Palpebra : Merah muda, lembab.
Konjungtiva dan sklera :Konjungtiva merah muda
dansklera putih. Pupil
: Isokor. Cornea dan iris
: Bening. Visus
: Ketajaman penglihatan Sudah mulai menurun.
Tekanan bola mata : Baik.
e. Hidung
Tulang hidung : Tulang hidung simetris dan
posisi septum. Lubang hidung
: Lubang hidung normal, Bersih.
Cuping hidung : Pernafasan tidak
menggunakancuping hidung.
f. Telinga
Bentuk telinga : Daun telinga normal dan
simetris. Ukuran telinga
: Simetris kiri dan kanan. Lubang telinga
: Lubang telinga paten dan bersih.
Ketajaman pendengaran : Sudah mulai berkurang.
g. Mulut dan faring
Keadaan bibir : Kering dan pucat, simetris.
Keadaan gusi dan gigi : Kliensudah ompong,
Giginyatinggal4 dibagian depan.
Keadaan lidah : Lidah kurang bersih.
Orofaring : Pita suara baik.
h. Leher
Posisi trachea : Posisi trachea medial.
Thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.
Suara : Suara normal.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
Vena jugularis : Tidak ada distensi vena
jugularis.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba.
i. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit tampak kurang bersih.
Kehangatan : Akral hangat.
Warna : Warna kulit kuning langsat
Turgor : Turgor kulit baik, CRT 2
detik.
Kelembaban : Kelembaban kulit baik.
Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada
kulit.
j. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan
pemeriksaam
Kondisi payudara dan putting :Tidak dilakukan
pemeriksaan
Produksi ASI : Tidak ada.
Aksilla dan calvicula : Tidak dilakukan
Pemeriksaan.
k. Pemeriksaan thoraks dada
Inspeksi thoraks : Normal, simetris.
Pernafasan frekuensi, irama : 20 kali menit.
Tanda kesulitan bernafas : Normal, tidak ada tanda
Kesulitanbernafas.
l. Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Gerak dada normal.
Perkusi : Didapati suara resonan.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak
adasuaratambahan
m. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Tidak ada sianosis.
Palpasi : Pulsasi teraba.
Perkusi : Suara dullness saat perkusi.
Auskultasi : Bunyi jantung normal.
n. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan.
Auskultasi : Peristaltik usus 8-15xmenit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
benjolan dan ascites.
Perkusi suara abdomen : Tympani.
o. Pemeriksaan kelamin
Genitalia : Tidak ada kelainan.
Anus dan perineum : Tidak ada kelainan pada
anus.
p. Sistem Muskuloskletal
Kesimetrisan otot : Simetris antara ekstremitas
atas dextra dan sinistra,serta ekstremitas bawah sinistra
dan dextra. Pemeriksaan edema
: Tidak terdapat edema pada ekstremitas klien.
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas
atas dextra bernilai4 yaitu rentang gerak lengkap
terhadapgravitasi dengan
beberapa tahanan. Kekuatan ototekstremitas sinistra
bernilai 2 yaitu pembatasangravitasi.
Kelainan ekstremitas : Terlihat kaku dan sulit
untukdigerakkan pada ekstremitas atas sinistra dan
ekstremitas bawah sinistra
klien.
q. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran GCS: 15E: 4V: 5M: 6
1. Nervus olfaktorius N I
Pasien dapat membedakan bau-baun dengan jelas dan baik. 2.
Nervus optikus N II Lapangan pandang klien sedikit mengalami gangguan visus mata
terganggu pada jarak 2 meter. 3.
Nervus okulomotorius N III, Trochealis N IV, Abdusen N VI Tidak rerdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi
konjungtiva, kelopak mata tidak jatuhptosis, reaksi pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda
perdarahan, gerakan bol mata normal kesegala arah.
4. Nervus trigeminus N V
Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal
klien, klien bias merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getatan yang diberikan di kulit klien, reflek berkedip dan menutup
mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakakan mandibulla simetris.
5. Nervus fasialis N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, dan asin baik.Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
6. Nervus vestibulocochlearis N VIII
Keseimbangan pasien terganggu sejak pasien terkena penyakit stroke.Pasien tidak dapat berdiri dengan normal.
7. Nervus glossopharingeus N IX. Vagus N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit trangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, gerakan
menelan pasien baik, dan vocal suara pasien jelas. 8.
Nervus assesoris N XI Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi
servikal tidak normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien tidak baik, kekuatan otot sternokledomastoideus klien kurang baik.
9. Nervus hipoglosus N XII
Gerakan lidah pasien normal dan baik, kekuatan otot lidah sangat baik.
r. Fungsi motorik
1. Cara berjalan
Ny.D tidak dapat berjalan sejak penyakit stroke yang ia alami. Ny.D hanya berbaring ditempat tidur dan sesekali duduk dikursi
roda di bantu keluarganya. 2.
Romberg tes Ny. D tidak dapat berdiri tegak
3. Pronasi-supinasi tes
Pronasi tes klien tampak tidak baik.Klien tidak dapat melakukan posisi telungkup secara mandiri. Supinasi test klien tampak tidak
baik. Klien saat berbaring tidak dapat meluruskan kaki kirinya. s.
Fungsi sensori 1.
Identifikasi sentuhan ringan Ny.D dapat mengetahui area kulit tubuhnya yang disentuh.
2. Test tajam-tumpul
Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya.
3. Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
4. Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
t. Reflek
1. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.
2. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelahkiri tidak.
3. Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.
4. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik sebelah kiri tidak.
5. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.
IX. Pemeriksaan penunjang
Sejak 2 tahun yang lalu Ny.D tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan control kesehatan kepada dokter. Jika Ny.D sakit ringan klien
hanya beli obat di warung atau klinik terdekat dilingkungan rumahnya.
X. Riwayat terapi
Klien tidak mengkonsumsi obat-obat khusus dari dokter.
2. Analisa Data
NO DATA
ETIOLOGI MASALAH
1 Ds :
Ny.D mengatakan bahwa dia mengalami kesulitan
dalam melakukan pergerakan, dia mengatakan
kelemahan, kehilangan sensasi,bagian ekstemitas
terasa kebas, dan membutuhkan bantuan
keluarga untuk membantu pergerakan, klien
mengatakan sebelum menderita stroke dia
menderita hipertensi.
Do :
Klien tampak kesulitan bergerak.
Klien tidak mampu lagi melakukan aktivitas
Kekuatan otot ekstermitas atas sinistra dan bawah
sinistra 2. Hipertensi
Aterosklerosis
Pembentukan thrombus
Obstruksi thrombus di otak
Menurunnya suplai darah ke otak
Terjadi hipoksia serebri
Infark jaringan otak
ganguan neuromuskular
Hambatan mobilisasi fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
gangguan muskuloskletal
hambatan mobilisasi fisik
2 DS :
Ny.D mengatakan mengalami lemah ,
letih,sesak dan merasa tidak nyaman pada saat
beraktvitas.
DO:
RR: 20xmenit Sebelum melakukan
aktivitas, dan sesudah 25xmenit.
Nadi melemah dan menurun sesudah
melakukan aktivitas sebelum: 80xmenit dan
sesudah: 70xmenit. TD sebelum aktivitas
14090 mmHg, sesudah Hipertensi
Aterosklerosis
Pembentukan thrombus
Obstruksi thrombus di otak
Menurunnya suplai darah ke otak
Terjadi hipoksia serebri
Infark jaringan otak intoleransi
aktivitas berhubungan
dengan imobilisasi dan
tirah baring
aktivitas 160100 mmHg. gangguan
neuromuskular
gangguan muskuloskletal
imobilisasi dan tirah baring
intoleransi aktivitas
7. Rumusan masalah
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengani kesulitan dalam melakukan pergerakan, kelemahan, kehilangan sensasi, bagian ekstemitas terasa kebas, dan membutuhkan
bantuan keluarga untuk membantu pergerakan. 2.
Intoleransi aktivitas berhubungan denganimobilisasi dan tirah baring ditandai dengan lemah, letih, sesak dan merasa tidak nyaman pada saat
melakukan aktivitas.
8. Perencanaan
No.Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan : Klien dapat menunjukkan peningkatan mobilisasi.
Kriteria hasil : 1.
Klien meningkat dalam aktivitas. 2.
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi. 3.
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah.
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji kemampuan mobilisasi
klien dengan skala 0-4. 2.
Ajarkan bantu klienkeluarga latihan ROM aktif dan pasif
untuk mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot. 3.
Ajarkan dan bantu klienkeluarga teknik mengubah
posisi tubuhnya misalnya dari posisi tidur terlentang ke posisi
duduk. 4.
Kaji vital sign sebelum dan sesudah latihan rentang gerak.
1. Untuk mengetahui
kemampuan mobilisasi klien.
2. Untuk menimalkan atrofi
otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur. 3.
Untuk memudahkan klien mengubah posisi tubuhnya.
4. Untuk mengetahui
perubahan vital sign klien setelah beraktivitas.
5. untuk mencegah dekubitus
pada bagian tubuh yang
5. Anjurkan klienkeluarga untuk
mengubah posisi setiap 2 jam.
6. Ajarkan dan bantu
klienkeluarga teknik berpindah tempat ambulasi.
7. Anjurkan keluarga untuk
mengawasi aktivitas klien. 8.
Berikan penguatan positif selama aktivitas.
9. Berikan informasi tentang
mobilisasi kepada klienkeluarga.
tertekan. 6.
Untuk memudahkan klien berpindah tempat.
7. untuk mencegah terjadinya
kecelakaanmisalnya terjatuh dari tempat tidur
atau kursi roda. 8.
Untuk menambah semangat dan motivasi klien dalam
aktivitas. 9.
Menambah wawasan klienkeluarga tentang
mobilisasi.
No.Dx Perencanaan Keperawatan
2 Tujuan : klien menunjukkan dapat melakukan aktivitas sesuai
kemampuannya secara bertahap. Kriteria hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah,nadi dan RR. 2.
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Rencana tindakan
Rasional 1.
Kaji kemampuan klien untuk 1.
Untuk mengetahui
melakukan aktitas yang mampu dilakukan.
2. Ajarkan klienkeluarga untuk
menggunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan
duduk, duduk untuk melakukan aktivitas.
3. Bantu dengan aktivitas fisik
misalnya ambulasi, berpindah, mengubah posisi dan perawatan
personal. 4.
Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
5. Ajarkan klienkeluarga penggunaan
teknik napas terkontrol selama aktivitas.
6. Berikan informasi tentang
intoleransi aktivitas kepada klien. kemampuan klien
dalam aktivitas. 2. Untuk mendorong
klien melakukan aktivitas dengan
energi yang minimal.
3. Untuk mengurangi
energI klien yang keluar saat
melakukan aktivitas. 4.
Untuk mengetahui perubahan tanda-
tanda vital klien setelah aktivitas.
5. Untuk
meminimalisir kelelahan saat
aktivitas. 6.
Untuk menambah wawasan klien
tentang intoleransi aktivitas.
5. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Hari Tanggal
Implementasi keperawatan EvaluasiSOAP
Rabu10 Mei
2015 1.
Menanyakan kemampuan klien untuk bergerak dengan skala 0-4 untuk
mengetahui kemampaun pergerakan klien.
2. Mengajarkanklienkeluarga latihan
pergerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot misalnya menggerakkan ekstremitas atas dan
bawah dengan cara mengangakat, menurunkan, dan mendekatkan siku
ke dada kemudian meluruskan kembali.
3. Mengajarkan klienkeluarga teknik
mengubah posisi tubuhnya misalnya dari posisi tidur terlentang ke posisi
duduk. 4.
Mengukur tekanan darah, nadi dan pernafasan sebelum dan sesudah
aktivitas.
S : Ny. D mengatakan
bahwa ekstremitas atas dan bawah sinistra terasa
kaku dan sulit digerakkan.
O : Ekstremitas atas
sinistra dan ekstremitas bawah sinistra klien
tampak kaku. Tidak terdapat tanda-
tanda edema pada bagian ekstremitas.
Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas
dextra, bernilai 2 pada ekstremitas atas sinistra,
dan pada bagian ekstremitas bawa dextra
bernilai 4, bernilai 2 pada ektremitas bawah
5. Menganjurkanmenyarankan
klienkeluarga untuk mengubah posisi setiap 2 jam misalnya dengan miring
kanan dan miring kiri. 6.
