- Bukt i diri identitasKTPSIM
4. Persyaratan Klaim pengobatan Akibat Kecelakaan
- Surat pengajuan klaim dari Polisi
- Kuitansi pembayaran premi terakhir
- Kuitansi biaya perobatan dan pengobatan
- Proses verbal dari kepolisian akibat kecelakaan lalu-lintas
5. Persyaratan Klaim Asuransi Rawat Inap dan Pembedahan + Rawat jalan
- Mencantumkan nomor kepesertaannya
- Semua bukti-bukti biaya
- Surat keterangan dari rumah sakit yang merawat.
C. Hambatan dan Upaya mengatasinya dalam mengajukam klaim
Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial cab. Medan
Perjanjian asuransi adalah merupakan suatu perjanjian timbal balik yang berarti bahwa masing-masing pihak berjanji akan melakukan sesuatu terhadap
pihak lain, pihak asuador atau Penanggung berkewajiban untuk menjamin si Tertanggung dari suatu resiko, sedangkan bagi pihak Tertanggung selaku kontra
prestasi berkewajiban untuk membayar uang premi, disamping kewajiban yang lainnya seperti misalnya, memberitahukan kepada Penanggung atau melaporkan
kepada Penanggung terhadap sakit yang seblumnya pernah diderita sebelum mengikuti Program Asuransi di pihak Penanggung.
Universitas Sumatera Utara
Oleh karena membayar premi merupakan kewajiban tertanggung, maka apabila si Tertanggung tidak membayar premi dalam jangka waktu yang telah ditentukan
maka Penanggung pada waktu terjadinya Klaim atas resiko kesehatan yang dialami oleh Tertanggung , Penanggung terlepas dari tanggung jawabnya untuk
memberikan ganti rugi kepada Tertanggung, dalam hal ini ada waitingperiod dari Penanggung, apabila Tertanggung dalam waktu jatuh tempo pembayaran
maksimal 1 bulan setelah jatuh tempo harus dibayarkan, jika masih dalam jangka waktu 1 bulan sejak jatuh tempo pembayaran premi, Tertanggung masih diberikan
ganti rugi sesuai dengan pasal pasal dalam perjanjian polis. Berdasarkan hasil riset pada PT Sun Life Financial cab. Medan beberapa hal yang menjadi hambatanyang
menjadikan proses klaim berlangsung lama dari beberapa nasabah adalahTertanggung sebelum mengikuti program Asuransi di PT Sun Life
Financial cab. Medan diharuskan megisi Surat Pengajuan Asuransi JiwaBersama dengan sejujurnya, terkadang nasabah merahasiakan kesehatan yangterjadi
sebelumnya, dan tidak menuliskan sakit atau gangguan kesehatan yangdideritanya dengan harapan sakit tersebut akan di cover oleh Penanggung, dengan adanya
ketidakjujuran seperti ini maka ketika nasabah sudah disetujui untuk menjadi Tertanggung dan dikemudian hari Tertanggung mengajukan klaim atas resiko
kesehatan yang sebelumnya pernah terjadi, dan dalam penelusuran Klaim Tertanggung ditemukan unsur ketidakjujuran tersebut, maka Penanggung
berhak untuk tidak meberikan ganti rugi santunan sebagaimana mestinya, hal ini sesuai dengan Pasal Pasal dalam perjanjian Polis.
44
44
Hasil wawancara dengan Area sales Manager PT Sun Life Financial cab. Medan
Universitas Sumatera Utara
Hambatan yang terjadi juga pada sistem pemberkasan data pasien di RumahSakit yang tidak sama antara satu Rumah Sakit dengan Rumah Sakit
Lainnya,terutama menurut penelitian penulis di lapangan hal ini terjadi di Rumah SakitPemerintah, di Rumah Sakit Pemerintah, untuk mengeluarkan dokumen data
pasien harus melalui beberapa prosedur dahulu, seperti melalui bagian rekam medik, bagian administrasi dan baru menuju dokter yang merawat, sehingga
mengakibatkan proses pembayaran Klaim oleh Penanggung menjadi lama, lain halnya dengan di Rumah Sakit Swasta, di Rumah Sakit Swasta mempunyai bagian
tersendiri untuk khusus menangani bagian asuransi klaim, jadi ketika Tertanggung menyerahkan Form dokter yang harus diisi pada bagian asuransi akan
menyerahkan secara langsung kepada dokter yang bersangkutan Di RS Permata Bunda dokumen Klaim maksimal 3 hari sudah bisa diambil oleh Tertanggung, di
RS Elisabeth maksimal 1 minggu dari diserahkannya form tersebut. Upaya upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan hambatan
tersebutadalah para calon Tertanggung ketika mengisi Surat Pengajuan Asuransi Jiwadiisi dengan data dan keadaan yang sebenarnya sehingga tidak terdapat
adanyaunsur ketidakjujuran dalam perjanjian antara Tertanggung dan Penanggung, yangdikemudian hari bisa merugikan kedua belah pihak, dengan
dibantu olehFinancial Advisor dari PT Sun Life Financial untukmemandu calon Tertanggung ketika pengisiandi Surat Pengajuan Asuransi Jiwatersebut.
