Keakuratan Indeks Resiko Keganasan-1 Dalam Membedakan Tumor Ovarium Jinak Dan Tumor Ovarium Ganas Sebelum Pembedahan Di RSUP. H. Adam Malik – RSUD. DR. Pirngadi Medan

(1)

KEAKURATAN INDEKS RESIKO KEGANASAN-1 DALAM

MEMBEDAKAN TUMOR OVARIUM JINAK DAN TUMOR OVARIUM

GANAS SEBELUM PEMBEDAHAN DI RSUP. H. ADAM MALIK – RSUD.

DR. PIRNGADI MEDAN

T E S I S

OLEH :

GLUGNO JOSHIMIN FOEAD

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP.H. ADAM MALIK – RSUD. Dr. PIRNGADI

MEDAN

2011

(2)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM – 5

Pembimbing :

Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, Sp.OG (K)

Dr. Sarah Dina, Sp.OG (K)

Penyanggah :

Dr. Risman F. Kaban, Sp. OG

Dr. Aswar Aboet, Sp.OG (K)

Dr. Deri Edianto, Sp.OG (K)

Diajukan untuk melengkapi tugas – tugas dan memenuhi salah

satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang Obstetri dan

Ginekologi

(3)

LEMBAR PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh TIM – 5 :

PEMBIMBING:

Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, Sp.OG (K)

………..

Pembimbing I

Tgl: Februari 2011

Dr. Sarah Dina, Sp.OG (K)

………..

Pembimbing II

Tgl: Februari 2011

PENYANGGAH

Dr. Risman F. Kaban, Sp. OG

………..

Tgl: Februari 2011

Dr. Aswar Aboet, Sp.OG (K)

………..

Tgl: Februari 2011

Dr. Deri Edianto, Sp.OG (K)

………..

(4)

KATA PENGANTAR

Segala Puji dan Syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang, berkat bimbingan dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan program adaptasi pendidikan Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

KEAKURATAN INDEKS RESIKO KEGANASAN DALAM MEMBEDAKAN TUMOR OVARIUM JINAK DAN TUMOR OVARIUM GANAS SEBELUM PEMBEDAHAN DI

RSUP. H. ADAM MALIK / RSUD. DR. PIRNGADI MEDAN

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:

1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, (CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Siregar, Sp.PD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Adaptasi Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi lulusan luar negeri di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K), Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. M.Fidel Ganis Siregar, SpOG, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan

(5)

Ginekologi FK-USU Medan, Dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG (K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. Dr. Yusuf Hanafiah, SpOG (K), Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG (K), Prof. Dr. Djaffar Siddik, SpOG (K), Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K), Prof DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K), Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K), Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K), dan Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K), yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti Program Adaptasi Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi lulusan luar negeri di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan.

3. Khususnya kepada Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K), ketua panitia program adaptasi dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi lulusan luar negeri Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K), Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K), Prof.Dr. M Fauzie Sahil, SpOG (K), Dr. M.Fidel Ganis Siregar, SpOG, terima kasih atas bantuannya serta waktunya sehingga program adaptasi ini dapat berjalan lancar.

4. Prof.Dr. M Fauzie Sahil, SpOG (K) selaku Ketua Sub Divisi Onkologi Ginekologi atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian ini.

5. Prof.Dr. M Fauzie Sahil, SpOG (K) dan Dr. Sarah Dina, SpOG (K) selaku pembimbing dan nara sumber yang dengan penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

6. Dr. Risman F. Kaban, SpOG, Dr. Aswar Aboet, SpOG (K) dan Dr. Deri Edianto, SpOG (K) selaku tim penyanggah dan nara sumber dalam penulisan tesis ini, yang telah banyak memberikan bimbingan dan masukan dalam perbaikan tesis ini.

(6)

7. Dr. M.Fidel Ganis Siregar, SpOG, Dr. Soekimin, SpPA, Dr. Surya Dharma, MPH yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini.

8. Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG (K), selaku pembimbing mini refarat Feto Maternal saya yang berjudul “Gagal Ginjal Kronis dalam Kehamilan”, kepada Dr. Ichwanul Adenin, SpOG (K) selaku pembimbing mini refarat Fertilisasi Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul “Penanganan Sindroma Asherman dengan Histeroskopi” dan kepada Dr. John S. Khoman, SpOG (K) selaku pembimbing mini refarat Onkologi saya yang berjudul “Pemetaan Limfatik dan Biopsi Kelenjar Getah Bening Sentinel pada Keganasan Ginekologi”

9. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik- RSUD Dr. Pirngadi Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir program adaptasi saya. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang membalas kebaikan budi guru – guru saya tersebut.

10. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti program adaptasi di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan dan ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti program adaptasi di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

12. Direktur RS PTPN II Tembakau Deli Medan, Dr. Sofian Abdul Illah, SpOG dan Dr. Nazaruddin Jafar, SpOG(K) beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di bagian tersebut.

(7)

13. Direktur RS Haji Mina dan ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RS Haji Mina beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti program adaptasi di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

14. Direktur RS Sundari dan Dr. H.M. Haidir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti program adaptasi di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

15. Direktur RUMKIT Angkatan Darat dan ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RUMKIT Angkatan Darat beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti program adaptasi di Departemen Obstetri dan Ginekologi

16. Dr. Ilham Sejahtera Lubis, SpOG, Dr. Anggia Melanie Lubis, SpOG, Dr. Rony Pumala Bangun, SpOG, Dr. Edward Muljadi, SpOG, Dr. M Yusuf Rahmadsyah, Dr. Alfian Z Siregar, Dr. Errol Hamzah, Dr. Andri Aswar, Dr. Johan T. Avisenna, Dr. Elvira M Sungkar, Dr. Tigor P. Hasugian, Dr. Ismail Usman, Dr. Irwansyah Putra, Dr. Hendri Ginting, Dr. Henry Gunawan, Dr. Yudha Sudewo, Dr. Eka Handayani, Dr. Aries Misrawani, Dr. Kiko Marpaung, Dr. Novrial, Dr. Anindita Novina, Dr. Nureliani Amni, Dr. M. Wahyu Wibowo, Dr. Fifi P Adela, Dr. Rahmanita Sinaga, Dr. Hilma P Lubis, Dr. M. Dezarino, Dr. Masitha Thaharuddin terima kasih atas dukungan, motivasi dan kebersamaan kita selama ini.

17. Teman Sejawat Asisten Ahli, Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, dan pasien-pasien yang telah ikut membantu dan bekerjasama dengan saya dalam menjalani pendidikan Spesialis Obstetri dan Ginekologi di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik, RSUD Pirngadi Medan, RS Sundari, RUMKIT Angkatan Darat, RS Haji Mina Medan, RS PTPN II Tembakau Deli.

(8)

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua orang tua saya yang tercinta, Ayahanda (alm) Djoeang Foead dan Ibunda Lina Sari Dewi, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari masa kanak-kanak hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta motivasi selama mengikuti pendidikan ini.

Kepada abang dan kakak saya : Dr. Agus Iwan Foead M.S (Orth), Dr. Soesilawati Foead yang telah banyak memberikan dukungan kepada saya, khususnya selama menjalani pendidikan dan masa-masa yang sulit serta memberikan motivasi kepada saya selama mengikuti program adaptasi ini.

Khususnya kepada Istri saya Dr. Rohana Maliono dan anak – anak saya yang sangat saya kasihi dan cintai Kenneth Hubert Foead dan Edward Gilbert Foead, terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan dan diiringi permohonan maaf saya yang sebesar-besarnya karena kesibukan menyelesaikan tugas-tugas di program adaptasi ini, tugas saya sebagai Suami dan Ayah sedikit terabaikan. Tanpa pengorbanan, doa dan dukungan dari kalian, tidak mungkin tugas-tugas ini dapat saya selesaikan.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besamya. Semoga Tuhan senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

(9)

Medan, Febuari 2011

(10)

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar ………... i

Daftar Isi……….. ... vi

Daftar Tabel ……… ... viii

Daftar Gambar……… ... x

Daftar Singkatan … ... xi

Abstrak………... xii

BAB I Pendahuluan ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 4

1.3 Tujuan Penelitian ... 4

1.3.1 Tujuan Umum ... 4

1.3.2 Tujuan Khusus ... 4

1.4. Manfaat Penelitian... 5

1.4.1 Manfaat di bidang pelayanan kesehatan ………….……… . 5

1.4.2 Manfaat di bidang pendidikan dan penelitian ………... 5

BAB II Tinjauan Pustaka……….……… ... 6

2.1 Tumor Ovarium ………...….. ... 6

2.1.1 Kanker Epitel Ovarium ………... 7

2.1.2 Tumor Germ Cell …………... 10

2.1.3 Tumor Sex Cord – Stromal ……… ... 11

(11)

2.2 Stadium Kanker Ovarium………... 12

2.3 Cancer Antigen (CA 125) ……… ... 13

2.4 Ultrasonografi ……… ... 20

2.5 Indeks resiko keganasan (IRK)……...………. ... 26

BAB III Metodologi Penelitian ………...… ... 30

3.1 Rancangan Penelitian ………... 30

3.2 Tempat dan waktu penelitian .……… ... 30

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ……… ... 30

3.3.1 Populasi Penelitian ………... 30

3.3.1.1 Kriteria Populasi Penelitian ... 30

3.3.1.1.1 Kriteria Inklusi... 30

3.3.1.1.2 Kriteria Ekslusi … ... 31

3.3.2 Sampel Penelitian ………... 31

3.4 Etik Penelitian ……… ... 32

3.5 Cara Kerja ………... 33

3.6 Batasan Operasional………... ... 33

3.7 Alur Penelitian ………... 36

BAB IV Hasil Penelitian dan Pembahasan …………... 37

BAB V Kesimpulan dan Saran ………… ... 49

(12)

5.2 Saran ………... 50 Daftar Pustaka ……… ... 51 Lampiran

(13)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Faktor resiko timbulnya kanker ovarium…………... 8

Tabel 2.2 Angka ketahanan hidup 5 tahun untuk setiap stadium FIGO pada kanker epitel ovarium………... 9

Tabel 2.3. Stadium kanker ovarium menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) ...12

Tabel 2.4. Kadar CA 125 pada wanita sehat……… ...15

Tabel 2.5. Kadar CA 125 pada endometriosis dan atau kista endometriotik… ...16

Tabel 2.6. Kadar CA 125 pada neoplasma ovarium jinak...17

Tabel 2.7. Kadar CA 125 pada keganasan non ovarium… ...18

Tabel 2.8. Kadar CA 125 pada kanker ovarium sebelum terapi menurut stadium dari FIGO……… ...19

Tabel 2.9. Kadar CA 125 pada kanker ovarium sebelum terapi menurut tipe histologi………..……… ...20

Tabel 2.10. Perbedaan antara ketiga IRK ...27

Tabel 2.11. Sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value pada IRK 1, IRK 2, IRK 3... ...27

Tabel 2.12.Suatu contoh protokol triase wanita dengan menggunakan Index resiko keganasan (IRK), validasi data IRK oleh Prys Davies dan kolega... ...29

Tabel 4.1. Sebaran Kelompok Tumor Jinak dan Ganas berdasarkan kelompok usia, paritas dan status menopause……… ...37

(14)

Tabel 4.3. Sebaran histopatologi ovarium ganas …… ... 39 Tabel 4.4. Status menopause dengan baku emas histopatologi ... 39

Tabel 4.5. Kadar Ca 125 dengan baku emas histopatologi……… ... 41 Tabel 4.6. Hasil Ultrasonografi (Nilai U) dengan baku emas histopatologi... 42 Tabel 4.7. Hasil Skor IRK dengan baku emas histopatologi………… ... 44 Tabel 4.8. Perbandingan sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, akurasi dari berbagai uji diagnostik ……..…………... 46

(15)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Asal mula dari tiga tipe utama kanker ovarium…………... 6

Gambar 2.2. Simple cyst ………... 21

Gambar 2.3. Massa kompleks ovarium ……… ... 22

Gambar 2.4. Gambaran multilokulasi dari cystadenocarcinoma mucinosum ovarium ……… 22

Gambar 2.5. Sonogram transvagina dari kanker ovarium menunjukkan kista multilokular dengan nodul solid …………... 23

Gambar 2.6. Asites mengelilingi ovarium yang membesar …… ... 23

Gambar 2.7. Sistim skoring dari Sassone ……… ... 25

(16)

DAFTAR SINGKATAN

AUC : Area Under Curve

CA 125 : Cancer Antigen 125

ELISA : Enzyme Linked Immunosorband Assay

FIGO : International Federation of Gynecologist and Obstetricians

IRK : Indeks Resiko Keganasan

RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ROC : Receiver Operator Curve

(17)

ABSTRAK

Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, keakuratan Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan di RSUP. H. Adam Malik / RSUD. DR. Pirngadi Medan

Metode: Analisa uji diagnostik prospektif

Hasil Penelitian: Selama periode penelitian yang dimulai dari Juni 2010 hingga November 2010 didapati 37 sampel. Jumlah pasien dengan tumor jinak adalah 23 orang dan pasien dengan tumor ganas adalah 14 orang. Usia termuda dari penderita kanker ovarium adalah berumur 19 tahun dan usia tertua berumur 77 tahun. Proporsi tumor ganas ovarium paling banyak didapati pada kelompok usia 40 – 64 tahun yaitu sebanyak 9 orang (64,4%) dan yang paling sedikit pada kelompok usia dibawah 20 tahun dan di atas 65 tahun yaitu masing – masing sebanyak 1 orang (7,1%). Proporsi tumor ovarium ganas pada kelompok sudah menopause adalah 4 orang (28,6%). Kadar CA 125 > 35 U/ml mempunyai sensitivitas 92,9%, spesifitas 34,8%, nilai prediksi positif 46,4%, nilai prediksi negatif 88,9%. Skor Ultrasonografi (U>1) mempunyai sensitivitas 64,3%, spesifitas 73,9%, nilai prediksi positif 60 %, nilai prediksi negatif 77,3%. Indeks resiko keganasan (IRK) dengan nilai cut off lebih dari 200 mempunyai sensitivitas 78,6% dan spesifitas 91,3%, nilai prediksi positif 84,6%, nilai prediksi negatif 87,5%, akurasi 86,5%. Nilai cut off IRK pada penelitian ini adalah 275 dengan sensitivitas 78,6% dan spesifisitas 91,3%.

Kesimpulan : Tingkat akurasi IRK merupakan yang tertinggi jika dibandingkan dengan kadar Ca 125 dan skor ultrasonografi. IRK juga mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. IRK dapat digunakan sebagai metode penapisan untuk membedakan tumor ovarium jinak dan tumor ovarium ganas sebelum pembedahan, yang nantinya dapat menjadi kriteria rujukan untuk pasien dengan sangkaan tumor ovarium ganas kepada sub bagian Ginekologi Onkologi.

(18)

ABSTRAK

Metode: Analisa uji diagnostik prospektif

Kata kunci: Indeks Resiko Keganasan, tumor ovarium, kanker.

(19)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG

Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor ovarium berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium berdasarkan histopatologinya dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ovarium terbagi atas tiga kelompok berdasarkan struktur anatomi dari mana tumor itu berasal yaitu dari epitel ovarium, germ sel, sex cord – stromal.1 Kanker ovarium ganas terdiri dari 90 – 95 %

kanker epitel ovarium, dan selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan tumor sex cord-stroma.1

Setiap wanita mempunyai resiko seumur hidup (life time risk) mendapat kanker ovarium yaitu 1 diantara 70 wanita atau 1,4%.2 Kanker ovarium jenis epitel merupakan

penyebab utama kematian wanita akibat kanker ginekologi di Amerika Serikat.3,4 Hal ini

kebanyakan disebabkan diagnosa yang ditegakkan pada saat sudah terjadi stadium lanjut. Hanya 19% kasus kanker ovarium terdeteksi ketika penyakit masih terbatas pada ovarium (stadium I). Sekitar 68% pasien terdiagnosa ketika penyakit sudah menyebar ke rongga abdomen (stadium III) atau lebih jauh (stadium IV), hal ini dikarenakan tidak adanya metode skinning yang efektif.2,4 Ketahanan hidup 5 tahun adalah 85% hingga

90% untuk stadium I, dan berkurang hingga 20% - 30% pada wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut.2,3

(20)

Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium stadium awal adalah asimptomatik. Gejala klinisnya tidak spesifik yang berupa perut kembung, kurang selera makan, berat badan berkurang, konstipasi, sering buang air kecil, dispareunia, lelah, haid tidak teratur. Pada kanker ovarium stadium lanjut, bisa terjadi distensi abdomen dan efusi pleura.2

Dari penelitian yang ada menunjukkan bahwa prospek kanker ovarium dipengaruhi oleh kualitas operasi primer.5 Walaupun keuntungan dan keakuratan surgical staging dan

cyto-reductive surgery sudah diketahui, namun masih banyak pasien tidak mendapat pembedahan yang optimal pada saat laparatomi pertama. Goff dan kawan-kawan meneliti 10.000 pasien dengan kanker ovarium, hampir setengah dari pasien kanker ovarium stadium awal tidak mendapat operasi yang optimal di Amerika Serikat.1

Idealnya pasien dengan kanker ovarium dirujuk kepada ahli ginekologi onkologi yang mempunyai keahlian pembedahan. Hal ini dikarenakan operasi debulking yang dilakukan oleh ahli ginekologi onkologi lebih optimal dan lebih akurat menentukan stadium penyakit dan prognosanya.6,7

Pada prakteknya, diagnosa kanker ovarium sangat susah ditegakkan sebelum pembedahan dan sering terjadi pembedahan yang kurang optimal oleh ahli bedah junior atau yang kurang berpengalaman. Adanya metode yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis preoperative kanker ovarium akan memberikan dasar yang rasional untuk rujukan sebelum dilakukan laparatomi diagnostik. Dengan demikian pasien dengan kanker ovarium bisa mendapat manfaat dari pembedahan oleh ahli bedah yang berpengalaman.5

(21)

Salah satu penanda tumor yang sering digunakan adalah Ca 125. Kadar serum Ca125 tidak bisa dipercaya untuk membedakan tumor ovarium ganas dan jinak. Hanya 78% wanita dengan tumor ovarium ganas mempunyai kadar Ca125 meningkat di atas 35 U/ml dan juga pada 22% wanita dengan tumor ovarium jinak.8 Sensitivitas Ca 125

dalam mendeteksi penyakit ganas diperkirakan hanya 70-80% dengan spesifisitas 98,6% hingga 99,4% serta rendahnya nilai prediksi positif(positive prediktif value) sebesar 3%.2

Pemakaian ultrasonografi juga telah dipelajari untuk membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak. Akan tetapi penggunaan ultrasonografi masih terkendala pada interpretasi. Karakteristik keganasan pada ultrasonografi juga bisa didapati pada tumor ovarium jinak.9 Uli J dan kawan-kawan mendapati bahwa tingginya angka false positif

yaitu 27% terutama disebabkan adanya tumpang tindih gambaran ultrasonografi tumor jinak (seperti myoma geburt, kista endometriosis, serous dan mucinous cystadenoma) dengan tumor ovarium ganas.10

Indeks resiko keganasan (IRK) dikutip dari Jacob dan kawan - kawan dihitung dengan hubungan perkalian antara kadar serum CA 125, hasil ultrasonografi dan status menopause.5 IRK bisa digunakan secara efektif untuk membedakan tumor ovarium

ganas dan jinak sebelum pembedahan, dengan menggunakan batas nilai 200, sensitivitasnya adalah 85 % dan spesifisitasnya adalah 97%.5

(22)

Hingga sekarang di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan belum mempergunakan metode penapisan yang dapat secara akurat membedakan tumor ovarium ganas dan jinak sebelum pembedahan. Oleh karena itu penelitian ini dilakukan untuk melihat keakuratan IRK sebagai alat penapisan tumor ovarium ganas dan jinak di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan.

1.2 Rumusan Masalah

- Apakah Indeks Resiko Keganasan dapat digunakan sebagai alat penapisan keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan ?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui keakuratan Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui sensitivitas dari Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan.

2. Untuk mengetahui spesifisitas dari Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan.

(23)

3. Untuk mengetahui nilai prediksi positif dari Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan.

4. Untuk mengetahui nilai prediksi negatif dari Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan.

5. Untuk mengetahui nilai akurasi dari Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak sebelum pembedahan.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat di bidang pelayanan kesehatan

1. Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat diperoleh metode penapisan yang tepat untuk membedakan tumor ovarium jinak dan tumor ovarium ganas sebelum pembedahan.

2. Hasil penelitian diharapkan menjadi kriteria rujukan untuk pasien dengan sangkaan tumor ovarium ganas berdasarkan Indeks Resiko Keganasan kepada sub bagian Ginekologi Onkologi.

1.4.2. Manfaat di bidang pendidikan dan penelitian

• Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan acuan bagi penelitian selanjutnya.

(24)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 TUMOR OVARIUM

Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor ovarium berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium berdasarkan histopatologinya bisa bersifat jinak atau ganas. Sembilan puluh persen tumor ovarium adalah jinak, walaupun hal ini bervariasi dengan umur. Kebanyakan tumor ovarium jinak bersifat kistik. Tumor ovarium jinak yang mempunyai komponen padat adalah fibromata, thecomata, dermoid, Brenner tumor.11 Tumor ovarium terbagi atas tiga

kelompok berdasarkan struktur anatomi dari mana tumor itu berasal yaitu tumor epitel ovarium, tumor germ sel, tumor sex cord – stromal.1 Kanker ovarium ganas terdiri dari

90 – 95 % kanker epitel ovarium, dan selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan tumor sex cord-stroma.1

Gambar 2.1. Asal mula dari tiga tipe utama kanker ovarium.1

(25)

90 – 95 % dari kanker ovarium ganas merupakan kanker epitel ovarium, dan selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan tumor sex cord-stroma.1

2.1.1 Kanker epitel ovarium

Kanker epitel ovarium merupakan penyebab kematian lebih dari keseluruhan keganasan ginekologi di Amerika Serikat.1 Di seluruh dunia 204.000 wanita terdiagnosa

setiap tahun dan 125.000 wanita meninggal karena penyakit ini.12 Dikarenakan tidak

ada test penapisan yang efektif untuk kanker ovarium dan gejala klinis yang kabur pada stadium awal, sehingga tiga per empat pasien terdiagnosa sudah stadium lanjut.1 Tipe

– tipe histologi kanker epitel ovarium berdasarkan klasifikasi histologi dari WHO adalah sebagai berikut:1

• Serous adenocarcinoma • Mucinous tumors

o Adenocarcinoma

o Pseudomyxoma peritonei • Endometrioid Tumors

o Adenocarcinoma

o Malignant mixed mullerian tumor • Clear cell adenocarcinoma

• Transitional cell tumors

o Malignant Brenner tumor o Transitional cell carcinoma • Squamous cell carcinoma

• Mixed carcinoma

• Undifferentiated carcinoma • Small cell carcinoma

Banyak faktor bisa mempengaruhi resiko timbulnya kanker ovarium (tabel 2.1).13 Pil

kontrasepsi oral mempunyai efek proteksi yang terkuat. Analisis dari 12 uji klinis kasus – kontrol yang terdiri dari 2197 pasien dengan kanker ovarium dibanding dengan 8893

(26)

kontrol wanita menunjukkan odds ratio 0,66 – 0,7.14 Durasi penggunaan pil kontrasepsi

juga penting. Pada uji klinis kasus – kontrol dari 441 wanita dengan kanker ovarium didapati manfaat pada pemakai pil kontrasepsi oral lebih dari 3 tahun (OR 0,6).15 Uji

klinis kohort dari 17032 wanita menunjukkan keuntungan yang signifikan dari pemakaian pil kontrasepsi oral selama 8 tahun atau lebih dibanding dengan pemakaian 4 tahun atau kurang.16

Tabel 2.1. Faktor resiko timbulnya kanker ovarium.13

Nullipara dan wanita tanpa anak mempunyai dua kali resiko mendapat kanker ovarium karena berhubungan dengan periode jangka lama ovulasi berulang.17 Menarche awal

dan menopause lambat meningkatkan resiko kanker ovarium. Sebaliknya, menyusukan bayi mempunyai efek proteksi, mungkin dikarenakan amenorrhoea yang lama.18 Ligasi

tuba dan histerektomi mengurangi resiko mendapat kanker ovarium.19 Secara

keseluruhan insiden kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga pertengahan 70-an sebelum berkurang sedikit pada wanita berusia lebih dari 80 tahun.20 Riwayat keluarga kanker ovarium pada kerabat derajat pertama yaitu ibu, anak

perempuan atau kakak, mempunyai tiga kali resiko mendapat kanker ovarium.1

(27)

Secara keseluruhan angka ketahanan hidup 5 tahun untuk semua stadium kanker epitel ovarium adalah 50 %, lebih rendah dari kanker uterus (80%) atau kanker servix (70%).1

Stadium yang ditentukan dengan operasi adalah variabel yang paling penting (Tabel 2.2).21

Tabel 2.2. Angka ketahanan hidup 5 tahun untuk setiap stadium FIGO pada kanker epitel ovarium (n=4911 pasien).21

Stadium Ketahanan hidup 5 tahun (%)

I 86

II 70

III 34

IV 19

Kesempatan yang paling baik untuk mengurangi progresifitas kanker ovarium adalah pada saat laparatomi pertama pada pasien. Tujuan penanganan bedah pada saat ini adalah untuk menentukan secara akurat tingkat keparahan penyakit dan untuk mengurangi volume residual tumor menjadi minimal.5 Dokter bedah seharusnya

mengkonfirmasi diagnosis, menentukan stadium sebaran penyakit dan kemudian melakukan operasi kuratif atau mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan ganas pada operasi primer (debulking operation) sehingga memungkinan suksesnya lanjutan kemoterapi atau radioterapi.22 Efektifitas operasi debulking yang optimal

memperpanjang interval bebas penyakit dan memperpanjang ketahanan hidup.23

Operasi pengangkatan tumor yang agresif, yang diikuti dengan kemoterapi berbasis platinum, biasanya menyebabkan perbaikan secara klinis. Akan tetapi hingga 80 %

(28)

wanita akan terjadi kekambuhan yang akhirnya menyebabkan bertambah parahnya penyakit dan kematian.1 Prognosis kanker epitel ovarium tergantung pada stadium

kanker pada saat diagnosis, tipe histologi dan grading, volume tumor residu.24

2.1.2 Tumor germ sel

Tumor germ sel berasal dari element germinal dari ovarium dan terdiri dari sepertiga dari seluruh neoplasma ovarium. Sub tipe yang paling sering adalah mature cystic teratoma, juga sering disebut kista dermoid. 95 % dari tumor germ sel terdiri dari kista dermoid dan biasanya jinak secara klinis. Sebaliknya tumor ganas germ sel hanya merupakan 5 % dari kanker ovarium ganas di negara – negara barat.1

Klasifikasi tumor germ sel ovarium penting untuk menentukan prognosa dan untuk kemoterapi. Klasifikasi tumor germ sel adalah sebagai berikut:24

• Dysgerminoma

• Non dysgerminoma (kanker embrional)

o Differensiasi embrional

Mixed

Mature

Immature

o Differensiasi extra embrional

Choriocarcinoma

Endodermal sinus tumour (yolk sac tumour)

Extraembryonal carcinoma

Tiga ciri khas yang membedakan tumor ganas germ sel dari kanker epitel ovarium. Pertama, tumor ganas germ sel sering timbul pada pasien usia muda, biasanya pada usia belasan atau awal duapuluhan. Kedua, kebanyakan terdiagnosa pada stadium I. Ketiga, prognosis yang bagus walaupun pasien berada pada stadium lanjut

(29)

dikarenakan tumor ini sensitif pada kemoterapi. Terapi primer pada wanita yang masih ingin hamil adalah pembedahan dengan tidak mengorbankan fertilitas.1

2.1.3 Tumor sex cord - stromal

Tumor sex cord – stromal terdiri dari berbagai kelompok neoplasma yang jarang yang berasal dari matriks ovarium. Klasifikasi histologi tumor ovarium sex cord - stromal dari WHO adalah sebagai berikut:1

• Granulosa-stromal cell tumors o Granulosa cell tumor

Adult type

Juvenile type

o Thecoma-fibroma group

Thecoma

Fibroma/fibrosarcoma

Sclerosing stromal tumor

• Sertoli-stromal cell tumors o Sertoli cell tumor

o Sertoli - Leydig cell tumor

• Sex cord tumor with annular tubules

• Steroid cell tumors o Stromal luteoma

o Leydig cell tumor

o Steroid cell tumor not otherwise specified

• Unclassified

• Gynandroblastoma

Sel – sel dalam matriks ovarium berpotensi memproduksi hormon, dan hampir 90 % dari tumor ovarium yang memproduksi hormon adalah tumor sex cord – stromal. Akibatnya, pasien dengan jenis tumor ini mempunyai gejala dan tanda klinis dari kelebihan estrogen atau androgen. Reseksi dengan bedah merupakan terapi primer, dan tumor sex cord – stromal secara umum terbatas pada satu ovarium pada saat diagnosis. Disamping itu, kebanyakan mempunyai pola tumbuh yang lambat dan

(30)

rendah potensi keganasan. Oleh karena sebab – sebab di atas, hanya beberapa pasien memerlukan kemoterapi berbasis platinum. Walaupun penyakit kambuhan sering mempunyai respon yang lemah pada pengobatan, pasien dapat bertahan hidup untuk jangka waktu yang lama karena lambatnya pertumbuhan tumor. Secara keseluruhan prognosis dari tumor sex cord – stromal adalah baik terutama karena terdiagnosa pada diagnose awal dan pembedahan kuratif. Dikarenakan jarangnya tumor jenis ini, membatasi pemahaman perjalanan penyakit, terapi dan prognosis.1

2.2 Stadium Kanker Ovarium

Stadium kanker ovarium diklasifikasikan menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000.24 Stadium kanker ovarium ditentukan

setelah pembedahan laparatomy surgical staging.24

Tabel 2.3. Stadium kanker ovarium menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000.24

Stadium Keterangan

I Tumor terbatas pada ovarium

IA Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor pada cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum

IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, tidak ada sel tumor pada cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum

IC Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu faktor dari kapsul tumor yang pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, ditemukan sel tumor ganas pada cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum

(31)

II Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis

IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum

IIB Tumor meluas ke jaringan organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum

IIC Perluasan di pelvis (IIA atau IIB) dengan ditemukan sel tumor di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum

III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional

IIIA Metastasis mikroskopis di luar pelvis

IIIB Metastasis makroskopis di luar pelvis dengan besarnya lesi metastasis yang kurang atau sama dengan 2 sentimeter

IIIC Metastasis makroskopis di luar pelvis dengan besarnya lesi metastasis yang lebih dari 2 sentimeter dan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional IV Metastasis jauh ( di luar rongga peritoneum )

2.3 Cancer Antigen 125 (CA 125)

Pada tahun 1981, Bast dan kawan - kawan pertama kali mendeskripsikan CA 125, suatu glikoprotein yang dikenal oleh antibodi monoklonal murine OC 125 sebagai penanda untuk keganasan epithelial.25 CA 125 merupakan penanda tumor yang paling

banyak digunakan untuk kanker ovarium. CA 125 merupakan antigen yang diekspresi oleh epitel coelomic dan amnion sewaktu perkembangan janin. CA 125 tidak diekspresi oleh epitel ovarium normal pada orang dewasa atau janin. Pada orang dewasa, CA 125 terdapat pada jaringan yang berasal dari coelomic and epitel mullerian. Selain pada kanker epitel ovarium primer, kadar CA 125 yang meningkat juga terdapat pada

(32)

keganasan lainnya seperti kanker pankreas, kanker payudara dan paru – paru dan pada kasus – kasus jinak seperti endometriosis, kehamilan ektopik, fibroids, arthritis dan penyakit ginjal.26

Menurut Kenemans dan kawan – kawan, batas kadar CA 125 ditentukan pada 35 U/ml dimana hanya 1% dari 888 wanita sehat mempunyai kadar yang melebihi angka ini. Jika batas yang digunakan pada 65 U/ml, hanya 0,2% dari 888 wanita sehat mempunyai kadar yang meningkat.27 Pada laporan uji klinis lainnya pada tabel 4

menunjukkan 0 – 5% wanita sehat mempunyai kadar lebih jika memakai 35 U/ml sebagai batas normal dan 0 – 1,7% wanita sehat mempunyai kadar lebih jika memakai 65 U/ml (tabel 2.4).27 Kadar CA 125 yang tinggi melebihi 65 U/ml bisa terjadi pada

kehamilan trimester pertama dan sewaktu menstruasi. Pada saat mulainya menstruasi kadar CA 125 bisa meninggi secara tiba tiba menjadi kadar lebih dari 300 U/ml, kemungkinan disebabkan mudah masuknya CA 125 dari epitel endometrial ke dalam sirkulasi sewaktu menstruasi. Penjelasan lain mungkin menunjukkan bahwa mundurnya darah menstruasi ke rongga abdomen, menyebabkan reaksi inflamasi lokal dan meningkatnya CA 125.27

(33)

Tabel 2.4. Kadar CA 125 pada wanita sehat.27

(dikutip dari Kenemans dan kawan – kawan)27

Banyak uji klinis dilakukan dengan mengukur kadar CA 125 pada pasien dengan penyakit jinak. Persentase meningginya CA 125 melebihi 35 U/ml berkisar 2 hingga 42% dan yang melebihi 65 U/ml berkisar 1 hingga 16%, bergantung populasi yang diuji. Beberapa penyakit jinak ditemukan berhubungan dengan kadar CA 125, yang menyebabkan problem diagnosa banding. Pasien yang mempunyai gagal jantung kongestif, tuberkulosis, atau sirosis hepatis bisa mempunyai hasil yang positif, seperti juga pasien dengan penyakit ginekologi jinak seperti myoma uteri dan tumor ovarium jinak. Pasien dengan endometriosis atau kista endometriosis bisa mempunyai kadar CA 125 yang sangat tinggi (tabel 2.5)27. Neoplasma ovarium jinak lainnya juga bisa

(34)

Tabel 2.5. Kadar CA 125 pada endometriosis dan atau kista endometriotik.27

(dikutip dari Kenemans dan kawan – kawan)27

Test serum CA 125 bisa positif pada berbagai jenis kasus malignan non ovarium. Karsinoma ginekologi yang lain seperti pada endometrium bisa positif pada beberapa kasus. Hal ini berlaku juga pada kanker non ginekologi seperti kolon dan pankreas bisa meningkatkan kadar serum CA 125 (Tabel 2.7).27 Tumor berasal dari organ – organ

selain ovarium bisa meningkatkan kadar CA 125 jika sudah metastasis ke ovarium.

(35)

Oleh karena itu fungsi test CA 125 kurang mempunyai nilai untuk diagnosa banding berbagai jenis keganasan.27

Tabel 2.6. Kadar CA 125 pada neoplasma ovarium jinak.27

(36)

Tabel 2.7. Kadar CA 125 pada keganasan non ovarium.27

(dikutip dari Kenemans dan kawan – kawan)27

Kadar serum CA 125 pada kanker ovarium sebelum diterapi mencerminkan jumlah antigen yang berhubungan dengan tumor dalam sirkulasi dalam hubungannya dengan beratnya penyakit pada saat ditentukan stadium. 27 Tabel 2.8 menyimpulkan hubungan

kadar CA 125 sebelum terapi dengan kanker ovarium sesuai dengan stadium menurut FIGO. Pada stadium I, hanya 41 % dari semua pasien mempunyai peningkatan kadar serum CA 125. Oleh karena itu pada lebih dari setengah jumlah pasien dengan keganasan terbatas pada satu atau dua ovarium (dengan atau tanpa sel malignan pada cairan asites atau cairan pencucian abdominal) kadar serum CA 125 berada dalam batas normal.27 Kadar CA 125 yang meningkat didapati pada 50 % pasien dengan

kanker ovarium stadium I dan > 90% wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut.3

Dikarenakan keterbatasan ini, sensitivitas CA 125 dalam mendeteksi penyakit diperkirakan hanya 70-80% dengan spesifisitas 98,6% hingga 99,4% serta rendahnya nilai prediksi positif(positive prediktif value) sebesar 3%.2

(37)

Tabel 2.8. Kadar CA 125 pada kanker ovarium sebelum terapi menurut stadium dari FIGO.27

(dikutip dari Kenemans dan kawan – kawan)27

Ketika kadar CA 125 sebelum terapi dikelompokkan sesuai dengan tipe histologi, terbukti bahwa kebanyakan kanker epitel ovarium non musinosum mempunyai peningkatan kadar serum (tabel 2.9). Tumor musinosum mempunyai peningkatan kadar CA 125 hanya pada 58% kasus. Karsinoma ovarium bukan berasal dari lapisan epitel ovarium juga menyebabkan kadar CA 125 meningkat.27

(38)

Tabel 2.9. Kadar CA 125 pada kanker ovarium sebelum terapi menurut tipe histologi.27

(dikutip dari Kenemans dan kawan – kawan)27

Kadar serum CA 125 mempunyai nilai klinis untuk memonitor penyakit dan mendeteksi adanya kekambuhan. Karakteristik yang penting dari penanda tumor ini adalah kemampuannya mencerminkan sifat dari tumor ganas sewaktu terapi atau pada periode kontrol sesudah selesainya terapi.27

2.4 Ultrasonografi

Ultrasonografi sering dilakukan untuk mengevaluasi massa di pelvis dan ovarium. Kista simple (simple cyst) adalah salah satu massa pelvis yang paling sering. Gambaran klasik sonografi dari kista simple adalah batas yang rata dan regular, anechoic dan adanya peningkatan akustik posterior. (gambar 2.2)1

(39)

Gambar 2.2. Simple cyst.1

Pada umumnya, tumor ganas ovarium mempunyai gambaran multilokulasi, komponen padat atau echogenik dan mempunyai septa yang tebal dengan area nodular. 1 (gambar

(40)

Gambar 2.3. Massa kompleks ovarium. 1

Gambar 2.4. Gambaran multilokulasi dari cystadenocarcinoma mucinosum ovarium. Tampak komponen solid dan septa yang tebal dan irregular. 29

(41)

Gambar 2.5. Sonogram transvagina dari kanker ovarium menunjukkan kista multilokular dengan nodule solid.30

Sonografi kurang membantu pada pasien dengan tumor ovarium ganas stadium lanjut. Sonogram pelvis mungkin sulit menginterpretasi uterus, adnexa dan struktur sekelilingnya jika ada massa besar di abdomen. Gambaran asites mudah terlihat pada ultrasonografi.(gambar 2.6)1

(42)

Pemakaian ultrasonografi juga telah dipelajari untuk membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak. Jacob dan kawan – kawan memakai skor ultrasonografi dimana skor ditentukan dengan memberikan nilai satu dari setiap karakteristik yang dijumpai pada ultrasonografi seperti multilokulasi kista ovarium, komponen solid pada tumor ovarium, lesi bilateral, asites dan adanya bukti metastasis intra abdomen.5Jacob

dan kawan – kawan mendapati bahwa ultrasonografi dengan skor 2 memberikan sensitivitas 71 % dan spesifisitas 83%.5 Akan tetapi penggunaan ultrasonografi masih

terkendala pada interpretasi. Karakteristik keganasan pada ultrasonografi juga bisa didapati pada tumor ovarium jinak.9 Uli J dan kawan-kawan mendapati bahwa

tingginya angka false positif yaitu 27% terutama disebabkan adanya tumpang tindih gambaran ultrasonografi tumor jinak (seperti myoma geburt, kista endometriosis, serous dan mucinous cystadenoma) dengan tumor ovarium ganas.10

Sassone dan kawan-kawan telah mengembangkan sistim skoring untuk membedakan tumor ovarium jinak dan tumor ovarium ganas dengan mencakup struktur dinding dalam, tebal dinding kapsul, adanya septa, tebal septa, dan echogenesitas. Setiap karakteristik diberikan skor antara 1 dan 5. Skor minimum adalah 4 dan skor maksimum adalah 15. Skor < 9 mengindikasikan resiko keganasan rendah. Skor ≥ 9 beresiko tinggi keganasan. Sistim skor tersebut mencapai maksimum sensitivitas 100%, spesifisitas 83% dan positive predictive value 37% dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. Ukuran ovarium > 5 cm pada ultrasonografi transvaginal mempunyai 2.5 kali resiko malignan dibanding dengan ovarium yang lebih kecil. Jika ovariumnya normal atau tidak terlihat, maka dianggap skor ultrasonografinya < 5. (gambar 2.7)31

(43)

(44)

Sistem skoring yang sama dengan menggunakan ultrasonografi transvagina untuk menilai ovarium telah dikembangkan oleh Kurjak dan kawan-kawan. Sistim skoring ini bukan hanya menilai gambaran morfologi keganasan, tetapi juga mencakup perubahan fungsional yang berhubungan dengan keganasan dengan skoring untuk ada tidaknya neovaskularisasi dan aliran resisten menggunakan Doppler pulsasi dan warna.9

Walaupun beberapa metode prediksi dari ultrasonografi telah dideskripsikan untuk membedakan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak, belum ada yang dipakai secara universal.1

2.5 Indeks resiko keganasan (IRK)

Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks resiko keganasan (IRK) berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks resiko keganasan (IRK) dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4% dan spesifisitasnya adalah 96,9%. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan serum CA 125 secara sendiri - sendiri.5 Mereka juga

menyarankan bahwa IRK bisa digunakan untuk merujuk pasien ke pusat onkologi untuk mendapat pengobatan yang lebih sesuai dan terapi pembedahan yang lebih efektif.32

Pada tahun 1996, Tingulstad dan kawan - kawan juga membuat Indeks Resiko Keganasan yang dinamakan IRK 2.34 Sedangkan yang dibuat oleh Jacob dan kawan -

(45)

kawan dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad dan kawan - kawan

memodifikasinya menjadi IRK 3.35 Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah

terletak pada perbedaan skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopausal sementara itu karakteristik ultrasonografi yang digunakan adalah sama serta rumus yang digunakan adalah sama. Tabel 2.10 menunjukkan perbedaan antara ketiga IRK. Tabel 2.10. Perbedaan antara ketiga IRK.

Status Menopause

Skor Ultrasonografi IRK 1 M = 1 jika belum menopause

M = 3 jika sudah menopause

U = 0 jika (-) karakteristik U = 1 jika ada 1karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik IRK 2 M = 1 jika belum menopause

M = 4 jika sudah menopause

U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 4 jika ≥ 2 karakteristik IRK 3 M = 1 jika belum menopause

M = 3 jika sudah menopause

U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik Keterangan: IRK 1 menurut Jacob dkk,1990; IRK 2 (menurut Tingulstad dkk, 1996);

IRK 3 ( menurut Tingulstad dkk, 1999)

Perbedaan sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value diantara ketiga IRK bisa terlihat pada tabel 2.11.

Tabel 2.11. Sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value pada IRK 1, IRK 2, IRK3.

Sensitivitas Spesifisitas Positive Predictive Value

IRK 1 5 85,4 % 96,9 % 92,3 %

IRK 2 34 80 % 92 % 83 %

IRK 3 35 71 % 92 % 69 %

Manjunath dan kawan – kawan telah meneliti mengenai ketiga IRK tersebut dan menyatakan bahwa IRK lebih akurat dibandingkan dengan status menopause, kadar

(46)

serum Ca 125 dan karakteristik ultrasonografi dalam menapiskan keganasan. Tidak ada perbedaan bermakna dari ketiga IRK dalam mengidentifikasi keganasan.36

Sistim skoring dengan menggunakan Doppler berwarna memerlukan teknologi yang mahal yang tidak tersedia pada kebanyakan tempat. IRK merupakan sistim skoring yang sederhana dan komponen ultrasonografinya mencakup karakteristik yang mudah terlihat dengan menggunakan ultrasonografi transabdominal.9

Indeks resiko keganasan (IRK-1) menurut Jacob dan kawan - kawan dihitung dengan menggunakan rumus :5

IRK-1 = U X M X Serum CA 125

Keterangan5:

IRK-1 = Indeks resiko keganasan menurut Jacob dan kawan - kawan

U = hasil ultrasonografi

dimana karakteristik ultrasonografi yang dijumpai: - multilokulasi kista ovarium

- komponen solid pada tumor ovarium - Lesi bilateral

- Asites

- Adanya bukti metastasis intra abdomen

Nilai U = 0 , jika tidak dijumpai karakteristik ultrasonografi di atas. Nilai U = 1 , jika dijumpai salah satu karakteristik ultrasonografi di atas Nilai U = 3 , jika dijumpai dua hingga lima karakteristik ultrasonografi di atas M = status menopause

Nilai M = 1 jika belum menopause

Nilai M = 3 jika sudah menopause

Serum CA 125 = kadar serum penanda tumor CA 125 dalam U/ml

(47)

RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) menggunakan Indeks Resiko Keganasan (IRK) sebagai cara yang efektif triase wanita untuk dikelompokkan menjadi resiko keganasan rendah, sedang, atau tinggi. Tabel 2.12 menunjukkan contoh protokol triase wanita dengan menggunakan Indeks Resiko Keganasan.33

Tabel 2.12. Suatu contoh protokol triase wanita dengan menggunakan Indeks Resiko Keganasan (IRK), validasi data IRK oleh Prys Davies dan kawan - kawan.33

(48)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan uji diagnostik prospektif untuk mengetahui keakuratan Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum pembedahan.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H.Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi mulai bulan Juni 2010 hingga November 2010.

3.3 Populasi & Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Penelitian

Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien pasca operasi tumor ovarium di RSUP.H.Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.3.1.1 Kriteria populasi penelitian 3.3.1.1.1. Kriteria Inklusi

1. merupakan pasien di RSUP.H.Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi yang akan menjalani pembedahan tumor ovarium

2. mempunyai hasil Ultrasonografi dari tumor ovarium sebelum operasi

(49)

3. mempunyai kadar CA 125 sebelum operasi 4. bersedia ikut dalam penelitian

5. tidak ada kehamilan ektopik, arthritis dan mengidap penyakit ginjal 6. tidak pernah dilakukan histerektomi

7. tidak pernah dilakukan pembedahan untuk tumor ovarium sebelumnya.

3.3.1.1.2. Kriteria Eksklusi

1. mempunyai keganasan lain di luar organ reproduksi seperti kanker pankreas, kanker payudara, kanker paru-paru.

2. tidak ada hasil patologi anatomi pasca operasi tumor ovarium

3.3.2 Sampel Penelitian

Jumlah sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut (dikutip dari

Pusponegoro dkk37)

n = Zα2 (PxQ) / d2 n1 = Zα2 (P1xQ1) / d2

= 1,962 (0,854 x 0,146) / (0,13)2

= 0,4789861 / 0,0169 = 28,34

≈ 28

n2 = Zα2 (P2xQ2) / d2

= 1,962 (0,969 x 0,031) / (0,13)2

(50)

= 6,828 ≈ 7

n = n1+ n2 = 28 + 7 = 35

Berdasarkan perhitungan, maka jumlah sampel minimal penelitian adalah 35 orang. Pada penelitian ini didapati sampel 37 orang.

Keterangan:

n = jumlah sampel total dimana n = n1 + n2 n1 = jumlah sampel untuk sensitivitas uji diagnostik n2 = jumlah sampel untuk spesifisitas uji diagnostik

Zα = Interval kepercayaan yang dikehendaki adalah 95% (a=0,05 ; Zα= 1,96) P1 = Sensitivitas dari uji diagnostik* = 85,4%

P2 = Spesifisitas dari uji diagnostik* = 96,9% Q = 1 - P

d = penyimpangan untuk sensitivitas dan spesifisitas masing masing sebesar ± 13 % * Nilai sensitivitas dan spesifisitas diambil dari kepustakaan Jacob dan kawan - kawan.5

3.4 Etika Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada subjek penelitian yang telah memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Sebelum penelitian pasien diberitahu mengenai latar belakang, tujuan

(51)

penelitian dan manfaat penelitian. Biaya penelitian sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Subjek penelitian diberi kebebasan untuk menolak turut serta dalam penelitian. Usulan proposal penelitian telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian bidang kesehatan FK-USU dengan nomor 203/KOMET/FK USU/2010.

3.5 Cara Kerja

- Pasien diseleksi dari kasus – kasus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sampai jumlah sampel terpenuhi yang ditentukan secara konsekutif sampling.

- Dari sampel penelitian tersebut dicatat mengenai hal berikut :

1. Karakteristik penderita dengan diagnosa tumor ovarium seperti: umur, paritas, status menopause.

2. Hasil Ultrasonografi, kadar CA 125 sebelum operasi dan hasil pemeriksaan histopatologi dari tumor ovarium setelah dilakukan pembedahan.

- Kemudian dilakukan tabulasi dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekwensi. Setelah itu dilakukan analisa uji diagnostik untuk melihat sensitivitas, spesifitas, positive predictive value, negative predictive value dengan menggunakan SPSS versi 17.0.

3.6 Batasan Operasional

- Tumor ovarium adalah tumor ovarium padat, kistik atau kombinasi baik bersifat jinak atau ganas yang didapati dari hasil pemeriksaan ultrasonografi.

- Kanker Ovarium adalah penyakit keganasan primer pada ovarium dibuktikan dengan histopatologi ovarium

(52)

- Stadium kanker ovarium adalah stadium kanker ovarium berdasarkan klasifikasi FIGO 2000.

- Indeks resiko keganasan (IRK-1) menurut Jacob dan kawan - kawan dihitung dengan menggunakan rumus :5

IRK-1 = U X M X Serum CA 125

Keterangan5:

IRK-1 = Indeks resiko keganasan menurut Jacob dan kawan - kawan

U = hasil ultrasonografi

dimana karakteristik ultrasonografi yang dijumpai: - multilokulasi kista ovarium

- komponen solid pada tumor ovarium - Lesi bilateral

- Asites

- Adanya bukti metastasis intra abdomen

Nilai M = 1 jika belum menopause

Nilai M = 3 jika sudah menopause

Serum CA 125 = kadar serum penanda tumor CA 125 dalam U/ml

- Status sudah menopause adalah wanita yang sudah tidak menstruasi paling sedikit satu tahun sejak menstruasi terakhir.

- Kadar serum CA 125 diukur di laboratorium patologi klinik di RSUP. H. Adam Malik dengan menggunakan metode ELISA (enzyme linked immunosorband assay)

(53)

berdasarkan prinsip sandwich dari Roche Diagnostic Systems (Basel, Switzerland) dengan satuan dalam U/ml.

- Pemeriksaan ultrasonografi adalah dengan menggunakan real time transabdominal atau transvaginal ultrasonography yang menggunakan 3 – 5 MHz transducer pada Medison Live Prime, Sonoace 8000 oleh Dr. M. Fidel Ganis Siregar, SpOG.

- Histopatologi adalah pemeriksaan jaringan/masssa tumor secara mikroskopik setelah dilakukan fiksasi dengan formalin 10% dan pengecatan dengan Hematoxylin Eosin yang dilakukan di laboratorium patologi anatomi di FK – USU oleh Dr. Soekimin SpPA.

(54)

3.7 Alur penelitian

Pasien yang menderita tumor ovarium

• Umur, paritas, status menopause

• Hasil Ultrasonografi

• Kadar CA 125 sebelum pembedahan

• Perhitungan Indeks resiko keganasan

Pembedahan

Hasil Histopatologi

Uji Diagnostik

(55)

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian

Selama periode penelitian yang dimulai dari Juni 2010 hingga November 2010 didapati 37 sampel. Adapun distribusi karakteristik responden dapat dilihat pada tabel 4.1. Dari penelitian ini didapati bahwa jumlah pasien dengan tumor jinak adalah 23 orang dan pasien dengan tumor ganas adalah 14 orang.

Tabel 4.1. Sebaran Kelompok Tumor Jinak dan Ganas berdasarkan kelompok usia, paritas dan status menopause.

Tumor Jinak Tumor Ganas

N % N %

Usia (tahun)

≤ 20 1 4,3 1 7,1

20 – 39 7 30,4 3 21,4

40 – 64 12 52,2 9 64,4

≥ 65 3 13,1 1 7,1

Jumlah 23 100 14 100

Paritas

0 8 34,8 5 35,7

1 – 3 6 26,1 4 28,6

> 3 9 39,1 5 35,7

Jumlah 23 100 14 100

Status Menopause Belum

menopause

17 73,9 10 71,4

Sudah menopause

6 26,1 4 28,6

Jumlah 23 100 14 100

Dari penelitian ini didapati bahwa usia termuda dari penderita kanker ovarium adalah berumur 19 tahun dan usia tertua berumur 77 tahun. Dari tabel 4.1 dapat dilihat bahwa

(56)

proporsi tumor ganas ovarium paling banyak didapati pada kelompok usia 40 – 64 tahun yaitu sebanyak 9 orang (64,4%) dan yang paling sedikit pada kelompok usia dibawah 20 tahun dan di atas 65 tahun yaitu masing – masing sebanyak 1 orang (7,1%). Hal ini sesuai dengan Hacker dan kawan-kawan yang menyebutkan bahwa 80% – 90% kanker ovarium terbanyak timbul setelah umur 40 tahun, sedangkan 10% – 20% timbul sesudah umur 65 tahun.38 Pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan

antara kelompok umur dengan kejadian tumor ovarium ganas (p=0,83). Dari kelompok paritas, dapat dilihat bahwa paritas terbanyak yang menderita kanker ovarium adalah paritas 0 dan paritas > 3 dengan jumlah pasien 5 orang (35,7%) pada masing – masing kelompok. Tidak dijumpai hubungan antara kelompok paritas dengan kejadian tumor ovarium ganas pada penelitian ini (p=0,43). Proporsi tumor ovarium ganas pada kelompok wanita sudah menopause adalah 28,6%. Hal ini sesuai dengan Hacker dan kawan-kawan yang menyebutkan bahwa sekitar 30% neoplasma ovarium pada wanita post menopausal adalah malignan. 38 Pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan

antara status menopause dengan kejadian tumor ovarium ganas (p=0,86). Hal ini mungkin disebabkan karena jumlah sampel yang sedikit.

Tabel 4.2. Sebaran histopatologi ovarium jinak

Diagnosis N (%)

Kista Endometriosis 1 (4,3)

Kista Lutein 4 (17,5)

Cyst adenoma serosum 6 (26,1)

Cyst adenoma mucinosum 10 (43,5)

Fibroma ovarium 1 (4,3)

Proses radang kronis 1 (4,3)

Total kasus jinak 23 (100)

(57)

Dari 23 pasien dengan tumor ovarium jinak, cyst adenoma mucinosum merupakan jenis tumor jinak yang paling banyak didapati yaitu 10 orang (43,5%), diikuti dengan cyst adenoma serosum sebanyak 6 orang (26,1%). Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.2.

Tabel 4.3. Sebaran histopatologi ovarium ganas

Diagnosis N (%)

Serosum adenocarcinoma 1 (7,1) Mucinous tumors - Adenocarcinoma 9 (64,4) Undifferentiated carcinoma 3 (21,4) Non dysgerminoma - Immature teratoma 1 (7,1)

Total kasus malignan 14 (100)

Dari tabel 4.3. dapat dilihat bahwa kanker ovarium jenis epitel yang paling banyak didapati yaitu sebanyak 13 orang (92,9%) dan terdapat 1 pasien (7,2%) dengan jenis germ sel yaitu non dysgerminoma – immature teratoma. Hal ini sesuai dengan Schorge JO dan kawan-kawan yang menyatakan bahwa 90% - 95% kanker ovarium merupakan jenis epitel. Jenis mucinous tumor - adenocarcinoma merupakan jenis yang paling banyak didapati yaitu 9 pasien (64,2%).1

Tabel 4.4. Status menopause dengan baku emas histopatologi.

Histopatologi

Tumor ganas (+) Tumor Jinak ( - )

Jumlah

Sudah Menopause 4 6 10

Belum Menopause 10 17 27

Jumlah 14 23 37

Sensitivitas = 4/14 x 100% = 28,6% Spesifitas = 17/23 x 100% = 73,9% Nilai prediksi positif = 4/10 x 100% = 40% Nilai prediksi negatif = 17/27 x 100% = 62,9%

(58)

Tabel 4.4 di atas menunjukkan hasil uji diagnostik status menopause dalam menilai tumor ovarium dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emasnya. Sensitivitas

dari uji diagnostik status menopause adalah 28,6%. Hal ini berarti kemungkinan 28,6% hasil uji diagnostik dengan status sudah menopause akan positif bila dilakukan pada kelompok subyek yang menderita tumor ovarium ganas. Spesifisitas dari uji diagnostik status sudah menopause adalah 73,9%. Hal ini menunjukkan bahwa 73,9% proporsi pasien dengan tumor ovarium jinak adalah pasien dengan status belum menopause dibandingkan dengan seluruh subyek yang mempunyai tumor ovarium jinak atau kemungkinan 73,9% uji diagnostik negatif (status belum menopause) bila dilakukan pada kelompok tumor ovarium jinak.

Nilai Prediksi Positif (Positive Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 40%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang menderita tumor ovarium ganas adalah 40% jika pasiennya sudah menopause. Nilai Prediksi Negatif (Negative Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 62,9%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang tidak menderita tumor ovarium ganas adalah 62,9% jika pasiennya belum menopause. Akurasi pada penelitian ini adalah sebesar 56,8%. Hal ini menunjukkan bahwa 56,8% uji diagnostik status sudah menopause memberikan hasil yang tepat atau kemampuan uji diagnostik status sudah menopause dalam mendeteksi tumor ovarium ganas pada semua penderita tumor ovarium dibandingkan dengan pemeriksaan baku emasnya histopatologi adalah sebesar 56,8%.

(59)

Tabel 4.5. Kadar Ca 125 dengan baku emas histopatologi.

Histopatologi

Tumor ganas (+) Tumor Jinak ( - )

Jumlah

Ca 125 > 35 U/ml 13 15 28

Ca 125 < 35 U/ml 1 8 9

Jumlah 14 23 37

Sensitivitas = 13/14 x 100% = 92,9% Spesifitas = 8/23 x 100% = 34,8% Nilai prediksi positif = 13/28 x 100% = 46,4% Nilai prediksi negatif = 8/9 x 100% = 88,9%

Akurasi = 21/37 x 100% = 56,8%

Tabel 4.5. di atas menunjukkan hasil uji diagnostik kadar Ca 125 dengan nilai cut off 35 U/ml dalam menilai tumor ovarium dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emasnya. Sensitivitas dari uji diagnostik kadar Ca 125 dengan nilai cut off 35 U/ml adalah 92,9%. Hal ini berarti sebanyak 92,9% subyek dengan tumor ovarium ganas yang terdeteksi dengan kadar Ca 125 > 35 U/ml dibandingkan dengan seluruh subyek yang menderita tumor ovarium ganas atau kemungkinan 92,9% hasil uji diagnostik dengan kadar Ca 125 > 35 U/ml akan positif bila dilakukan pada kelompok subyek yang menderita tumor ovarium ganas. Spesifisitas dari uji diagnostik kadar Ca 125 > 35 U/ml adalah 34,8%. Hal ini menunjukkan bahwa 34,8% proporsi pasien dengan tumor ovarium jinak akan memberikan hasil uji diagnostik negatif kadar Ca 125 < 35 U/ml dibandingkan dengan seluruh subyek yang mempunyai tumor ovarium jinak atau kemungkinan 34,8% uji diagnostik negatif (Ca125 < 35 U/ml) bila dilakukan pada

(60)

kelompok tumor ovarium jinak. Hal ini sesuai dengan Jacob dan kawan-kawan yang menyatakan bahwa kadar Ca 125 dengan nilai cut off 30 U/ml mempunyai sensitivitas 81% dan spesifisitas 75% dalam membedakan pasien dengan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak.5

Nilai Prediksi Positif (Positive Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 46,4%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang menderita tumor ovarium ganas adalah 46,4% jika hasil uji diagnostiknya positif (Ca 125 > 35 U/ml). Nilai Prediksi Negatif (Negative Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 88,9%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang tidak menderita tumor ovarium ganas adalah 88,9% jika hasil uji diagnostiknya negatif (Ca 125 < 35 U/ml).

Akurasi pada penelitian ini adalah sebesar 56,8%. Hal ini menunjukkan bahwa 56,8% uji diagnostik Ca 125 dengan nilai cut off 35 U/ml memberikan hasil yang tepat atau kemampuan uji diagnostik Ca 125 dengan nilai cut off 35 U/ml dalam mendeteksi tumor ovarium ganas pada semua penderita tumor ovarium dibandingkan dengan pemeriksaan baku emasnya histopatologi adalah sebesar 56,8%.

Tabel 4.6. Hasil Ultrasonografi (Nilai U) dengan baku emas histopatologi.

Histopatologi

Tumor ganas (+) Tumor Jinak ( - )

Jumlah

U > 1 9 6 15

U ≤ 1 5 17 22

Jumlah 14 23 37

Sensitivitas = 9/14 x 100% = 64,3%

(61)

Spesifitas = 17/23 x 100% = 73,9% Nilai prediksi positif = 9/15 x 100% = 60 % Nilai prediksi negatif = 17/22 x 100% = 77,3%

Akurasi = 26/37 x 100% = 70,2%

Tabel 4.6 di atas menunjukkan hasil uji diagnostik nilai U > 1 dalam menilai tumor ovarium dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emasnya. Nilai U adalah 0 jika skor ultrasonografi 0, nilai U 1 jika skor ultrasonografi 1 dan nilai U adalah 3 jika skor ultrasonografi 2 hingga 5. Skor ultrasonografi ditentukan dengan memberikan nilai 1 untuk satu dari setiap karakteristik yang dijumpai pada ultrasonografi; seperti multilokulasi kista ovarium, komponen solid pada tumor ovarium, lesi bilateral, asites, adanya bukti metastasis intra abdomen.

Sensitivitas dari uji diagnostik nilai U > 1 adalah 64,3%. Hal ini berarti sebanyak 64,3% subyek dengan tumor ovarium ganas terdeteksi dengan nilai U > 1 dibandingkan dengan seluruh subyek yang menderita tumor ovarium ganas atau kemungkinan 64,3% hasil uji diagnostik dengan nilai U > 1 akan positif bila dilakukan pada kelompok subyek yang menderita tumor ovarium ganas. Spesifisitas dari uji diagnostik nilai U > 1 adalah 73,9%. Hal ini menunjukkan bahwa 73,9% proporsi pasien dengan tumor ovarium jinak akan memberikan hasil uji diagnostik negatif (nilai U ≤ 1) dibandingkan dengan seluruh subyek yang mempunyai tumor ovarium jinak atau kemungkinan 73,9% uji diagnostik negatif (nilai U ≤ 1) bila dilakukan pada kelompok tumor ovarium jinak. Hal ini sesuai dengan Jacob dan kawan-kawan yang menyatakan bahwa skor U > 1 mempunyai

(62)

sensitivitas 71% dan spesifisitas 83% dalam membedakan pasien dengan tumor ovarium ganas dan tumor ovarium jinak.5

Nilai Prediksi Positif (Positive Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 60%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang menderita tumor ovarium ganas adalah 60% jika hasil uji diagnostiknya positif (nilai U > 1). Nilai Prediksi Negatif (Negative Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 77,3%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang tidak menderita tumor ovarium ganas adalah 77,3% jika hasil uji diagnostiknya negatif (nilai U ≤ 1). Akurasi pada penelitian ini adalah sebesar 70,2%. Hal ini menunjukkan bahwa 70,2% uji diagnostik nilai U > 1 memberikan hasil yang tepat atau kemampuan uji diagnostik nilai U > 1 dalam mendeteksi tumor ovarium ganas pada semua penderita tumor ovarium dibandingkan dengan pemeriksaan baku emasnya histopatologi adalah sebesar 70,2%.

Tabel 4.7. Hasil Skor IRK dengan baku emas histopatologi.

Histopatologi

Tumor ganas (+) Tumor Jinak ( - )

Jumlah

IRK > 200 (+) 11 2 13

IRK < 200 ( - ) 3 21 24

Jumlah 14 23 37

Sensitivitas = 11/14 x 100% = 78,6% Spesifitas = 21/23 x 100% = 91,3% Nilai prediksi positif = 11/13 x 100% = 84,6% Nilai prediksi negatif = 21/24 x 100% = 87,5% Akurasi = 32/37 x 100% = 86,5%

(63)

Tabel 4.7. di atas menunjukkan hasil uji diagnostik IRK dengan nilai cut off 200 dalam menilai tumor ovarium dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emasnya.

Sensitivitas dari uji diagnostik IRK dengan nilai cut off 200 adalah 78,6%. Hal ini berarti sebanyak 78,6% subyek dengan tumor ovarium ganas yang terdeteksi dengan IRK dengan nilai cut off > 200 dibandingkan dengan seluruh subyek yang menderita tumor ovarium ganas atau kemungkinan 78,6% hasil uji diagnostik dengan IRK > 200 akan positif bila dilakukan pada kelompok subyek yang menderita tumor ovarium ganas.

Spesifisitas dari uji diagnostik IRK dengan nilai cut off 200 adalah 91,3%. Hal ini menunjukkan bahwa 91,3% proporsi pasien dengan tumor ovarium jinak akan memberikan hasil uji diagnostik negatif (IRK < 200) dibandingkan dengan seluruh subyek yang mempunyai tumor ovarium jinak atau kemungkinan 91,3% uji diagnostik negatif (IRK < 200) bila dilakukan pada kelompok tumor ovarium jinak. Hal ini sesuai dengan Jacob dan kawan-kawan yang menyatakan bahwa IRK dengan nilai cut off 200 mempunyai sensitivitas 85,4% dan spesifisitas 96,9% dalam membedakan pasien dengan tumor ovarium ganas dengan tumor ovarium jinak.5

Nilai Prediksi Positif (Positive Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 84,6%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang menderita tumor ovarium ganas adalah 84,6% jika hasil uji diagnostiknya positif (IRK > 200). Nilai Prediksi Negatif (Negative Predictive value) pada penelitian ini adalah sebesar 87,5%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang tidak menderita tumor ovarium ganas adalah 87,5% jika hasil uji diagnostiknya negatif (IRK < 200). Akurasi pada penelitian ini adalah sebesar 86,5%. Hal ini menunjukkan bahwa 86,5% uji diagnostik IRK dengan

(64)

nilai cut off 200 memberikan hasil yang tepat atau kemampuan uji diagnostik IRK dalam mendeteksi tumor ovarium ganas pada semua penderita tumor ovarium dibandingkan dengan pemeriksaan baku emasnya histopatologi adalah sebesar 86,5%.

Tabel 4.8. Perbandingan sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, akurasi dari berbagai uji diagnostik

Uji Diagnostik Sensitivitas (%)

Spesifisitas (%)

PPV (%) Akurasi (%)

Sudah Menopause 28,6 73,9 40 56,7

Ca 125 > 35 U/ml 92,9 34,8 46,4 56,8

Nilai U > 1 64,3 73,9 60 70,2

IRK > 200 78,6 91,3 84,6 86,5

Tabel 4.8. di atas menunjukkan perbandingan sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, akurasi dari berbagai uji diagnostik. Uji diagnostik dengan menggunakan status menopause mempunyai sensitivitas yang rendah yaitu 28,6%. Uji diagnostik dengan menggunakan kadar Ca 125 > 35 U/ml mempunyai sensitivitas yang tinggi yaitu 92,9% akan tetapi spesifisitasnya rendah yaitu 34,8%. Kedua uji diagnostik sudah menopause dan kadar Ca 125 > 35 U/ml mempunyai tingkat akurasi yang rendah dimana kedua uji diagnostik tersebut hanya memberikan kemungkinan 56% hasil yang tepat. Nilai U > 1 mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dari kadar Ca 125 > 35 U/ml (64,3% vs 92,9%) akan tetapi spesifisitasnya lebih tinggi dari kadar Ca 125 > 35 U/ml (73,9% vs 34,8%). IRK (Indeks resiko keganasan) mempunyai sensitivitas (78,6%) dan spesifitas (91,3%) tertinggi dari semua uji diagnostik. Tingkat akurasi IRK (Indeks resiko keganasan) adalah yang tertinggi yaitu 86,5%. IRK lebih akurat dibandingkan dengan status menopause, kadar Ca 125 dan karakteristik ultrasonografi sesuai dengan penelitian Manjunath dan kawan – kawan.

(65)

KURVA ROC (Receiver Operator Curve)39

Suatu alat uji diagnostik yang ideal seharusnya mempunyai nilai sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi atau mendekati 1 (nilai 100%). Namun pada prakteknya nilai sensitivitas dan spesifisitas tidak dapat diestimasi.

Kurva ROC (Receiver Operator Curve) memperlihatkan tawar menawar antara sensitivitas dengan spesifisitas. Upaya untuk meningkatkan sensitivitas akan menurunkan spesifisitas dan sebaliknya. Kurva ini menghubungkan nilai sensitivitas dengan 1-spesifisitas. Semakin dekat kurva ROC ke garis diagonal, semakin buruk hasilnya. Semakin luas area di bawah kurva ROC semakin baik hasil uji diagnostiknya. Area di bawah kurva ROC dapat digunakan untuk menilai keakuratan suatu diagnosis.

Dari penelitian ini, uji diagnostik dengan menggunakan indeks resiko keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum pembedahan dibandingkan dengan baku emasnya hasil histopatologi, didapati hasil AUC (Area under Curve) adalah 0,901. Hal ini menunjukkan hasil uji diagnostik yang baik sekali.39

(66)

Gambar 4.1. Kurva ROC

(67)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan

• Pada penelitian ini didapati bahwa IRK > 200 mempunyai sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi tumor ovarium ganas dari semua pasien dengan tumor ovarium yaitu 78,6% jika dibandingkan dengan uji diagnostik lainnya seperti status menopause, kadar Ca 125 > 35 U/ml, hasil ultrasonografi (Nilai U > 1).

• Pada penelitian ini didapati bahwa IRK > 200 mempunyai spesifitas yang tinggi dalam membedakan tumor ovarium ganas dari semua pasien dengan tumor ovarium yaitu 91,3% jika dibandingkan dengan uji diagnostik lainnya seperti status menopause, kadar Ca 125 > 35 U/ml, hasil ultrasonografi (Nilai U > 1).

• Nilai prediksi positif pada penelitian ini adalah sebesar 84,6%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang menderita tumor ovarium ganas adalah 84,6% jika hasil uji diagnostiknya positif (IRK > 200).

• Nilai prediksi negatif pada penelitian ini adalah sebesar 87,5%. Hal ini menunjukkan bahwa probabilitas seseorang tidak menderita tumor ovarium ganas adalah 87,5% jika hasil uji diagnostiknya negatif (IRK < 200).

• Tingkat akurasi IRK > 200 adalah yang tertinggi yaitu 86,5% jika dibandingkan dengan uji diagnostik lainnya seperti status menopause, kadar Ca 125 > 35 U/ml, hasil ultrasonografi (Nilai U > 1).

(68)

5.2 Saran

• Dari hasil penelitian ini, dengan sensitivitas IRK > 200 adalah 78,6% dan tingkat akurasi yang tinggi yaitu 86,5% maka disarankan untuk menggunakan IRK sebagai metode penapisan untuk membedakan tumor ovarium jinak dan tumor ovarium ganas sebelum pembedahan.

• IRK dapat menjadi kriteria rujukan untuk pasien dengan sangkaan tumor ovarium ganas kepada sub bagian Ginekologi Onkologi.

(69)

DAFTAR PUSTAKA

1. Schorge JO et al, Williams Gynecology, 1st ed. New York, Mc Graw Hill, 2008,p 716.

2. Joyce N. Barlin, MD, and Edward Tanner, MD. Ovarian Cancer Screening. Postgraduate Obstetrics & Gynecology 2009, 29 (15) : 1-3.

3. U. Menon & Jacobs I.J. Ovarian cancer screening in the general population: current status. Int J Gynecol Cancer 2001, 11 (Suppl. 1), 3–6

4. Busmar B: Kanker Ovarium. Di Aziz MF, Andrijono, Saifuddin: Onkologi Ginekologi, edisi pertama. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2006, hal 468.

5. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(10):922-929

6. Chen SS, Bochner R. Assessment of morbidity and mortality in primary cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol, 1985; 20:120-95.

7. Mc Gowan et al. Misstaging of ovarian carcinoma. Obstet Gynecol, 1985; 65:568-72. 8. Eagle K, Ledermann JA: Tumor markers in ovarian malignancies. The Oncologist

1997;2:324-329.

9. Davies PS, Jacob I, Woolas R, Fish A, Oram D. The adnexal mass: benign or malignant? Evaluation of a risk of malignancy index. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993; 100:927-931.

(70)

10. Herrmann UJ, Locher GW, Goldhirsch A. Sonographic Patterns of Ovarian Tumors: Prediction of Malignancy. Obstetrics & Gynaecology 1987;69(5):777-781.

11. Soutter P, Girling J, Haidopoulus D: Benign tumours of the ovary. In Shaw RW, Soutter P, Stanton SL: Gynaecology, 3rd ed. London, Churchill Living Stone, 2003, p665.

12. Sankaranarayanan R, Ferlay J: Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20:207.

13. Guppy A.E, Nathan P.D., Rustin G.J.S. Epithelial Ovarian Cancer: A Review of Current Management. Clinical Oncology 2005; 17: 399–411

14. Whittemore AS, Harris R, Itnyre J. Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 US case–control studies. IV. The pathogenesis of epithelial ovarian cancer. Collaborative Ovarian Cancer Group. Am J Epidemiol 1992;136:1212–1220.

15. Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AG, et al. A case–control study of oral contraceptive use and invasive epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1994;139:654–661.

16. Vessey MP, Painter R. Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptives: findings in a large cohort study. Br J Cancer 1995;71: 1340–1342.

17. Purdie DM, Bain CJ, Siskind V, et al: Ovulation and risk of epithelial ovarian cancer. Int J Cancer 2003;104:228.

18. Yen ML, Yen BL, Bai CH, et al: Risk factors for ovarian cancer in Taiwan: A case-control study in a low-incidence population. Gynecol Oncol 2003;89:318.

(71)

19. Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al: Tubal ligation, hysterectomy, and risk of ovarian cancer: A prospective study. JAMA 1993;270:2813.

20. Goodman MT, Howe HL, Tung KH, et al: Incidence of ovarian cancer by race and ethnicity in the United States, 1992-1997. Cancer 2003;97:2676.

21. Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P, et al: Carcinoma of the ovary. In FIGO annual report on the results of treatment in gynaecological cancer. Int J Obstet Gynecol 2006;95(Suppl 1):S161.

22. Peel K.R. Benign and malignant tumours of the ovary. In Whitfield C.R. : Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates, 5ed. London, Blackwell Science Ltd, 1995, p759.

23. Hoskins W.J. The influence of cytoreductive surgery on progressive-free interval and survival in epithelial ovarian cancer. In Burghardt E, Monaghan J.M. : Clinical Obstetrics and Gynaecology. Bailliere Tindall, 1989,p59-72.

24. Benedet J.L, Bender H, Jones H, Ngan H.Y.S., Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. A collaboration between FIGO and IGCS, 2nd edition, September 2000: 92 – 112.

25. Bast RC, Feeney M, Lazarus H et al. Reactivity of a monoclonal antibody with a human ovarian carcinoma. J Clin Invest 1981;68:1311-1337.

26. A. Sharma, U. Menon. Screening for gynaecological cancers. EJSO 2006;32:818-824.

27. Kenemans P et al: CA 125 in gynecological pathology-a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1993;49:115-124.

(72)

28. Fritsche HA, Bast RC. CA 125 in ovarian cancer: advances and controversy. Clin Chem 1998;44(7):1379–80.

29. Kurjak A, Bekavac I, Kupesic S. Color Doppler in Adnexal Masses. In Kurjak A, Chervenak FA: Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1st ed, New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd 2003,p913. 30. Alcázar JL,Ceamanos C. Transvaginal Gray Scale and Color Doppler Sonography in

Primary Ovarian Cancer and Metastatic Tumors to the Ovary. J Ultrasound Med 2003;22:243–247.

31. Sassone AM, Tritsch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: Evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstetrics & Gynecology 1991;78(1):70-76.

32. Ulusoy S, Akbayir O,Numanoglu C,Ulusoy N,Odabas E, Gulkilik A. The risk of malignancy index in discrimination of adnexal masses. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 96, 186–191.

33. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) Green Top Guideline no 34. Ovarian Cysts in Post Menopausal Women. October 2003.

34. Tingulstad et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operative diagnosis of pelvic masses. British Journal of Obstetrics and Gynaecology; 1996; 103, 826-831.

35. Tingulstad et al. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstetrics & Gynecology. 1999; 93:448 – 452.

(73)

36. Manjunath AP, Pratapkumar, Sujatha K, Vani R. Comparison of Three Risk of Malignancy Indices in Evaluation of Pelvic Masses. Gynecologic Oncology. 2001;81(2):225-229.

37. Pusponegoro dkk. Uji Diagnostik; dalam Sastroasmoro S, Ismael Sofyan (ed). Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 2, Jakarta, Sagung Seto,2002, hal 166. 38. Hacker NF, Berek JS. Nonepithelial Ovarian and Fallopian Tube Cancers. In Berek

JS, Hacker NF: Practical Gynecologic Oncology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2005, p511.

(74)

(75)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Ibu-ibu Yth,

Nama saya dr. Glugno Joshimin Foead, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan spesialis kebidanan dan kandungan (OBGIN) FK-USU.

Saya sedang meneliti tentang Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan.

Adapun tujuan penelitian ini, untuk mengetahui keakuratan Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan. Adapun manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat diperoleh metode yang tepat untuk membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan sehingga diharapkan dapat menjadi kriteria rujukan kepada sub bagian Ginekologi Onkologi. Pada penelitian ini, saya akan mengambil data dari ibu berupa hasil pemeriksaan darah Ca 125 dan hasil ultrasonografi ibu, yang mempunyai tumor ovarium baik yang akan menjalani pembedahan beserta hasil histopatologi. Kerahasiaan pribadi ibu ibu tetap saya pelihara.

Penelitian ini tidak berbahaya, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada ibu-ibu. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan, maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya ibu-ibu menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan ibu-ibu yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Terimakasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah berpartisipasi di dalam penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka ibu-ibu dapat menghubungi dr. Glugno Joshimin Foead, Departemen Obgin FK-USU telp : 081375278908. Terima kasih.

Medan, Juni 2010 Hormat saya

(1)

(2)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Ibu-ibu Yth,

Nama saya dr. Glugno Joshimin Foead, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan spesialis kebidanan dan kandungan (OBGIN) FK-USU.

Saya sedang meneliti tentang Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan.

Medan, Juni 2010 Hormat saya

Dr. Glugno Joshimin Foead

(3)

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang namanya tersebut dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti.

Medan, / / 20

Peserta Penelitian

Dokter Peneliti _____________________

Dr. Glugno Joshimin Foead

Dept. Obstetri & Ginekologi FK USU-RSHAM Telp. 081375278908

(4)

Data Sampel No :

Perbandingan keakuratan antara CA 125 (Carcinoma Antigen 125) dengan Indeks resiko keganasan (IRK) dalam membedakan tumor ovarium jinak dan tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan

Nama : No. MR : Umur : Paritas :

Menopause : Ya Æ M = 1 jika premenopause Tidak = 3 jika post menopause

Hasil USG : multilokulasi kista ovarium

komponen solid pada tumor ovarium

Lesi bilateral

Asites

Adanya bukti metastasis intra abdomen

Æ U = 0 jika skor ultrasonografi adalah 0

= 1 jika skor ultrasonografi* adalah 1

= 3 jika skor ultrasonografi* adalah 2-5

Kadar serum CA 125 : ………...(U/ml)

RMI = U X M X Serum CA 125 = ………

Hasil Histopatologi : ………. Katagori : Jinak

Ganas

(5)

(6)

Keakuratan Indeks Resiko Keganasan-1 Dalam Membedakan Tumor Ovarium Jinak Dan Tumor Ovarium Ganas Sebelum Pembedahan Di RSUP. H. Adam Malik – RSUD. DR. Pirngadi Medan