Mengajarkan klienkeluarga teknik berpindah tempat misalnya dari
tempat tidur ke kursi roda. 7.
Meganjurkan kepada keluarga untuk mengawasi aktivitas klien
untuk mencegah terjadinya kecelakaan seperti jatuh dari kursi
roda atau dari tempat tidur. 8.
Memberikan penguatan positif selama aktivitas misalnya motivasi, memberi
semangat. 9.
Memberitahukan informasi tentang pentingnya latihan pergerakan kepada
klienkeluarga misalnya untuk mencegah kekakuan, pengecilan pada
tulang. sinistra.
Tampak pada otot ekstremitas atas sinistra
dan ekstremitas bawah sinistra klien mengalami
pengecilan atau athropi. Klien tidak dapat berdiri
tegak. Tidak dapat melakukan
pronasi dan supinasi secara normal.
A: Masalah hambatan
mobilisasi fisik belum teratasi.
Ekstremitas atas sinistra dan ekstremitas bawah
sinistra tampak kaku. Tampak pada otot
ekstremitas atas sinistra dan ekstremitas bawah
sinistra klien mengalami pengecilan atau athropi.
Klien tidak dapat berdiri tegak.
Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
secara normal.
P : Intervensi
dilanjutkan Menanyakan
kemampuan klien untuk bergerak dengan skala 0-
4 untuk mengetahui kemampuan pergerakan
klien. Mengajarkan
klienkeluarga latihan ROM aktif dan pasif
untuk mempertahankan dan meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot.
Mengajarkan klienkeluarga teknik
mengubah posisi tubuhnya misalnya dari
posisi tidur terlentang ke posisi duduk.
Mengukur tekanan darah, nadi dan
pernafasan sebelum dan sesudah aktivitas.
Menganjurkan klienkeluarga untuk
mengubah posisi setiap 2 jam.
Mengajarkan klienkeluarga teknik
berpindah tempat. Meganjurkan kepada
keluarga untuk mengawasi aktivitas
klien. Memberikan penguatan
positif selama aktivitas misalnya motivasi,
memberi semangat. Memberitahukan
informasi tentang latihan pergerakan kepada
klienkeluarga misalnya untuk mencegah
kekakuan, pengecilan pada tulang.
1. Menanyakan kemampuan klien
mengenai aktivitas yang mampu dilakukan.
2. Memberitahukan klienkeluarga
untuk menggunakan teknik penghematan energi misalnya
mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan aktivitas.
3. Memberi bantuan dengan aktivitas
fisik misalnya berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal.
4. Mengukur tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelum dan sesudah aktivitas.
5. Memberitahukan klienkeluarga
penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas misalnya teknik
nafas dalam. 6.
Memberitahukan informasi tentang intoleransi aktivitas kepada
klienkeluarga.
S : Ny.D mengatakan
merasa lemah, letih, sesak dan merasa tidak
nyaman pada saat beraktvitas.
Ny.D mengatakan ketidakmampuan dan
ketidak berdayaan untuk melakukan aktivitas
O: Tirah baring atau
imobilisasi klien tampak lemah,
kesulitan dalam bergerak,tampak sesak
saat melakukan aktivitas RR: 21xmenit
Sebelum melakukan aktivitas, dan sesudah
26xmenit. Nadi melemah dan
menurun sesudah melakukan aktivitas
sebelum: 80xmenit dan sesudah:
69xmenit. TD sebelum aktivitas
14090 mmHg, sesudah aktivitas 160100
mmHg
A: Intoleransi aktivitas P: Intervensi
dilanjutkan Menanyakan
kemampuan klien menegenai aktitas yang
mampu dilakukan. Memberitahukan
klienkeluarga untuk menggunakan teknik
penghematan energi misalnya mandi dengan
duduk, duduk untuk melakukan aktivitas.
Memberi bantuan dengan aktivitas fisik
misalnya berpindah,
mengubah posisi dan perawatan personal.
Mengukur tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelum dan sesudah aktivitas.
Memberitahukan klienkeluarga
penggunaan teknik napas terkontrol selama
aktivitas misalnya teknik nafas dalam.
Memberitahukan informasi tentang
intoleransi aktivitas kepada klienkeluarga.
