Penyelesian Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial

D. Penyelesian Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial

cab.Medan 1. Penyelesaian Ganti Kerugian menurut Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen Dalam pertanggungan dikenal apa yang disebut “prevention of loss” pencegahan kerugian. Dengan diadakannya pencegahan akan memberikankeuntungan-keuntungan tertentu yakni: a. Mengurangi atau memperkecil kerugian reducing of loss b. Mengurangi biaya-biaya cost yang menyangkut dengan pertanggungan tersebutreduction cost of insurance Bilamana terjadi kebakaran akan menyebabkan kerugian. Oleh sebab itulebih baik diadakan pencegahan agar bias mengurangi bahaya-bahaya dari api itu. Misalnya: membuat sebuah gedung pabrik yang tahan terhadap api serta tidak mudah terbakar, dan sebagainya. 49 49 Ibid halaman 8 Pencegahan dan proteksi bertujuan untuk memperkecil kerugian yangterjadi.Preventive dan Protective efforts kita bagi dalam: 1. Truly Preventive Pencegahan di sini bertujuan untuk mengeliminir sebab-sebab yang bias menimbulkan kerugian cause of loss misalnya: pada Help Insurance untuk usaha mengurangi resiko sakit, biasadilakukan dengan mendirikan poliklinikpoliklinik dan Rumah Sakit. 2. Protective Quasi Preventive Universitas Sumatera Utara Tujuannya ialah untuk melindungi barang-barang atau orang yang akan dirugikan the purpose of which is to protect thing or person subject to damage 3. Minimizing mengurangi kerugian Bila terjadi kerugian diusahakan untuk seminimum mungkin the purpose of which is to limit damage as small as compass as possible 4. Salvaging Tujuan salvage ialah supaya barang-barang yang telah rusak dilindung agar jangan bertambah rusak the purpose of which is to preserve as much aspossible of the value of damage property 50 preventive betul-betul pencegahan murni. Umpamanya membuat sebuah pabrikyang betul-betul tahan api, sedangkan pada protective, usaha untuk memperkecil resiko dengan jalan mengadakan percobaan-percobaan dalam laboratorium dan research; misalnya dalam berproduksi supaya barang-barang yang dihasilkan tidak mendatangkan kerugian, diadakanlah percobaan dalam laboratorium. Bagi Negara kita usaha preventive dan protective belum terlaksana sebagaimana mestinya.Sebetulnya unsur preventive itu harus ada, karena penting untuk mengurangi resiko-resiko yang mungkin timbul dalam masyarakat. Antara preventive dan protective efforts terdapat sedikit perbedaan. Pada 51 Klaim ataupun dapat disebut dengan sengketa konsumen, menurut AZ. Nasution sengketa konsumen mempunyai batasan yaitu “Setiap perselisihan

2. Penyelesaian Klaim Ganti Kerugian Yang Diberikan Sunlife Financial Medan

50 Ibid halaman 9 51 Ibid halaman 10 Universitas Sumatera Utara antara konsumen dan penyediaan produk konsumen barang dan jasa konsumen dalam hubungan hukum satu sama lain, mengenai produk konsumen tertentu” . 52 Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki eksekutif setingkat vice president yang mengawasi operasi penanganan klaim untuk setiap lini bisnisperusahaan.Setiap pimpinan eksekutif bagian klaim memiliki tanggung jawabutama atas administrasi semua klaim yang ditanggung oleh perusahaan untuk linkbisnis tersebut. Beberapa perusahaan memiliki seorang pimpinan departemenklaim yang mengawasi penanganan semua klaim dari semua lini Klaim yang diajukan konsumen yang ditujukan kepada pihak pos tidak serta merta dapat diterima begitu saja oleh Sunlife Financial. Bilamana setelah melalui proses penelusuraninvestigasi yang dilakukan, ternyata pihak pos dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajibannya, barulah konsumen segera dapat menuntut ganti rugi, dalam arti Sunlife Financial Medan harus menanggung kerugian yang timbul karena wanprestasi tersebut. Tinjauan Fungsi Klaim Untuk memulai pembahasan mengenai klaim, Sunlife Financial akan melihat staf yang menangani klaim dan cara – cara yang biasa digunakan perusahaan asuransi dalam mengorganisir operasi penanganan klaim mereka. Sunlife Financial juga membahas pentingnya membentuk dan mematuhi suatu falsafah klaim. Staf Bagian Klaim 52 AZ. Nasution, Hukum Perlindungan Konsumen, Jakarta : Diadit Media, 2002 halaman. 221. Universitas Sumatera Utara bisnis, dan para eksekutif lini bisnis melapor kepada pejabat senior tersebut. Perusahaan asuransi biasanya memiliki berbagai tingkat claim manager atau supervisor dalam setiap link produk. Bagian terbesar administrasi klaim ditangani oleh claim analyst yang juga dikenal sebagai claim examiner, claim specialist, atau claim approver. Claimanalyst adalah orang yang dilatih untuk meneliti setiap klaim dan menentukan besarnya kewajiban perusahaan yang timbul akibat dari klaim tersebut. Sebagian besar klaim adalah klaim yang rutin diajukan dan pembayarannya relatif cepat. Dalam kasus lain, untuk membuat keputusan klaim, claim analyst harus mendapatkan informasi tambahan. Claim analyst membuat arsip untuk setiap klaim, yang berisi semua dokumen yang terkait dengan klaim yang diajukan. Claim analyst juga membuat arsip yang lengkap mengenai kemajuan dan disposisi setiap klaim. Claim analyst asuransi jiwa berinteraksi langsung dengan claimant, yaitu orang yang mengajukan klaim ke suatu perusahaan asuransi. Claimant dapat merupakan beneficiary, pemegang polis jika juga merupakan beneficiary, atau orang yang bertindak atas nama pemegang polis atau beneficiary. Karena interaksi antara claim analyst dengan claimant biasanya terjadi pada saat claimant mengalami kerugian – pribadi, keuangan, atau keduanya – maka claim analyst harus peka dalam berinteraksi dengan setiap claimant. Selain itu, claim analyst mendapat pelatihan yang luas mengenai ketentuan – ketentuan kontrak dan terminologi medis, serta mengembangkan pemahaman yang komprehensif Universitas Sumatera Utara mengenai persoalan – persoalan hukum yang mempengaruhi klaim. Claim analystjuga dilatih untuk membuat arsip yang lengkap dan akurat serta harus sopan di dalam setiap pembicaraan dan korespondensi dengan para claimant. Pengalaman dan pelatihan yang dijalani seorang claim analyst menentukan ukuran dan jenis klaim yang dapat ia setujui – wewenangnya untuk menyetujui klaimnya. Jumlah dolar uang pertanggungan yang menjadi wewenang untuk dapat disetujui serta kesulitan klaim yang diperiksa umumnya meningkat sejalan dengan meningkatnya pengalaman dan pelatihan staf, dan dipromosikan dari analyst trainee menjadi analis senior dan kemudian claim manager. Beberapa perusahaan asuransi juga memberikan izin kepada claim analyst yang belum begitu berpengalaman untuk membuat keputusan klaim awal, dan kemudian meminta claim analyst yang lebih senior untuk memeriksa dan memberikan persetujuan kepada keputusan – keputusan tersebut. Dalam kasus – kasus yang melibatkan kemungkinan adanya kecurangan atau komplikasi hukum yang tidak wajar, keputusan – keputusan klaim diperiksa oleh pejabat perusahaan atau pengacara perusahaan. Claim analyst bekerja sama dengan bagian fungsional lainnya dalam perusahaan asuransi. Claim analyst juga sering berhubungan dengan para underwriter dari perusahaan asuransi untuk meneliti informasi yang diserahkan bersama dengan surat permintaan asuransi atau informasi yang digunakan dalam membuat keputusan underwriting. Penanganan klaim juga termasuk berkonsultasi dengan departemen medis, hukum dan pemasaran dari perusahaan asuransi dan penyelidik luar yang dipekerjakan untuk mengumpulkan atau memastikan Universitas Sumatera Utara informasi yang terkait dengan klaim. Staf pengembangan produk perusahaan asuransi dapat menggunakan informasi klaim untuk mengembangkan produk – produk asuransi baru dan para aktuaris menggunakan informasi statistic yang dibuat oleh departemen klaim dalam menentukan tarif premi untuk produk – produk yang sudah ada dan yang baru. Auditor perusahaan asuransi menggunakan statistic klaim untuk memeriksa akurasi keputusan underwriting dengan memeriksa klaim yang diajukan untuk berbagai produk. Banyak perusahaan asuransi yang menyerahkan klaim ke claim analyst perorangan atau tim claim analyst sesuai dengan faktor-faktor tertentu seperti : 1. Jenis produk. 2. Wilayah geografis dari mana klaim tersebut diterima. 3. Jumlah klaim. Beberapa perusahaan asuransi yang mengalokasikan klaim berdasarkan wilayah geografis mendirikan kantor- kantor klaim wilayah yang memiliki wewenang untuk menangani klaim jenis tertentu sampai jumlah uang pertanggungan yang telah ditentukan. Klaim dalam jumlah yang lebih besar diserahkan kepada departemen klaim kantor pusat pada home office perusahaan asuransi. Sistem informasi elektronik sering kali digunakan untuk mengevaluasi danmembayar klaim – klaim rutin. Sistem elektronik menerima semua informasi klaim yang terkait dan melaksanakan proses penanganan klaim; membuat keputussan klaim, memberikan wewenang pembayaran manfaat, membuat cek manfaat yang dibayarkan dan bentuk surat, serta mengirimkan manfaat kepada para beneficiary dan pemegang polis. Perusahaan asuransi yang memasang system Universitas Sumatera Utara penanganan klaim elektronik menentukan batasan mengenai jumlah nominal dan jenis pertanggungan. Klaim yang tidak termasuk dalam batasan tersebut atau yang memerlukan informasi tambahan,ditangani secara manual oleh claim analyst oleh tim. Falsafah Klaim Untuk memandu claim analyst dalam membuat keputusan, eksekutif senior perusahaan asuransi meengembangkan claim philosophy falsafah klaim, yaitu pernyataan yang tegas serta jelas dari prinsip – prinsip yang dianut dan ditaati oleh perusahaan asuransi dalam melaksanakan administrasi klaim. Falsafah klaim perusahaan umumnya dirancang untuk memastikan bahwa klaim ditangani dengan segera, secara wajar dan dengan sopan. Dalam mengembangkan suatu falsafah klaim, beberapa perusahaan asuransi mengadopsi sebagaian atau seluruh “Pernyataan Prinsip – Prinsip” International Claim Association ICA, asosiasi perusahaan asuransi jiwa dan asuransi kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi, efektivitas dan kinerja standar tinggi dalam administrasi klaim. Selain membuat suatu falsafah klaim, perusahaan asuransi harus mematuhi ketentun hukum dan perundangan berbagai wilayah yurisdiksi yang mengharuskan perusahaan asuransi untuk menyelidiki dan menyelesaikan klaim dengan segera.Di banyak negara bagian, ketentuan hukum dan perundangan tersebut dibuat berdasarkan atas Unfair Claims Settlement Practices Act Undang – undang Praktek Penyelesaian Klaim yang Tidak Wajar.NAIC yang menentukan bahwa sejumlah tindakan yang digolongkan sebagai praktek – praktek klaim yang Universitas Sumatera Utara tidak wajar telah dilakukan oleh perusahaan asuransi dalam transaksi bisnis apabila secara sadar mengabaikan undang – undang atau dilakukan berulang sehingga seolah – olah praktek demikian adalah praktek yang umum dalam bisnis. Di Kanada, suatu klaim harus dibayarkan dalam waktu 30 hari setelah penyelidikan klaim tersebut selesai dilaksanakan. Di Amerika Serikat, sebagian besar negara bagian mengharuskan perusahaan asuransi untuk menambahkan bunga atas santunan polis yang dapat dibayarkan apabila mereka tidak membayar klaim dalam waktu sejumlah hari yang telah ditentukan setelah menerima bukti kerugian yang memadai. Namun, proses pemeriksaan klaim tidak boleh dilakukan secara tergesa – gesa sehingga klaim yang tidak sah disetujui dan dibayarkan begitu saja. Claim analyst harus mulai menangani klaim dengan cara menyeimbangkan tujuan – tujuan yang saling bertentangan yaitu antara kecepatan dan ketepatan. Proses Pengambilan Keputusan Klaim Perusahaan asuransi jiwa menerima berbagai jenis klaim, tergantung pada jenis produk asuransi yang mereka jual.Penanganan klaim melibatkan prosedur – prosedur tertentu yang unik terhadap produk yang pokok. Namun demikian, banyak aspek dalam proses pengambilan keputusan klaim yang sama untuk semua jenis produk asuransi. Pada umumnya, pengambilan keputusan apakah suatu klaim sah dan dapat dibayarkan atau tidak mencakup pemeriksaan fakta – fakta berikut ini : ฀Apakah polis masih in forceberlaku pada saat terjadi kerugian. ฀Apakah tertanggung masih dipertanggungkan dalam polis pada saat terjadi Universitas Sumatera Utara kerugian. ฀Apakah telah terjadi kerugian pada tertanggung. ฀Apakah kerugian yang terjadi termasuk dalam risiko yang ditanggung oleh polis. ฀Apakah klaim yang diajukan contestable, dan jika ya, apakah surat permintaan asuransi mengandung pemberian keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Setelah setiap fakta tersebut di atas diverifikasi, claim analyst melanjutkan dengan melakukan verifikasi atas fakta berikutnya. Pada setiap titik dalam evaluasi suatu klaim, claim analyst mungkin dapat menemukan fakta yang membuat suatu klaim menjadi tidak berlaku.Dalam kasus demikian, proses