KUESIONER DEMOGRAFI
Keterangan: Beri tanda checklist
√ pada salah satu kotak dan isilah kolom yang
kosong sesuai dengan kondisi Ibu.
1. Data Ibu
Nama ibu inisial :
Usia ibu :
Pendidikan terakhir : SMP
SMA Diploma Sarjana
Pekerjaan :
Ibu rumah tangga Wiraswasta
Pegawai negeri swasta Profesional, sebutkan
Pendapatan keluargabln : Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000
Rp. 5.000.000 – Rp. 10.000.000
Rp. 10.000.000
Suku :
Batak Minangkabau
Jawa Melayu
Sunda Tionghoa
Aceh
Status Pernikahan :
Menikah Janda
Universitas Sumatera Utara
Hubungan dengan anak autistik : Ibu kandung
Ibu tiri Ibu angkat
Apakah Ibu memiliki suatu penyakit kronis? Jika ya, sebutkan penyakit dan berapa lama
Apakah ibu ada mengunjungi puskesmas atau rumah sakit untuk memeriksa kesehatan jiwa?
2. Data Anak
Usia anak :
Jenis Kelamin :
Status kesehatan fisik anak: Buruk
Baik Cukup baik
Didiagnosis gangguan autistik umur: tahun
Tanggal Pengisian Kuesioner
:
Universitas Sumatera Utara
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
1. Berikut ini terdapat sejumlah pertanyaan mengenai kondisi Ibu dalam
mengasuh anak autistik. Ibu diminta untuk memberi jawaban yang paling sesuai dengan kondisi yang Ibu alami.
2. Ibu diharapkan menyatakan jawaban terhadap pernyataan dengan memberi tanda
√ pada huruf : SS
: bila Sangat Setuju dengan pernyataan yang tersedia
S :
bila Setuju dengan pernyataan yang tersedia. TS
: bila Tidak Setuju dengan pernyataan yang tersedia
STS :
bila Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan yang tersedia
3. Periksa kembali jawaban Ibu, diharapkan seluruh pertanyaan sudah terjawab. 4. Dalam kuesioner ini tidak terdapat penilaian benar atau salah, sehingga tidak
terdapat jawaban yang salah. Semua jawaban dianggap benar jika Ibu memberikan jawaban sesuai dengan keadaan Ibu yang sebenarnya.
5. Jawaban Ibu dijamin kerahasiaanya.
Universitas Sumatera Utara
SELAMAT MENGERJAKAN
LEMBAR PERNYATAAN STRES PENGASUHAN
Ibu diminta untuk mengisi kuesioner yang bertujuan untuk mengetahui gambaran perasaan Ibu mengenai pengalaman sebagai orang tua dalam berhubungan dengan
anak Ibu yang mengalami gangguan autistik. Penilaian dengan empat skala, Ibu diminta mengisi kolom yang sesuai dengan kondisi Ibu dengan tanda checklist
√.
Contoh: No.
Pernyataan SS
S TS
STS 1.
Saya merasa kecewa dengan keadaan anak saya
√
Pernyataan: No
Pernyataan mengenai hubungan Ibu dengan anak
Sejauh mana pernyatan ini Ibu rasakan
SS S
TS STS
1 Saya bahagia dengan peran saya sebagai
orang tua 2
Saya akan melakukan apapun untuk anak saya jika itu penting
3 Mengasuh anak menghabiskan waktu dan
tenaga lebih besar daripada yang seharusnya saya berikan
4 Saya merasa dekat dengan anak saya
5 Saya
menikmati menghabiskan
waktu bersama anak saya
6 Anak saya adalah sumber penting kasih
sayang bagi saya 7
Memiliki anak memberikan saya pandangan yang lebih pasti dan optimis tentang masa
depan
8 Sumber stres utama dalam hidup saya adalah
anak saya
Universitas Sumatera Utara
9 Memiliki anak mengurangi waktu dan
fleksibilitas dalam hidup saya 10 Memiliki anak merupakan beban keuangan
11 Sulit untuk menyeimbangkan berbagai tanggung jawab yang berbeda karena
kehadiran anak saya 12 Tingkah laku anak saya membuat saya
merasa malu dan stres 13 Jika dapat kembali ke masa lalu, saya
memutuskan untuk tidak memiliki anak. 14 Saya merasa dibebani tanggung jawab
sebagai orang tua 15 Memiliki anak berarti memiliki pilihan dan
kontrol yang terlalu sedikit terhadap hidup saya
16 Saya merasa puas sebagai orang tua 17 Saya merasa anak saya menyenangkan
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERNYATAAN DUKUNGAN SOSIAL
Berilah tanda checklist
√ pada jawaban yang paling mendekati kehidupan Ibu
sebenarnya. Contoh:
No. Pernyataan
SS S
TS STS
1. Saya sering mendapat bantuan dari teman-
teman saya
√
Pernyataan: No
Pernyataan Jawaban
SS S
TS STS
1 Ketika saya sedih dengan kondisi anak saya
yang mengalami autistik, teman-teman justru tidak peduli
2 Saya menjadi bahan ejekan karena memiliki
anak autistik 3
Tidak ada yang peduli pada saya saat saya membutuhkan biaya untuk mengasuh anak
saya
4 Teman-teman memberi saya semangat ketika
saya lelah dengan kondisi anak saya 5
Meskipun saya memiliki anak autistik, tetapi saya masih diterima dengan baik oleh
lingkungan
6 Teman-teman memberikan saya buku tentang
hal-hal yang berkaitan dengan perkembangan anak saya yang mengalami gangguan autistik
7 Keluarga
saya sering
membanding- bandingkan keadaan anak saya dengan anak
lain yang tidak mengalami anak autistik 8
Saya merasa orang lain menilai negatif tentang saya yang memiliki anak autistik
Universitas Sumatera Utara
9 Saya merasa kesulitan mendapatkan bantuan
uang dari orang lain karena keadaan anak saya yang mengalami gangguan autistik
10 Ketika saya sedih, pasti ada teman yang
mendengarkan keluh kesah saya 11
Saya merasa tetap dihargai oleh orang lain 12
Saya mendapatkan bantuan dari lembaga yang
menangani anak
autistik untuk
kemajuan perkembangan anak saya 13
Keluarga cuek saat saya ajak bicara dengan baik tentang kondisi anak saya
14 Bila saya sedang bingung dengan keadaan
anak saya yang mengalami autisme, tidak ada yang memberikan saya informasi untuk
membantu kemajuan perkembangan anak saya
15 Sewaktu saya menceritakan masalah anak
saya, keluarga mendengarkan dengan penuh perhatian
16 Teman-teman mau menyertakan saya dalam
acara yang mereka adakan di lingkungan
17 Ketika saya membutuhkan biaya untuk anak
saya, keluarga atau kerabat membantu saya
18 Teman-teman
sering memberi
saya pengarahan saat saya menghadapi masalah
tentang anak saya yang mengalami gangguan autistik
19 Semua masa bodoh ketika saya mengalami
berbagai masalah dalam mengasuh anak saya yang mengalami gangguan autistik
20 Keluarga tidak mengerti sarana apa saja yang
saya butuhkan
untuk kemajuan
perkembangan anak saya yang mengalami gangguan autistik
21 Tidak ada seorangpun yang memberi
pengarahan pada saya dalam mengasuh anak saya yang mengalami gangguan autistik
Mohon diperiksa kelengkapan jawaban, jangan sampai ada yang terlewati. Terima kasih atas kesediaan Ibu untuk melengkapi kuesioner ini
.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DATA INDUK N
o m
or Rentang
Usia Ibu
Tahun Pend
idika
n Ibu
Peke rjaa
n Ibu
Peng hasil
an Ibu
Suk u
Rentang Usia
Anak Tahun
Jenis Kelam
in Anak
Usia Didiagnosis
Autistik Tahun
1 26 - 35
Sarja na
IRT 5
– 10
juta Mel
ayu 3
– 5 LK
2
2 36 - 45
SMA IRT
1 – 5
juta Tion
gho a
12 -16 LK
2
3 26 - 35
Sarja na
IRT 5
– 10
juta Tion
gho a
6 - 11 LK
2
4 26 - 35
Sarja na
Prof esion
al 5
– 10
juta Mel
ayu 3
– 5 LK
3
5 36 - 45
Sarja na
PNS S
10 juta
Bata k
6 - 11 LK
3 6
26 - 35 Sarja
na IRT
5 –
10 juta
Mel ayu
3 – 5
LK 2
7 36 - 45
Sarja na
Prof esion
al 10
juta Mel
ayu 3
– 5 PR
2
8 36 - 45
Sarja na
IRT 10
juta Jaw
a 6 - 11
LK 3
9 36 - 45
Sarja na
Prof esion
al 10
juta Bata
k 6 - 11
LK 2
10 36 - 45
Sarja na
PNS S
5 –
10 juta
Tion gho
a 6 - 11
PR 3
11 26 - 35
Sarja na
PNS S
10 juta
Jaw a
3 – 5
LK 3
12 26 - 35
Sarja na
IRT 10
juta Tion
gho a
3 – 5
LK 3
13 36 - 45
Sarja na
PNS S
5 –
10 juta
Bata k
6 - 11 PR
3
14 26 - 35
SMA PNS S
1 – 5
juta Jaw
a 3
– 5 LK
2 15
36 - 45 Sarja
na PNS
S 5
– 10
Bata k
6 - 11 PR
3
Universitas Sumatera Utara
juta 16
36 - 45 Diplo
ma PNS
S 5
– 10
juta Bata
k 6 - 11
LK 4
17 36 - 45
SMA IRT
1 – 5
juta Bata
k 17 - 21
LK 3
18 36 - 45
Diplo ma
Wira swas
ta 1
– 5 juta
Jaw a
6 - 11 LK
4
19 36 - 45
Sarja na
IRT 10
juta Min
ang kaba
u 3
– 5 LK
4
20 36 - 45
Sarja na
IRT 10
juta Min
ang kaba
u 3
– 5 LK
2
21 26 - 35
SMA Wira swas
ta 5
– 10
juta Tion
gho a
3 – 5
LK 4
22 36 - 45
Sarja na
PNS S
10 juta
Bata k
6 - 11 LK
3 23
36 - 45 Sarja
na IRT
10 juta
Jaw a
6 - 11 LK
2 24
26 - 35 SMA
IRT 5
– 10
juta Bata
k 6 - 11
LK 3
25 26 - 35
SMA IRT
5 –
10 juta
Jaw a
3 – 5
LK 2
26 36 - 45
SMA IRT
5 –
10 juta
Bata k
6 - 11 LK
2
27 26 - 35
Sarja na
PNS S
5 –
10 juta
Bata k
3 – 5
LK 2
28 46 - 55
Sarja na
PNS S
5 –
10 juta
Ace h
17 - 21 LK
2
29 26 - 35
Sarja na
PNS S
5 –
10 juta
Bata k
6 - 11 LK
3
30 26 - 35
Sarja na
Prof esion
al 10
juta Bata
k 3
– 5 LK
3
Universitas Sumatera Utara
31 36 - 45
Sarja na
PNS S
10 juta
Jaw a
6 - 11 LK
2 32
26 - 35 Sarja
na PNS
S 1
– 5 juta
Bata k
6 - 11 LK
2 33
26 - 35 Sarja
na IRT
1 – 5
juta Jaw
a 6 - 11
LK 3
34 36 - 45
Sarja na
IRT 1
– 5 juta
Ace h
6 - 11 PR
3 35
36 - 45 SMA
IRT 5
– 10
juta Jaw
a 12 -16
LK 4
36 36 - 45
SMA IRT
1 – 5
juta Jaw
a 6 - 11
PR 2
37 36 - 45
Sarja na
IRT 5
– 10
juta Jaw
a 3
– 5 LK
4
38 46 - 55
Sarja na
PNS S
10 juta
Jaw a
12 -16 LK
2 39
46 - 55 SMA PNS
S 5
– 10
juta Bata
k 17 - 21
LK 3
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN PENILAIAN STRES PENGASUHAN n
o
P S
1 P
S
2 P
S
3 P
S
4 P
S
5 P
S
6 P
S
7 P
S
8 P
S
9 P
S
10 P
S
11 P
S
12 P
S
13 P
S
14 P
S
15 P
S
16 P
S
17 T
ot al
1 3 4
1 4
3 4
2 2
2 4
2 4
3 2
1 2
3
46
2 3 4
2 4
4 4
3 3
3 3
3 3
4 3
3 4
4 57
3 4 4
1 4
3 4
4 2
3 3
3 2
3 3
2 4
3
52
4 3 3
3 3
3 3
4 4
3 4
3 4
4 4
3 3
4 58
5 4 4
2 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 2
4
64
6 3 3
2 3
3 3
3 3
2 2
3 3
3 2
3 3
3 47
7 3 4
3 3
3 4
3 3
3 4
3 3
4 3
3 3
4
56
8 4 4
3 4
4 4
4 4
3 4
4 4
4 4
3 3
3 63
9 3 4
2 3
3 3
4 3
3 3
3 3
3 3
3 4
4
54
1 0 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
68
1 1 4
4 3
4 4
4 4
3 4
4 4
3 4
4 4
3 3
63
1 2 3
4 2
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
54
1 3 4
4 1
4 4
4 4
4 4
4 4
3 4
2 2
4 4
60
1 4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 2
1 4
63
1 5 3
3 2
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 2
48
1 6 3
4 1
4 4
4 4
2 2
2 3
2 3
2 3
3 3
49
1 7 4
4 2
4 3
3 3
3 3
4 4
3 4
4 3
4 4
59
1 8 4
4 2
3 3
3 3
2 3
4 2
3 4
4 3
3 3
53
1 9 3
4 2
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
54
2 0 3
4 2
3 3
3 4
2 2
2 3
3 3
3 3
4 4
51
2 1 3
4 2
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
54
2 2 3
4 2
3 3
3 4
2 2
2 3
3 3
3 3
3 3
49
2 3 3
4 2
3 3
3 4
2 2
2 3
3 3
3 3
3 3
49
2 4 4
2 4
3 3
4 3
4 3
3 2
3 4
4 3
2 2
53
Universitas Sumatera Utara
2 5 4
4 3
4 4
4 4
3 3
4 3
3 4
4 3
3 3
60
2 6 3
3 2
3 3
3 3
3 3
3 3
3 4
4 3
3 3
52
2 7 3
4 2
3 3
3 4
2 3
3 3
3 3
3 3
3 3
51
2 8 3
4 2
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
54
2 9 3
3 2
3 3
3 3
3 2
3 2
2 3
2 2
3 3
45
3 0 4
4 2
4 3
4 4
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
57
3 1 3
4 2
3 3
3 4
2 2
2 3
3 3
3 3
3 3
49
3 2 4
4 1
4 4
4 4
3 3
4 3
3 4
4 3
3 3
58
3 3 4
3 2
3 3
3 3
4 3
3 3
4 4
3 3
3 3
54
3 4 4
4 2
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 3
2 4
63
3 5 4
4 2
3 3
3 4
3 4
3 3
3 4
3 3
3 3
55
3 6 3
3 2
4 3
4 2
4 2
3 3
4 4
4 2
3 3
53
3 7 4
4 1
3 4
4 4
4 3
3 3
4 4
4 4
4 4
61
3 8 4
4 1
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
65
3 9 4
4 1
4 4
4 4
1 2
2 3
4 4
4 2
4 4
55
Skor total tingkat stres pengasuhan
Tinggi = 34
Sedang = 34 - 51
Rendah = 51
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENILAIAN DUKUNGAN SOSIAL
N o
P D
S 1
P D
S 2
P D
S 3
P D
S 4
P D
S 5
P D
S 6
P D
S 7
P D
S 8
P D
S 9
P D
S
1 P
D S
1 1
P D
S
1 2
P D
S
1 3
P D
S
1 4
P D
S
1 5
P D
S
1 6
P D
S
1 7
P D
S
1 8
P D
S
1 9
P D
S
2 P
D S
2 1
T o
t a
l
1 3 4 4 3 4 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 3 3
5 1
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2
6 3
3 3 3 3 4 3 3 2 3 2 4 3 1 3 2 3 4 3 2 2 1 3
5 7
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 9
5 3 4 2 3 4 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4 4 4 3 3 2 4
7 2
6 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 3
6 1
7 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3
5 9
8 3 4 4 3 4 3 4 3 3 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 4
7
9 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
1 0 4 4 3 2 4 3 3 4 4 3 3 3 4 4 4 4 3 3 4 4 4
7 4
1 1 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4
7 7
1 2 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
1 3 2 3 3 3 3 1 4 2 3 3 4 4 4 3 4 4 4 4 2 2 3
6 5
1 4 2 4 4 4 4 1 4 4 4 1 1 1 4 4 4 4 4 2 3 4 3
6 4
1 5 3 3 3 4 3 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3
6
1 6 3 3 3 3 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3
6
1 7 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4
6 5
1 8 3 4 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2
6
1 9 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 8
Universitas Sumatera Utara
2 0 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
2 1 2 2 3 3 3 3 2 3 3 4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6
2 2 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
2 3 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
2 4 2 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 8
2 5 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 2
2 6 3 4 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2
6
2 7 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5 8
2 8 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 8
2 9 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5 6
3 0 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
3 1 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
5 9
3 2 4 3 3 4 4 4 4 3 3 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 3 4
7 7
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 2 3
6 7
3 4 3 4 3 4 4 3 3 3 4 4 4 3 3 3 4 4 3 3 4 4 3
7 3
3 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 1
3 6 2 3 3 3 4 4 3 3 2 2 4 2 4 4 4 3 3 2 3 3 4
6 5
3 7 3 3 3 4 4 4 1 1 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7 4
3 8 3 4 4 4 4 3 1 1 1 4 4 2 3 3 4 4 4 3 4 4 4
6 8
3 9 3 4 2 3 3 2 4 3 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5
Universitas Sumatera Utara
Skor Dukungan Sosial Tinggi = 63
Sedang = 42-63 Rendah = 42
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN HASIL PENGOLAHAN SPSS
1. Deskriptif SPSS Gambaran Responden Berdasarkan Demografi
Kategori