Endometrioma biasanya muncul sebagai kista halus dan berwarna gelap, biasanya terkait dengan adhesi dan mengandung
cairan coklat padat seperti coklat. Endometrioma yang lebih besar sering multilokuler. Inspeksi visual yang cermat dari ovarium
umumnya sangat andal untuk deteksi endometrioma, tetapi, ketika penyakit sangat dicurigai dan tidak tampak, eksplorasi dengan
pungsi dan aspirasi ovarium dapat membantu. Endometrioma ovarium biasanya disertai dengan sejumlah lesi peritoneum yang
dapat dilihat. Selain itu, endometriosis infiltrasi dalam sering retroperitoneum, sering tidak tampak, dan sering terisolasi; ia
bahkan dapat mewakili kondisi yang berbeda yang muncul dari sisa Mullerian dalam septum rektovagina.
2.2 Imunologi Endometriosis
1,21
Sistem imunitas memainkan peranan dalam perkembangan dari endometriosis.
30
Endometriosis berhubungan dengan aktivitas dari sel-sel imun dan banyaknya citokin pada cairan peritoneum
yang menyebabkan terjadinya proses inflamasi. Hal ini menyerupai reaksi autoreaktif.
Menurut teori implantasi terjadinya endometriosis disebabkan oleh aliran balik atau reflux dari menstruasi sehingga
dijumpai adanya reflux dari jaringan endometrium melalui tuba fallopi menuju ke rongga pelvis dimana sel endometrium tersebut
kemudian berimplantasi.
31
30
Universitas Sumatera Utara
Pada sebagian wanita, reflux dari sel endometrium tersebut tidak dimusnahkan, dimana hal ini disebabkan oleh wanita tersebut
secara genetik terprogram untuk tidak berespon terhadap antigen endometrium atau diakibatkan karena reflux yang terjadi sangat
banyak sehingga kemampuan eliminasi dari sel imunitas diperitoneum menjadi berkurang. Sel-sel yang mengalami reflux
juga dapat dilindungi oleh perlengkatan yang abnormal dari mesothelium yang mengekspresikan molekul adhesi. Tidak hanya
peritoneum yang melindungi sel-sel endometrium tersebut, tetapi juga sel-sel endometrium ini menghasilkan sejumlah kemotaktik
dan citokin angiogenik IL-8 yang abnormal. Makrofag memfasilitasi pertumbuhan melalui growth factor
seperti transforming growth factor
β. Faktor imunosupresive menghambat aktivitas sitotoksik dari sel NK. Makrofag yang telah teraktivasi
mempresentasikan antigen dari sel endometrium kepada sel T dimana sel T akan berkoordinasi dengan sel B untuk mensintesis
antibodi. Antibodi yang telah tersintesa akan melindungi endometrium ektopik dan dapat menyebabkan perburukan dari
disfungsi sel NK. Hal ini akan menjadi mata rantai yang termasuk dalam keseluruhan sistem imunitas. Kerusakan utama
kemungkinan dapat berlokasi pada endometrium, makrofag yang telah teraktifasi oleh faktor intrinsik infeksi, spermatozoa dan
substansi kimia, uterus, ataupun tubo-terine junction. Hal ini menjelaskan bahwa endometriosis berhubungan dengan
Universitas Sumatera Utara
ketidakefektivan dari sistem imun. Dan juga, ketika siklus abnormal ini terbentuk, pertumbuhan dan angiogenesis dapat menginduksi
teradinya metaplasia dari mesothelium yang telah teriritasi.
30,31
Setelah terjadinya penyebaran dari sel endometrium selama menstruasi, perjalanan dari mekanisme endometriosis mengikuti
beberapa tahapan yaitu reflux, adhesi, proteolysis, proliferasi dan angiogenesis. Lingkungan peritoneum dari kebanyakan wanita
mampu untuk mereabsorbsi jaringan endometrium pada akhir dari periode menstruasi.
Pada beberapa wanita yang kemudian menderita endometriosis, proses pembersihan yang terjadi tidak efisien. Hal
ini dapat disebabkan oleh jaringan endometrium itu sendiri ataupun dari satu atau beberapa kelainan dari faktor-faktor yang ada pada
lingkungan peritoneum seperti sistem imunitas humoral dan selular, Sel NK, makrofag, peritoneum, dan konsentrasi hormon lokal.
30
Ketidakmampuan untuk membersihkan implan pada peritoneum ini dapat diperburuk dengan disposisi anatomis, yang
sering dijumpai pada wanita dengan endometriosis dimana hal ini meningkatkan reflux menstrual. Hal ini termasuk hipertonia dari
uteritubular junction, gelombang dari kontraksi retrograd, dan malformasi dari uterus. Menstruasi dari dari wanita dengan
endometriosis sering lebih panjang dan lebih banyak dan siklusnya dapat menjadi lebih pendek.
22
30
Universitas Sumatera Utara
Endometrium dari pasien dengan endometriosis dapat melepaskan antigen HLA-DR dan HLA A. Jaringan endometriosis
dapat memanifestasi sintesis yang berbeda dan melepaskan beberapa sitokin yang termasuk dalam pertumbuhan selular dan
reaksi inflamasi. Respon dari jaringan endometrium terhadap sitokin, terutama IL-1 dan TNF
α dapat menjadi lebih terikat dengan dengan pelepasan dari MCP-1 Monocyte chemotactic protein 1,
sitokin terlibat dalam perekrutan dan aktivasi dari makrofag. Sel stroma endometrium melepaskan intercellular adhesion
molecule - 1 dan bentuk terlarutnya sICAM selama fase proliferasi. Stroma endometrium dari wanita dengan endometriosis
mensekresikan lebih banyak molecul sICAM.
30
Adhesi dari endometrium yang mengalami reflux merupakan hal yang penting dari teori implantasi. Cell Adhesion Moloecul
termasuk cadherins, intracellular adhesion molecule-1 ICAM-1 dan vascular cell adhesion molecule-1 VCAM-1 berperan dalam
proses adesi. α2β1 dan α3β1 integrin diekspresikan pada
permukaan sel mesotelial dan dapat memediasi perlengketan antara endometrial dan mesothelial. Penelitian baru-baru ini
menemukan bahwa asam hyaluronic dan CD44 memilki peran dalam interaksi antara mesothelium peritoneal dan sel
endometrium.
30
32
Universitas Sumatera Utara
Ekspresi dari asam hyaluronic dan CD44 pada sel dan permukaan jaringan kemungkinan memainkan peranan yang
penting dalam inisiasi awal dalam proses adhesi. ICAM-1 merupakan bagian dari imunoglobulin adhesion
molecule. ICAM-1 dapat ditemukan pada beberapa jenis tipe sel termasuk pada endometrium ektopik dan implant endometrium.
ICAM-1 dijumpai pada jaringan endometrium manusia dan kemungkinan berhubungan dengan disfungsi dari sel NK pada
endometriosis. Hubungan antara pelepasan dari ICAM-1 pada stroma endometrium dengan penekanan dari aktivitas Sel NK
kemungkinan menjadi alasan dari terlepasnya jaringan endometrium ektopik dari sistem imunitas.
24
Bentuk terlarut dari ICAM-1 sICAM-1 merupakan hasil dari pelepasan molekul permukaan dan dipercaya berkaitan dengan
sistem imunitas. Peneltian yang dilakukan untuk melihat hubungan antara konsentrasi sICAM-1 pada cairan peritoneum dan
pertumbuhan dari lesi endometriosis dipermukaan peritoneum dan terjadinya lesi merah endometriosis yang dihubungkan dengan
peningkatan konsentrasi dari sICAM-1 pada cairan peritoneal mengindikasikan pelepasan aktif molekul dari jaringan endometrium
pada peritoneum.
33
Mekanisme yang mempengaruhi pengawasan dari sistem imunitas kemungkinan disebabkan sekresi dari protein yang
mengganggu pengenalan implant dari jaringan endometrium. Salah
34
Universitas Sumatera Utara
satu faktor yang telah teridentifikasi adalah sICAM-1. Reseptor ini berikatan dengan ligand leukosit dan menggangu kemampuan
leukosit untuk berinteraksi dengan sel dan menyebabkan terganggunya sistem imunitas tubuh.
Paparan matriks eksraselular dari mesothelium dapat disebabkan oleh aktivitas enzimatik dari endometrium protease
atau penyerangan dari jaringan peritoneum yang tipis dan rapuh. Banyak penyebab dari terjadinya lesi seperti, trauma operasi, sel
inflamasi, toksin dan sitokin.
24
Kemampuan dari jaringan endometriosis ektopik untuk mengekspresikan integrin setelah terjadinya menstruasi retrograd
dapat menjelaskan bagaimana terjadinya interaksi antara jaringan dan matriks dengan lingkungan peritoneum.
30
Laminin dan fibronectin merupakan dua jenis glikoprotein yang memainkan peranan yang penting dalam perlekatan sel epitel
dengan membran sel basal dan perlekatan antara sel stromal dengan matriks interstisial. Mereka membantu interaksi dari sel
epitel dan matriks ekstraselular dan menghasilkan substrat untuk adhesi dan migrasi.
30
Penelitian yang dilakukan menilai tentang lokalisasi dari adhesive protein dan reseptornya pada endometrium wanita
dengan dan tanpa endometriosis. Selama siklus menstruasi, endometrium berkembang menjadi jaringan yang berdiferensiasi
baik yang baik untuk implantasi dari embrio. Integrin pada
7,24
Universitas Sumatera Utara
endometrium eutopic diregulasi secara hormonal dan integrin β3
dapat sebagai penanda dari resepsivitas endometrium. Endometriosis dapat mengekspresikan integrin secara mandiri.
Ekspresi integrin pada jaringan endometrium ektopik lebih tinggi dibandingkan dengan endometrium normal.
Setelah terjadinya adhesi pada dinding peritoneum, sel endometrium kemudian berproliferasi. Walaupun jika endometriosis
disebabkan oleh transformasi dari peritoneum menjadi epitel tipe mulerian teori metaplasia, namun cukup jelas bahwa
endometriosis merupakan suatu penyakit invasive.
30
30
Adhesi dari sel endometrium diikuti dengan invasi ke mesotelium dan sitolisis apoptosis dari jaringan endometrium
ektopik oleh monosit dan makrofag peritoneum. Pada penelitian tentang autolog dari endometrium eutopik dan ektopik dijumpai
adanya penurunan kapasitas dari dari monosit untuk memediasi proses sitolisis dari jaringan endometrium ektopik pada peritoneum
dijumpai adanya peningkatan resistensi dari proses apoptosis sel. Invasi jaringan dan penyebaran metastasis memerlukan
destruksi dari matriks ekstraseluler. Destruksi proteolitik dari matriks ekstraselular yang mengikuti perlekatan awal dapat menjadi
bagian yang penting dalam dalam implantasi dari jaringan endometrium ektopik. Dalam proses ini, protease yan disekresikan
memainkan peranan yang penting dalam patogenesis endometriosis. Dua famili dari enzim proteolitik terlibat dalam hal
24
Universitas Sumatera Utara
ini, yaitu serine protease dan matriks metaloproteinase MMPs Ekspresi dari enzim ini muncul pada jaringan endometrium ektopik
dengan ditemukannya peningkatan pada stroma endometrium pada saat menstruasi.
MMP matriks metaloproteinase merupakan regulator fisiologis untuk remodeling dari matriks ekstraselular. MMP-1
merupakan elemen metaloprotease yang penting dalam fisiologi menstruasi. MMP-1 diekspresikan pada lapisan fungsional dari dari
endometrium hanya pada saat menstruasi dan MMP-1 disupresi oleh konsentrasi fisiologis dari progesterone. Lesi endometriosis
merah, menurut kriteria dari vaskularisasi dan vaskularisasi dan proliferasi mengekspresikan MMP-1.
35,36
MMP-2 disekresikan dari lesi endometriosis pada waktu yang tidak sesuai. Dari pemeriksaan immunofluorescense
menunjukkan bahwa MMP-2 lebih banyak dijupai pada lesi endometriosis dibandingkan dengan endometrium normal.
30
30
Siklus endometrium pada wanita dengan menstruasi reguler terdiri dari 3 tahapan yaitu proliferasi, sekresi dan menstruasi.
Apoptosis, atau kematian sel yang terprogram, memiliki peranan dalam homeostatis selular, mengeliminasi sel-sel dari lapisan
fungsional dari endometrium pada akhir fase sekresi dan selama menstruasi. TNF-
α diperkirakan merupakan signal lokal utama yang menginisiasi dan memodulasi apoptosis selama menstruasi.
Ketahanan dari endometrium yang mengalami reflux dapat
Universitas Sumatera Utara
disebabkan oleh keadaan resistens terhadap apoptosis.
27
Dijumpai adanya peningkatan ekspresi dari Bcl-2 dan BCL-XL protein pada
sel stroma dari kista endometriosis. Terdapat bukti bahwa angiogenesis memainkan peranan
yang penting dalam patofisologi dari endometriosis. Dari gambaran laparoscopy terlihat bahwa kebanyakan lesi ndometriosis dikelilingi
oleh pembuluh darah peritoneum. Αβ3 integrin diperkirakan sebagai
penanda faktor angiogenik. Diantara beberapa faktor angiogenik, VEGF merupakan faktor angiogenik yang paling banyak diteliti
pada saat ini.VEFG ditemukan lebih banyak pada endometrium dari wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan wanita tanpa
endometriosis. Peningkatan ekspresi VEGF juga ditemukan meningkat pada lesi endometriosis merah dibandingkan dengan
lesi endometriosis hitam. Pada lesi endometriosis merah, VEFG bukan hanya diekspresikan oleh makrofag, namun juga oleh
beberapa sel. Korelasi dari konsentrasi yang tinggi dari VEGF dan keberadaan dari MMP-1 telah dilaporkan pada lesi endometriosis
merah. VEGF, dalam hal sebagai faktor angiogenik, menyebabkan peningkatan permeabilitas dari pembuluh darah. Hal ini dapat
menyebabkan terjadinya kebocoran dari produk fibrin ke ruang ekstraselular yang akan meningkatkan perekrutan dari makrofag.
Sekresi dari TNF- α dan IL-6, yang disekresikan oleh makrofag
ketika molekul besar seperti fibrin mengaktivasi mereka, meningkatkan aktivitas angiogenik dari makrofag.
37
30
Universitas Sumatera Utara
Banyak penelitian yang dilakukan yang menunjukkan bahwa pada wanita dengan endometriosis dijumpai adanya peningkatan
volume cairan peritoneum dan juga peningkatan konsentrasi dari prostaglandin, protease dan sitokin termasuk sitokin inflamasi
seperti IL-1, IL-6, dan TNF α dan sitokin angiogenik seperti IL-8 dan
VEGF pada cairan peritoneum yang diproduksi oleh makrofag.
Faktor proangiogenik lainnya, seperti hepatocyte growth factor HGF, erythropoietin, angiogenin, macrophage migration
inhibitory factor dan neutrophil activating factor ditemukan meningkat pada cairan peritoneum wanita dengan
endometriosis.
38,39,40,41
Dari beberapa penelitian juga menunjukkan peningkatan konsentrasi dari sitokin inflamasi pada serum dari wanita dengan
endometriosis yang menggambarkan bahwa endometriosis menyebabkan inflamasi sistemik.
42,43,44,45,46
Makrofag merupakan 85 dari sel yang berada pada cairan peritoneum.
8
15
Makrofag dikenal sebagai komponen integral dari Mononuclear phagocyte system MPS. Makrofag berasal dari
sumsum tulang yang memasuki aliran darah sebagai monosit. Dalam wakti yang singkat, makrofag dapat mencapai jaringan
perifer.
21,22
Pada wanita dengan endometriosis dijumpai lebih banyak makrofag peritoneum. Cairan peritoneum dari wanita
dengan endometriosis mengandung sitokin kemotaktik MCP-1 dan
Universitas Sumatera Utara
IL-8 yang menarik monosit. Asal dari sitokin kemotaktik ini adalah dari sel T, makrofag, sel mesothelial, dan endometrium ektopik.
Endometrium dari wanita dengan endometriosis mengekspresikan sejumlah kecil sitokin yang meregulasi aktivasi dari makrofag IL-10
dan IL-13 dimana hal ini tidak dijumpai pada endometrium wanita tanpa endometriosis.
Defisiensi dari sistem fagositosis, makrofag pada wanita dengan endometriosis dapat memperparah ataupun menginisiasi
endometriosis dengan beberapa jalan yaitu:
30
• Dengan mensekresikan fibronectin, dimana membuat sel endometrium dapat melekat pada peritoneum.
30
• Dengan mensekresikan growth factor yang menyebabkan terjadinya proliferasi endometrium TGF-
α, EGF, TNF-α, IL-1.
• Dengan melepaskan sitokin angiogenik VEGF, TGF-β, TNF-
α, IL-8. • Dengan mensekresikan sitokin yang mengaktivasi
penghasil antibodi sel B. • Dengan mensekresi sitokin yang terlibat didalam fibrosis
TGF- β, yang menjelaskan terjadinya adhesi yang terjadi
pada penyakit ini. • Dengan mensekresikan sitokin yang menghambat aktivias
sitotoksik dari sel NK.
Universitas Sumatera Utara
• Dengan melepaskan sitokin yang menginhibisi mekanisme imunitas selular IL-10 dimana IL-10 akan
menghambat proliferasi dari sel T. • Dengan memproduksi soluble ICAM-1 yang diketahui
dapat menghambat sistem imunitas sel. • Dengan mensekresikan IL-6 yang mampu merangsang
produksi dari HGF oleh jaringan stromal endometriosis. Cairan perioneum dan serum yang dihasilkan oleh jaringan
endometriosis menghambat aktivitas sitotoksik dari sel NK. Penurunan aktivitas ini dapat disebabkan oleh sekresi dari
makrofag peritoneum yang telah teraktivasi berupa TGF- β dan IL-
10, sekresi substan oleh jaringan endometrium ektopik yang dapat menghambat aktivitas sel NK, Endometrium eutopik dari wanita
dengan endometriosis melepaskan lebih banyak sitokin yang dapat menghambat aktivitas sitotoksik sel NK.
30
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Patogenesis Endometriosis
2.3 Inflamasi dan Endometriosis