Pemerintah dalam hal manajemen Rumah Sakit lebih memfokuskan padapembentukan departemen penanganan Klaim Asuransi, sebagai contoh di
RumahSakit Kariadi dan Rumah Sakit Tugurejo untuk penanganan klaim asuransi
Universitas Sumatera Utara
kesehatan hanya difokuskan kepada PT ASKES semata, hal ini dibuktikan dengan adanya loket atau bagian khusus untuk penanganan pasien PT ASKES, sedangkan
untuk asuransi diluar itu jika akan mengurus klaim asuransi harus melalui beberapa tahapan tahapan yang membutuhkan jangka waktu lama, sebagai contoh
lain di RS Tugurejo untuk penanganan dokumen klaim hanya ditangani oleh 1 orang saja di bagian rekam medik. Dengan adanya bagian bagian khusus untuk
penanganan asuransi diluar PT ASKES tersebut diharapkan akan mempermudah pemberkasan klaim asuransi yang dimiliki oleh nasabah di luar PT ASKES.
Dalam hal ini PT Sun Life Financial divisi Klaim selalumeneruskan ke bagian Rumah Sakit setiap hari apabila ada dokumen klaim yangbelum
dikeluarkan oleh Rumah Sakit tempat Tertanggung dirawat. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung, Pemegang Polis,
Tertanggung atau Penerima Maslahat danatau yangberkepentingan atau berhubungan dalam Polis ini atau adanya pelanggaran, akan diselesaikan secara
musyawarah. Apabila sengketa, kontroversi atau perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 90 sembilan puluh hari setelah pemberitahuan
tertulis oleh salah satu Pihak kepada pihak lainnya, maka Penanggung, Pemegang Polis Tertanggung atau Penerima Maslahat danatau yang berkepentingan dengan
Pertanggungan ini dapat memilih cara penyelesaian perselisihan dengan:
45
45
Hasil wawancara dengan Area Sales Manager
PT Sun Life Financial cab. Medan 1. Arbitrase atau
2. Pengadilan
Universitas Sumatera Utara
Penyelesaian lewat arbitrase ini ditempuh karena dalam polis disebutkan bahwauntuk selesaikan masalah perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung
bilamusyawarah tidak berhasil maka lewat arbitrase dan keputusan tersebut final danmengikat kedua belah pihak .Hal ini sesuai dengan pasal 12 ayat 1 di PT Sun
Life Financial cab. Medan
Kerugian dan Faktor Penyebab Terjadinya Kerugian
Resiko adalah ketidaktentuan atau uncertainty yang mungkin melahirkan kerugian loss.
46
Resiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut: Unsur ketidaktentuan ini bisa mendatangkan kerugian dalam
asuransi. Ketidaktentuan dapat kita bagi atas: 1. Ketidaktentuan ekonomi economic uncertainty, yaitu kejadian yang timbul
sebagai akibat dari perubahan sikap konsumen, umpama perubahan selera atau minat konsumen atau terjadinya perubahan pada harga, teknologi, atau
didapatnya penemuan baru, dan lain sebagainya. 2. Ketidaktentuan yang disebabkan oleh alam uncertainty of nature missal
kebakarn, badai, topan, banjir dan lain-lain. 3. Ketidaktentuan yang disebabkan oleh perilaku manusia human uncertainty,
umpama peperangan, pencurian, perampokan, dan pembunuhan. Di antara ketiga jenis ketidaktentuan di atas, yang bisa dipertanggungkan ialah
ketidaktentuan alam dan manusia. Sedangkan yang pertama tidak bias diasuransikan karena bersifat spekulatif unsure ekonomis dan sulit untuk
diukurkeparahannya severity.
46
H. Abbas Salim,ibid, halaman. 3
Universitas Sumatera Utara
1. Speculative risks, yaitu resiko yang bersifat spekulatif yang bisa mendatangkan rugi atau laba. Misal: seorang pedagang bisa untung atau rugi dalam usahanya.
2. Pure risks, yaitu resiko yang selalu menyebabkan kerugian. Perusahaan Asuransi beroperasi dalam bidang pure risk kematian, kapal tenggelam,
kebakaran, dan sebagainya. Selain resiko kita mengenal pula apa yang dinamakan peril.
PERIL
Peril ialah segala sesuatu yang bisa menimbulkan kerugian. Antara peril dan risk rapat sekali hubungannya.
HAZARD
Hazard ialah suatu keadaan yang menambah kemungkinan terjadinya peril kerugian, atau disebut pula “hazard is a condition that increases the chance of
loss arising from peril”.
47
unsure subjektif. Misal dengan sengaja menubrukkan mobil ke pohon, agar bisa mendapat ganti kerugian.
Mengenai hazard dapat kita bagi pula atas: 1. Physical hazard, yaitu hazard yang berbentuk fisik dan mengandung unsure
objektif, misal: kerusakan secara fisik karena terbakar, tabrakan, dan seterusnya. 2. Moral hazard, yaitu hazard yang menyangkut diri seseorang dan mengandung
48
Pada perjalanan usahanya, dalam Sun Life Financial dikenal adanya istilah Underwriting. Yang dimaksud dengan Underwritingadalah suatu proses seleksi,
kualifikasi dan akseptasi atau penerimaan suatu resiko. Resiko adalah suatu
47
H. Abbas Salim, Ibid, halaman. 4
48
Ibid halaman 5
Universitas Sumatera Utara
kondisi tertentu yang berpengaruh terhadap berlangsungnya kontrak asuransi jiwa dari calon tertanggung insured dan pemilik polis Policy Owner.
Jenis-Jenis Resiko yang dikenal pada Sun Life Financial, yaitu : a Resiko Standard
Apabila Resiko yang terjadi disebabkan oleh faktor Medical kesehatan maupunsecara non medical hal-hal lain yang tidak menyangkut kesehatan, maka
permohonan asuransi dapat diterima dengan kondisi tanpa penambahan premi, dapat juga dengan adanya extra premi, atau bahkan juga dapat ditolak.
b Resiko Sub Standard Apabila Resiko yang terjadi disebabkan oleh faktor Medical kesehatan
maupunyang berhubungan dengan hobby atau pekerjaan, maka permohonan asuransi dapat diterima, dapat juga dilakukan penundaan proses penerimaan
permohonan asuransi hingga batas waktu yang ditentukan, atau bahkan juga dapat ditolak
c Resiko yang tidak dapat diasuransikan Uninsurable Risk yaitu adanya resiko tertentu pada tertanggung atau pemilik polis yang menyebabkan terjadinya
penundaan postpone atau penolakan declined permohonan asuransi. Faktor-faktor utama yang mempengaruhi seleksi resiko, yaitu :
a Usia b Kondisi fisik dan kesehatan
c Jenis pekerjaan d Kondisi finansial
e Moral dan kebiasaan
Universitas Sumatera Utara
f Besarnya nilai pertanggungan g Jenis kelamin
Di dalam pelimpahan resiko tersebut ada dua hal yang menjadi landasan prinsip yang harus dipegang oleh Sun Life Financial, yaitu:
a Prinsip Itikat Baik Utmost Good Faith Artinya semua data dan keterangan yang disampaikan oleh tertanggung
harus secara jujur dan benar.Asuransi tidak boleh menggunakan jiwa seseorang untuk tujuan berjudi orang sakit diasuransikan dengan harapan mendapat
klaim.Yang diasuransikan adalah nilai ekonomi seseorang, bukan jiwanya, karena jiwa seseorang tidak ternilai.Jadi setiap perjanjian asuransi harus dilandasi
itikat baik. b Prinsip Kepentingan Asuransi Insurable Interest
Maksudnya adalah nama-nama yang dicantumkan sebagai penerimamanfaat ahli waris masih ada hubungan kepentingan dengan
tertanggung.Jikatertanggung meninggal, pihak ahli waris merasa kehilangan. Misalnya antara Bapak dengan Anak, Suami dengan Istri, Kreditur dengan
Debitur, Majikan dengan Karyawan, dsb.
Universitas Sumatera Utara
D. Penyelesian Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial
