METODE PENELITIAN Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS 18. Dr. RA Dwi Pujiastuti, M.KedNeu, Sp.S

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK-USURSUP H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaring lainnya dari tanggal 29 Januari 2014 sd 10 April 2014. III.2. SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif. III.2.1. Populasi Sasaran Populasi kasus I adalah semua penderita hipertensi yang ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Populasi kasus II adalah semua penderita stroke dengan hipertensi yang ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan CT scan. Populasi kasus III adalah penderita stroke tanpa hipertensi yang ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan CT scan. Populasi ke-IV adalah kelompok kontrol yang merupakan penderita yang tidak memiliki penyakit hipertensi maupun stroke. III.2.2. Populasi Terjangkau Semua penderita hipertensi, penderita stroke, serta penderita non hipertensi dan non stroke yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Ruang Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan dan Rumah Sakit Jejaring. Universitas Sumatera Utara III.2.3. Besar Sampel Besar sampel dihitung menurut rumus Madiyono dkk, 2008 2 2 2 1 2 − + ≥ P PQ Z Z n β α P = R 1 + R Dimana : n = besar sampel minimum Zα = nilai distribusi normal baku α α=0,051,96 Zβ = nilai distribusi normal baku β β = 0,20  0,842 P = Perkiraan proporsi paparan pada kasus Q = 1 - P R = Odds Ratio Penentuan besar sampel berdasarkan variabel paparan ekspresi amarah anger-out terhadap kejadian stroke dengan OR = 3,19 Angerer dkk, 2000. Sehingga : P = R = 3,19 = 0,761 1 + R 1 + 3,19 Q = 1 – P = 1-0,761 = 0,239 2 2 5 , 761 , 239 , 761 , 842 , 2 96 , 1 − + ≥ x n Universitas Sumatera Utara n ≥ 26,3  26 orang Sehingga jumlah sampel minimal yang dibutuhkan untuk masing-masing kelompok adalah sebanyak 26 orang, dengan perbandingan antara kelompok kasus hipertensi : kelompok kasus stroke dengan hipertensi : kelompok kasus stroke tanpa hipertensi : kelompok kontrol adalah 1 : 1 : 1 : 1. Dengan jumlah total minimal sampel adalah sebanyak 104 orang. III.2.4. Kriteria Inklusi Kelompok Kasus Hipertensi 1. Semua penderita hipertensi yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Penderita dengan hipertensi esensialprimer. 3. Pasien tanpa atau dengan satu atau lebih faktor resiko lain seperti : diabetes melitus, dislipidemia, merokok atau penyakit jantung. 4. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini. III.2.5. Kriteria Inklusi Kelompok Kasus Stroke dengan Hipertensi 1. Semua penderita stroke dengan hipertensi yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Pasien tanpa atau dengan satu atau lebih faktor resiko lain seperti : diabetes melitus, dislipidemia, merokok atau penyakit jantung. 3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini. Universitas Sumatera Utara III.2.6. Kriteria Inklusi Kelompok Kasus Stroke tanpa Hipertensi 1. Semua penderita stroke tanpa hipertensi yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Pasien tanpa atau dengan satu atau lebih faktor resiko lain seperti : diabetes melitus, dislipidemia, merokok atau penyakit jantung. 3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini. III.2.7. Kriteria Inklusi Kelompok Kontrol 1. Penderita bukan stroke yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Penderita tanpa hipertensi yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan. 3. Pasien tanpa atau dengan satu atau lebih faktor resiko lain seperti : diabetes melitus, dislipidemia, merokok atau penyakit jantung. III.2.8. Kriteria Eksklusi Kelompok Kasus dan Kontrol 1. Penderita dengan gangguan kesadaran 2. Penderita yang sedang mengalami depresi 3. Penderita yang sedang mengalami cemas 4. Penderita skizofrenia 5. Penderita dengan gangguan kognitif 6. Penderita dengan afasia 7. Penderita yang tidak dapat berbahasa Indonesia Universitas Sumatera Utara III.3. BATASAN OPERASIONAL III.3.1. Stroke adalah suatu episode disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh iskemik atau perdarahan yang berlangsung 24 jan atau meninggal, tetapi tidak memiliki bukti yang cukup untuk diklasifikasikan Sacco dkk, 2013. III.3.2. Stroke iskemik adalah episode disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark fokal serebral, spinal dan infark retinal. Dimana infark susunan saraf pusat adalah kematian sel pada otak, medula spinalis atau sel retinal akibat iskemia, berdasarkan patologi, pencitraan atau bukti objektif, atau bukti klinis Sacco dkk, 2013. III.3.3. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis yang berkembang cepat yang disebabkan oleh kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikuler yang tidak disebabkan oleh adanya trauma Sacco dkk, 2013. III.3.4. Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg JNC VII, 2003. III.3.5. Hipertensi esensialprimer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya Braunwald, 2005. III.3.6. Amarah adalah suatu keadaan emosional psikobiologi yang pada umumnya disertai dengan ketegangan otot dan aktivasi sistem saraf otonom dan neuroendokrin Cayubit, 2013. III.3.7. Ekspresi amarah adalah cara seseorang dalam menunjukkan rasa amarahnya, yang terdiri dari tiga tipe yaitu yaitu anger-out, anger-in, dan anger-control Palaparthi Rani, 2012. Universitas Sumatera Utara III.3.8. Anger-in adalah amarah yang diarahkan ke dalam diri sendiri yaitu dengan menahan atau menekan perasaan marah Palaparthi Rani, 2012. III.3.9. Anger-out adalah mengungkapkan rasa amarah kepada orang lain atau subjek lain di lingkungan sekitarnya baik secara verbal maupun secara serangan fisik Palaparthi Rani, 2012. III.3.10. Anger-control adalah usaha aktif untuk mengatur perasaan amarah, membatasi ekspresi amarah, mencegah ekspresi amarah kepada orang lain secara berlebihan dan mengurangi rasa amarah yang ada Palaparthi Rani, 2012. III.3.11. Diabetes melitus adalah keadaan dimana terdapatnya gejala klasik DM polidipsia, polifagia, poliuria pada pasien dan hasil pemeriksaan gula darah puasa ≥1 26 mgdl atau kadar gula darah sewaktu ≥200 mgdl; dan atau terdapat riwayat mengkonsumsi obat anti diabetes PERKENI, 2011. III.3.12. Dislipidemia adalah keadaan dimana terdapat peningkatan kadar trigliserida 150 mgdl, kadar kolesterol 200 mgdl dan atau kadar HDL 40 mgdl danatau kadar LDL 160 mgdl; atau penderita memiliki riwayat mengalami dislipidemia. III.3.13. Merokok adalah keadaan dimana penderita pada saat penelitian merokok atau telah berhenti merokok sejak 2 bulan sebelum penelitian Scott dkk, 2002 III.3.14. Penyakit jantung adalah gangguan atau penyakit yang mengenai struktur jantung dan dapat mengenai lebih dari satu struktur pada waktu yang sama Tan dkk, 2002. Markovitch, 2005. Universitas Sumatera Utara III.3.15. Gangguan kesadaran adalah keadaan dimana skor skala koma Glasgow dibawah 15, atau pasien dalam keadaan apatis, somnolen, sopor atau koma III.3.16. Afasia adalah ketidakmampuan dalam memproduksi kata atau memahami bahasa akibat penyakit atau injury pada otak Mackay dkk, 2000. III.3.17. Gangguan cemas adalah penyakit yang menunjukkan gambaran rasa ketakutan dan cemas yang berlebihan dan berkaitan dengan gangguan perilaku dan ketegangan otot dan kewaspadaan yang berlebihan terhadap bahaya di masa depan DSM V, 2013. Markovitch, 2005. III.3.18. Gangguan depresi adalah gangguan suasana perasaan atau afek yang depresi, dengan atau tanpa disertai ansietas yang dapat menyebabkan hilangnya minat dan harga diri, turunnya kepercayaan diri dan meningkatnya keadaan yang mudah lelah DSM V, 2013. III.3.19. Demensia adalah suatu keadaan penurunan kemampuan intelektual progresif yang menyebabkan penurunan kognisi dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003. III.3.20. Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang terdiri dari sekelompok gejala positif seperti waham dan delusi dan gejala negatif afek datar, alogia, atau tidak ada kemauan DSM V, 2013. III.4. INSTRUMEN PENELITIAN III.4.1. Spielberger Trait Anger Expression Scale STAXI Universitas Sumatera Utara Dalam dekade terakhir, skala ekspresi amarah dibuat dalam dimensi yang berbeda. Skala Spielberger Trait Anger Expression ini terdiri dari 24 pertanyaan. Spielberger menetapkan tiga tipe dari ekspresi amarah 3 subskala, yaitu amarah yang diekspresikan ke dalam anger-in, amarah yang diekspresikan keluar anger-out, dan ekspresi amarah yang dikontrol anger-control Igna, 2013. Skala ini terdiri dari 8 pertanyaan pada masing-masing subskala yang dilaporkan sendiri self-reported dimana mengukur kadar anger-in anger suppressed, anger-out anger outwardly expressed, dan anger-control controlled anger. Masing-masing pertanyaan dinilai menjadi empat skor berdasarkan Likert-scale yaitu skor 1 sampai 4, dimana 1=hampir tidak pernah, 2=kadang-kadang, 3=sering, dan 4=hampir selalu Williams dkk, 2002; Barnes dkk, 2012; Igna, 2013. Subskala anger–in AXIn merupakan jumlah dari skor dari pertanyaan berikut: - Saya pendam dalam hati, - Saya cemberut atau merajuk ngambek, - Saya pergi menghindar, - Walaupun hati saya mendidih di dalam, namun saya tidak memperlihatkan rasa marah saya, - Saya cenderung menyimpan rasa sakit hati saya tanpa memberitahukannya kepada siapapun, - Diam-diam, saya sangat mengkritik orang lain - Saya sebenarnya lebih marah dari pada apa yang terlihat, Universitas Sumatera Utara - Saya merasa lebih jengkel kesal dari pada apa yang terlihat Spielberger dkk, 1985. Subskala anger–out AXOut merupakan jumlah dari skor dari pertanyaan berikut : - Saya mengungkapkan kemarahan saya, - Jika seseorang mengganggu saya, saya cenderung untuk menyatakan bagaimana perasaan saya, - Saya emosi kehilangan kesabaran saya, - Saya melontarkan kata-kata sarkastis tajam kepada orang lain, - Saya melakukan sesuatu, misalnya membanting pintu, - Saya berdebat dengan orang lain, - Saya menyerangmemukul apasiapa saja yang membuat saya marah, - Saya mengucapkan kata-kata yang tidak baik kasar Spielberger dkk, 1985. Subskala anger–control AXCon merupakan jumlah dari skor dari pertanyaan berikut : - Saya mengendalikan emosi saya, - Saya menarik nafas dalam-dalam dan santairileks, - Saya berusaha untuk menenangkan diri saya secepat mungkin, - Saya tidak cepat-cepat mengungkapkan rasa marah saya, - Saya berusaha menenangkan rasa marah saya, - Saya mengendalikan sikaptingkah laku saya, - Saya berusaha untuk bersikap toleran dan pengertian, - Saya mengendalikan perasaan marah saya. Spielberger dkk, 1985. Universitas Sumatera Utara Skor terendah pada subskala anger-in, anger-out, dan anger-control adalah 8, dan skor tertinggi adalah 32. Menjumlahkan seluruh total skor dari ketiga subskala merupakan hal yang tidak mungkin sehingga masing-masing subskala memiliki total skornya sendiri. Skor anger-in yang tinggi berarti seseorang bersifat mengekspresikan amarahnya ke dalam dirinya; skor anger-out yang tinggi berarti seseorang mengekspresikan amarahnya kepada orang atau objek lain, dan skor anger-control yang tinggi berarti seseorang dapat mengontrol amarahnya, dan pada penelitian ini ekspresi amarah seseorang ditentukan oleh skor tertinggi dari ketiga subskala yang ada Keskin dkk, 2011. Di Indonesia, uji validitas dan reliabilitas skala adaptasi STAXI telah dilakukan oleh Cahyani 1999. Hasil analisis menunjukkan bahwa dengan program SPSS seluruh item STAXI terbukti valid dan memiliki reliabilitas yang tinggi, hasil uji validitas dan reliabilitas masing-masing komponen ditunjukkan pada Tabel 2 : Tabel 2. Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas STAXI Ekspresi Amarah Indeks Daya Beda Item Koefisien Reliabilitas Alfa AXIn 0,6113 – 0,7511 0,8969 AXOut 0,5538 – 0,7526 0,8779 AXCon 0,5620 – 0,7577 0,8745 Dikutip dari : Cahyani P, Alsa A, Heimi AF. Gaya Kelekatan dan Kemarahan. Jurnal Psikologi Universitas Gajah Mada. 1999;226:65 – 77 Universitas Sumatera Utara Berdasarkan hasil uji validitas dan reliabilitas terhadap seluruh item STAXI, maka skala STAXI yang sudah diadaptasi oleh Cahyani digunakan kembali dalam penelitian ini. Cahyani dkk, 1999 III.4.2. Computed Tomography CT Scan Sejak diperkenalkan tahun 1973, CT telah merubah pendekatan akan diagnosa stroke. Dengan CT memungkinkan dengan jelas membedakan iskemik otak dengan perdarahan dan menentukan ukuran dan lokasi dari infark dan hemoragik Caplan, 2009. CT Scan tanpa kontras Non-Contrast Computed TomographyNCCT merupakan pemeriksaan radiologi rutin yang pertama di unit gawat darurat untuk menilai penderita dengan stroke akut, dan masih tetap merupakan pemeriksaan imejing stroke akut yang standart. Peran standar dari NCCT dalam mendiagnosa stroke akut dengan cepat mendeteksi perdarahan otak Lev dkk, 2001. III.5. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini bersifat analitik retrospektif dengan metode pengambilan data secara kasus kontrol dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita hipertensi dan stroke serta penderita yang tidak menderita hipertensi maupun stroke yang berobat jalan di poliklinik neurologi dan yang dirawat di ruang Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan. a. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran ekspresi amarah anger-in, anger-out, dan anger-control pada penderita hipertensi dan stroke serta pada kelompok kontrol. Universitas Sumatera Utara b. Studi analitik dilakukan untuk mengetahui besar resiko kejadian hipertensi dan stroke berdasarkan perbedaan ekspresi amarahnya. III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN III.6.1. Instrumen • Kuesioner Spielberger Trait Anger Expression Scale • CT Scan kepala, merk Hitachi seri W 450 III.6.2. Pengambilan Sampel Kelompok kasus terdiri dari tiga populasi yaitu penderita hipertensi, penderita stroke tanpa hipertensi, dan penderita stroke dengan hipertensi yang diambil dari pasien yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Ruang Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan, dan telah ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan CT Scan kepala untuk pasien stroke yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Kemudian penderita diwawancara dan mengisi kuesioner untuk menentukan jenis ekspresi amarahnya masing-masing. Dan sebagai kelompok kontrol, diambil dari penderita yang bukan stroke dan yang tidak mengalami hipertensi yang berobat jalan di Poliklinik Neurologi dan yang dirawat di Ruang Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Setelah dilakukan penyesuaian matching terhadap usia dan jenis kelamin penderita diwawancara dan mengisi kuesioner untuk menentukan jenis ekspresi amarahnya masing-masing. Universitas Sumatera Utara III.6.3. Kerangka Operasional Universitas Sumatera Utara III.6.4. Variabel yang diamati Variabel bebas = - anger-in - anger-out - anger-control Variabel terikat = - hipertensi - stroke III.6.5. Analisa Statistik Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS Statistical Product and Science Service dan Epi Info. Analisis dan penyajian data dilakukan sebagai berikut : a. Analisis deskriptif digunakan untuk melihat gambaran umur, jenis kelamin, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, riwayat faktor resiko seperti hipertensi, diabetes, dislipidemia, merokok, dan penyakit jantung. b. Untuk mengetahui besar resiko kejadian hipertensi pada individu dengan ekspresi amarah anger-in digunakan uji regresi logistik kondisional. c. Untuk mengetahui besar resiko kejadian hipertensi pada individu dengan ekspresi amarah anger-out digunakan uji regresi logistik kondisional. d. Untuk mengetahui besar resiko kejadian hipertensi pada individu dengan ekspresi amarah anger-control digunakan uji regresi logistik kondisional. e. Untuk mengetahui besar resiko kejadian stroke pada individu dengan ekspresi amarah anger-in digunakan uji regresi logistik kondisional. f. Untuk mengetahui besar resiko kejadian stroke pada individu dengan ekspresi amarah anger-out digunakan uji regresi logistik kondisional. Universitas Sumatera Utara g. Untuk mengetahui besar resiko kejadian stroke pada individu dengan ekspresi amarah anger-control digunakan uji regresi logistik kondisional. Universitas Sumatera Utara

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN