− Aksilla dan clavicula : benjolan (-) dan clavicula simetris

Pemeriksaan thoraks/dada

− Inspeksi thoraks (normal, burrel, chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal

− Pernafasan (frekuensi, irama) : 26x/menit

− Tanda kesulitan bernafas : pasien mengalami kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru

− Palpasi getaran suara : fremitus taktil

− Perkusi : resonan

− Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : suara nafas abnormal, suara ucapan tidak jelas, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan Jantung

− Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

− Palpasi : midclavicula sinistra dan

dextra teratur

− Auskultasi : bunyi jantung normal, bunyi tambahan (-), 90x/menit

Pemeriksaan Abdomen

− Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk abdomen simetris, benjolan (-)

− Auskultasi : peristaltik 20x/menit, tidak ada suara tambahan

− Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada tanda nyeri tekanan, benjolan, ascites, hepar, lien pada abdomen pasien

− Perkusi (suara abdomen) : bising usus hipoaktif (+), dullness abdomen kiri (+)

Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya

− Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : rambut pubis mulai berkurang berhubungan dengan usia yang semakin tua − Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,

perineum) : tidak ada kelainan Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ektremitas (Kesimetrisan, Kekuatan Otot, Edema):

− Ekstremitas atas : tangan dextra dan sinistra simetris

− Ekstremitas bawah : kaki dextra dan sinistra simetris.

− Derajat kekuatan otot : skala 2 : kekuatan 25% kekuatan normal, otot dapat bergerak melawan gravitasi Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

1. N. olvaktorius

2. N. optikus

Penglihatan pasien tidak lagi jelas. Penglihatannya sudah mulai kabur

3. N. okulomotoris, N. troklear, N. abdusen

Tidak ada edema pada kelopak mata. Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan. Dan tidak ada pendarahan. 4. N. trigeminus

Pasien mampu membedakan panas-dingin dan tajam-tumpul 5. N. fasialis

Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat dilakukan tekanan

6. N. vestibulokoklear

Pasien tidak mampu berdiri, pasien bedrest total 7. N. hipoglosus

Pasien tidak mampu melakukan pergerakan lidah kekanan, kekiri, kedepan dengan baik dan tidak mampu melakukan tekanan pada pipi dengan menggunakan lidah dengan baik Fungsi Motorik: lengan mampu digerakkan dengan bantuan,

tidak mampu berdiri seimbang, pasien tidak dapat menelentangkan dan menelungkupkan tangan dengan baik

Fungsi Sensorik : mengatakan ya ketika diberikan sentuhan ringan, dapat membedakan rangsangan tajam dan tumpul, bisa membedakan rasa panas dan dingin

Reflek (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar): bisep dan trisep normal, brachioradialis normal, patellar abnormal, tendon Achilles normal, plantar abnormal

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum

− Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari − Nafsu/selera makan : selera makan baik − Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati − Alergi : tidak ada alergi

− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

− Waktu pemberian makan : 09.00 WIB, 13.00 WIB, 19.00 WIB

− Jumlah dan jenis makan : bubur saring

− Waktu pemberian minum : sehabis makan (500 ml)/24 jam

− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : pasien makan melalui NGT

II. Perawatan Diri/Personal Hygiene

− Kebersihan tubuh : setiap pagi dan sorenya, pasien selalu dimandikan oleh keluarganya

− Kebersihan gigi dan mulut : terdapat karang gigi, kebersihan mulut baik

− Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan tangan dan kuku baik

III. Pola kegiatan/ aktivitas

− Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : segala aktivitas pasien dilakukan dengan bantuan keluarga, eliminasi urine menggunakan kateter urine

− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien tidak melakukan proses ibadah selama dirawat di rumah sakit

IV. Pola Eliminasi 1. BAB

− Pola BAB : sekali dalam dua hari − Karakter feses : warna tampak hitam − Riwayat perdarahan : tidak ada

− BAB terakhir : ± tanggal 15 juni (2 hari yang lalu)

− Diare : tidak ada

− Penggunaan laksatif : tidak ada

2. BAK

− Pola BAK : tidak dapat ditentukan, pasien menggunakan kateter urine. 1200-1500 cc/24 jam

− Karakter urine : kuning keruh

− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Riwayat

hematuria (+), retensi urine (+) − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada − Penggunaan diuretik : tidak ada

2. Analisa Data

No. Data Masalah Keperawatan

1.