evaluasi klaim berakhir dan claim analyst menolak klaim tersebut. Jika claim analyst melakukan verifikasi atas semua fakta yang telah disebutkan, kemudian ia menyetujui klaim tersebut dan mengikuti prosedur pembayaran klaim yang telah ditentukan. Proses penanganan klaim asuransi jiwa biasanya dimulai pada saat claimant atau agen penjualan yang menjual polis tersebut memberitahukan kematian tertanggung kepada perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi tersebut kemudian memberikan formulir claimant’s statement pernyataan claimant, disebut juga claim form, yaitu dokumen dimana seorang claimant memberikan informasi mengenai kematian tertanggung, termasuk tanggal, tempat, penyebab, dan keadaan, kepada claimant tersebut. Claimant’s statement tersebut biasanya mengharuskanclaimant yang berrsangkutan untuk menyediakan informasi berikut Universitas Sumatera Utara ini : ฀Nama semua dokter yang ditemui untuk semua kondisi yang berkaitan dengan penyebab kematian. ฀Informasi mengenai rumah sakit tempat tertanggung yang meninggal menjalani rawat inap dalam lima tahun belakangan. ฀Tanda tangan claimant atau kuasanya pada suatu bagian dari claimant’s statement– dikenal sebagai authorization to release information wewenang untuk menyampaikan informasi yang mengizinkan perusahaan asuransi untuk memperoleh informasi khusus klaim dari pemberi layanan dan institusi medis, instansi pemerintah, perusahaan asuransi lain, consumer reportingagency, serta sumber – sumber lain. Undang – undang di banyak wilayah yurisdiksi mengharuskan bahwa claimant’s statement hanya meminta informasi yang dibutuhkan perusahaan asuransi untuk membuat keputusan klaim, dan formulir tersebut harus mudah untuk dilengkapi oleh claimant tanpa harus mengalami kesulitan yang tidak perlu. Proses Pembuatan Keputusan Klaim Setelah memeriksa claimant’s statement, bukti kerugian, dan dokumen terkait lainnya, claim analyst bersiap untuk membuat keputusan yang harus dibuat oleh perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst adalah menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut. Jika claim analyst berpendapat bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim, keputusan yang harus diambil adalah menyetujui klaim tersebut. Setelah keputusan dibuat, tiga langkah tersisa dalam proses penanganan klaim adalah: a. Menghitung jumlah manfaat pertanggungan yang dapat dibayarkan. Universitas Sumatera Utara b. Menetapkan orang – orang yang berhak untuk menerima manfaat. c. Menetapkan cara mendistribusikan manfaat. Pembayaran Manfaat Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan menurut suatu polis asuransi jiwa umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan sama dengan jumlah manfaat kematian dasar, yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Sebagai contoh, jika polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up salah satu nonforfeiture benefit, maka jumlah manfaat kematian dasar lebih kecil daripada jumlah uang pertanggungan dalam polis. Manfaat kematian dasar beberapa polis asuransi jiwa universal sama nilainya dengan jumlah uang pertanggungan dalam polis ditambah nilai tunai terakumulasi. Manfaat kematian yang tersedia dalam polis asuransi jiwa variable berfluktuasi sesuai dengan kinerja dana dalam akun yang terpisah. Claim analyst juga harus mempertimbangkan factor-faktor selain manfaat kematian dasar. Beberapa faktor tersebut menaikkan jumlah manfaat yang dapat dibayarkan, sementara faktor-faktor lain menurunkan jumlah manfaat yang dapat dibayarkan. Jumlah – jumlah berikut ini ditambahkan kepada manfaat kematian dasar : ฀Premi yang dibayar di muka ฀ Dividen polis terakumulasi ฀Dividen polis yang dinyatakan namun tidak dibayarkan ฀Pertanggungan tambahan bebas premi ฀Manfaat kematian yang disebabkan oleh kecelakaan Universitas Sumatera Utara Jumlah berikut ini dikurangi dari jumlah manfaat kematian yang dapat dibayarkan : ฀Pinjaman polis yang belum dibayar ฀Bunga pinjaman polis yang masih harus dibayar ฀Premi yang telah jatuh tempo dan belum dibayar. Klaim – klaim untuk accidental death benefits manfaat kematian karena kecelakaan yang dibayarkan di samping manfaat kematian dasar jika tertanggung meninggal sebagai akibat kecelakaan, merupakan hal yang menarik bagi claim analystuntuk diadministrasikan. Bukti pendukung klaim untuk manfaat kematian karena kecelakaan mungkin tidak selalu jelas; sebagai contoh, apa yang kelihatannya seperti kematian karena suatu kecelakaan namun pada kenyataannya kematian tersebut bukanlah disebabkan oleh kecelakaan. Katakanlah seorang tertanggung mendaki gunung di sepanjang tebing yang tinggi dan terjatuh sehingga ia meninggal. Jika tertanggung tersebut terpeleset dan jatuh, maka kematiannya merupakan kecelakaan. Namun kematian tersebut juga dapat merupakan tindakan bunuh diri jika tertanggung lompat atau suatu pembunuhan jika tertanggung didorong atau sebaliknya dibuat terjatuh. Untuk mengumpulkan informasi yang akan digunakan dalam menetapkan apakah manfaat kematian karena kecelakaan dapat dibayarkan, claim analyst memeriksa semua fakta dalam kasus tersebut, laporan otopsi, riwayat medis dan laporan polisi. Sebagian besar perusahaan asuransi jiwa membatasi pertanggungan manfaat kematian karena kecelakaan pada kecelakaan-kecelakaan yang langsung menyebabkan kematian tertanggung. Namun, kadang-kadang sulit untuk Universitas Sumatera Utara menentukan apakah kematian disebabkan oleh kecelakaan atau apakah kematian disebabkan oleh faktor – faktor alami yang kemudian menyebabkan kecelakaan. Sebagai contoh, jika seseorang bermain ski di dekat ujung jalur kemudian secarafatal menabrak pohon, nampaknya tabrakan tersebut – nyata kecelakaan yang menyebabkan kematian. Namun, otopsi dapat mengungkapkan bahwa, sesaat sebelum terjadi kecelakaan, tertanggung mengalami serangan jantung yang menyebabkan kematiannya dan meluncur dengan cepat ke pohon. Dalam situasid demikian, kematian tertanggung adalah kejadian yang wajar, dan bukan karena kecelakaan, dan manfaat kematian karena kecelakaan tidak akan dibayarkan. Claim analyst juga harus menyesuaikan jumlah manfaat yang dapatdibayarkan jika usia dan jenis kelamin tertanggung tidak dinyatakan denganbenar. Sebagian besar polis asuransi jiwa memasukkan dalam ketentuan polisnya tentang pernyataan yang tidak benar mengenai usia atau jenis kelamin yang mengatur bagaimana perusahaan asuransi menangani pernyataan yang tidak benar tersebut. Biasanya perusahaan-perusahaan asuransi tidak menemukan pernyataan yang tidak benar mengenai usia atau jenis kelamin sampai setelah kematian tertanggung, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan disesuaikan dengan premi yang sesungguhnya telah dibayarkan yang dibeli sesuai dengan usia dan jenis kelamin yang sebenarnya menurut tarif premi perusahaan yang telah digunakan pada tanggal polis tersebut diterbitkan. Sebagai contoh, jika permintaan asuransi menunjukkan bahwa tertanggung berusia 40 tahun pada saat polis diterbitkan, namun claim analyst menemukan bahwa usia tertanggung yang sebenarnya adalah Universitas Sumatera Utara 45 tahun pada saat polis diterbitkan, maka manfaat kematiannya akan dikurangi sampai jumlah premi yang dibayar untuk membeli pertanggungan bagi tertanggung yang berusia 45 tahun. Setelah menghitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan menetapkan penerima manfaat. Dalam banyak hal, perusahaan mampu untuk mendistribusikan manfaat polis sesuai dengan cara yang ditentukan oleh pemegang polis. Yaitu, manfaat polis dapat dibayarkan ke para beneficiary yang namanya tertera di dalam polis. Jika para beneficiary utama tersebut lebih dahulu meninggal daripada tertanggung, maka manfaat polis akan dibayarkan kepada para beneficiary pengganti. Jika tidak ada beneficiary yang masih hidup pada saat tertanggung meninggal, maka manfaat polis biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis. Beberapa klaim diajukan dimana manfaat polis tidak bisa didistribusikan secara sederhana. Sebagai contoh, beneficiary masih di bawah usia atau dengan cara lain tidak memenuhi persyaratan undang – undang untuk menerima manfaat polis. Situasi yang sulit lainnya adalah bila perusahaan asuransi menerima klaim ganda untuk polis tersebut dan perusahaan asuransi tidak bisa menetapkan identitas penerima manfaat yang berhak menurut catatannya karena penunjukkan beneficiaryyang meragukan. Situasi claimant yang bertentangan ini membuat masalah yang khusus karena apabila perusahaan asuransi membayar manfaat pertanggungan ke satu claimant dan bila claimant yang lain kemudian membuktikan bahwa ia memiliki hak utama atas klaim tersebut, maka perusahaan asuransi terpaksa harus membayar manfaat untuk kedua kalinya. Universitas Sumatera Utara Apabila terjadi claimant yang bertentangan, claim analyst akanberkonsultasi dengan bagian hukum perusahaan asuransi, dan melakukan penyelidikan menyeluruh sesuai dengan prosedur perusahaan yang berlaku mengenai penanganan claimant yang bertentangan. Claim analystmemberitahukan setiap claimant mengenai penyelidikan tersebut serta fakta –faktanya. Claimant yang bertentangan kadang – kadang dapat mencapai kesepakatan di antara mereka dan perusahaan asuransi membayarkan manfaat sesuai dengan ketentuan perjanjian tersebut. Jika para claimant tidak dapat mencapai kesepakatan dan perusahaan asuransi tidak bisa menentukan identitas penerima yang berhak atas manfaat, maka claim analyst melakukan proses hukum yang di Amerika Serikat dikenal sebagai interpleader. Interpleader adalah prosedur dimana perusahaan asuransi menyerahkan santunan polisasuransi policy proceeds ke pengadilan, memberitahukan pengadilan bahwa perusahaan asuransi tersebut tidak dapat menentukan penerima manfaat yang berhak atas uang tersebut, dan meminta pengadilan untuk memutuskan para penerima manfaat yang berhak. Di Kanada,interpleader dapat digunakan : 1. Jika beneficiary meragukan. 2. Jika beneficiary yang tercantum masih di bawah usia. 3. Jika beneficiary tidak bisa ditemukan. Interpleader mengeliminasi risiko yang harus ditanggung perusahaan asuransikarena harus membayar manfaat lebih dari satu kali untuk polis yang sama. Universitas Sumatera Utara Namun demikian, biaya hukum yang terkait dengan interpleader sangat tinggi.Perusahaan asuransi biasanya menyerahkan manfaat polis asuransi jiwa secara sekaligus dengan mengirim cek kepada beneficiary sejumlah manfaat yang harus dibayar. Sebagai alternatif, claim analyst dapat mengatur agar dana manfaat tersebut dimasukkan ke dalam retained asset accout RAA, yaitu rekening giro yang diberi bunga pasar uang yang sepenuhnya dijamin dan dikelola oleh suatu perusahaan asuransi melalui perantaraan bank. Beneficiary dapat segeramencairkan manfaat tersebut dengan membuat cek sampai sejumlah saldo rekening tersebut. RAA memberikan akses yang mudah kepada beneficiary untuk mendapatkan manfaat polis, suku bunga yang bersaing, dan keamanan dana pokok. Di beberapa wilayah hukum, penyiapan RAA membutuhkan persetujuan beneficiary. Perusahaan asuransi juga memberikan beberapa pilihan penyelesaian yang memungkinkan pemegang polis atau beneficiary untuk memberikan cara alternatif penerimaan manfaat polis. Pilihan penyelesaian polis asuransi jiwa terdiri dari : 1. Pilihan bunga Perusahaan asuransi membayar bunga atas manfaat kepada penerimanya dan seluruh manfaat akhirnya dapat dibayarkan setelah suatu jangka waktu yang disepakati atau setelah penerima manfaat meninggal, yang mana yang lebih dahulu. 2. Pilihan jangka waktu tetap Perusahaan asuransi membayar manfaat polis dan bunganya dalam serangkaian cicilan dengan nilai yang sama untuk jangka waktu yang telah ditentukan oleh Universitas Sumatera Utara pemegang polis. 3. Pilihan jumlah tetap Perusahaan asuransi membayar manfaat polis dalam serangkaian pembayaran sesuai dengan apa yang ditentukan oleh pemegang polis selama manfaat tersebut masih ada. 4. Pilihan penghasilan seumur hidup Perusahaan asuransi membayar manfaat polis dan bunganya dalam serangkaian cicilan berjangka seumur hidup penerimanya. 5. Pilihan – pilihan lain Manfaat polis dapat dibayarkan dengan cara yang lain yang disepakati oleh penerimanya dan perusahaan asuransi. Jika manfaat harus diserahkan melalui pilhan jangka waktu tetap ataupilihan jumlah tetap, claim analyst akan mengirimkan installment certificate yang menentukan jumlah setiap pembayaran danatau jangka waktu pembayaran yang akan dilakukan, kepada beneficiary. Jika manfaat polis akan tetap disimpan di perusahaan asuransi, maka claim analyst mengirimkan statement of indebtedness laporan utang yang menentukan suku bunga minimum yang harus dibayar olehperusahaan asuransi atas manfaat polis dan frekuensi pembayaran bunga oleh perusahaan asuransi kepada beneficiary. Proses Penolakan Klaim Walaupun perusahaan asuransi menyetujui hampir seluruh klaim asuransi jiwa, mereka menolak klaim dalam situasi berikut ini : Universitas Sumatera Utara ฀Polis telah tidak berlaku pada saat tertanggung meninggal. ฀Almarhum tidak ditanggung oleh polis. ฀Claimant tidak menyampaikan bukti kerugian yang diderita. ฀Penyebab kematian tidak termasuk di dalam pertanggungan. Jika claim analyst memutuskan untuk menolak klaim, ia biasanya meminta staf departemen hukum untuk memeriksa dan menyetujui penolakan tersebut. Jika departemen hukum setuju dengan keputusan klaim tersebut, claim analyst akan memberitahukan claimant alasan pengambilan keputusan tersebut secara tertulis. Claimant juga akan diberitahukan bahwa perusahaan asuransi akan memeriksa ulang klaim tersebut jika ia dapat memberikan fakta – fakta tambahan yang dapat membatalkan informasi yang menjadi dasar penolakan tersebut. Claimant yang keberatan atas penolakan tersebut dapat menuntut perusahaan. Jika keberatan tersebut dibawa ke pengadilan, bagian klaim akan bekerja sama dengan pengacara perusahaan untuk memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mempertahankan kasusnya. Jika pengadilan berpendapat bahwa perusahaan asuransi telah tidak sepatutnya menolak klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus membayar manfaat polis kepada claimant tersebut. Perusahaan asuransi mungkin juga harus menanggung biaya pengadilan dan kadang – kadang membayar kerugian – kerugian yang dialami claimant. Perusahaan asuransi jiwa berusaha untuk mencegah penolakan klaim yang tidak semestinya dengan jalan : ฀Mewajibkan para staf bagian klaim untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan mengenai perubahan undang-undang yang mempengaruhi administrasi klaim. Universitas Sumatera Utara ฀Memberitahukan keputusan klaim kepada claimant dengan segera dan jelas. ฀Tunduk kepada undang-undang yang terkait dengan praktek-praktek penyelesaian klaim yang tidak wajar. Sebagian besar klaim asuransi jiwa hanya memerlukan penanganan rutin.Namun, keadaan demikian memungkinkan untuk terjadinya situasi klaim yangtidak lazim. Kewajiban perusahaan asuransi atas suatu klaim tidak dapatditentukan hanya dengan claimant’s statement dan dokumen bukti kerugian, penerima manfaat yang berhak mungkin belum jelas, atau claim analyst mungkin memiliki alasan untuk meragukan beberapa aspek mengenai klaim.Dalam keadaan demikian, claim analyst membutuhkan informasi tambahan agar dapat membuat keputusan mengenai klaim. Proses untuk mendapatkan informasi tambahan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan klaim disebut claim investigationpenyelidikan klaim. Informasi tersebut dapat diperoleh dari berbagai sumber seperti riwayat medis, catatan kendaraan bermotor, catatan pengadilan criminal, laporan otopsi, dan laporan konsumen investigatif. Penyelidikan klaim tidak dengan sendirinya menetapkan manfaat suatu klaim namun lebih pada memberikan informasi yang dibutuhkan oleh claimanalyst untuk membuat keputusan klaim. Sebagian besar penyelidikan klaim membutuhkan sedikit pencarian yang sederhana seperti memeriksa riwayat medis atau mewawancarai pemberi jasa medis.Claim analyst biasanya melaksanakan penyelidikan singkat tersebut. Jika harus melakukan penyelidikan yang lebih menyeluruh untuk suatu klaim, claim analyst dapat melakukannya dari kantor perusahaan. Namun dalam beberapa hal, penyelidikan lapangan dilakukan di kediaman tertanggung atau tempat tertanggung meninggal. Universitas Sumatera Utara Untuk melaksanakan penyelidikan yang menyeluruh, beberapa perusahaan asuransi memiliki Special Investigative Uni SIU yang terdiri dari para wakil dari departemen klaim, hukum dan internal audit perusahaan serta penyelidik internal dan eksternal yang telah dikontrak oleh perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi juga dapat meminta bantuan penyelidikan dari perusahaan reasuransi yang telah menanggung polis yang sedang diselidiki tersebut.Karena perusahaan reasuransi biasanya memiliki kepentingan keuangan di dalam hasil suatu penyelidikan klaim, maka merekaumumnya mau untuk berbagi keahlian dan untuk turut serta di dalam penyelidikan tersebut. Cakupan suatu penyelidikan klaim tergantung pada sejumlah factor seperti berikut ini : ฀Keadaan kematian.Kematian yang tidak wajar atau misterius pasti membutuhkan penyelidikan yang menyeluruh. ฀Jumlah dan jenis informasi yang telah ada. Semakin sedikit informasi yang dimiliki oleh claim analyst atas suatu kasus, semakin banyak penyelidikan yang harus dilakukan. ฀Usia tertanggung. Penyebab kematian yang tidak wajar sehubungan dengan usia tertanggung memerlukan penyelidikan yang menyeluruh. Sebagai contoh, seorang tertanggung berusia 30 tahun meninggal karena serangan jantung mendadak biasanya memerlukan penyelidikan yang lebih mendalam dibandingkan dengan tertanggung yang berusia 60 tahun yang meninggal karena serangan jantung. ฀Tempat terjadinya kematian.Kematian yang terjadi di luar negeri biasanya membutuhkan penyelidikan yang lebih mendalam daripada kematian yang terjadi di dalam negeri. Universitas Sumatera Utara ฀Jangka waktu berlakunya polis.Penyelidikan lebih mungkin untuk dilaksanakan jika tertanggung meninggal dunia selama berlakunya jangka waktu pengecualian bunuh diri atau jangka waktu contestable daripada kematian yang terjadi setelah habis masa berlaku jangka waktu tersebut. ฀Ketentuan polis.Penyelidikan lebih mungkin untuk dilakukan jika suatu polis mencakup pertanggungan tambahan atau pengecualian tertentu. ฀Jumlah uang pertanggungan polis.Polis dengan jumlah uang pertanggungan yang lebih besar memerlukan penyelidikan yang lebihmendalam daripada polis dengan jumlah uang pertanggungan yang lebih kecil. Penyelidikan klaim membutuhkan biaya yang besar.Di samping gaji para staf yang terlibat di dalam penyelidikan, biaya yang dibutuhkan mencakup biaya perjalanan dan penggunaan penyelidik independen.Umumnya, semakin kompleks penyelidikannya, semakin besar pula biaya yang dibutuhkan.Perusahaan asuransi harus senantiasa menyeimbangkan biaya untuk penyelidikan klaim dengan manfaat yang diberikan oleh penyelidikan tersebut. Klaim harus diselidiki jika claim analyst memiliki kecurigaan adanya claim fraud, yaitu tindakan seseorang yang dengan sengaja menggunakan informasi yang tidak benar dalam suatu usaha yang tidak jujur atau tidak sah untuk mengambil keuntungan dari suatu polis asuransi. Setiap orang yang berada pada posisi yang dapat mempengaruhi suatu keputusan klaim dan memperoleh keuntungan dari klaim yang telah disetujui dapat melakukan claim fraud. Orang tersebut bisa tertanggung, beneficiary, pemberi jasa medis, agen asuransi, atau karyawan perusahaan asuransi.Klaim yang tidak benar menimbulkan kerugian milyaran dolar bagi industry asuransi Universitas Sumatera Utara setiap tahunnya, meningkatkan biaya yang harus dikeluarkan perusahaan asuransi untuk melakukan bisnis dan oleh karena itumeningkatkan biaya asuransi bagi semua orang.Perusahaan asuransi selalu menyelidiki klaim yang dicurigai memiliki kecurangan. Beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan asuransi untuk membentuk Special Investigative Unit untuk menyelidiki kasus – kasus yang dicurigai terdapat kecurangan. Anggota staf SIU menerima pelatihan dalam mendeteksi dan menyelidiki kecurangan klaim asuransi dan pelatihan dalam menerapkan ketentuan – ketentuan undang – undang praktek klaim yang tidak wajar. Beberapa departemen asuransi negara bagian telah membentuk unit penyelidikan kecurangan mereka sendiri.Negara – negara bagian biasanya mewajibkan perusahaan asuransi untuk melaporkan kasus – kasus yang diduga terdapat kecurangan kepada departemen asuransi negara bagian agar dilakukan penyelidikan dan penuntutan lebih lanjut. Walaupun perusahaan asuransi berusaha keras untuk melindungi dirinya sendiri, masyarakat dan industri asuransi dari klaim yang curang atau yang tidak benar, mereka harus berhati – hati untuk mematuhi semua ketentuan hukum dan perundangan yang mengatur hak seseorang untuk memperoleh kerahasiaan pribadi. Untuk mendapatkan informasi pada saat menyelidiki klaim, perusahaan asuransi hanya diperbolehkan untuk menggunakan cara – cara yang sah, wajar dan etis. Dalam kebanyakan kasus, banyak wilayah hukum yang melarang pelaksanaan penyelidikan dengan dalih yang tidak benar.Claim analyst juga harus menjaga kerahasiaan informasi yang dikumpulkan selama penyelidikan klaim. Universitas Sumatera Utara BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan