Hasil Penyelesaian Sengketa pada Jaminan Kesehatan menurut Tata Cara Mengajkan Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life

D. Hasil Penyelesaian Sengketa pada Jaminan Kesehatan menurut

Peraturan Perundang-undangan Apabila terdapat keluhan dalam hal peserta tidak merasa puas terhadap pelayanan Jaminan kesehtan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan atau BPJS Kesehatan. Apabila peserta tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari pihak BPJS Kesehatan maka dapat menyampaikan pengaduan kepada Mentri.Penyampaian pengaduan yang dimaksud yaitu harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkta serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.Penyampaian pengaduan yang dimaksud dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 30 1. Sengketa antara : Kemudian mengenai Penyelesaian Sengketa sesuai dengan Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 pada pasal 46 yaitu : a. Peserta dengan Fasilitas Kesehatan b. Peserta dengan BPJS Kesehatan c. BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan, atau d. BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan Diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak yang bersengketa. 30 Republik Indonsesia, “Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan”. Bab X pasal 45 Universitas Sumatera Utara 2. Dalam hal sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, sengketa diselesaikan dengan cara mediasi atau melalui pengadilan. 3. Cara penyelesaian sengketa melalui mediasi atau melalui pengadilan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Universitas Sumatera Utara BAB IV TINJAUAN YURIDIS TERHADAP HAK TERTANGGUNG DALAM KLAIM ASURANSI KESEHATAN PADA PT. SUN LIFE CABANG MEDAN

A. Hak-Hak pihak Tertanggung didalam Asurans pada PT. Sun Life

Financial Indonesia Cab. Medan a. Sejarah Sunlife Financial Indonesia Sun Life Financial Indonesia berdiri sejak tahun 1995, menyusul kesuksesan Sun Life Financial di Amerika Utara, Hong Kong, dan Filipina. Sejak 1995, Sun Life Financial Indonesia telah menyediakan masyarakat Indonesia dengan program yang lengkap mulai dari produk-produk proteksi dan pengelolaan kekayaan, termasuk asuransi jiwa, pendidikan, kesehatan dan perencanaan hari tua. Sun Life Financial Indonesia memiliki 44 kantor penjualan di lebih dari 30 kota di seluruh Indonesia per Mei 2009 yang menawarkan produk asuransi pendidikan, asuransi kesehatan, perencanaan hari tua, proteksi, hingga investasi. Setiap tahun Sun Life Financial Indonesia mengalami pertumbuhan yang signifikan di pasar dimana beroperasi.Sun Life Financial Indonesia terus berupaya untuk meningkatkan produk-produk dan layanan-layanan Sun Life Financial Indonesia demi memenuhi kebutuhan keuangan para nasabah. Hingga 31 Desember 2009, tingkat Risk Based Capital RBC Sun Life Financial Indonesia sebesar 239 persen jauh melampaui ketentuan minimal Departemen Keuangan sebesar 120 persen, dengan aset Rp3,72 triliun. Para karyawan dan agen Sun Life Financial Indonesia telah bekerja keras untuk meraih kepercayaan nasabah, dan Universitas Sumatera Utara Sun Life Financial Indonesia akan terus mengembangkan jalur distribusi keagenan dan non keagenan melalui bancassurance dan direct marketing tele marketing DMTM. Saat ini Sun Life Financial Indonesia menyediakan berbagai produk inovatif melalui lebih dari 40 kantor penjualan di Indonesia. 31 31 Sunlife Financial, Basic Training Course Book, Agency Training Department, Halaman 13 Karena Sun Life Financial Indonesia berupaya untuk membantu nasabah meraih tujuan finansialnya berpegang pada struktur manajemen, kepemimpinan dan operasional yang solid dan efektif.Seluruh struktur ini memberikan perusahaan, karyawan dan afiliasinya dengan satu pedoman dalam bekerja sehariharinya. Adapun susunan Dewan Komisaris dan Dewan Direksi Sunlife Financial adalah sebagai berikut : Dewan Komisaris Presiden Komisaris : Dikran Ohannessian Komisaris : Nigel Hodges Komisaris : Lily Joenoes van Bunnik Dewan Direksi Presiden Direktur : Christopher James Robert Lossin Direktur : Harjanto Tanuwidjaja Universitas Sumatera Utara

b. Visi dan Misi Sunlife Financial Indonesia 1 Misi Sunlife Financial Indonesia

Membantu keluarga Indonesia mencapai kesejahteraan dengankemapanan finansial. 2 Visi Sunlife Financial Indonesia Menjadi salah satu dari lima perusahaan asuransi jiwa terbesar di Indonesia. 3 Nilai-nilai Sunlife Financial Indonesia a Integritas Sunlife Financial Indonesia berkomitmen untuk menerapkan standar tertinggi dalam etika bisnis dan tata kelola perusahaan yang baik. b Keterikatan Sunlife Financial Indonesia menghargai perbedaan, karyawan yang berpotensi dan memotivasi, mendukung serta memberikan penghargaan atas kontribusi yang telah mereka berikan kepada perusahaan. c Berfokus Pada Nasabah Sunlife Financial Indonesia menyediakan solusi keuangan sesuai dengan kebutuhan nasabah dan selalu mementingkan tercapainya tujuan finansial mereka d Sempurna Sunlife Financial Indonesia menerapkan pelaksanaan operasional yang sempurna melalui staf yang bekerja bersama kami, produk dan layanan yang berkualitas, dan manajemen risiko yang berbasis nilai . Universitas Sumatera Utara e Nilai Sunlife Financial Indonesia memberikan nilai lebih bagi nasabah dan pemegang saham serta komunitas di setiap negara tempat Sunlife Financial Indonesia beroperasi. Cabang-cabang hukum publik yang berkaitan dan berpengaruh atas hukum konsumen umumnya adalah hukum administrasi, hukum pidana dan hukum internasional terutama konvensi-konvensi internasional yang berkaitan dengan praktek bisnis, maupun Resolusi PBB tentang perlindungan konsumen sepanjang telah diratifikasi oleh Indonesia sebagai salah satu anggota. 32 selaku penguasa. Kewenangan mengawasi dan bertindak dalam penerapan hukum yangberlaku oleh aparat pemerintah yang diberikan wewenang untuk itu, sangat perlu bagi perlindungan konsumen.Berbagai instansi berdasarkan peraturan perundangundangantertentu diberikan kewenangan untuk menyelidiki, menyidik, menuntut, dan mengadili setiap perbuatan pidana yang memenuhi unsur-unsur dari normanorma hukum yang berkaitan. Diantara cabang hukum ini, tampaknya yang paling berpengaruh pada hubungan dan masalah yang termasuk hukum konsumen atau perlindungan konsumen adalah hukum pidana dan hukum administrasi negara sebagaimana diketahui bahwa hukum publik pada pokoknya mengatur hubungan hukum antara instansi-instansi pemerintah dengan masyarakat, selagi instansi tersebut bertindak 33 32 http:repository.usu.ac.idbitstream12345678915211perdata-sabarudin2.pdf, diakses pada tanggal 25 maret 2014 33 http:www.ibnurochimconnection.com200908bab-viii-perlindungan-hukum.html,diakses pada tanggal 25 maret 2014 Universitas Sumatera Utara Dalam kehidupan bernegara, peran negara cenderung terlalu kuat di hadapan warga negaranya, untuk itu, warga negara membutuhkan perlindungan legal agar terhindar dari perbuatan pemerintah sebagai representasi negara, yang merugikan warga negaranya sendiri.Macam macam perbuatan pemerintah yang bisa merugikan masyarakat tersebut adalah, perbuatan pemerintah dalam bidang pembuatan peraturan perundang-undangan regeling, perbuatan pemerintah dalam penerbitan ketetapan beschikking, dan perbuatan pemerintah dalam bidang keperdataan. Jenis Perlindungan Hukum yang dapat diberikan oleh hukum kepada warga negaranya adalah sebagai berikut, warga negara berhak atas perlindungan hukum terhadap perbuatan pemerintah yang bertentangan dengan hukum yang melanggar hak warga negara. 77 Dalam hal perlindungan hukum bidang perdata, penguasa dapat dianggap melakukan perbuatan melanggar hukum karena melanggar hak subyektif orang bila penguasa tersebut melakukan perbuatan yang bersumber pada hubungan hukum perdata dengan warga negara serta melanggar ketentuan dalam hukum tersebut. Dalam hal perlindungan hukum bidang publik, penguasa melakukan perbuatan yang bersumber pada hukum publik serta melanggar ketentuan kaidah hukum tersebut. Sebab dalam kriteria perbuatan melawan hukum Negara tidak dapat digugat, hal ini sesuai dengan pendapat Kranenburg, yang menyatakan bahwa konsep Negara sebagai lembaga kekuasaan dikaitkan dengan konsep hukum sebagai keputusan kehendak oleh kekuasaan, sehingga tidak ada tanggung gugat negara, namun negara dalam konsep dapat dibedakan negara sebagai Universitas Sumatera Utara penguasa dan negara sebagai fiskus, oleh karenanya sebagai penguasa negara memang tidak dapat digugat, namun sebagai fiskus negara dapat digugat. Dengan demikian warga negara harus mendapat perlindungan di mana pada perlindungan hukum dalam Bidang Hukum Publik itu dapat berupa perlindungan hukum preventif dalam arti rakyat diberi kesempatan untuk ajukan keberatan, sebelum suatu keputusan pemerintah mendapat bentuk yang definitif, tujuannya untuk mencegah sengketa. Terdapat juga perlindungan hukum represif di mana ini bertujuan untuk menyelesaikan sengketa. 34 Perlindungan Hukum akibat dikeluarkannya keputusan ditempuh melalui MA dengan cara hak uji materiil. Mahkamah Konstitusi menguji Undang-Undang terhadap konstitusi.Tolok ukur uji materiil meliputi apakah bertentangantidak dengan peraturan yang lebih tinggi dan apakah bertentangantidak dengan kepentingan umum. Untuk peraturan daerah caranya adalah dengan pembatalan oleh organ yang berwenang tanpa melalui proses peradilan. 35 Dalam hukum perdata yang lebih banyak digunakan atau berkaitan dengan azas-azas hukum mengenai hubunganmasalah konsumen adalah buku ketiga tentang perikatan dan buku keempat mengenai pembuktian dan daluarsa.Buku ketiga memuat berbagai hubungan hukum konsumen.Seperti perikatan, baik yang terjadi berdasarkan perjanjian saja maupun yang lahir berdasarkan Undangundang.Hubungan hukum konsumen adalah untuk memberikan sesuatu, 34 http:www.ibnurochimconnection.com200908bab-viii-perlindungan-hukum.html, diakses pada tanggal 25 maret 2014 35 http:www.ibnurochimconnection.com200908bab-viii-perlindungan-hukum.html, diakses pada tanggal 25 maret 2014 Universitas Sumatera Utara berbuatsesuatu, dan tidak berbuat sesuatu Pasal 1234 KUHPerdata.Hubungan konsumen ini juga dapat kita lihat pada ketentuan Pasal 1313 sampai Pasal 1351 KUHPerdata. Pasal 1313 mengaturhubungan hukum secara sukarela diantara 8 konsumen dan produsen, dengan mengadakan suatu perjanjian tertentu. Hubungan hukum ini menimbulkan hak dan kewajiban pada masing-masing pihak. 36 khususnya di Indonesia, sedangkan di negara maju, hal ini mulai dibicarakan bersamaan dengan berkembangnya industri dan teknologi. Perikatan karena Undang-undang atau akibat sesuatu perbuatanmenimbulkan hak dan kewajiban tertentu bagi masing-masing pihak ketentuan Pasal 1352 KUHPerdata.Selanjutnya diantara perikatan yang lahir karena Undang-undang yang terpenting adalah ikatan yang terjadi karena akibat sesuatu perbuatan yang disebut juga dengan perbuatan melawan hukum ketentuan Pasal 1365 KUHPerdata.Sedangkan pertanggung jawaban perbuatan itu tidak saja merupakan perbuatan sendiri tetapi juga dari orang yang termasuk tanggung jawabnya seperti yang diatur pada Pasal 1367-1369 KUHPerdata. Perlindungan konsumen adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan perlindungan hukum yang diberikan kepada konsumen dalam usahanya untuk memenuhi kebutuhannya dari hal-hal yang sangat merugikan konsumen itu sendiri. Dalam bidang hukum, istilah ini masih relatif baru 37 36 http:repository.usu.ac.idbitstream12345678915211perdata-sabarudin2.pdf, diakses pada tanggal 25 maret 2014 37 Janus Sidabolok, Hukum Perlindungan Konsumen di Indonesia, Bandung : Citra Aditya Bakti, 2000, Halaman. 9 Sebelum sampai kepada bentuk perlindungan konsumen, terlebih dahulu akan dipaparkan secara singkat mengenai sejarah perlindungan konsumen. Sejarah perkembangan Universitas Sumatera Utara perlindungan konsumen sejalan dengan perkembangan perekonomian dunia.Perkembangan perekonomian yang pesat telah menghasilkan berbagai jenis dan variasi dari masing-masing jenis barang danatau jasa yang dapat dikonsumsi.Di samping itu, globalisasi dan perdagangan bebas yang didukung oleh kemajuan teknologi telekomunikasi dan informatika telah memperluas ruang gerak arus transaksi barang danatau jasa melintasi batasbatas wilayah suatu negara, sehingga barang danatau jasa yang ditawarkanbervariasi, baik produksi luar negeri maupun dalam negeri.Konsumen yang keberadaannya sangat tidak terbatas, dengan strata yang sangat bervariasi, menyebabkan produsen melakukan kegiatan pemasaran dan distribusi produk barang atau jasa dengan cara-cara yang seefektif mungkin agar dapat mencapai konsumen yang sangat majemuk tersebut. Untuk itu semua carapendekatan diupayakan sehingga mungkin menimbulkan berbagai dampak pada tindakan yang bersifat negatif, bahkan tidak terpuji, yang berawal dari itikad buruk. Dampak buruk yang lazim terjadi antara lain, menyangkut kualitas atau mutu barang, informasi yang tidak jelas bahkan menyesatkan, pemalsuan dansebagainya. Konsep pemasaran pada awalnya memfokuskan pada produk dan pada membuat produk yang lebih baik yang berdasarkan pada standar nilai internal.Hal ini dilakukan dengan tujuan memperoleh laba, dengan menjual atau membujuk pelanggan potensil untuk menukar uangnya dengan produk perusahaan. Kedua, pada dekade 60-an, mengalihkan fokus pemasaran dari produk kepada pelanggan, Universitas Sumatera Utara sasaran masih tetap pada laba, tetapi cara pencapaian menjadi lebih luas yaitu dengan bantuan pemasaran marketing mix atau 4P product, price, promotion and place produk, harga, promosi dan saluran distribusi. Konsep ketiga sebagai konsep baru pemasaran dengan pembaharuan menjadi konsep strategi, yang pada dasarnya mengubah fokus pemasaran dari pelanggan atau produk ke pelanggan dalam konteks lingkungan eksternal yanglebih luas Di samping itu juga terjadi perubahan pada tujuan pemasaran, yaitu dari laba menjadi keuntungan pihak yang berkepentingan yaitu orang perorangan atau kelompok yang mempunyai kepentingan dalam kegiatan perusahaan, termasuk di dalamnya karyawan, manajemen, pelanggan, masyarakat dan negara. Kondisi seperti ini, pada suatu sisi memberikan manfaat bagi konsumen karena kebutuhan akan barang danatau jasa yang diinginkan dapat terpenuhi,serta semakin terbuka lebar kebebasan untuk memilih aneka jenis dan kualitas barang danatau jasa sesuai dengan keinginan dan kemampuan konsumen. Kondisi dan fenomena tersebut pada sisi lainnya dapat mengakibatkan kedudukan pelaku usaha dan konsumen menjadi tidak seimbang, di mana konsumen berada pada posisi yang lemah. Konsumen yang menjadi objek aktivitas bisnis untuk meraup keuntungan yang sebesar-besarnya oleh pelaku usaha melalui kiat promosi, cara penjualan serta penerapan perjanjian standar sangat merugikan konsumen. 38 38 Gunawan Widjaja dan Ahmad Yani, Hukum Tentang Perlindungan Konsumen, Jakarta PT. Gramedia Pustaka Utama, 2003, Halaman. 12. Universitas Sumatera Utara Hal tersebut bukanlah gejala regional saja, tetapi menjadi permasalahan yang mengglobal dan melanda seluruh konsumen di dunia. Timbulnya kesadaran konsumen ini telah melahirkan salah satu cabang baru ilmu hukum, yaitu hukum perlindungan konsumen atau yang kadang kala dikenal juga dengan hukumkonsumen consumers law. Perlindungan hukum bagi konsumen adalah dengan melindungi hak-hak konsumen. Walaupun sangat beragam, secara garis besar hak-hak konsumen dapat dibagi dalam tiga hak yang menjadi prinsip dasar, yaitu: 1. Hak yang dimaksudkan untuk mencegah konsumen dari kerugian, baik kerugian personal, maupun kerugian harta kekayaan; 2. Hak untuk memperoleh barang danatau jasa dengan harga wajar; dan 3. Hak untuk memperoleh penyelesaian yang patut terhadap permasalahan yang terjadi. Diundangkannya Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen pada 20 April 1999 oleh pemerintah transisi Kabinet Reformasi Pembangunan Presiden B. J. Habibie tampaknya diringi dengan harapan terwujudnya wacana baru hubungan konsumen dengan pelaku usaha produsen, distributor, pengecer, pengusahaperusahaan, dan sebagainya dalam menyongsong millennium baru yang sudah di ambang pintu . Universitas Sumatera Utara Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 menempatkan tertanggung dalam posisi tawar yang cukup kuat dan dalam Pasal 4 undang-undang ini memberikan hak-hak tertanggung sebagai berikut: 39 1. hak atas kenyamanan, keamanan, dan keselamatan dalam mengkonsumsi barang danatau jasa; 2. hak untuk mendapatkan advokasi, perlindungan, dan upaya penyelesaian sengketa perlindungan konsumen secara patut; 3. hak untuk mendapat pembinaan dan pendidikan konsumen; 4. hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar dan jujur serta tidak diskriminatif; 5. hak untuk memilih barang danatau jasa serta mendapatkan barang danatau jasa tsb sesuai dengan nilai tukar dan kondisi serta jaminan yang dijanjikan; 6. hak atas informasi yang benar, jelas, dan jujur mengenai kondisi dan jaminan barang danatau jasa; 7. hak untuk didengar pendapat dan keluhannya atas barang danatau jasa yang digunakan. Pihak tertanggung wajib untuk membayarkan premi yaitu dengan ketentuan: 40 a. Premi awal harus dibayarkan bersamaan dengan surat Pengajuan Asuransi Jiwa SPAJ 39 http:hukumperdataunhas.wordpress.com20131122hak-dan-kewajiban-tertanggung-ditinjau- dari-sudut-pandang-hukum-perlindungan-konsumen diakses pada tanggal 25 maret 2014 40 PolisAurasi Jiwa Sun life financial pasal 12 Universitas Sumatera Utara b. Premi yang dibayarkan oleh tertanggung akan dianggap diterima apabila telah diuangkan oleh penanggung. c. Selama polis masih berlaku, maka pihak tertanggung dapat melakukan penambahan premi sewaktu-waktu yang akan dialokasikan dalam dana alokasi Brilliance sebagaimana tercantum dalam ringkasan polis. d. Besarnya premi yang harus dibayarkan damn frekwensi pembayaran tercantum pada Ringkasan Polis dan dapat dibayarkan tanpa perlu memperhatikan apakah tagihan telah diterima. e. Penagihan premi yang tidak berhasil dilakukan di alamat penagihan atau melalui cara penagihan lainnya yang diselenggarakan oleh penangggung tidak membebaskan tertanggung dari pembayaran premi. f. Tertanggung dimungkinkan untuk tidak membayar Premi yang jatuh tempo apabila nilai dana investasi yang dimiliki oleh tertanggung mencukupi untuk membayar biaya viaya dalam polis. Mengenai Penempatan Premi dalam Sun Life financial: a. Premi yang telah dibayarkan akan dialokasikan berdasarkan alokasi premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis untuk membeli unit dengan menggunakan harga unit pada tanggal perhitungan berikutnya sesuai dengan pilihan dana investasi brilliance yang tertera dalam surat perjanjian pengajuan asuransi jiwa SPAJ b. Jika tidak ada intruksi tertulis dari pihak tertanggung atas perubahan dana investasi brilliance maka uang yang dialokasikan dari premi akan Universitas Sumatera Utara ditempatkan sesuai dengan intruksi awal seperti yang tertera pada ringkasan polis. c. Pihak penanggung akan membebankan biaya-biaya sebagaimana tercantum dalam polis ini apabila pihak tertanggung melakukan perubahan dana investasi brilliance yang dilakukan lebih dari 2 dua kali dalam 1 satu tahun polis. Sunlife Financial selalu terbuka dalam menerima pendapat dan saran dari berbagai pihak untuk terus mengembangkan, memperbaharui dan meningkatkan kinerja melalui kemampuan opeasional. Dengan berfokus pada perspektif kehidupan nasabah, Sunlife Financial akan selalu berupaya untuk memahami kebutuhan masyarakat secara personal, baik membantu para nasabah mencari solusi perencanaan financial serta saat perusahaan asuransi ini terpanggil untuk turut membantu masyarakat di sekitar tempat perusahaan ini bekerja melalui program tanggung jawab social perusahaan. Pemberlakuan polis yang dilakukan oleh Sunlife Financial Indonesiadimulai berlakunya pada tanggal pengeluaran polis dan premi pertama telah dibayar dengan lunas. Tujuan dari penyusunan polis ini adalah untuk memberikan manfaat- manfaat yang dapat dirasakan oleh pemegang polis, misalnya dalam polis asuransi jiwa, manfaat yang akan diterima oleh pemegang polis akan benar-benar dapat dirasakan pada saat terjadinya kematian. Adapun manfaat polis dalam keadaan terjadinya kematian pemegang polis, maka manfaat yang akandibayarkan dapat ditujukan kepada penerima manfaat. Penerima manfaat adalah pihak-pihak yang ditunjuk oleh pemilik polis dalam surat permohonan untuk polis asuransi. Universitas Sumatera Utara Pemilik polis dapat dari waktu ke waktu mengubah penerima manfaat yang ditunjuk secara mutlak, tanpa memerlukan persetujuan dari penerima manfaat yang telah ditunjuk secara mutlak. 41 Pinjaman premi dikenakan bunga dengan suku bunga yang akan ditetapkan Sunlife Financial dari waktu ke waktu. Bunga timbul setiap hari dan harus dibayar setiap tahun. Pembayaran Premi yang dilakukan Sunlife Financial dilakukan secara tahunan, semesteran, dan dapat juga secara triwulan.Pembayaran premi dilakukan dalam bentuk mata uang rupiah atau dollar, dan dapat juga dengan menggunakan alat pembayaran yang lainnya yang dianggap sah.Tempat pembayaran premi dapat dilakukan di Kantor Sunlife di seluruh Indonesia. Masa tenggang waktu Grace Period pembayaran premi pada Sunlife Financial Indonesia adalah maksimal 30 hari. Dalam hal premi tidak dibayar pada saat jatuh tempo atau dalam tenggang waktu tersebut maka polis ini akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal jatuh tempo dari premi yang tidak dibayar, kecuali jika pinjaman diberikan untuk membayar premi sesuai dengan ketentuan pinjaman premi. Premi yang tidak dibayar akan dibayarkan secara otomatis oleh pinjaman. Jika pinjaman yang tersedia kurang dari jumlah premi sepenuhnya, pinjaman akandigunakan untuk melanjutkan berlakuna polis selama masih memungkinkan. 42 Sunlife Indonesia atas permintaan tertulis akan memberikan pinjaman polis. Jumlah maksimum pinjaman adalah sebesar 80 dari nilai tunai yang dijamin berdasarkan polis ditambah nilai tunai variable dikurangi bunga atas pinjaman 41 Sunlife Financial, Briliant Participant Book, Sales Training Department, Halaman 36. 42 Sunlife Financial, Ibid., Halaman 38 Universitas Sumatera Utara sampai dengan tanggal ulang tahun polis berikutnya. Pinjaman polis dikenakan bunga dengan suku bunga yang akan ditetapkan Sunlife Financial dari waktu ke waktu. Bunga timbul setiap hari dan harus dibayar setiap tahun. Bungayang tidak dibayar akan ditambahkan pada pinjaman polis. Apabila pinjaman dan bunga sama besarnya dengan nilai tunai yang dijamin ditambah nilai tunai variable, polis berakhir. Yang dimaksud dengan Nilai Tunai terjamin adalah sejumlah uang yang dibayarkan kepada pemilik polis jika perjanjian asuransi dihentikan sebelum masa asuransinya berakhir, yang besarnya tercantum dalam polis.Nilai tunai terjamin merupakan sejumlah uang yang dapat digunakan untuk pinjaman polis. Yang dimaksud dengan nilai tunai variable adalah nilai tunai yangditentukan Sunlife Financial sekali setahun dimana nilai ini akan dibayarkan pada saat tertanggung meninggal dunia, pada saat penebusan polis atau ulang tahun polis. Dalam waktu 5 tahun sejak batalnya polis karena premi atau pinjaman polis tidak dibayar, polis dapat diberlakukan kembali dengan memberikan buktibukti yang memuaskan kepada Sunlife Financial bahwa tertanggung dapat diasuransikan, dan membayar setiap tunggakan premi dan pinjaman polis yang belum dibayar, berikut bunganya dari saat tanggal batalnya polis dengan suku bunga yang akan ditetapkan oleh Sunlife Financial dari waktu ke waktu. Setelahpolis berlaku selama dua tahun terhitung dari tanggal terakhir pemulihan polis, selama tertanggung masih hidup, keabsahannya tidak dapat dibantah kecuali menyangkut penipuan atau premi tidak dibayar. Apabila tertanggung meninggal dunia karena bunuh diri yang dilakukan baik dalam Universitas Sumatera Utara keadaan waras atau tidak waras kurang dari dua tahun setelah tanggal pengeluaran polis atau tanggal terakhir pemulihan kembali polis, Sunlife Financial Indonesia hanya akan membayar kepada penerima manfaat yang telah ditunjukjumlah premi yang telah ditambah nilai tunai variable dikurangi dengan pinjaman berikut bunganya.

B. Tata Cara Mengajkan Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life

Financial Indonesia cab. Medan 1. Secara Umum Klaim adalah suatu tuntutan atas suatu hak, yang timbul karena persyaratan dalam perjanjian yang ditentukan sebelumnya telah dipenuhi. 2. Secara Khusus Klaim Asuransi Jiwa adalah suatu tuntutan dari pihak Pemegang polis yang ditunjuk kepada pihak Asuransi, atas sejumlah pembayaran Uang Pertanggungan UP atau Nilai Tunai yang timbul karena syarat-syarat dalam perjanjian asuransinya telah dipenuhi. Penyebab terjadinya Klaim yaitu : 43 a. Tertanggung meninggal dunia b. Pemegang polis menghentikan pembayaran preminya dan memutuskan perjanjian asuransinya pada saat polisnya sudah mempunyai nilai tunai. 43 Hasil wawancara dengan sales manager PT. Sun Life Financial Indonesia cab. medan Universitas Sumatera Utara c. Perjanjian asuransi sudah berakhir sesuai dengan jangka waktu yang tercantum dalam polis dan kewajiban pemegang polis telah terpenuhi atau polis dalam keadaan lapse tetapi telah mempunyai nilai tunai habis kontrak bebas premi d. Tertanggung mendapat kecelakaan e. Tertanggung karena suatu penyakit perlu diopname atau rawat jalan. Macam-macam Klaim: a. Klaim meninggal dunia b. Kaim penebusan polisnilai tunai c. Klaim habis kontrak pngobatan d. Klaim rawaat inap dan rawat jalan Klaim meninggal dunia Timbul jika tertanggung atau peserta yang tercantum dalam polis meninggal dunia, sedang polisnya dalam keadaan berlaku inforce. Klaim penebusan Timbul jika polis sudah mempunyai nilai tunai, sedang pemegang polis memutuskan perjanjian asuransinya.Klaim habis kontrak Timbul jika jangka waktu perjanjian asuransi sudah berakhir, sedang polisnya dalam keadaan inforce premi telah dibayar sampai jangka waktu kontrak. Klaim kecelakaan Timbul akibat peserta mendapatkan kecelakaan dan polisnya masihinforce. Universitas Sumatera Utara Klaim asuransi rawat inap dan rawat jalan Timbul akibat peserta menderita suatu penyakit dan perlu diopname atau cukup hanya dengan rawat jalan saja. a. Klaim Meninggal Polis asli atau duplikat polis bila polis asli hilang atau sertifikat pengganti polis surat pengakuan utang bila polis asli menjadi jaminan pinjaman. Kuitansi asli bukti pembayaran pun berakhir. Surat keterangan meninggal dunia dari LurahKepala Desa yang dilegalisir oleh Camat, atau Akte kematian. Surat keterangan kepolisisan atau pihak yang berwenang apabila tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan, surat pengajuan klaim meninggal dunia, daftar pertanyaan klaim, Surat Keterangan sebab meninggal dunia dari DokterRumah Sakit apabila tertanggung meninggal dunia dari DokterRumah Sakit apabila tertanggung meninggal dunia dalam perawatan dokterrumah sakit, fotocopy kartu keluarga bila diperlukan Surat kuasa dari yang ditunjuk dalam hal yang ditunjuk lebih dari satu dan berhalangan. Surat penetapan wali dari Pengadilan Negeri apabila yang ditunjuk dalam polis belum cakap bertindak menurut Hukumbelum dewasa, sedangkan kedua orangtuanya meninggal dunia. Surat penetapan ahli waris dari Pengadilan Negeri apabila Pemegang Polis yang ditunjuk menerima santunan dalam polis meninggal dunia. Universitas Sumatera Utara b. Klaim Habis Kontrak Polis asli atau duplikat bila Polis asli hilang atau sertifikat pengganti polis, surat pengakuan hutang bila polis asli menjadi jaminan pinjaman. Kuitansi asli bukti pembayan premi terakhir, surat pengajuan klaim, fotocopy bukti diri pemegang polis. Apabila polis asli atau pengganti polis hilang maka Pemegang Polis harus membuat surat pernyataan Polis hilang diatas kertas bermaterai cukup dan didukung surat keterangan lapor dari Kepolisian. c. Klaim Penebusan - Polis asli atau pengganti polis, kuitansi asli pembayaran premi terakhir yang dikeluarkan oleh Sun Life Financial - Mengisi dan menyampaikan surat pengajuan klaim - Bukti diri identitasKTPSIM pemegang polistertanggung 1. Persyaratan pengajuan Klaim Meninggal Sertifikat asli atau duplikat sertifikat bila sertifikat asli hilang atau surat pengganti sertifikat. Kuitansi copy bukti pembayaran premi terakhir. Akte kematian surat keterangan dari kepolisian atau pihak yang berwenang apabila tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan, Universitas Sumatera Utara Surat pengajuan klaim meninggal dunia - Daftar pertanyaan klaim - Fotocopy surat pinjaman khusus asuransi kredit - Surat keterangan sebab meninggal dunia dari DokterRumah Sakit apabila tertanggung meninggal dunia dalam perawatan DokterRumah Sakit 2. Persyaratan Klaim Habis Kontrak - Sertifikat asli atau duplikat sertifikat bila sertifikat asli hilang atau surat pengganti sertifikat. - Kuitansi - Foto copy bukti pembayaran premi terakhir - Surat pengajuan klaim - Fotocopy diri tertanggung Apabila polis asli atau pengganti polis hilang maka Pemegang Polis harus membuat surat pernyataan Polis hilang diatas kertas bermaterai cukup dan didukung surat keterangan lapor dari Kepolisian. 3. Persyaratan Klaim Penebusan - Sertifikat asli atau pengganti sertifikat - Kuitansi copy pembayaran premi terakhir yang dikeluarkan oleh Sun Life financial - Menigis dan menyampaikan surat pengajuan klaim Universitas Sumatera Utara - Bukt i diri identitasKTPSIM 4. Persyaratan Klaim pengobatan Akibat Kecelakaan - Surat pengajuan klaim dari Polisi - Kuitansi pembayaran premi terakhir - Kuitansi biaya perobatan dan pengobatan - Proses verbal dari kepolisian akibat kecelakaan lalu-lintas 5. Persyaratan Klaim Asuransi Rawat Inap dan Pembedahan + Rawat jalan - Mencantumkan nomor kepesertaannya - Semua bukti-bukti biaya - Surat keterangan dari rumah sakit yang merawat.

C. Hambatan dan Upaya mengatasinya dalam mengajukam klaim