2.

DS :

− Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pada tangan dextra dan sinistra − Pasien menyatakan leher dan kepala

terasa sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan

− Pasien menyatakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari

− Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat sedang melakukan aktivitas

DO :

− TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit RR: 28x/menit, suhu tubuh: 37˚C

− Pasien tampak meringis dan gelisah − Nyeri skala 6

DS:

− Pasien mengatakan tangannya sakit jika digerakkan

− Pasien tidak mampu menggerakan anggota tubuhnya secara mandiri

DO:

− Pasien tampak meringis saat menggerakkan tangannya

− Keadaan umum lemah

− NilaiGCS=9

E=3, M=3, V=3

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3. Rumusan Masalah

MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan nyeri kepala dan tangan dextra dan sinistra, pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pada tangan dextra dan sinistra, pasien menyatakan leher dan kepala terasa sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan, pasien menyatakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien menyatakan nyeri dirasakan saat sedang melakukan aktivitas pasien tampak meringis dan gelisah, TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit, RR: 28x/menit, T: 37ºC, skala nyeri 6.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas ditandai dengan tidak mampu menggerakkan anggota tubuh secara mandiri, pasien meringis saat menggerakkan tangannya, keadaan umum lemah, nilai GCS: 9

4. Perencanaan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/

tanggal No.

dx Perencanaan Keperawatan

Senin/ 17 Juni 2013

1. Tujuan :

− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya

Kriteria Hasil :

− Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasien tampak rileks, dan mampu tidur/istirahat dengan

tepat

Rencana Tindakan Rasional

1. observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah

2. teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan

3. evaluasi perilaku nyeri

1. merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak

2. nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan

3. dapat diperberat karena persepsi pasien terhadap nyeri tidak dipercaya atau karena pasien mempercayai

4. kaji/hubungkan faktor fisik /emosi dari keadaan seseorang 5. catat adanya pengaruh nyeri,

misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan

6. berikan kompres dingin pada kepala

7. instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul

8. anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang

9. perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri

10.memberikan informasi mengenai pemakaian

akupressure/akupuntur sesuai kebutuhannya

orang terdekat/pemberi asuhan mengabaikan keluhan nyeri

4. faktor yang berpengaruh terhadap keberadaaan/persepsi nyeri tersebut 5. nyeri dapat mempengaruhi kehidupan

sampai pada suatu keadaan yang cukup serius dan mungkin berkembang kearah depresi

6. meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi

7. pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan

8. menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala

9. menurunkan rasa tidak nyaman/nyeri

10. penekanan terhadap arteri karotis besar menurunkan arteri darah ke otak yang mengakibatkan timbulnya nyeri

Hari/ tanggal

No.

dx Perencanaan Keperawatan

Senin/ 17 Juni 2013

2. Tujuan :

− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15

Kriteria hasil :

− Pasien mampu melakukan/mempertahankan kembali posisi fungsi optimal.

− Pasien mampu mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

Rencana Tindakan Rasional

1. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain, dari gangguan sirkulasi 2. Kaji kemampuan secara

fungsional/luasnya

kerusakan awal dan dengan cara yang teratur

3. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk

1. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat 2. Mengidentifikasi

kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

3. Menurunkan resiko

terjadinya trauma/iskemia jaringan

4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

5. Sokong ekstremitas dalam posisi fungionalnya, gunakan papan kaki selama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral

6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi

7. Tempatkan bantal

dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan

8. Tinggikan kepala dan tangan

9. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan mabulasi pasien

10.Mengajarkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan

dengan menggunakan 5. Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali

6. Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko

resiko terjadinya subluksasio lengan dan

‘sindrom bahu-lengan” 7. Mencegah adduksi bahu

dan fleksi siku

8. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencagah terbentuknya edema

9. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan

10. Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih

ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan

memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk ‘menyatukan kembali’ sebagai bagian dari tubuhnya sendiri

5. Implementasi

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/

tanggal

No.

dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP) Senin/ 17 Juni 2013 1. 2. 15.00

− Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien

− Mengukur tanda-tanda vital pasien

Td: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC

15.30

− Melakukan injeksi ceftriaxone 1000mg, ranitidin 1amp, ketorolak 1amp

− Mengkaji intensitas nyeri pasien − Mengajarkan teknik relaksasi

setiap kali nyeri kambuh

17.00

− Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi

− Mengajarkan klien dengan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif untuk meningkatkan kekuatan otot

− Ubah posisi seperti miring kiri atau miring kanan ± 2 menit

S :

−Pasien menyatakan nyeri masih ada

O :

−Pasien tampak

meringis kesakitan TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri: 6

A :

−Masalah belum teratasi

P :

− Intervensi dilanjutkan

S:

−Pasien mengatakan belum mampu menggerakan

tangannya dengan baik

O:

−Pasien susah

menggerakkan tangannya

−Masalah belum teratasi P : − Intervensi dilanjutkan Selasa 18 Juni 2013 1. 15.00

− Mengukur tanda-tanda vital pasien

TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC

− Mengganti cairan RL 500 ml − Menginjeksi pasien ceftriaxone

1000mg, ranitidin 1amp, ketorolak 1amp

16.00

− Menanyakan intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberikan pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala no berapa nyeri yang dirasakan pasien

− Mengobervasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis

17.00

− Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh

S :

− Pasien menyatakan nyeri masih ada

O :

− Pasien tampak

meringis kesakitan TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC Skala nyeri: 6

A :

−masalah belum

teratasi

P :

−intervensi dilanjutkan

2.

− Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali

− Mengajarkan kepada keluarga pasien melakukan teknik menejemen nyeri

18.00

−Mengukur tanda-tanda vital

−Mengajarkan pasien melakukan latihan ROM pasif

−Memberikan kompres hangat pada bagian tubuh yang sakit

−Mengajarkan keluarga pasien dalam melakukan pijatan ringan pada bagian punggung untuk meningkatkan keinginan tidur

S :

− Pasien menyatakan masih belum mampu menggerakan tangannya dengan baik O : TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC

A :

−masalah belum

teratasi P : −intervensi dilanjutkan Rabu 19 Juni 2013 1. 14.00

− Mengukur tanda vital pasien TD: 140/80mmhg

HR: 86x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºc

− Menanyakan intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberikan

S :

−Pasien menyatakan masih merasakan nyeri pada tangan sinistra dan dextra

O:

−Pasien tampak

2.

pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala berapa nyeri yang dirasakan pasien

15.00

− Memberikan injeksi ceftriaxone 1000mg, ranitidin 1amp

− Menganjurkan pasien untuk istirahat diruangan tenang

− Mengajarkan pasien dan keluarga

untuk memaksimalkan kenyamanan diruangan

− Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali

16.00

− Mengkaji tanda-tanda vital pasien TD: 140/70mmHg

HR: 26x/menit RR: 86x/menit Suhu Tubuh: 37ºC

− Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi dengan melakukan latihan ROM

17.00

− Menganjurkan keluarga pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pasif seperti meremas bola karet, melebarkan jari-jari

− Memberikan umpan balik yang positif pada pasien disetiap tindakan agar rasa mandiri pasien meningkat

TD: 140/80mmHg HR: 86x/menit RR: 28x/menit Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri: 6

A :

−Masalah belum teratasi

P :

−Intervensi dilanjutkan

S :

− Pasien menyatakan belum mampu melakukan

pergerakan dengan baik

O :

Pasien tampak susah melakukan

pergerakan pada tangan dextra dan sinistra

TD: 140/70mmHg HR: 26x/menit RR: 86x/menit Suhu Tubuh: 37ºC

A :

−Masalah belum

teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kamis 20 Juni 2013 1. 20.00

− Mengkaji skala nyeri

− Memonitoring tanda-tanda vital TD: 140/90mmHg

HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu tubuh: 37ºC Skala nyeri: 5

21.00

− Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh untuk meminimalisasi nyeri

−Memberikan informasi tentang berbagai strategi untk menambah penurunan rasa nyeri

−Menginstruksikan/membantu pasien mengatur posisi nyaman Mengajarkan keluarga pasien cara-cara untuk membantu aktivitas sehari-hari pasien

23.00

−Memberikan injeksi ceftriaxone 1000mg, ranitidin 1amp

S :

−pasien menyatakan masih ada nyeri dirasakan tetapi sudah mulai berkurang.

O :

−pasien tampak

meringis kesakitan TD: 140/90mmHg HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri 5

A :

−masalah teratasi sebagian

P :

2.

22.00

−Mengobservasi tingkat

kenyamanan pasien selama latihan

−Mengkaji kemampuan pasien selama mobilitas fisik

−Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali

−Membantu pasien melakukan gerak sendi aktif dan pasif

S :

− Pasien menyatakan sudah mulai mampu melakukan

pergerakan dengan secara perlahan

O :

Pasien merasa susah untuk menggerakkan tubuhnya TD: 140/90mmHg HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu Tubuh: 37ºC

A :

−Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jumat 21 Juni 2013 1. 20.00

− Mengukur tanda-tanda vital pasien

TD: 140/90mmhg HR: 86x/menit RR: 26x/menit Suhu tubuh: 37ºC Skala nyeri: 5

−Mengidentifikasi tindakan-tindakan yang dapat membantu menurunkan rasa nyeri

− Menginstruksikan pasien untuk

S :

−pasien menyatakan

nyeri masih dirasakan tetapi sudah mulai berkurang.

O :

−Pasien tampak

meringis kesakitan TD: 140/90mmHg HR: 86x/menit RR: 26x/menit

2.

melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul

−Mengukur tanda-tanda vital

−Mengajarkan pasien melakukan latihan ROM pasif

−Memberikan kompres hangat pada bagian tubuh yang sakit

Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri: 5

A :

−masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

S :

− Pasien menyatakan masih belum mampu menggerakan

tangannya dengan baik

O :

TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC

A :

−masalah belum

teratasi

P :

−intervensi

dilanjutkan oleh perawat ruangan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah mengenai asuhan keperawatan pada Ny. B dengan prioritas masalah kebutuhan dasar kenyamanan (nyeri), penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. B pada tanggal 17-21 Juni 2013 di ruangan RA4, kamar III2, RSUP H. Adam Malik Medan.

Keluhan utama yang diderita Ny. B sebelum tiba dirumah sakit adalah rasa nyeri yang dirasakan Ny. B pada leher dan tangan dextra dan sinistra sulit untuk digerakkan. Setelah tiba di rumah sakit, Ny. B didiagnosa terkena stroke hemoragik, yaitu kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya satu atau lebih pembuluh darah di otak. Setelah dilakukan observasi, penulis mendapat 2 masalah keperawatan yang dialami Ny. B, yaitu:

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan nyeri kepala dan tangan dextra dan sinistra ditandai dengan rentang nyeri diskala 6.

Setelah dilakukan implementasi selama 5 hari diruangan, evaluasi yang dihasilkan adalah pasien menyatakan nyeri masih ada. Pasien tampak meringis kesakitan dimana TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit, RR: 28x/menit, suhu tubuh 37ºC dan skala nyeri 6. Intervensi yang dilakukan masih belum teratasi dan dilanjutkan.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak ditandai dengan ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi.

Setelah dilakukan implementasi selama 5 hari diruangan, evaluasi yang dihasilkan adalah dimana pasien menyatakan sudah mulai mampu melakukan pergerakan. Pasien tampak meringis kesakitan dan TD: 140/90mmHg, HR: 86x/menit, RR: 26x/menit, suhu tubuh: 37ºC. masalah yang dilakukan masih belum teratasi dan masih dilanjutkan.

B. Saran

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

Dengan adanya pengkajian yang relevan dengan diagnosa, diharapkan pelayanan kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai. 2. Bagi Institusi Pendidikan

Di dalam institusi pendidikan dapat menambah pengetahuan mengenai konsep nyeri dan asuhan keperawatan di dalam mata kuliah kebutuhan dasar manusia .

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Doengoes, dkk. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Patricia, A dan Potter RN. (1996). Pengkajian Kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta: EGC

Potter, P. A, Perry, A. G. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC. Prasetya, S.N (2010). Proses dan Konsep Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Braha Setiawati, S, dkk (2008). Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan.

Jakarta: Trans Info Media

Tamsuri, A (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC

Wartona, T (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi ke-3. Jakarta: Salemba Medika

A :

−Masalah belum

teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kamis 20 Juni 2013 1. 20.00 − Mengkaji skala nyeri

− Memonitoring tanda-tanda vital TD: 140/90mmHg

HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu tubuh: 37ºC Skala nyeri: 5

21.00

− Menganjurkan kepada pasien

untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh untuk meminimalisasi nyeri

−Memberikan informasi tentang

berbagai strategi untk menambah penurunan rasa nyeri

−Menginstruksikan/membantu

pasien mengatur posisi nyaman Mengajarkan keluarga pasien cara-cara untuk membantu aktivitas sehari-hari pasien

23.00

−Memberikan injeksi ceftriaxone

1000mg, ranitidin 1amp

S :

−pasien menyatakan

masih ada nyeri dirasakan tetapi sudah mulai berkurang.

O :

−pasien tampak

meringis kesakitan TD: 140/90mmHg HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri 5 A :

−masalah teratasi

sebagian P :

2.

22.00

−Mengobservasi tingkat

kenyamanan pasien selama latihan

−Mengkaji kemampuan pasien

selama mobilitas fisik

−Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali

−Membantu pasien melakukan

gerak sendi aktif dan pasif

S :

− Pasien menyatakan

sudah mulai mampu melakukan

pergerakan dengan secara perlahan

O :

Pasien merasa susah untuk menggerakkan tubuhnya TD: 140/90mmHg HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu Tubuh: 37ºC A :

−Masalah teratasi

sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jumat 21 Juni 2013 1. 20.00

− Mengukur tanda-tanda vital

pasien

TD: 140/90mmhg HR: 86x/menit RR: 26x/menit Suhu tubuh: 37ºC

S :

−pasien menyatakan

nyeri masih dirasakan tetapi sudah mulai berkurang.

2.

melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul

−Mengukur tanda-tanda vital

−Mengajarkan pasien melakukan

latihan ROM pasif

−Memberikan kompres hangat

pada bagian tubuh yang sakit

Suhu Tubuh: 37ºC Skala nyeri: 5 A :

−masalah teratasi

sebagian P :

Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

S :

− Pasien menyatakan

masih belum mampu menggerakan

tangannya dengan baik

O :

TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC A :

−masalah belum

teratasi P :

−intervensi

dilanjutkan oleh perawat ruangan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah mengenai asuhan keperawatan pada Ny. B dengan prioritas masalah kebutuhan dasar kenyamanan (nyeri), penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.

B pada tanggal 17-21 Juni 2013 di ruangan RA4, kamar III2, RSUP H. Adam

Malik Medan.

Keluhan utama yang diderita Ny. B sebelum tiba dirumah sakit adalah rasa nyeri yang dirasakan Ny. B pada leher dan tangan dextra dan sinistra sulit untuk digerakkan. Setelah tiba di rumah sakit, Ny. B didiagnosa terkena stroke hemoragik, yaitu kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya satu atau lebih pembuluh darah di otak. Setelah dilakukan observasi, penulis mendapat 2 masalah keperawatan yang dialami Ny. B, yaitu:

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan nyeri kepala dan tangan

dextra dan sinistra ditandai dengan rentang nyeri diskala 6.

Setelah dilakukan implementasi selama 5 hari diruangan, evaluasi yang dihasilkan adalah pasien menyatakan nyeri masih ada. Pasien tampak meringis kesakitan dimana TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit, RR: 28x/menit, suhu tubuh 37ºC dan skala nyeri 6. Intervensi yang dilakukan masih belum teratasi dan dilanjutkan.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak

ditandai dengan ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi.

B. Saran

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

Dengan adanya pengkajian yang relevan dengan diagnosa, diharapkan pelayanan kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai. 2. Bagi Institusi Pendidikan

Di dalam institusi pendidikan dapat menambah pengetahuan mengenai konsep nyeri dan asuhan keperawatan di dalam mata kuliah kebutuhan dasar manusia .

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan dasar Klien. Jakarta: Salemba

Medika

Doengoes, dkk. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Patricia, A dan Potter RN. (1996). Pengkajian Kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta: EGC

Potter, P. A, Perry, A. G. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Prasetya, S.N (2010). Proses dan Konsep Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Braha

Setiawati, S, dkk (2008). Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan.

Jakarta: Trans Info Media

Tamsuri, A (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC

Wartona, T (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi